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Embarazo de alto riesgo
Luis Manríquez Vega
Tutor: Dr. Ricardo Estay
Escuela de Medicina
Facultad de Medicina
Definición
Embarazo en el cual el pronóstico
materno y/o fetal es
potencialmente subóptimo en
comparación a un embarazo
normal
Epidemiología
• 20% de los embarazos son de AR
80% de resultados
perinatales adversos
• 70% de la población obstétrica no
tiene factores de riesgo
Consejo preconcepcional
Informar sobre asuntos de
fertilidad y de gestación
Identificar riesgos del
embarazo (madre y feto)
Educar sobre
dichos riesgos
Intervenir antes de
la concepción
Disminuye la
morbimortalidad
neonatal
importante
Mujeres con:
• Enfermedad pregastacional
• Deficiencia nutricional
• Exposición a teratógenos
Permite
Permite
Consejo preconcepcional
Prevención de
malformaciones congénitas
Cuidado
preconcepcional
Control prenatalV/S
PROBLEMA: 30% de las mujeres embarazadas inicia control durante
segundo trimestre (> a 13 semanas), lo que es posterior al período
de organogénesis
Más efectivos
Historia clínica
Identificar y tratar todas las
patologías previas al embarazo
Beneficio solo para algunas
como DM, LES y
Fenilcetonuria
Gestantes mayor a 35a
Mayor riesgo de:
• Infertilidad
• Aneuploidías fetales
(riesgo  importante >40a)
• Aborto
Presentan con mayor frecuencia
• Enfermedades crónicas
• Complicaciones del parto (ej: Diabetes gestacional,
preeclampsia o alteraciones placentarias
Historia clínica
• Historia reproductiva
- Información general (ciclo menstrual, embarazos previos,
resultado y complicaciones)
- Métodos anticonceptivos
- Historia previa de infertilidad o abortos a repetición
- Historia sexual y antecedentes de enfermedades
venéreas
• Historia familiar
- Anomalías congénitas
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Historia clínica
• ¿Qué exámenes debo solicitar en el primer control
antenatal?
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Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud Pública - Ministerio de Salud
Historia clínica
• ¿Cómo se debe realizar la asignación de riesgo de la
embarazada?
Primera visita permite:
• Diagnosticar la edad gestacional (importante ECO TV)
• Predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y, eventualmente
disminuirlo o eliminarlo.
Parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:
a) enfermedades maternas preexistentes
b) Mala historia obstétrica, especialmente aborto, restricción de crecimiento
intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia
c) Malnutrición materna.
d) Resultados de parámetros de laboratorio
Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
Enfermedades crónicas
PACIENTE DEBE SER INFORMADA SOBRE:
• Efecto de la gestación en la enfermedad
• Efecto de la enfermedad y tratamiento sobre el feto
1. Diabetes
 Aborto espontaneo
 Malformación congénita
(Hiperglicemias  riesgo en 1er trim)
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1. Hipertensión arterial
- Objetivo normalizar PA antes de concepción
- Tratamiento con IECA y ARA II PROHIBIDO  Cambiar por
ejemplo con METILDOPA, hidralazina o labetalol
• Control glicémico
preconcepcional,
disminuye riesgos
• Hb glicosilada A1C <6%
• Tratamiento con HGO
tradicionales ???
Enfermedades crónicas
3. Asma
- Embarazo puede modificar evolución del asma
- Tratamiento estricto capaz de controlar y evitar
crisis agudas
- Si es necesario tratar con corticoides
4. Fenilcetonuria
- Riesgo de: Abortos espontáneos,
malformaciones cardiacas congénitas, BPN,
microcefalia y retraso mental en la descendencia
- Dieta estricta exenta de fenilalanina
Enfermedades crónicas
5. Epilepsia
- Enfermedad y tratamiento son teratogénicos
comprobados
- Mantener dosis mínima de que controle el
riesgo de crisis
- Retirar la medicación si en los 2 o 3 años
previos no se han presentado crisis
6. Enfermedad tiroidea
- Hiper e Hipotiroidismo pueden alterar
gestación
- No existe pesquisa rutinaria
- Pacientes que sufren, deben monitorizarse
frecuentemente
Enfermedades crónicas
7. Enfermedad tromboembólica
- Aumenta riesgo en embarazo y puerperio
- Suspender medicación anticoagulante oral con
cumarínicos
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Enfermedades infecciosas
1. Hepatitis B
- Screening rutinario a todas las
embarazadas (recomendación CDC)
- 70 y 90% de posibilidades de transmisión
- 85 – 90% de los niños infectados serán
portadores crónicos del VHB, con 25% de
hacer hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma
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- Administración de inmunoglobulina anti-
VHB y de vacuna anti-VHB antes de las 48
hrs. tras el nacimiento
EN CHILE NO SE
REALIZA PESQUIZA
RUTINARIA
Enfermedades infecciosas
2. VIH
- Examen rutinario a toda embarazada
- Idealmente pesquisar preconcepcionalmente
- Forma mas frecuente de contagio en niños es durante
embarazo y parto y menos grado a través de lactancia
“En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana
20 en adelante, sea éste el primer examen o corresponda al del tercer
trimestre, la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al
especialista correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para
la aplicación del protocolo de TV.”
Guía clínica AUGE VIH/SIDA – Ministerio de Salud
Enfermedades infecciosas
3. Influenza
- El embrazo aumenta el
riesgo de complicaciones
causada por esta
enfermedad
- Vacuna debe ser
recomendada a toda
embarazada
- Se le otorga inmunidad
pasiva al recién nacido
Indicadores de consejo genético
preconcepcional
Se debe valorar la realización de consejo y estudio
genético en los siguientes casos:
1. Historia de embarazos patológicos previos
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2. Hijos o historia familiar con alteraciones genéticas
3. Etnias de alto riesgo
4. Considerar edad de la gestante e indicar consejo genético
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Grandes causas de alto riesgo perinatal
• Prematurez
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• Intervención terapéutica que se realiza con la
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fetal
• Puede dividirse en 4 categorías
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Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
Criterios de derivación a nivel
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Bibliografia
• “Alto Riesgo Obstétrico” – Dr. Enrique Oyarzun, Ediciones UC
• Guía Clínica AUGE SIDA/VIH – Ministerio de Salud, 2013
• Guía Perinatal – Ministerio de Salud, 2013
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Embarazo de alto riesgo

  • 1. Embarazo de alto riesgo Luis Manríquez Vega Tutor: Dr. Ricardo Estay Escuela de Medicina Facultad de Medicina
  • 2. Definición Embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal
  • 3. Epidemiología • 20% de los embarazos son de AR 80% de resultados perinatales adversos • 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo
  • 4. Consejo preconcepcional Informar sobre asuntos de fertilidad y de gestación Identificar riesgos del embarazo (madre y feto) Educar sobre dichos riesgos Intervenir antes de la concepción Disminuye la morbimortalidad neonatal importante Mujeres con: • Enfermedad pregastacional • Deficiencia nutricional • Exposición a teratógenos Permite Permite
  • 5. Consejo preconcepcional Prevención de malformaciones congénitas Cuidado preconcepcional Control prenatalV/S PROBLEMA: 30% de las mujeres embarazadas inicia control durante segundo trimestre (> a 13 semanas), lo que es posterior al período de organogénesis Más efectivos
  • 6. Historia clínica Identificar y tratar todas las patologías previas al embarazo Beneficio solo para algunas como DM, LES y Fenilcetonuria Gestantes mayor a 35a Mayor riesgo de: • Infertilidad • Aneuploidías fetales (riesgo  importante >40a) • Aborto Presentan con mayor frecuencia • Enfermedades crónicas • Complicaciones del parto (ej: Diabetes gestacional, preeclampsia o alteraciones placentarias
  • 7. Historia clínica • Historia reproductiva - Información general (ciclo menstrual, embarazos previos, resultado y complicaciones) - Métodos anticonceptivos - Historia previa de infertilidad o abortos a repetición - Historia sexual y antecedentes de enfermedades venéreas • Historia familiar - Anomalías congénitas - Anomalías cromosómicas - Edad materna mayor a 34ª o edad paterna avanzada - Consanguinidad - Aborto recurrente - Enfermedad metabólica materna
  • 8. Historia clínica • ¿Qué exámenes debo solicitar en el primer control antenatal? - Hemograma - Grupo Rh y Coombs indirecto - VDRL o RPR - VIH - Glicemia - Sedimento urinario y urocultivo - PAP - Cultivo perianal de Estreptococo grupo B (35 – 37 semanas) - Ultrasonido de rutina Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud Pública - Ministerio de Salud
  • 9. Historia clínica • ¿Cómo se debe realizar la asignación de riesgo de la embarazada? Primera visita permite: • Diagnosticar la edad gestacional (importante ECO TV) • Predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y, eventualmente disminuirlo o eliminarlo. Parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son: a) enfermedades maternas preexistentes b) Mala historia obstétrica, especialmente aborto, restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia c) Malnutrición materna. d) Resultados de parámetros de laboratorio Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
  • 10. Enfermedades crónicas PACIENTE DEBE SER INFORMADA SOBRE: • Efecto de la gestación en la enfermedad • Efecto de la enfermedad y tratamiento sobre el feto 1. Diabetes  Aborto espontaneo  Malformación congénita (Hiperglicemias  riesgo en 1er trim)  Preeclampsia  Parto prematuro 1. Hipertensión arterial - Objetivo normalizar PA antes de concepción - Tratamiento con IECA y ARA II PROHIBIDO  Cambiar por ejemplo con METILDOPA, hidralazina o labetalol • Control glicémico preconcepcional, disminuye riesgos • Hb glicosilada A1C <6% • Tratamiento con HGO tradicionales ???
  • 11. Enfermedades crónicas 3. Asma - Embarazo puede modificar evolución del asma - Tratamiento estricto capaz de controlar y evitar crisis agudas - Si es necesario tratar con corticoides 4. Fenilcetonuria - Riesgo de: Abortos espontáneos, malformaciones cardiacas congénitas, BPN, microcefalia y retraso mental en la descendencia - Dieta estricta exenta de fenilalanina
  • 12. Enfermedades crónicas 5. Epilepsia - Enfermedad y tratamiento son teratogénicos comprobados - Mantener dosis mínima de que controle el riesgo de crisis - Retirar la medicación si en los 2 o 3 años previos no se han presentado crisis 6. Enfermedad tiroidea - Hiper e Hipotiroidismo pueden alterar gestación - No existe pesquisa rutinaria - Pacientes que sufren, deben monitorizarse frecuentemente
  • 13. Enfermedades crónicas 7. Enfermedad tromboembólica - Aumenta riesgo en embarazo y puerperio - Suspender medicación anticoagulante oral con cumarínicos - Iniciar tratamiento con heparina subcutánea
  • 14. Enfermedades infecciosas 1. Hepatitis B - Screening rutinario a todas las embarazadas (recomendación CDC) - 70 y 90% de posibilidades de transmisión - 85 – 90% de los niños infectados serán portadores crónicos del VHB, con 25% de hacer hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular en el adulto - Administración de inmunoglobulina anti- VHB y de vacuna anti-VHB antes de las 48 hrs. tras el nacimiento EN CHILE NO SE REALIZA PESQUIZA RUTINARIA
  • 15. Enfermedades infecciosas 2. VIH - Examen rutinario a toda embarazada - Idealmente pesquisar preconcepcionalmente - Forma mas frecuente de contagio en niños es durante embarazo y parto y menos grado a través de lactancia “En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana 20 en adelante, sea éste el primer examen o corresponda al del tercer trimestre, la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al especialista correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de TV.” Guía clínica AUGE VIH/SIDA – Ministerio de Salud
  • 16. Enfermedades infecciosas 3. Influenza - El embrazo aumenta el riesgo de complicaciones causada por esta enfermedad - Vacuna debe ser recomendada a toda embarazada - Se le otorga inmunidad pasiva al recién nacido
  • 17. Indicadores de consejo genético preconcepcional Se debe valorar la realización de consejo y estudio genético en los siguientes casos: 1. Historia de embarazos patológicos previos - Abortos recurrentes o muerte fetal 2. Hijos o historia familiar con alteraciones genéticas 3. Etnias de alto riesgo 4. Considerar edad de la gestante e indicar consejo genético si fuera necesario
  • 18. Grandes causas de alto riesgo perinatal • Prematurez • Anomalías congénitas • Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) • Asfixia perinatal • Embarazo múltiple
  • 19. Terapia fetal • Intervención terapéutica que se realiza con la intención de corregir una anomalía o condición fetal • Puede dividirse en 4 categorías 1. Tratamiento farmacológico transplacentario 2. Terapia génica 3. Procedimientos invasivos 4. Cirugía fetal
  • 20. Criterios de derivación a nivel secundario o terciario Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
  • 21. Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud Criterios de derivación a nivel secundario o terciario
  • 22. Bibliografia • “Alto Riesgo Obstétrico” – Dr. Enrique Oyarzun, Ediciones UC • Guía Clínica AUGE SIDA/VIH – Ministerio de Salud, 2013 • Guía Perinatal – Ministerio de Salud, 2013