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  1. 1. FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR Dr .Castañeda vamos a ver fármacos que actúan a nivel del corazón. IONOTROPICOS POSITIVOS: Aumentan la fuerza de contracción del músculo cardiaco, estos son Ionotropicos positivos, y tenemos a: 1. Glucósidos cardiacos: Digoxina 2. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona ; Xantinas. 3. Agonistas beta 1 adrenergicos: Dobutamina ; Dopamina. GLUCOSIDOS CARDIACOS – DEFINICION: Se caracterizan por 2 acciones fundamentales: - Aumentar la fuerza de contracción del músculo cardiaco. - Mejorar la eficiencia mecánica del corazón Este hecho va diferenciar a los glucósidos cardiacos de los cardioestimulantes, los dos aumenta la fuerza de contracción, pero solamente los glucósidos cardiacos mejoran la eficiencia mecánica. La mejora de la eficiencia mecánica significa: el corazón va trabajar mas, pero no requiere mayor cantidad de oxigeno, hay una mayor eficiencia en el uso del oxigeno; en cambio los cardioestimulantes aumentan la fuerza de contracción, pero le exigen mayor consumo de oxigeno al músculo cardiaco, esta es la diferencia. Sinónimia: glucósidos cardiacos ; cardiotonicos; tonicardiacos y digitalicos, GLUCOSIDOS CARDIACOS – ORIGEN: origen natural y origen semisinteticos; origen natural : origen vegetal o de origen animal. origen vegetal : 1. Derivados de Digitales: Digitoxina y la Digoxina 2. Derivados del Estrofanto: Ouabaina ya no se emplea por ser tóxico en casos clinicos Derivados de la Escila o cebolla marítima. origen animal Bufotoxina y la Bufoftalina que se encuentra en la piel de la rana o del sapo. Semisinteticos Acetildigoxina o acetildigitoxina, hay 2 derivados acetilados de estos productos. RELACION ENTRE EFECTO Y ESTRUCTURA QUIMICA: Su estructura es ciclopentanoperhidrofenantreno. Tienen un anillo lactonico no saturado en el carbono 17 que en caso de los Digitalicos este anillo lactonico es pentagonal, pero en el caso de los de origen animal como la Bufotoxina y la Bufoftalina este anillo es hexagonal, y además tienen en el carbono 3, dos o mas moléculas de azúcar, y todo en conjunto constituyen el glucósido cardiotonico. Si se rompe la estructura y se separa la glucosa, lo que queda el ciclopentanoperhidrofenantreno mas el anillo lactonico que constituyen la aglucona o genina; si se satura este anillo lactonico disminuye el efecto, pero no se pierde el efecto, pero si se abre el núcleo o se rompe, se pierde el efecto; quiere decir que el efecto digitalico esta en el anillo, en el ciclopentanoperhidrofenantreno y en este núcleo no saturado lactonico que esta ahí. ¿Cuál es el objetivo del azúcar en esta molécula? Disminuye la toxicidad y mejora la absorción cuando esta con esta azúcar, es decir, el glucósido es menos toxico y se absorbe mejor que la aglucona o genina. DIGITALICOS: DIGITALIS LANATA: Los digitalicos se obtienen de 2 plantas, DIGITALIS LANATA y la DIGITALIS PURPUREA. La digitalis lanata tiene 3 principios activos que se conocen como Lanatosidos: Lanatosido A Lanatosido B Lanatosido C por hidrólisis alcalina o por acción de la enzima LANOTOSIDASA se transformar en digitoxina en el lanatosido A, en Gitoxina en Lanatosido B y Lanatosido C en Digoxina. Si se separa el azúcar por Hidrólisis ácida, la Digitoxina se transforma en Digitoxigenina, la Gitoxina en la Gitoxigenina y la Digoxina en la Digoxigenina, Las geninas son mas toxicas, por ello se utiliza: La digitoxina, la Gitoxina y la Digoxina. DIGITALIS PURPUREA: La Digitalis purpúrea tiene 2 principios activos La purpúrea glucósido A y La purpúrea glucósido B. 1 AEMH - SMP
  2. 2. Por hidrólisis alcalina o por la enzima DIGIPURPIDASA el glucósido A se va transformar en Digitoxina; y el glucósido B se va transformar en Gitoxina; Nota : La Digoxina solo existe en la Digitalis Lanata, en la Digitalis purpúrea no existe. DIGITALICOS – HISTORIA: Los Romanos en 1500 A.C. conocían y utilizaban los Digitalicos, pero como eméticos, cardiotonicos, raticidas y diuréticos. El que estudio la Digital fue un médico Ingles que se llamo William Withering, en la segunda mitad del siglo XIX cuando había una patología que se llamaba Hidropesía que no es mas que la hinchazón de todo el cuerpo, acumulación de líquidos en todos los espacios, una de las causas puede ser insuficiencia cardiaca. W. Withering cuando estudio la digital él creyó que el efecto mas importante era diurético. Casi 10 años después este John Ferriar dice que el efecto diurético es secundario al efecto cardiotonico, lo que pasa es que mejora toda la actividad cardiaca, mejora el aporte de líquidos a los tejidos, mejora al riñón, el riñón deja de reabsorber sodio y agua y eso se elimina por la orina, y entonces se incrementa el volumen de la orina. FARMACOCINETICA: Vias de administración: vía oral o por vía endovenosa, no por vía intramuscular por ejemplo. ABSORCION: Administrado por vía oral la absorción es más a menos en este orden: Digitoxina 100% Acetil-digitoxina 85% Digoxina 50 – 75% Cedilanid 20% Ouabaina 5% y de forma muy irregular. Nota: Con los digitalicos pequeñas variaciones de concentración plasmática puede significar la intoxicación del paciente. Periodo de latencia: mayor con la digitoxina y menor con la Ouabaina, Es decir en la Ouabaina, su efecto es mas rápido, incluso administrado por vía endovenosa esta actúa mas rápido, le sigue el Cedilanid y en ese orden porque también esta en relación con la capacidad de ligazón proteica, la ligazón proteica es también de mas a menos en ese mismo orden, se liga mas a proteínas la Digitoxina y menos la Acetildigitoxina, la Digoxina y la que menos se liga casi prácticamente nada a proteínas es la Ouabaina. Entonces el periodo de latencia por vía oral y también por vía endovenosa el periodo de latencia es mayor con este y menor con este, este es mas rápido. Entonces cuando ustedes tienen la necesidad de administrar un digitalico de acción rápida tendrán que utilizar la vía endovenosa y ese digitalico que tiene menos menor periodo de latencia. ¿Cuál es? El Lanatosido C o Cedilanid, porque hemos dicho que la Ouabaina no hay para el empleo clínico debido a su toxicidad. En cuanto a ligazón proteica, también se ligan más a proteínas en ese mismo orden. En cuanto a la distribución, la distribución también es de más a menos en ese mismo orden; tienen una amplia distribución en los tejidos, en el músculo cardiaco y en el músculo liso. En cuanto a la metabolización son de metabolización hepática pero no muy intensa y de eliminación renal. La eliminación es igualmente de mas a menos en ese orden, fíjense que es en orden inverso a lo que hemos visto, al periodo de latencia, a la acumulación y a la absorción; mas rápido se elimina la Ouabaina que es la que menos se liga a proteínas, le sigue el Cedilanid, la Digoxina, Acetildigitoxina y la digitoxina es la que mas lentamente se elimina porque se liga mas a proteínas. El tiempo medio de eliminación de la Digoxina fíjense esta en casi 2 días; en tanto que el tiempo medio de eliminación de la digitoxina esta alrededor de 7 días, esto hace que la acumulación de estos fármacos sea un fenómeno frecuente, la acumulación se puede presentar con todos los fármacos solo con una condición, de que la velocidad de administración del fármaco supere a la de eliminación, es decir si un fármaco que se elimina cada 4 horas ustedes le administran cada 3 horas se va acumulando el fármaco en el organismo, lógicamente aquellos fármacos que tienen mayor duración de efecto tienen mayor posibilidad de acumularse en el organismo. Con los digitalicos la acumulación tiene una característica que es autolimitante. ¿Esto que significa? Que mientras mayor es la administración del digitalico la eliminación también aumenta, entonces retarda un poco la presentación de las consecuencias de la acumulación que seria la toxicidad, sino fuera porque es autolimitante, sino 2 AEMH - SMP
  3. 3. porque el organismo conforme aumenta los digitalicos elimina mas digitalicos el fenómeno de intoxicación seria mucho mas rápido y mucho mas precoz. Fíjense que la acumulación esta en sentido inverso a la eliminación, aquel fármaco que se elimina mas rápido se acumula menos, el que se elimina mas lentamente se acumula más como es el caso de la Digitoxina. En cuanto a la duración del efecto diremos que esta en relación exactamente igual como en el caso de la acumulación; el efecto es más duradero con la Digitoxina y menos duradero con la Ouabaina. La liposolubilidad también esta en ese mismo orden relacionado con la capacidad de ligazón proteica y la de distribución en el organismo. FARMACODINAMIA: ¿Cuál es la farmacodinamia? Los digitalicos están catalogados en 3 periodos llamados: 1. El periodo terapéutico. 2. El periodo inhibitorio. 3. El periodo de irregularidades. Nosotros consideramos el efecto de los digitalicos solo en 2 periodos: 1. Periodo terapéutico. 2. Periodo toxico. ¿Por qué? El periodo inhibitorio y de irregularidades ya es manifestación de toxicidad digitalica, la única diferencia es que en este periodo inhibitorio basta con suspender la administración de digitalicos y generalmente no necesita otro tratamiento, en cambio acá no basta la suspensión, sino darle tratamiento por la intoxicación digitalica, pero eso es un principio básico con toda la Toxicología, lo primero que hay es eliminar el toxico y luego dar tratamiento a la sintomatología, entonces nosotros preferimos hablar de periodo terapéutico y periodo toxico en los digitalicos. Con los digitalicos es importante que el efecto, solo se puede hablar de efecto terapéutico de los digitalicos en pacientes con Insuficiencia Cardiaca o en pacientes con Arritmias porque también tiene efecto antiarrítmico, pero en un sujeto normal no podemos hablar de efecto terapéutico, en un sujeto normal lo único que podemos ver es el efecto toxico de los digitalicos o las modificaciones de determinadas propiedades del organismo por acción de los digitalicos. ¿Entonces en el periodo terapéutico que hacen los digitalicos? Aumentan la fuerza de contracción del corazón porque hemos dicho que tiene acción inotropa positiva, al aumentar la fuerza de contracción aumenta el volumen de expulsión, al aumentar el volumen de expulsión aumenta el gasto cardiaco; el corazón insuficiente normalmente esta agrandado porque eso es una compensación del corazón, entonces la compensación del corazón cuando se esta volviendo insuficiente lo primero que hace es aumentar la frecuencia, después se dilata para contraerse mas fuerte de acuerdo a la Ley de Starling y después viene la hipertrofia, pero el corazón se queda dilatado cuando es insuficiente. Entonces por acción de los digitalicos disminuye el tamaño diastólico, y esto es importante, y no solamente disminuye el tamaño, sino que la diástole dura mas con los digitalicos, y como en la diástole es donde se nutre el corazón entonces se nutre mejor, utiliza mejor el oxigeno y no requiere mayor cantidad de oxigeno que se le administre, por eso es que mejora la eficiencia mecánica del corazón, esto es porque en relación al tamaño diastólico del corazón. Disminución de la frecuencia cardiaca, ustedes saben que el gasto cardiaco esta en relación al volumen de expulsión y a la frecuencia cardiaca, con los digitalicos disminuye la frecuencia cardiaca, pero aumenta el volumen de expulsión; la frecuencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco hasta un limite, pasado ese limite que generalmente esta alrededor de los 150 latidos/minuto, mientras mayor es la frecuencia el corazón se contrae en vacío, entonces el gasto cardiaco mas bien va disminuyendo (no va aumentado el gasto cardiaco); en este caso con los digitalicos se contrae mas enérgicamente, menos frecuentemente, pero el llene ventricular es mucho mayor y de esta manera el gasto cardiaco también es mayor. Disminuye la conducción aurículo ventricular, esto es lo que ustedes en el Electrocardiograma lo van a ver como bloqueo aurículo ventricular de primer grado, es una mayor duración del C-R dentro del electrocardiograma. Entonces todos estos efectos son efectos terapéuticos de los digitalicos. SOBRE EL CORAZON: Ustedes ven ahí que tienen:  Inotropa (+). 3 AEMH - SMP
  4. 4.  Tonotropa (+), la tonotropa positiva esta en relación a la mejora mecánica del corazón.  Batmotropa (-), esta de acá es en realidad en el sentido estricto del efecto de los digitalicos es Batmotropa + (la acción Batmotropa es la excitabilidad del músculo cardiaco), los digitalicos aumentan la excitabilidad del músculo cardiaco. ¿Y porque entonces acá dice Batmotropa negativo? Porque en el paciente con insuficiencia cardiaca como hay hipoxia el músculo esta hiperexcitado, entonces al mejorar el riego cardiaco, al mejorar la oxigenación del músculo cardiaco ese corazón va recuperando su función normal, o sea deja de ser excitable, en la insuficiencia cardiaca hay hiperexcitabilidad, por eso se considera como Batmotropa negativa, pero a mayor dosis se va ver ya el efecto real de los digitalicos que es incrementar la excitabilidad del músculo cardiaco, pero en la insuficiencia cardiaca lo que van a ver es el aumento de la fuerza de contracción y el resto disminución de frecuencia cardiaca, disminución de la conductibilidad, disminución de la excitabilidad, y si mejora el tono del músculo cardiaco por eso es tonotropa positivo.  Dromotropa (-).  Cronotropa (-). Los digitalicos aumentan la excitabilidad del músculo cardiaco. SOBRE LA SANGRE: Sobre la sangre en realidad no tiene mayor efecto los digitalicos salvo que podría darse un caso de eosinofilia en el caso de alergia a los digitalicos, hay casos de alergia a los digitalicos y ahí podría verse un aumento de los eosinofilos, de lo contrario no se producen alteraciones reales por efecto de los digitalicos. SOBRE LA PRESION: Igualmente hay que tener en cuenta que en la insuficiencia cardiaca la presión arterial esta disminuida, entonces los digitalicos aumentan la presión arterial, es decir que tiende la presión arterial a recuperarse, en el único caso en el que puede haber una disminución de la presión arterial es cuando sea una insuficiencia cardiaca debida a un Hipertiroidismo, en ese caso si puede haber una insuficiencia cardiaca con presión arterial alta. Entonces por acción de los digitalicos ahí puede haber una disminución de la presión arterial, pero en general hay:  Aumenta Presión Arterial.  Disminución de Presión Venosa, esto es porque la presión venosa esta aumentado en la insuficiencia cardiaca porque hay congestión en todos los órganos.  Descongestión de órganos.  Mejora irrigación. Como ustedes pueden ver todo esto es secundario a la mejora de la hemodinámica cardiaca, entonces el corazón funciona mejor, expulsa mayor cantidad de sangre, hay menor acumulación de sangre en la parte posterior y eso es por efecto de los digitalicos; igualmente esta misma presión puede verse a nivel del pulmón por ejemplo en el que disminuye la presión de un sujeto a nivel pulmonar debido a que la sangre se esta eliminando y no se esta acumulando a nivel pulmonar, sobre todo en la insuficiencia cardiaca izquierda donde el edema agudo de pulmón es un problema serio de emergencia que requiere tratamiento preferencial. SOBRE EL RIÑON:  Mejora la irrigación renal, esto como consecuencia de toda la hemodinámica que se mejora el corazón.  Mejora presión de filtración.  Aumenta filtración renal.  Disminuye reabsorción de Na porque cuando la filtración esta disminuida la reabsorción de sodio esta aumentada, hay mayor reabsorción de sodio, entonces acá hay disminución de la reabsorción de sodio, y al no reabsorberse el sodio se va eliminar con agua, entonces aumenta la diuresis, como ustedes ven el efecto diurético es fundamentalmente indirecto por acción de los digitalicos, sin embargo se a demostrado también que tiene un efecto diurético directo inhibiendo la reabsorción de sodio, ustedes han visto que la estructura de los digitalicos es la misma que la de los esteroides, es la misma de los mineralocorticoides, entonces experimentalmente se a demostrado utilizando Ouabaina de que tienen un efecto antagónico a la aldosterona, entonces de esa manera pueden tener un efecto diurético directo, pero es poco importante, de tal manera que la diuresis fundamentalmente se presenta por este mecanismo de mejora de la hemodinámica general que hemos mencionado.  Aumenta diuresis. SOBRE EL APARATO DIGESTIVO: Sobre el aparato digestivo los diuréticos producen:  Náuseas. 4 AEMH - SMP
  5. 5.  Vómitos (central y periférico), los digitalicos son vagotonicos, estimulan el centro vagal, y de esa manera estimulando el centro vagal pueden producir vómitos, pero también se puede producir por irritación de la mucosa gástrica, ustedes ven por ejemplo pacientes que están recibiendo digitalicos por vía endovenosa y que presentan tempranamente vómitos, esos vómitos con toda seguridad son centrales, pero si es un paciente que esta recibiendo por vía oral y que después de la primera o segunda semana comienza a vomitar, probablemente ese es un mixto, es periférico por irritación gástrica y también central.  Anorexia, la anorexia es importante tenerlo en cuenta para los efectos de ver las primeras manifestaciones de toxicidad digitalica, porque la anorexia puede ser la consecuencia de la misma insuficiencia cardiaca y también de un exceso de digitalicos, entonces el medico tiene que evaluar muy bien, porque si esta frente a una anorexia por insuficiencia cardiaca quiere decir que la dosis todavía es insuficiente, hay que incrementar la dosis del digitalico, pero si es manifestación de intoxicación digitalica mas bien hay que reducirlo, ahora vamos a ver como se evalúa y como se diferencia entre uno y otro caso.  Diarreas, pero esto más que todo se ve con el caso de intoxicación. SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO: Sobre el sistema nervioso hay:  Insomnio, pero el insomnio también puede ser consecuencia de la insuficiencia cardiaca.  Visión algodonosa.  Convulsiones, esto es en casos extremos. La anorexia, el insomnio y la visión algodonosa que tienen acá, es decir el sujeto les dice: Yo veo como que todos los objetos estuvieran rodeados de un halo de algodón, eso es manifestación inequívoca de intoxicación digitalica, entonces si a la anorexia y al insomnio le agregan esto de visión algodonosa ustedes dicen que es intoxicación digitalica. SOBRE EL ELECTROCARDIOGRAMA: Acuérdense que hemos dicho que hay una fase terapéutica y una fase toxica, en la fase terapéutica ustedes tienen bloqueo aurículo ventricular de primer grado. - Prolongación de PR. - Hay alargamiento de QT. - Acortamiento de QRS, QRS es la sístole eléctrica del corazón. Acortamiento de QRS. ¿Qué significa acortamiento de QRS? Significa que el corazón se esta contrayendo mas rápidamente. QRS es la sístole eléctrica del corazón. - Cubeta digitalica, esto es otra característica de intoxicación digitalica, pero que puede confundirles también con una isquemia del músculo cardiaco, la cubeta digitalica significa de que hay una elevación del segmento ST y una inversión de la onda P pero eso también se presenta incluso en el infarto cardiaco, , si a eso ustedes le agregan una Q profunda, eso es un infarto cardiaco, si no hay la Q profunda, pero hay este segmento eso quiere decir que puede haber una isquemia, una angina de pecho. Entonces cuando ustedes vean que hay cubeta digitalica, lo primero que tienen que preguntar es si el paciente esta recibiendo digitalicos o no, si no esta recibiendo digitalicos eso es una angina de pecho, si esta recibiendo digitalicos ustedes dirán que este es un efecto del digitalico, es un efecto en el periodo terapéutico de los digitalicos. Entonces este bloqueo aurículo ventricular de primer grado solo se da en periodo terapéutico porque si es de segundo o tercer grado ya es toxicidad, recuerden que el bloqueo aurículo ventricular de segundo grado es cuando algunas de las, normalmente el origen de la contracción esta en la aurícula, en el nódulo sinusal, entonces a cada contracción de aurícula sigue una de ventrículo, si la conducción aurículo ventricular es mas lenta es bloqueo aurículo ventricular de primer grado, pero si ustedes ven que hay algunas contracciones de aurícula que no pasan al ventrículo, ese es un bloqueo aurículo ventricular incompleto o de segundo grado, pero quiere decir que hay otras que se originan en la aurícula y pasan al ventrículo; en cambio cuando se bloquea totalmente, la aurícula se contrae por su cuenta y el ventrículo por su cuenta es bloqueo aurículo ventricular de tercer grado o bloqueo aurículo ventricular completo, ese si en peligro porque puede haber una Taquicardia. Los digitalicos producen bradicardia normalmente, entonces puede haber una bradicardia extrema, pero mucho mas grave que la bradicardia es que en el tratamiento digitalico se presente Taquicardia porque ese es el preludio de una FIBRILACION VENTRICULAR, y la Fibrilación Ventricular casi siempre va significar la muerte del paciente, 5 AEMH - SMP
  6. 6. en muy pocos casos se podrá tratar, incluso se puede desfibrilar al paciente en ese momento. MECANISMO DE ACCION: ¿Cuál es el mecanismo de acción? Es fundamentalmente la inhibición de esta enzima que es la ATPasa sodio potasio. Los digitalicos en la subunidad alfa del canal iónico sodio–potasio se necesita la fosforilación de este beta aspartato, y una vez que esta fosforilado entonces los digitalicos se van a ligar mas rápidamente. Hay algunos elementos como el potasio que disminuye esta fosforilación y hace menos afín los digitalicos a esta enzima ATPasa, por eso es que el potasio se utilizan en el tratamiento de la intoxicación digitalica porque disminuye la fosforilación del beta aspartato de la unidad alfa de la ATPasa y de esa manera impide su ligazón a los digitalicos, entonces como consecuencia de este bloqueo hay entrada de sodio y salida de potasio, hay intercambio de sodio con calcio, aumenta el calcio citosolico y toda la cadena que significa el incremento del calcio dentro de la célula. Aquí tienen un esquema que lo pueden ver en su libro de Goodman donde están todos los diferentes canales, acá tienen el canal de calcio por ejemplo, acá en B tienen el intercambiador del calcio con el sodio que es importante porque durante la despolarización y para producirse la contracción hay salida de sodio, pero también hay entrada de calcio, entonces por eso es que va contribuir al incremento del calcio. Acá tienen ustedes por ejemplo un canal de sodio, y este de acá tiene un canal de sodio–potasio donde se intercambia sodio con potasio y donde van a actuar los digitalicos a ese nivel, acá en el retículo endoplasmico también tienen la concentración de calcio, de ahí por acción del incremento del AMPc hay incluso liberación de calcio de este sistema retículo endotelial incrementando el calcio citosolico con todos los efectos que hemos mencionado. Entonces el calcio es un elemento importante en la actividad de los digitalicos, y ahí tienen el canal de sodio con su subunidad alfa donde van a actuar los digitalicos, por supuesto se va intercambiar el sodio con el potasio por acción de la ATPasa; entonces esta es la parte interna de la célula y esta es la parte externa, por acción de la ATPasa va entrar el potasio va entrar a la célula, pero normalmente hay mas potasio dentro de la célula, entonces va entrar en contra de una gradiente de concentración, para eso necesita trabajo, para eso necesitan energia; igualmente el sodio va salir, pero hay sodio afuera, entonces lo hace también en contra de una gradiente, para esto se necesita la ATPasa, si se bloquea la ATPasa entonces el sodio ya no va entrar, y entonces el sodio que salio durante la despolarización se queda fuera de la célula, pasa al citoplasma y a través de la sangre se elimina por el riñón y se va a producir una Hipopotasemia los digitalicos por acción de este mecanismo. En cambio los digitalicos van a impedir que se produzca este intercambio del sodio con potasio. INDICACIONES DE LOS DIGITALICOS:  INSUFICIENCIA CARDÍACA.  FLUTER AURICULAR, el fluter auricular es un paso previo a la fibrilación auricular.  FIBRILACIÓN AURICULAR, pero fibrilación auricular con respuesta ventricular alta, los digitalicos no mejoran la fibrilación, si a un paciente que esta fibrilando le dan digitalicos y sigue fibrilando, lo que pasa es que cuando hay fibrilación la aurícula se contrae 400 0 450 veces/min., y pongamos de que haya un bloqueo de 3 a 1, entonces hay 150 contracciones que pasan al ventrículo, y el ventrículo se esta contrayendo muy rápidamente y si se contrae mas rápidamente va contraerse en vacío y la presión arterial va caer con todas las consecuencias. Entonces los digitalicos lo que hacen es: La aurícula sigue contrayéndose a 450/minuto, pero de esos solamente 100 van a pasar al ventrículo, o sea la frecuencia ventricular va bajar, lo que interesa es la función del ventrículo, la aurícula es solamente un reservorio, pero desde el punto de vista hemodinámico es el ventrículo el que interesa. Entonces en la fibrilación auricular con respuesta ventricular alta esta indicado, igualmente en el fluter ventricular con respuesta ventricular alta, porque si usted le da a un paciente con Fluter ventricular incluso puede agravarse y pasar a fibrilación auricular, pero no habría ningún problema, el riesgo de la fibrilación es que pueda formarse coágulos ahí y desprenderse como émbolos, pero la fibrilación en si no tiene émbolos. La fibrilación ventricular ya es prácticamente un paro cardiaco, hay 2 tipos de paro, hay paro cardiaco en asistolia, o sea el corazón no se muere, y hay un paro ventricular en fibrilación ventricular, hay una actividad muy irregular en el ventrículo, 6 AEMH - SMP
  7. 7. pero no es capaz de contraerse y expulsar sangre, pero no esta inactivo, hay actividad.  TAQUICARDIA PAROXÍSTICA, la Taquicardia paroxística dicen que es la arritmia mas rítmica que existe, es decir la distancia entre contracción y contracción es milimétricamente igual, solo que la frecuencia es muy alta, generalmente es una Taquiarritmia, entonces en ese caso se le da Digitalicos para el tratamiento. DOSIFICACION: En cuanto a la dosificación de digitalicos hay 2 tipos de dosificación: 1. La dosis de digitalización. 2. La dosis de mantenimiento. La dosis de digitalización es la administración de la dosis de saturación al paciente, y eso se puede hacer también de 2 formas: Cuando se requiere hacer una digitalización rápida por ejemplo en edema agudo de pulmón ustedes utilizan la digitalización rápida que tiene que ser por vía endovenosa, entonces administran la dosis de saturación en 1 día, generalmente utilizan el Cedilanid en ampollas de 0,40 mg, 2 ampollas y después cada 8 horas repiten eso, y a partir del siguiente día dan dosis de mantenimiento. Y cuando es digitalización lenta, cuando el paciente tiene insuficiencia cardiaca, tiene edema de miembros inferiores, pero no es urgente eso, entonces ustedes pueden digitalizar por vía oral, entonces dan una dosis cada 8 horas por vía oral de un digitalico de administración oral, no el Cedilanid, el más utilizado en este momento es la Digoxina. La dosis de mantenimiento es simplemente la administración del equivalente a la cantidad de digitalico que se a eliminado, y la dosis depende del tipo del digitalico por ejemplo con la Digitoxina la dosis de mantenimiento es 0,1 mg; con Digoxina es 0,25 mg; y con Cedilanid que es por vía endovenosa es 0,40 mg. En general la dosis de saturación de los digitalicos esta alrededor de 1,2 mg, pero su dosis tóxica esta alrededor de 2 mg, hay una zona manejable muy estrecha, por eso es que los digitalicos son difíciles de manejar y cualquier sustancia que pueda interactuar con los digitalicos es un peligro porque por pequeños cambios que produzca en el plasma puede significar intoxicación digitalica. En cuanto a las vías de administración ya hemos dicho que solo es por vía oral o endovenosa, no debe haber otra vía de administración. INTERACCIONES: Aquí tienen la interacción de los digitalicos, hay fármacos que disminuyen la absorción de la Digoxina como por ejemplo la Colesteramina, el Caolin, pectina, neomicina, sulfasalazina. Y otros que aumentan la absorción como Tetraciclina, eritromicina y Omeprazol. Hay otros que disminuyen la depuración y el volumen de distribución, si disminuyen la depuración y el volumen de distribución quiere decir que va haber mayor concentración plasmática y la posibilidad de toxicidad es mucho mayor, acá tenemos: Propafenona, Quinidina, Verapamil, Amiodarona que son fármacos que generalmente que pueden asociarse a los digitalicos o que son fármacos antiarrítmicos, por eso hay que tener cuidado y conocer este tipo de interacciones cuando van a utilizar un digitalico. Hay otros que aumentan el volumen de distribución, entonces disminuyen la concentración plasmática, aquí tenemos por ejemplo: Tiroxina, Albuterol. * AUMENTAN ABSORCIÓN: Eritromicina, Omeprazol, tetraciclina. * DISMINUYEN DEPURACIÓN: Captopril, Diltiazem, Tetraciclina, Captopril, Diltiazem (es un antagonista de los canales de calcio). SENSIBILIDAD ALTERADA DE PACIENTES A GLUCOSIDOS: ¿En que casos hay una sensibilidad alterada a los digitalicos? - En todos los casos de alteraciones electrolíticas fundamentalmente del potasio y calcio; entre el calcio y el magnesio hay un antagonismo como ustedes saben, de hecho es importante también el magnesio, pero lo más importante en los digitalicos es potasio y calcio; el calcio potencia los efectos de los digitalicos, mientras que potasio contrarresta el efecto de los digitalicos. - Desequilibrio ácido-básico. - Alteración tiroidea. - Alteración función renal. - Disfunción neurovegetativa. - Enf. Respiratoria. Tipo de cardiopatía. En estos casos hay que tener cuidado la administración de los digitalicos, por eso que los Digitalicos deben de ser manejados por Cardiólogos o por Clínicos que conocen y tienen experiencia en el manejo de la insuficiencia cardiaca. 7 AEMH - SMP
  8. 8. INTOXICACION DIGITALICA: En la intoxicación digitalica vamos a encontrar síntomas en el aparato digestivo, en el sistema nervioso y en el aparato cardiovascular, indudablemente que la sintomatología más rica de intoxicación digitalica esta en el aparato cardiovascular, ustedes pueden encontrar todos los tipos de arritmia que puedan imaginarse. En el aparato digestivo ya hemos mencionado a las nauseas, vómitos, anorexia. En el sistema nervioso el insomnio, es importante la visión rodeada de un halo algodonoso. * El insomnio, la anorexia y la visión algodonosa prácticamente les hacen el diagnostico de intoxicación digitalica. Y en el aparato cardiovascular como les he dicho desde fibrilación, taquicardia supraventricular, y lo mas grave seria la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. INTOXICACION DIGITALICA: TRATAMIENTO Supresión del digitalico, si la intoxicación es leve puede ser suficiente eso, si eso no es suficiente la administración de potasio por vía oral, si la intoxicación es un poco mas grave o el paciente esta con vómitos o nauseas y no pueden darle por vía oral, el potasio por vía parenteral, pero acuérdense nunca deben de administrar potasio en bolos, el potasio debe ser por venoclisis, y se recomienda no mas de 30 mili equivalentes/hora porque de lo contrario puede producirse la muerte por acción del potasio mas que por los digitalicos. Luego la reducción del calcio, como el calcio sensibiliza a los digitalicos entonces uno de los tratamientos es sacar calcio. ¿Y como se hace? Con los intercambiadores de calcio-sodio, con los bercenatos, el EDTA, el nivel de amino tetraacetato sodico, cede sodio y quita calcio, entonces de esa manera disminuye el efecto de los digitalicos. Luego los tratamientos sintomáticos, los antiarrítmicos, si hay arritmia la Procainamida y la mefentoina; los antihistamínicos dan buenos resultados como antiarrítmicos en intoxicación digitalica. Y lo último ya son los anticuerpos monoclonales para eliminar el digitalico. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: Otro grupo de los inotropicos positivos esta dado por los inhibidores de la fosfodiesterasa, acá tenemos: Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III: AMRINONA, MILRINONA y la VESNARINONA que son prácticamente del mismo grupo. Luego tenemos las xantinas que son inhibidores específicos de la fosfodiesterasa, aquí tenemos:  Cafeína.  Teofilina.  Teobromina. Las xantinas se caracterizan por tener efecto cardioestimulante, neuroestimulante, diurético y relajante de la fibra muscular lisa, estos son 4 efectos de las xantinas que pueden variar de uno a otro; la diferencia es que las xantinas son inhibidores inespecíficos; por lo menos hasta el momento hay fosfodiesterasa tipo V y creo que se están descubriendo más fosfodiesterasa. ¿En que casos se utilizan los inhibidores de la fosfodiesterasa? En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica refractaria a otro tratamiento, o sea que no cede por ejemplo a los digitalicos. Estos inhiben a la fosfodiesterasa tipo III que se encuentra en el músculo cardiaco y en el músculo liso vascular. ¿Entonces que hacen estos? Inhiben la degradación de AMPc, y de esa manera al haber mas AMPc cíclico hay mayor calcio intracelular. La Amrinona que es uno de los 3 inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III se usa en el tratamiento a corto plazo, se puede asociar con agonistas beta 1 adrenergicos, mejora el gasto cardiaco porque tiene acción inotropa positiva, aumenta la fuerza de contracción, aumenta el volumen de expulsión, reduce la presión de la aurícula derecha y de los capilares pulmonares, es decir disminuye la presión de cuña a nivel pulmonar, esto puede ser importante en los casos de edema agudo de pulmón. AMRINONA: EFECTOS ADVERSOS  Alta incidencia de náuseas y vómitos.  Más graves: alteración de función hepática y Trombocitopenia.  Arritmias supraventriculares y ventriculares.  Sólo usar en pacientes monitorizados: ECG. MILRINONA:  ANÁLOGO DE AMRINONA.  NO USAR A LARGO PLAZO.  RARO TROMBOCITOPENIA.  MENOS ALTERACION GASTROINTEST. 8 AEMH - SMP
  9. 9.  DESENCADENA ARRITMIAS.  AUMENTA MORTALIDAD. VESNARONA: 1. PROBABLE MECANISMO ADICIONAL POR ACTIVACIÓN DE ANTITRANSPORTADOR DE INTERCAMBIO Na+/ Ca++. 2. INCREMENTA Ca INTRACELULAR. 3. Prolonga duración de potencial de acción cardiaca. 4. Aumenta corriente de Ca de tipo Lentos. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: Ahí tienen ustedes el grupo de los inhibidores de la Fosfodiesterasa: De la fosfodiesterasa I tienen ustedes a la Vimpocetina. De la II tienen a la EDHA que no tiene aplicación clínica y que es un trabajo de investigación. Esta es la III que hemos mencionado que es el mas frecuente. La IV que es el Rolipram. Y aquí están el Sildenafil (viagra), es un inhibidor de la fosfodiesterasa y lo único que hace es incrementar el AMPc, tiene el mismo mecanismo de acción que los nitritos, por eso hay que tener en cuenta cuando estos pacientes están recibiendo por ejemplo por angina de pecho nitritos en que puede haber una potenciación del efecto, Zaprinast, Dipirimadol. 9 AEMH - SMP
  10. 10.  DESENCADENA ARRITMIAS.  AUMENTA MORTALIDAD. VESNARONA: 1. PROBABLE MECANISMO ADICIONAL POR ACTIVACIÓN DE ANTITRANSPORTADOR DE INTERCAMBIO Na+/ Ca++. 2. INCREMENTA Ca INTRACELULAR. 3. Prolonga duración de potencial de acción cardiaca. 4. Aumenta corriente de Ca de tipo Lentos. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: Ahí tienen ustedes el grupo de los inhibidores de la Fosfodiesterasa: De la fosfodiesterasa I tienen ustedes a la Vimpocetina. De la II tienen a la EDHA que no tiene aplicación clínica y que es un trabajo de investigación. Esta es la III que hemos mencionado que es el mas frecuente. La IV que es el Rolipram. Y aquí están el Sildenafil (viagra), es un inhibidor de la fosfodiesterasa y lo único que hace es incrementar el AMPc, tiene el mismo mecanismo de acción que los nitritos, por eso hay que tener en cuenta cuando estos pacientes están recibiendo por ejemplo por angina de pecho nitritos en que puede haber una potenciación del efecto, Zaprinast, Dipirimadol. 9 AEMH - SMP

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