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Hemorragia postparto y atonía uterina2

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Hemorragia postparto y atonía uterina2

  1. 1. LUIS LUCERO RII
  2. 2.    Enumerar los factores de riesgo hemorragia postparto y atonía uterina. para Describir el manejo de atonía uterina y hemorragia postparto. Describir el tratamiento médico y quirúrgico.
  3. 3.  Contexto  140,000 muertes al año ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006: Postpartum hemorrhage.
  4. 4. Causas de Muerte Materna 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Informe sobre la salud en el mundo. 2005. OMS
  5. 5.  Definición  Consideraciones ◦ Subestimación de las pérdidas ◦ Terapia de líquidos ◦ Estado de la madre     Anemia Enfermedad cardíaca Deshidratación Preeclampsia CUALQUIER PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE AMENACE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  6. 6. Clase Pérdidas Porcentaje Síntomas 1 900 15 Ninguno 2 1200-1500 20-25 Aumenta FC y FR 3 1800-2100 30-35 Taquicardia, hipoperfusión, taquipnea 4 2400 40 Shock Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  7. 7.  Mayor a 500 mL  Mayor a 1000 mL  Países en vía de desarrollo ◦ Manejo activo del tercer período 5% ◦ Manejo expectante 13% ◦ Manejo activo 1% ◦ Manejo expectante 3% ◦ ◦ ◦ ◦ Acceso a medicamentos Servicios de terapia de transfusión Servicios anestésicos Mayor prevalencia de comorbilidades Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  8. 8.   El principal mecanismo de hemostasia se da por la contractilidad y retractilidad. Ligadura fisiológica Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  9. 9.  Hemorragia postparto en un embarazo previo  Peso al nacer  Inducción y conducción del trabajo de parto  Corioamnioitis  Sulfato de magnesio Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  10. 10.          Las 4 T Retención de placenta (OR 3.4, 95%, 2.1-5.8) Placenta acreta (OR 3.3, 95%, 1.7-6.4) Laceraciones (OR 2.4, 95%, 2.0-2.8) Parto instrumental (OR 2.3, 95%, 1.6-3.4) GEG (OR 1.9, 95%, 1.6-2.4) Hipertensión (OR 1.7, 95%, 1.2-2.1) Inducción (OR 1.4, 95%, 1.1-1.7) Conducción con oxitocina (OR 1.4, 95%, 1.21.7) . Sheiner Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal 2005 Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  11. 11. Pérdida sanguínea Presión arterial Síntomas y signos Grado de Shock 500-1000 (10-15%) Normal Palpitaciones, taquicardia, mareo Compensado 1000-1500 (15-25%) Caída leve (80-100) Debilidad, taquicardia, diaforesis Leve 1500-2000 (25-35%() Caída moderada (7080) Agitación, palidez, oliguria Moderado 2000-3000 (25-24%) Caída severa (50-70) Colapso, disnea, anuria severo El reconocimiento rápido y el diagnóstico de la hemorragia post parto es esencial en el manejo exitoso de la misma. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  12. 12.    Falla del útero para contraerse e involucionar. Las contracciones del útero son esenciales para detener la hemorragia después del parto. Ligadura fisiológica Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  13. 13.  Factores de Riesgo ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Sobredistención Gestación mpultiple Macrosomía Polihidramnios Anomalías fetales Hidrocefalia ◦ Anomalías estructurales uterinas ◦ Fatiga ◦ Tocolíticos y medicamentos ◦ ◦ ◦ ◦ Toxinas bacterianas Corioamnioitis Endometritis Septicimia ◦ Hipoxia (hipoperfusión o útero de Couvelaire en abruptio placentae) ◦ Obesidad ◦ Edad materna arriba de los 35 años
  14. 14.  Placenta succenturiata  Lóbulo accesorio  Inspección de la placenta  Partos pretérmino e inmaduro  Invasión anormal de la placenta Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  15. 15.  Rotura uterina  Inversión uterina  Trauma cerrado de abdomen  Laceración del cérvix  Rasgaduras  Laceraciones  Episiotomía  Hematomas Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  16. 16.  Trombocitopenia ◦ ◦ ◦ ◦ ◦  TPI HELLP CID Sepsis Abrupto placentae Anomalías congénitas  Hipofibrinogenemia  Enfermedad de von Willebrand  Coagulopatía dilucional Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  17. 17.  Manejo activo del tercer período ◦ Administración de uterotónico ◦ Campleo temprano de cordón ◦ Tracción del cordón con contra-tracción uterina  El manejo activo del tercer período evidenció los siguientes beneficios: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Hemorragia 500 mL (RR 0.38, 95%, 0.32-0.46) Hemorragia 1000 mL (RR 0.33, 95%, 0.21.-0.51) HB <9 (RR 0.4, 95%, 0.29-0.55) Transfusiones (RR 0.44, 95%, 0.22-0.53) Uso de uterotónicos terapéuticos (RR0.2, 95%, 0.17-0.25) McDonald. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Database Syst Rev. 2004 Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO Cochrane
  18. 18. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  19. 19.  Dos componentes ◦ Resucitación, manejo de la hemorragia y el shock ◦ Identificar la causa de la hemorragia Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  20. 20.      Levantar los MI Oxígeno Dos vías IV Resucitación inicial con cristaloides (SSN o Lactato de ringer) Coloides ◦ Albumina, dextran, hemacell    Transfusión sanguínea Plasma fresco Evaluación de la resucitación Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  21. 21.  Palpación uterina  Masaje bimanual  Oxitocina (5 U IV o 20 U en 1 l de SSN, o 10 U intramiometrial) Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  22. 22.  Uso de otros uterotónicos si el útero permanece atónico ◦ ◦ ◦ ◦ ◦  Ergonovina (200-250 mcg IM) Carbetocina (100 mcg IV) Misoptrostol (600-1000 mcg intrarrectal) Syntometrine Carboprost (Prostaglandina similar a F2 alfa) Tratamiento quirúrgico Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  23. 23.  Estimula el segmento uterino superior para crear contracciones rítmicas  Dosis 5 U IV, 10 U IM, 20 U en 500 de cristaloide  Vida media 3 min  Efectos adversos: Hipotensión, taquicardia, arritmias, sobrecarg a hídrica, náusea, vómitos Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  24. 24.    Metabolismo renal y hepático Mecanismo de acción mediante estimulación uterina Se han utilizado dosis de infusión de hasta 40-80 U IV ◦ Evidencia de menor disminución del HTO (6%) ◦ Disminución de uso de oxitócicos posteriores Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  25. 25.  Produce una contracción tónica sostenida por la estimulación de los receptores alfa adrenérgicos  Dosis 0.25 mg IM  Efectos adversos  Pico plasmático 30 minutos  Duración 3 horas  Metabolismo hepático ◦ Nausea, mareo, cefalea, tinitus, diaforesis, palpitaciones, di snea, diarrea, hipertensión, taquicardia, angina Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  26. 26.   5 unidades de oxitocina + 0.5 mg ergometrina Combina el efecto rápido de la oxitocina con el efecto prolongado de la ergometrina Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  27. 27.  Dosis 100 mcg IV bolus, lento  Efectos adversos  Inicio de acción 2 minutos  Duración 1 hora  Metabolismo hepático  Mecanismo de acción: Análogo sintético de oxitocina ◦ Dolor abdominal, hipotensión, nausea, prurito, tremor, vómitos. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  28. 28. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  29. 29. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  30. 30.  Análogo sintético de la prostaglandina E1  Se une a los receptores EP-2/EP-3 y promueve contracciones uterinas.  Metabolismo hepático  Vías  800 mcg  Efectos adversos: Gastrointestinales Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  31. 31. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  32. 32.  Estimulante del músculo liso  Análogo de la PGF2α (Dinoprost)  Mayor duración de acción  Dosis 0.25 mg IM Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  33. 33.  Útero atónico, ruptura uterina o una laceración cervical que se extiende hacia el útero.  Histerectomía obstétrica 1 en 10000 nacimientos ◦ Taponamiento con balón ◦ Embolización arterial ◦ Ligadura de arteria ilíaca ◦ Devascularización uterina. ◦ Compresión uterina con suturas Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  34. 34.  Inserción de balón distiende la cavidad uterina y ocupa el espacio creando presión intrauterina ◦ Sengstaken-Blakemore  Catéter esofágico, 500 cc ◦ Balón hidrostático urológico de Rusch  Foley de dos vías, >500 cc ◦ Bakri  Catéter de dos vías, látex ◦ Foley  60-150 cc Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  35. 35. Sengstaken-Blakemore Rusch Bakri Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  36. 36.  Preservar la fertilidad  Agotamiento de otras técnicas quirúrgicas  Manejo de hematomas  Complicaciones ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Hematomas Infección Isquemia Necrosis Daños relacionados con el medio de contraste Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  37. 37.  Uterinas 90% del flujo uterino  Exponer los vasos que atraviesan el ligmaento ancho inmediatamente adyacente al útero  Sutura 2 cm bajo el nivel de la incisión uterina  Uso de aguja larga atraumática  Incluir el grueso del miometro para anclar la sutura y asegurar incluir las arterias y venas  95% de tasa de éxito  No se afecta el flujo menstrual ni la fertilidad Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  38. 38.  Disminuye la presión del flujo pélvico  Se asocia mas frecuentemente a daño de estructuras cercanas  42% tasa de éxito ◦ Ingresar al espacio retroperitoneal ◦ Identificar uréteres ◦ Identificar arteria iliaca externa y seguirla hasta la bifurcación de la arteria iliaca común ◦ Seguir la arteria iliaca interna distalmente aproximadamente 3-4 cms desde el punto de origen ◦ Ligadura de arteria ◦ Palpar pulsos femorales Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  39. 39.  Compresión uterina  B-Lynch ◦ Apertura del segmento inferior ◦ Sutura a través de la pared posterior y el fondo para ser anudada anterior  Cho ◦ Colocar puntos de posterior a anterior sin apertura del segmento uterino ◦ Pueden colocarse en múltiples lugares Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  40. 40. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  41. 41. Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
  42. 42.  Definición  Epidemiología  Etiología  Prevención  Tratamiento ◦ Médico ◦ Quirúrgico
  43. 43. El secreto de la sabiduría, el poder y el conocimiento es la HUMILDAD.

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