Neumonía adquirida en comunidad, germenes mas frecuentes , tratamiento.

1. Facultad de Medicina
Medicina Interna II
Minaya Escolástico, Luis oscar

2. La neumonía es una enfermedad infecciosa
aguda del aparato respiratorio bajo, que produce
un proceso inflamatorio en el parénquima
pulmonar y que se caracteriza por la presencia
de tos, usualmente productiva, acompañada en
ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor
pleurítico y/o taquipnea.
Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la
Comunidad 2007. ATS-IDSA

3. Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
4 millones de muertes cada año en el mundo.
USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta.
causa de mortalidad.
Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 .
Sociedad Chilena de Infectología

4. • Intra-hospitalaria
• Asociada a ventilador
Nosocomial
Comunitaria

5. • Neumonía Adquirida en la Comunidad
• Neumonía Aspirativa
• Neumonía Nosocomial
• Neumonía Asociada a Ventilador
• Neumonía Asociada a instituciones de
cuidados especiales

7. Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998.
Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.
Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998
6%
16%
10%
7%
20%
40%
Atípicos:
23%
S. pneumoniae
M. catarrhalis
H. influenzae
Legionella spp.
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Otros
1%

8. 8
 Alcoholismo.
 Desnutrición.
 Diabetes.
 Neoplasias.
 Tratamiento con
esteroides.
 Edad avanzada.
 Insuficiencia renal
crónica.
 Insuficiencia cardiaca
 Cáncer.
 Convulsiones.
 Problemas neurológicos.
 Problemas dentarios.
 Enfermedad pulmonar
previa.
 Tabaquismo.
 Inmunosupresión.
 Cirugía reciente.
 Colonización de
orofaringe.

9. BACTERIAS
VIRUS
HONGOS

10. • N. Atípicas
• L. pneumophila 2 -10 %
• M. pneumoniae 2 -18%
• C. pneumoniae 4 - 15%
• C. burnettii 1 - 10%
• Virus 2 - 15%
• Influenza
- Parainfluenza
- Adenovirus
• Otros 1 - 5 %

11. Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
11
• Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni
factores de riesgo asociado.
• Streptococcus pneumoniae.
• Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
• Virus Respiratorios.
• Haemophilus influenzae.
Terapia: Macrólidos de Generación Avanzada o
Doxiciclina.

12. 12
• Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente
(cardiaca, EPOC, diabetes).
• Mismos más bacterias gram negativas.
• Considerar pseudomona en EPOC ( con 3
exacerbaciones repetidas.
Terapia: Beta Lactámicos, +Macrólidos o
Fluorquinolona sóla.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

13. 13
• Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
• Streptococcus pneumoniae.
• Legionella.
• Staphylococcus aureus.
• Haemophilus influenzae.
• Bacterias gramnegativas.
Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o
Fluorquinolona.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

14. 14
• Grupo 4.- UCI: No Riesgo para P.aeruginosa.
Pacientes con NAC grave.
• Streptococcus pneumoniae.
• Legionella.
• Staphylococcus aureus.
• Haemophilus influenzae.
• Bacterias gramnegativas.
Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o
Fluorquinolona.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

15. FISIOPATOLOGIA
• La mayor consecuencia fisiopatológica de la
inflamación e infección de la vía aérea distal es
una disminución en la ventilación de las áreas
afectadas.
• Si la perfusión es relativamente mantenida,
resulta un disbalance ventilación/perfusión, de
grado proporcional al extensión de la infección.
• El disbalance ventilación/perfusión genera
alteración en el en el intercambio gaseoso e
hipoxemia.

16. FACTORES DE RIESGO
• El hábito tabáquico y el alcohol se han asociado a la
presencia de C. pneumoniae.
• La comorbilidad hepática y el alcoholismo provocan
con más frecuencia infecciones bacteriémicas,
particularmente debidas a S. pneumoniae. Asimismo,
los pacientes alcohólicos parecen sufrir más
frecuentemente neumonías por Klebsiella
pneumoniae.
• En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), S. pneumoniae, C. pneumoniae y H.
influenzae son los principalmente aislados. En EPOC
graves debe considerarse P. Aeruginosa.

17. FACTORES MODIFICADORES
• Streptococo pneumoniae multirresistente
• Edad mayor de 55 años
• Terapia con betalactámicos en los últimos tres meses
• Alcoholismo
• Enfermedad o terapia inmunosupresora
• Comorbilidad múltiple
• Exposición de niños de albergues comunes
• Bacilos entéricos gramnegativos
• Residencia en ambientes comunes
• Enfermedad cardiorrespiratoria subyacente
• Múltiples comorbilidades médicas
• Reciente terapia antibiótica
• Pseudomona aeruginosa
• Enfermedad estructural del pulmón: bronquiectasias
• Terapia con corticoides (mas de 10mg de prednisona al día durante más de 1
mes)
• Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días durante el pasado
mes
• Malnutrición

19. MANIFESTACIONES CLINICAS
• La mayoría de pacientes experimenta un
inicio agudo o subagudo de fiebre, tos con o
sin expectoración, y disnea
• Habitualmente se observan también dolor
torácico, cefalea, confusión

20. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Al examen físico se encuentra usualmente taquicardia,
taquipnea, fiebre o hipotermia, trastorno de conciencia
• Existe evidencia de que los hallazgos auscultatorios tiene
pobre correlación con los hallazgos radiográficos y muestra
una amplia variabilidad entre observadores
• Los signos clínicos en ancianos están habitualmente
atenuados
• El agente etiológico causante no puede ser predecido de
manera confiable sobre la base características clínicas y
radiográficas.

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
• El diagnóstico debe basarse en la existencia de
una clínica compatible acompañando a
determinados hallazgos radiológicos.
• Esto implica necesariamente disponer de una
radiografía de tórax para poder realizar un
diagnóstico fiable.
 Los signos físicos de consolidación son sugestivos
pero muchas veces no son encontrados al inicio.

22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Tuberculosis
• Neoplasias
• Tromboembolismo pulmonar
• Edema agudo del pulmón
• Vascultitis
• Neumonía eosinofílica, neumonía organizativa
• Neumonitis por aspiración
• Neumonitis por radiación o fármacos

23. EXAMENES AUXILIARES
• Hematología y bioquímica básica: es indispensable en
cierto grupo de pacientes para estratificar severidad y
orientar el manejo
• Gram de esputo: si se solicita antes de iniciar la terapia
antibiótica, es la mejor oportunidad para identificar
patógenos que necesitan especial manejo
• El esputo debe ser de buena calidad de tal manera que sea
representativa de la vía aérea inferior: los límites aceptados
son más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales
por campo
• La utilidad del examen de esputo disminuye notablemente
cuando se ha recibido tratamiento antibiótico previamente.

24. CELULAS
EPITELIALES
PMN ORGANISMO DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
> 10 < 25 Flora respiratoria
mixta
Saliva. No
diagnostica.
< 10 >25 Gram + diplococos
forma lanceolada.
S. pneumoniae.
< 10 >25 Gram – cocobacilos ò
bastoncillos.
H. influenzae.
< 10 >25 Gram + cocos en
grupos ò racimo.
S. aureus.
INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO

25. CELULAS
EPITELIALES
PMN ORGANISMO DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
< 10 >25 Encapsulados K. pneumoniae.
< 10 >25 Organismo no
predominante
Neumonía atípica
< 10 >25 Cadenas y grupos
pleomorficos y
bastoncillos gram+ y
gram- .
Aspiraciòn
pulmonar

26. EXAMENES AUXILIARES
• Cultivo de esputo: permite aislar el germen en un
porcentaje importante de casos (40%), aunque el
resultado nunca está disponible en el momento de
la decisión terapeútica. Su importancia práctica
radica en documentar la sensibilidad del germen a
los antibióticos
• Baciloscopía de esputo: Dada la alta incidencia de
tuberculosis pulmonar en nuestro medio, es de
suma importancia para hacer el diagnóstico
diferencial.

27. EXAMENES AUXILIARES
• Hemocultivos seriados: mínimo dos, ya que son las
herramientas más específicas para determinar el
patógeno, pero solamente resultan positivos entre
0,5 y 20% de casos. Mientras más severa sea la
neumonía, mayor probabilidad de obtener un
cultivo positivo.
• Inmunológicas: Los diagnósticos serológicos,
sobretodo para Chlamydia y Mycoplasma,
requieren muestras de la etapa aguda y de la
convalescente, no siendo útiles para el manejo de
la infección aguda. La detección de antígeno
urinario de S. pneumoniae puede ser de gran

28. EXAMENES AUXILIARES
• Radiografía de tórax frontal: permite hacer el diagnóstico de
certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión
(factor pronóstico) y detectar complicaciones asociadas.
• En ocasiones, la radiografía aparece normal, sobretodo en
las primeras horas de la enfermedad.
• En otras, puede confundirse con atelectasias, neumonitis
no infecciosas, hemorragias y falla cardiaca.

31. DIAGNOSTICO criterios de
Fang
• Mayores:
• Temperatura mayor 37.8°C
• Tos
• Expectoración
• Menores:
• Dolor pleurítico
• Disnea
• Leucocitosis mayor 12000
• Alteración estado mental
Infiltrado pulmonar
+ 1 criterio mayor ó
2 criterios menores

33. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: GUÍA CLÍNICA
APLICABLE A LATINOAMÉRICA PREPARADA EN
COMÚN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS
SEPAR 2005
Archivos de Bronconeumología; 41: 439 - 456
ISSN : 0579-2129
Volumen 41, Número 08, Agosto 2005

34.  Se define como Neumonía intra hospitalaria (
NIH ) a aquella que se produce 48 horas o más
después de la admisión en el hospital .
NIH temprana: Antes de los 5 días.
NIH tardía: Después de los 5 días.
 Algunos autores consideran como NIH cuando
ocurren hasta 30 días post-hospitalización.

35. Neumonía intrahospitalaria es aquella
adquirida en un hospital de la cual no
existe evidencia de incubación en el
momento del ingreso al medio
hospitalario.
Según series epidemiológicas, afecta
el 0,5 a 2% de los pacientes
hospitalizados, pero esto varia por
servicios e incluso entre hospitales.

36.  Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y
persistentes (> 24 h).
 Secreciones traqueales purulentas, más uno de
los siguientes:
 Cavitación radiográfica: por TAC,
preferentemente indicativa de absceso,
confirmada por cultivo de material de punción.
 Evidencia histológica de neumonía (biopsia o
necropsia) con formación de abscesos o áreas de
consolidación con intensa infiltración
leucocitaria.
 Cultivo positivo del parénquima que contenga ≥
104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de

37.  Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y
persistentes (>24 h) y secreciones traqueales
purulentas, más uno de los siguientes criterios:
 a) cultivo cuantitativo de una muestra de
secreciones pulmonares, obtenida con cepillo
protegido (CP: > 103 ufc/ml) o lavado
broncoalveolar (LBA: > 104 ufc/ml).
 b) aislamiento de microorganismos de
hemocultivo, en ausencia de otro foco probable,
en las 48 h anteriores o posteriores a la
obtención de una muestra respiratoria simple
(aspirado traqueal o esputo).
 Los patógenos de los hemocultivos y
secreciones deben ser microbiológicamente
idénticos, con igual patrón de sensibilidad

38. c) aislamiento de microorganismos en el
líquido pleural, sin instrumentación previa
y microbiológicamente idéntico, con igual
patrón de sensibilidad antibiótica que el
germen aislado de una muestra
respiratoria simple.
d) evidencia histológica de neumonía
(biopsia o autopsia) con abscesos o áreas
de consolidación con intensa infiltración
leucocitaria, con cultivo negativo del
parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de
tejido).

40.  Enfermedades predisponentes serias.
 Malnutrición.
 Tto inmunodepresor.
 Edad (mayores de 60 años).
 Cirugía reciente.
 Técnicas invasivas.
 Enfermedades neuromusculares.
 Depresión o toma de conciencia.
 Uso de antiácidos.
 Estancia en UCI.
 Intubación endotraqueal.
 Soporte ventilatorio.

41.  Sexo femenino.
 Grupos de edad extremos.
 Hospitalización mayor de 14 días.
 Sonda naso-gástrica.
 Procedimientos quirúrgicos en cabeza,
cuello, y abdomen superior.
 Uso de antibióticos en los 2 meses
anteriores.
 Enfermedad cardio-respiratoria asociada.

42. Factor de riesgo Agente causal
frecuente
 Broncoaspiración Bacterias anaerobias
 Cirugía abdominal Enterococcos spp.
Anaerobios
 Diabetes mellitus Staphylococcus aureus
(Meth-sens. )
 Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus
(Meth-sens. )
 Falla renal crónica Staphylococcus
aureus (Meth-sens. )

43. Factor de riesgo Agente causal
frecuente
 Glucocorticoides Legionella spp,
aspergillus spp.
 Hospitalización prolongada
(pisos y UCI) P. aureuginosa,
enterobacter spp,
Acinetobacter spp.
 Antibióticos previos P. aureuginosa,
enterobacter
spp.
Acinetobacter spp.
 Daño estructural

44.  VM prolongada (> 4-7 días).
 Uso previo de antibióticos.
 Para Acinetobacter baumannii: neurocirugía y
SDRA.
 Para P. aeruginosa: uso de metronidazol y
EPOC.
 Para SAMR: traumatismo craneal y uso de
corticoides.

45.  Edad avanzada.
 Mala calidad de vida previa.
 Presencia de enfermedad rápida o finalmente
fatal
 Enfermedades con déficit inmunitario (cáncer,
trasplantes, sida).
 Ingreso en UCI quirúrgicas.
 Necesidad de oxígeno a concentraciones
superiores al 35%.
 Necesidad de presión positiva al final de la
espiración.
 Reintubación.

46.  Disfunciones orgánicas no pulmonares
(particularmente cuando el número de defectos
es mayor de 3).
 Shock.
 Sepsis grave.
 Compromiso bilateral.
 Concentraciones séricas elevadas de interleucina
6.
 Tratamiento antibiótico inadecuado.
 La neumonía tardía.
 La secundaria a patógenos de alto riesgo
(gramnegativos no fermentadores y SAMR).

47.  Micro aspiración de secreciones de la
orofaringe previamente colonizada por
bacterias patógenas.
 Broncoaspiración masiva ( reflejo nauseoso
alterado, cuando hay alteración en el estado
de conciencia, durante intubación endo-
traqueal, utilización de sonda naso gástrica, y
en enfermedades esofágicas).
 La contaminación hematógena ( la
contaminación hematógena de sitios distantes
es importante durante período post-operatorio
y en pacientes con catéteres y sondas
vesicales).

48. Inhalación de aerosoles contaminados (
la aspiración de aerosoles contaminados
es la responsable de infecciones por
Legionella, algunos virus, mycobacterium
tuberculosis y hongos, especialmente
durante ventilación mecánica utilizando
sistemas de humidificación
contaminados).

49. COLONIZACION DE BOCA Y
OROFARINGE: Ausencia de
fibronectina / 42%-46% patógenos NIH
se aislaron previamente en la oro
faringe
(Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-
47)
COLONIZACION TRAQUEAL: Se
produce a las 24 h en un 80-89% /
pseudomona aeruginosa
( Chest 1999;116:462-
70)

50.  El tubo
endotraqueal sobrepasa los
sistemas de defensa
existentes por encima de
las cuerdas vocales y altera
mecanismos del árbol
bronquial como son la tos y
el sistema mucociliar de la
mucosa.
 Las secreciones
contaminadas se acumulan
por encima del balón del
tubo endo-traqueal y no se
pueden succionar en forma

51.  FUENTE PRINCIPAL: AGENTES
ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL
PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION
 LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN
SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA
NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO
DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E
INCLUSO ENTRE INSTITUCIONES

52. Entre el 75 y el 85 %: Los gram negativos
(enterobacterias), con una mortalidad
que oscila entre el 30 y el 60 %
El 15 % son originadas por gram
positivos (Staphylococcus aureus,
Streptococcus) con una mortalidad entre
el 5 y el 20 %.

53. La Pseudomonas sp es el germen más
frecuente en el paciente ventilado (20-30
%)
Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial
infections in medical intensive care units in the United States.
National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care
Med. 1999;27:887.

54.  La etiología viral es muy importante causa de
neumonía intrahospitalaria en los pacientes
pediátricos.
 Entre los virus que conviene destacar se encuentran:
Influenza A y B, virus respiratorio sincicial, Adenovius,
virus parainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirus.

55. Gérmenes %
Pseudomonas aeruginosa 15 - 20
Enterobacter sp 10 - 12
Escherichia coli 6 - 7
Klebsiella sp 7 - 8
Proteus sp 3 - 4
Serratia marcescens 4 - 5
Staphylococcus aureus 10 - 20
Streptococcus pneumoniae 3 - 8

58. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DE INICIO TEMPRANO
1.STAFILOCOCO AUREUS
METICILINO SENSIBLE
2.STREPTOCOCO PNEUMONIAE
3.HAEMOFILUS INFLUENZAE
4.ANAEROBIOS

59. NEUMONIA DE INICIO TARDIO:
GERMENES POTENCIALMENTE
RESISTENTES
1.STAFILOCOCO AUREUS
METICILINO RESISTENTE
2.PSEUDOMONA AERUGINOSA
3.ACINETOBACTER BAUMANI
4.STENOTROPHOMONA
MALTOPHILA

63. Los infiltrados pueden ser muy pequeños y
difíciles de apreciar especialmente en
radiografías portátiles.
La pausa inspiratoria es prácticamente
imposible cuando el paciente se encuentra
en ventilación mecánica haciéndolas
menos específicas para el diagnóstico.
La Tomografía Axial del tórax puede
diagnosticar hasta en un 26% más,
infiltrados pulmonares a más de definirlos
más exactamente que la placa simple del
tórax

69.  La interpretación de las secreciones bronquiales
purulentas y su diagnóstico microbiológico
también es difícil.
 La orofaringe de los pacientes moderadamente
enfermos hospitalizados, rápidamente aparece
colonizada por micro-organismos patógenos.
 En aspirados traqueales la presencia de cultivos
positivos para micro-organismos comunes o
inclusive patógenos como
Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus
aureus, no asegura el diagnóstico microbiológico
adecuado de neumonía nosocomial.

70. Las más extensas investigaciones se
han hecho con la utilización de
cepillos endoscópicos protegidos
(PSB) y de lavados bronquiolo
alveolares (BAL).
Se acepta que cultivos cuantitativos
positivos para más de
1000 ó 10000 unidades formadoras
de colonias por mL.

71.  El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una
sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del
65%.
 El punto de corte recomendado para considerar el
cultivo positivo es de ≥ 105 a ≥ 106 ufc/ml, para cada
microorganismo microbiológicamente significativo
Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R,
et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with
quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected
pneumonia. Comparison with the protected specimen brush. Am
Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.