Enfoque prehospitalario de las víctimas de explosiones

Enfoque prehospitalario de las
víctimas de explosiones

MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR
Emergencióloga HPTU
ESCUELA DE EMERGENCIA
ESSALUD
S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún
"VIII Curso Internacional de Medicina de
Docente UPB
Emergencias y desastres.2012.

ESSALUD

TIPOS DE DISPOSITIVOS
EXPLOSIVOS

• Municiones
Convencionales
- Granadas
- Bombas aéreas
- Morteros
- Rockets

ESSALUD

TIPOS DE DISPOSITIVOS
EXPLOSIVOS
• Minas Antipersonales
- Amputaciones
traumáticas.
- Lesiones
penetrantes.
- Lesiones severas
miembros superiores
y cara.

ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119

DEFINICION

“ Una explosión es causada por la
rápida conversión química de un
sólido o líquido en gas con la
resultante liberación de energía”

ESSALUD
Wightman J. Annals of Em Medicine. 2001;37:664-678

CONCEPTOS
Explosivo Detonador

Explosión

Onda explosiva
Onda expansiva
ESSALUD

FISIOPATOLOGIA
• ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast wave)
- Agudo incremento presión atmosférica.

ESSALUD
Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119

ONDA PRESION ESTÁTICA
(Blast Wave)
• Efecto “Spalling”
- Onda shock encuentra
densidades diferentes
(aire – líquido), se produce
ruptura interfase : paso
partículas medio mas
denso al menos denso.
- Hemorragia pulmonar
- Neumotórax
- Hemotórax
ESSALUD
S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261

• Efecto “Spalling”
- Ruptura timpánica
- Lesiones intestinales

ESSALUD

(Blast Wave)
• Efecto “Implosion”
- Onda estática
comprime un órgano y
pasa a través de él,
llevando a una rápida
expansión posterior.
- Embolismo aéreo.

ESSALUD

(Blast Wave)

• “Inercia”
• Arroja el cuerpo en
contra de objetos
estacionarios.
• Trauma cerrado.
• Lesiones por
desaceleración.

ESSALUD

FISIOPATOLOGÍA
• SEGUNDA FASE
- “Objetos voladores”
Lesiones
secundarias.
• TERCERA FASE
- “Efecto misil”
Lesiones terciarias
• CUARTA FASE
- Gases, alta
temperatura.
Lesiones
cuaternarias
ESSALUD

CLASIFICACION DE LESIONES
• PRIMARIAS
• SECUNDARIAS
• TERCIARIAS
• CUATERNARIAS
(Misceláneas)

ESSALUD

LESIONES PRIMARIAS
• Efectos directos.
• Ondas Presión
Positiva y negativa.
• Estructuras contienen
gas.
- Ruptura timpánica
- Lesión pulmonar
- Ruptura víscera
hueca

ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

LESIONES SECUNDARIAS
• Fragmentos de
bomba,
proyectiles
energizados.
• Trauma
penetrante y no
penetrante.

ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

LESIONES TERCIARIAS
• “Efecto misil”.
• Colapso estructural
construcciones.
- Lesiones por
aplastamiento.
- Trauma cerrado /
penetrante.
- Fracturas,
amputaciones.
- TEC

ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

LESIONES CUATERNARIAS

• Misceláneas.
• Quemaduras
(calor, radiación).
• Asfixia.
• Exposición
inhalantes tóxicos.

DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42
ESSALUD

Lesiones son diferentes de acuerdo
al medio en el que se producen….

ESSALUD

Explosión medio aéreo

6 mts
ESSALUD
400-600 km/hora

Explosión medio acuático

24 mts
1.500 mt/seg.
ESSALUD

Explosión Medio Sólido

ESSALUD

MECANISMOS DE MUERTE
INMEDIATA
• Pulverización.
• Embolismo gaseoso
arterial
- Cerebral
- Coronario

Secundario a
creación fístula entre
alvéolos y venas
pulmonares.
ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

LESIONES ESPECIFICAS

ESSALUD

RESPIRATORIAS
• LESIONES
PULMONARES
“Blast Lung”
• Síntomas
- Disnea
- Tos
- Hemoptisis
- Dolor torácico,
disconfort

ESSALUD

“BLAST LUNG”

ESSALUD Avidan V. The American Journal of Surgery. 2005; 190: 927-931

CIRCULATORIAS
• EMBOLISMO
AEREO
• Manejo
- Oxigenación.
- Definitivo: cámara
hiperbárica.

ESSALUD

ABDOMINALES

• Explosiones medio
acuático.
• Ruptura intestinal.
• Lesiones órganos
sólidos.
• Lesiones
penetrantes.

ESSALUD

OTOLOGICAS
• Ruptura timpánica.
• Sordera.

ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

EVALUACION INICIAL LESIONES
AMENAZANTES VIDA

ESSALUD
S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

EVALUACION INICIAL LESIONES
AMENAZANTES VIDA

ESSALUD
DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42

MANEJO
• EVALUACION ESCENA
1. Magnitud daño estructural, distancia de los
daños al epicentro.

ESSALUD
Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261

MANEJO

• EVALUACION
ESCENA
2. Destrucción
vidrios autos,
ventanas.

ESSALUD

MANEJO
3. Formación cráter y sus dimensiones.

ESSALUD
"VIII Curso Internacional de Medicina de Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261

MANEJO
4. Presencia de fuego, humo.

ESSALUD
Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261

MANEJO
5. Localización de los pacientes con
relación a la explosión.

ESSALUD

MANEJO
6. Víctimas áreas cerradas o acuáticas.

ESSALUD
"VIII Curso Internacional de Medicina de Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261

MANEJO
“ Personal de prehospitalaria debe ser
conciente de una potencial segunda
explosión y de la inestabilidad de las
estructuras”

ASEGURAR AREA

ESSALUD

MANEJO
• Triage de víctimas.
• ABCDE Trauma.
• Proteger hipotermia.
• Inmovilización de
víctimas.
• Búsqueda de lesiones
“olvidadas”
• Transporte siempre
Hospital.
ESSALUD

CONCLUSIONES
• Aseguramiento del área.
• Trabajo en equipo.
• Triage pacientes.
• Mayoría lesionados tienen lesiones
menores.
• Evaluar lesiones primarias.
• Tratar lesiones amenazan la vida.
• Siempre transportar.

ESSALUD

Gracias!

“La FELICIDAD INTERIOR es la clave indiscutible para el ÉXITO”
ESSALUD

Trombolisis cerebral en la
Sala de Emergencia
Controversias

Antero Peralta Mestas
NEURÓLOGO Asistente
H.N.C.A.S.E. EsSALUD
Arequipa

VIII Curso Internacional
Medicina de Emergencia y Desastres
ESSALUD

Isquemia Cerebral

 Isquemia focal (H.N.C.A.S.E.):
– 1ra causa no infecciosa de hospitalización
– Tercera causa de muerte
– Causa de invalidez parcial o total
más frecuente
 En 2005
– 508 pacientes
hospitalizados
– 16 óbitos
ESSALUD

Tres momentos de acción

Antes Durante Después

Prevención Etapa
Primaria crítica
Rehabilitación
y 6 primeras
Secundaria horas
Etapa Rehabilitación
crítica
6 primeras
horas
ESSALUD

Difícil fisiopatología,
difícil tratamiento
 Tratamiento dirigido a no empeorar el
cuadro
 No existe un protocolo efectivo en reducir
el daño:
– Coma barbitúrico
– Calcio antagonistas
– Aceptores de radicales libres
– Antagonistas de receptores de Glutamato
ESSALUD

Selección cuidadosa

 Aplicable a pacientes seleccionados:
Criterios del NINDS
 Mejoría a 3 meses 1.7 veces mayor
 No está libre de riesgo: hemorragia
– OR: 4.3; 95% CI, 1.6 a 11.9
 Límite de 4.5 hrs es crítico
Mejores resultados a 1.5 hrs
 Más de 30% de probabilidad de tener
incapacidad mínima o no incapacidad
ESSALUD

Efecto del rTPA a 3 meses

Escala de Rankin Modificada

0-1 2-3 4-5 Muerte
Placebo 26 25 27 21

rTPA 39 21 23 17
ESSALUD

Impacto de los Tratamientos
Establecidos para ACV agudo
Beneficio Evitan
NNT en 100 muerte o
pacientes discapacidad

Aspirina 77 1 12 x 1000

Unidad de
10 10 56 x 1000
ACV

rTPA 3 32 63 x 1000
ESSALUD

Lista de comprobación

Criterios de inclusión

Sí ¿Edad de 18 años o más?
¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico
Sí
que produce déficit neurólogico agudo
mensurable?comienzo de los síntomas
¿Tiempo de
cuando el paciente fue visto normal por
Sí
última vez bien establecido a < 180 min
(*) antes del inicio previsto del
ESSALUD
tratamiento?
(*) 4.5 h ECASS III


Criterios de exclusión

No ¿Evidencia de hemorragia intracraneal
en la TC de cabeza sin contraste previa
al tratamiento? clínica sugestiva de
¿Presentación
No
HSA aún con TC normal?
No ¿Antecedentes de hemorragia
intracraneana?
¿HTA no controlada: al inicio PAS >
No 185 o PAD > 110, o necesitó
ESSALUD
tratamiento agresivo para reducir la PA
a estos límites?



No ¿MAV, neoplasia o aneurisma
conocidas? presenciada al comienzo
¿Convulsión
No
del ACV?
No ¿Hemorragia interna activa?
¿Cirugía intracraneal, TEC grave o
No ACV previo dentro de los 3 meses?

ESSALUD



No Diátesis hemorragia aguda, que incluye
,pero no se ha limitado a:
¿Recuento de plaquetas inferior a 100
000/mm3?
¿Tratamiento de heparina dentro de las
48 hrs
que lleva aun TTPa alto?
¿Administración reciente de
anticoagulantes que
ESSALUD
generó un INR de 1.7 o TP > 15 seg?

Contraindicaciones relativas

 Sólo síntomas de ACV menores o que
mejoran rápidamente
 Punción lumbar reciente (21 días previos)
 Pericarditis posterior a IAM

 Cirugía mayor o traumatismo grave (14 días
previos)
 Hemorragia urinaria o gastrointestinal
reciente (21 d pr)
 IAM reciente (3 meses previos)

 Glucemia anormal (<50 o > 400 mg/dl)
ESSALUD

No es para todos

No TPA EEUU No TPA
99-93% TPA 97.7% TPA
1-7% 2.3%
Katzan etal JAMA 2000;283:1151 . (http://www.riks-stroke.org).

No TPA
97% No TPA
TPA 97%
3% TPA
3%
ESSALUD
Heuschmann et al
Kapral et al

“Paradoja del TPA”
 Único tratamiento específico y efectivo
 No tiene impacto en salud pública
– Sólo 1 – 2 % lo reciben
– Varias y estrictas exclusiones
– Establecido sólo en < 80 años
– Entre “ACV muy leve” o NIHSS > 25
– ACV previo 3 meses antes
– Diabetes
– Llegada después de 4.5 horas
ESSALUD

Claves en Trombolisis

ESSALUD

Tiempo es Cerebro

El principal problema
del tratamiento del
ACV es el tiempo

ESSALUD

Trombolisis en ACV
Más allá de las 3 horas

ESSALUD

Evolución vs. Tiempo para rTPA IV
(Estudio NINDS)
Neurology 2000;55:1649-1655
Odds ratio para Evolución favorable a 3 meses

8

7 N = 624

6
5
IC 95%
4 Media

3

2
Beneficio para rTPA
1 No Beneficio para rTPA

0
ESSALUD
60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
"VIII Curso Internacional de Medicina de Minutos desde el inicio al inicio del tratamiento

 Hallazgos:
– Tratamiento antes de 6 hrs en 2775
pacientes, 68 años, NIHSS 11
Odds ratio de Evolución Favorable a 3 meses

ESSALUD

ECASS III: Resultados

 821 pacientes enrolados:
– 418 a rTPA y 408 a placebo
 Tiempo promedio de administración: 3 h 49 m
 Más pacientes evolucionaron mejor que con placebo
– 52.4% vs. 45.2%; odds ratio, 1.34; 95%; IC 1.02 to 1.76;
P=0.04
 Mayor sangrado con rTPA: cualquiera 27.0% vs. 17.6%;
P=0.001; sintomática, 2.4% vs. 0.2%; P=0.008
 Sin diferencia en mortalidad: 7.7% y 8.4%; P=0.68
– Sin diferencia con estudio NIHDS
ESSALUD

ECASS III: Conclusiones

 Comparado con placebo, rTPA EV
entre 3 y 4.5 h del inicio tiene mejoría
clínicamente significativa
 Hay asociación más frecuente de rTPA
con sangrado intracraneal sintomático

ESSALUD

Third International Stroke Trial.
Estudio grande para responder la pregunta ¿Puede
tratarse una mayor variedad de pacientes?

Objetivo: más de 3100 pacientes en más
ESSALUD
de 100 centros, en 12 paises para 2011

 Similar al placebo a 6 meses (37% a 35%)
 Riesgo de sangrado: 7% vs 1%
 Riego de Muerte 11% vs 7%
 Conclusión: Mejora pronóstico a 6 meses
Efecto no inferior en > 80 años
ESSALUD
• The IST-3 collaborative group The Lancet, Volume 379, Issue 9834, Pages 2352 - 2363, 23 June 2

7 Ds

Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV

Despacho envio auxilio por sistema de emergencias

Derivación a hospital apropiado

Dintel de la puerta del hospital (triaje)

Datos evaluación en EMG (incluido TC)

Decisión acerca de posibles tratamientos

Drogas dependiendo del cuadro

ESSALUD

Reconocer un ACV

 Alteración de conciencia
– Estupor o coma
– Confusión o agitación
 Convulsiones
 Afasia u otras alteraciones cognitivas, disatria
 Asimetria facial (ipsi o contralateral a paresia)
 Incoordinación, debilidad, parálisis, o pérdida sensitiva
de uno o más miembros (mitad del cuerpo)
 Ataxia, imbalance, o marcha dificultosa
 Pérdida visual monocular o binocular (hemicampo)
 Vértigo, visión doble, nausea, vomitos, cefalea, foto o
ESSALUD fonofobia


Escalas para la Evaluación
Prehospitalaria de Pacientes con
Posible Infarto Cerebral

ESSALUD

Escala Prehospitalaria de Accidente
Cerebrovascular de Cincinnati

Asimetría
Normal Anormal
facial
Descenso del
Normal Anormal
brazo
Lenguaje
Normal Anormal
anormal

Si 1 de estos 3 signos es anormal , la probabilidad
de ACV es del 72%, y si los 3 están presentes la
ESSALUD
S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún probabilidad es de 85 %.

¿Es un infarto cerebral?
 Condiciones clínicas similares
– Hemorragia intracraneal: TC craneal sc
 Diagnóstico clínico: Sensibilidad 39%
– Crisis epiléptica
– Migraña, Tumor cerebral, Infección sistémica,
Encefalopatía metabólica
 ECV que parecen otra enfermedad
– Importante considerar presencia de factores de
riesgo
• ESCUELA DE EMERGENCIA
von Arbin. Accuracy of bedside diagnosis in stroke. Stroke 1981
• S.Gerente:Dr.LuisRB, Wirkowski E, Alvir J, Rao TH. Conditions that mimic stroke in the emergency
Libman Vega Beraún
ESSALUD

"VIII department. Implications for acute stroke trials. Arch Neurol. 1995;52:1119-1122.
Curso Internacional de Medicina de

7 Ds

Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV

Despacho envio auxilio por sistema de emergencias

Derivación a hospital apropiado


Datos evaluación en Emergencia (incluido TC)

Decisión acerca de posibles tratamientos

Drogas dependiendo del cuadro

ESSALUD

Tiempos ideales


 A médico : 10 min
 A Neurólogo: 15 min
 A TC realizada : 25 min
 A TC interpretada: 45 min
 A Tratamiento: 60 min
– Acceso a neurocirujano: 2 hrs
– Ingreso a cama monitorizada: 3 hrs
ESSALUD

Coordinación entre Servicios
 Estrecha colaboración:
Emergencistas - Neurólogos
– Manejo de tiempos
– Inicio de procedimientos
– Comunicación con Neurología
 Prioridad de acceso a TC y laboratorio:
Radiologos - Laboratoristas

ESSALUD

Espera de laboratorio
 Requerido perfil de coagulación
 Se puede “adelantar” a resultados:

Condiciones Si / No
¿Está tomando Warfarina?
¿Está usando heparina o LWH?
¿Está en hemodiálisis?

 Si hay 3 No  TPT será normal
(Sensibilidad 100%, Especificidad 94.6%)
• Gottesman, R. Predicting abnormal coagulation in ischemic stroke: Reducing delay in rt-PA use.
ESSALUD
Neurology 2006;67:1665–1667

Tiempos a Emergencia y
Trombolisis

• Tiempo a Emergencia: 1.3 horas (0.5 – 3.5 h)
• Tiempo a Trombolisis: 2.6 horas (0.75 – 4.5 h)
• Intervalo Emergencia – Trombolisis: 0.9 h

(0.25 – 1.6 h)
ESSALUD

Escala del NIHSS
 Parámetro intrahospitalario estandar
 No trombolisis: < 4 o > 22
– Excepto: afasia grave aislada (3) o hemianopsia
(2 – 3)
1a. Nivel de conciencia 6a. Izquierdo
6. M. inferior motor
1b. Preguntas NdC 6b. Derecho

1c. Ordenes NdC 7. Ataxia de extremidades

2. Mejor mirada 8. Sensibilidad

3. Visión 9. Mejor lenguaje

4. Parálisis facial 10. Disartria

5a. Izquierdo 11. Extinción e inatención
5. M. superior motor
5b. Derecho
ESSALUD TOTAL

Entrenamiento en escala NIHSS

http://learn.heart.org/ihtml/application/stud
ent/interface.heart2/index2.html?searchstrin
ESSALUD
S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún g=583

Situaciones específicas
• ECV de circulación posterior
• Paciente con anticoagulantes
• Warfarina, Dabigatrán
• Paciente con antiagregantes
• Paciente que amanece con ECV
ESSALUD

Trombolisis para Circulación
Posterior
 Escasa información
– Más estudios para intra arterial que venoso
– Ventana más amplia (9 – 17.5 h)
– Recanalización 52%
– Independencia a 3 meses 24%; muertes 40%
 Conclusión: No hay razones para tratar
diferente CP que CA
 Limitante: Escala NIHSS dirigida a CA
• ESCUELA DE EMERGENCIA al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JA
Lindsberg PJ, et
• LevyESSALUD al. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions Neurosurg
EI, et
"VIII Lindsberg de Medicina de
• Curso Internacional PJ Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing . Stroke 2006; 37

Trombolisis y Anticoagulantes
 Warfarina:
– En estudio INR > 1.7: SITS
– INR < 1.7: 6.6% de 3631 pacientes por
metaanalisis: Mayor riesgo de sangrado
sintomático (OR 2.6 vs 1.1), similar pronóstico
funcional o muerte
 Dabigatran:
– No hay estudios, pocos casos publicados
– No reporte de complicaciones
• ESCUELA DE EMERGENCIA
Miedena I. Thrombolytic therapy for ischaemic stroke in patients using warfarin: a systematic
review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Feb 2012
ESSALUD
"VIII Ann De Smedt IV Thrombolysis with RTPA in a Stroke Patient Treated with
• Emergencias y desastres.2012. de
Curso Internacional de Medicina

Situaciones especiales
 Edad avanzada
– No es contraindicación
– Menor probabilidad de recuperación
 Hallazgos de TC
– No está claro la significancia entre signos
tempranos y riesgo de hemorragia o pobre
evolución
– Los protocolos excluyen infartos extensos

ESSALUD

Situaciones especiales
 ACV al despertar
– 24 - 27% de pacientes
– Excluidos normalmente
– Neuroimangen funcional tiene que definir
 Pretratamiento con AAS u otros
– No está claro si aumenta riesgo de sangrado
 MAST I, ECASS II, MC ASS con más eventos
 NINDS y estudio con 300 pacientes: no asociación

ESSALUD

Complicaciones
 Mayores:
– Hemorragia digestiva alta
 1 paciente, no requirió medidas
 Menores:
– Sagrado labial: 2 pacientes
– Equimosis palpebral: 1 paciente
 Fallecidos:
– Infarto masivo de ACMD con edema maligno
– Neumonía intrahospitalaria
ESSALUD

DR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚ
MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL
EDGARDO REB AGLIATI MARTINS
INSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EsSALUD

ESSALUD

INTRODUCCIÓN

CONTROVERSIAS EN:
EN:
◦ Refuerzo
◦ Autoestudio
◦ Competencia de las habilidades
◦ Artefactos de aprendizaje

CONTROVERSIAS EN:
EN:
◦ RCP básico
◦ RCP avanzado

ESSALUD

INTRODUCCIÓN

95% Shock
Leucemia
HIV
Enfermedad
cardiaca
S congénita
U
P
E
R
V
I
V
E
N
C
I
A

5%

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
AÑOS
ESSALUD

INTRODUCCIÓN

95% Shock
Leucemia
HIV
Enfermedad
cardiaca
S congénita
U
P
E
R
V
I
V
E
N
C
I
A
Paro
cardiaco

5%

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
AÑOS
ESSALUD

2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
Circulation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005
Supplement;

International Guidelines 2000 for CPR and ECC : A Consensus on Science

Circulation Volume 102, Supplement I; August 22, 2000

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency.
Emergency Cardiac Care Emergency.
Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association.
Subcommittees, Association.
Journal of the American Medical Association
2139-
Vol. 268 No. 16, pp. 2139-2298, October 28, 1992

ESSALUD

Comité de Consenso Internacional de Resucitación (ILCOR)
Fundación del Corazón y del Ataque Cerebral de Canadá (HSFC).
Asociación Americana del corazón (AHA).
Consejo de Resucitación de Latinoamérica (CLAR).
Consejo Europeo de Resucitación (ERC).
Consejo de Resucitación de Sudáfrica (RSCA).
Consejo Australiano de Resucitación (ARC).
Consejo de Resucitación de Nueva Zelanda (NZRC).
ERC

HSFC

AHA

ARC
CLAR
NZRC

RSCA

ESSALUD

Guías 2005
No se cubrió el tópico de refuerzo
de las destrezas en curso en el
2005,
2005, las recomendaciones de
tratamiento y las guías.
guías.

ESSALUD

Guías 2010
“En tanto que el mecanismo óptimo para el
mantenimiento de la competencia no se
conoce,
conoce, está claro la necesidad de moverse
hacia una evaluación y refuerzo más frecuente
destrezas.
de las destrezas. La performance de las
habilidades debiera de evaluarse durante la
certificación de 2 años con la provisiòn de
refuerzo segùn se necesite. El tiempo y método
necesite.
óptimos para esta evaluación y refuerzo no se
conocen.
conocen.”
(Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-S933)
Bhanji, al. Circulation. 2010;122; 920- 933)

ESSALUD

Los hechos
La retención de las destrezas se deteriora muy
entrenamiento.
rápidamente después del entrenamiento.

Los refrescamientos frecuentes en las destrezas
debiera de ayudar a mantener un nivel de
razonable.
actuación razonable.
Los equipos médicos de emergencia y los
rápida,
equipos de respuesta rápida, son efectivos en
evitar los paros respiratorio y cardiaco en
pediátricos.
pacientes hospitalizados pediátricos.

ESSALUD

GUIAS Lo que
Lo que y enseñamos Lo que
sabemos Estandares aprendemos y hacemos
Médicos recordamos

Resultado en
el paciente

ESSALUD

GUIAS Lo que
Lo que y enseñamos Lo que
sabemos Estandares aprendemos y hacemos
Médicos recordamos

Resultado en
el paciente

¡Los hechos! 80% x 50% x 50% = 20%

ESSALUD

80%
P < 0.0001
70%
60%
50%
40%
30%
Interrumpida
20%
10%

0%

Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49

ESSALUD

No interrumpida

80%
P < 0.0001
70%
60%
50%
40%
30%
Interrumpida
20%
10%

0%

Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49

ESSALUD

Conclusión
Está claro la necesidad de revisiones
frecuentes.
más frecuentes.

óptimo.
No se conoce el refuerzo óptimo.
Escuela de Emergencias y Desastres
– EsSalud
Febrero 2009 TANTO.
POR TANTO.

Reevaluar y reforzar

ESSALUD

Guías 2005
“Los métodos de instrucción no
deberían de limitarse a las técnicas
tradicionales,
tradicionales, pueden ser más
efectivos los nuevos métodos de
entrenamiento (por ej.
ej., los
programas de video “observe
practica”
mientras practica” ).”

(Circulation. 2005;112:III-100-III-108)

ESSALUD

Guías 2010
“La intrucción con videos cortos
La
combinada con pràcticas manuales
sincrónicas es una alternativa
efectiva para el instructor para los
vida.
cursos de soporte básico de vida.”

(Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-
S933)

ESSALUD

Conclusión
Las destrezas en RCP por parte
del rescatador lego pueden
adquirirse y retenerse por lo
menos tan bien a través de:
de:
• la computadora interactiva y
• los videos basados en la
práctica sincrónica
comparados con los cursos
instructor.
guiados por instructor.

ESSALUD

Guías 2005
“Debiera de evaluarse los
programas de entrenamiento
para verificar que permiten la
adquisición y retención de
efectivas.
competencias efectivas.”

(Circulation. 2005;112:III-100-III-108)

ESSALUD

Guías2010
“Haber completado el curso
con éxito debiera de basarse
en la capacidad del aprendíz
de demostrar el logro de los
objetivos del curso más que
curso/
asistir a un curso/programa
durante un período específico
tiempo.
de tiempo.”
(Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-S933)
Bhanji, 2010;122;S920-

ESSALUD

CC + RB CC only NO CPR
45/624* 6/380* 53/2719
7.2% 1.6% 1.9%

* OR 5.5. (IC: 2.5 – 17.09)
CC RB vs CC Kitamura, Lancet 2010

ESSALUD

Bystander CPR for Pediatric OHCA
30-day Good Neurologic Survival
Cardiac cause: 29% of 5178 OHCAs

CC + RB CC only NO CPR
28/282* 14/158* 14/339
9.9% 8.9% 4.1%

* OR 2.2. (IC: 1.1 –4.5)
Kitamura, Lancet 2010
CC RB y CC vs No CPR

ESSALUD

14,
Twelve CPR events with 14,487 CC (11 patients,
median age 14.9 years) were recorded and
14.
reconstructed:
reconstructed: 9 on ICU beds (9296 CC), 3 on
stretchers (5191 CC). Measured mean CC depth
CC).
47+/
+/-
during CPR was 47+/-8mm on ICU beds, and
45+/
+/-
45+/-7 mm on stretcher beds with overestimation
of 13+/-4mm and 4+/-1mm, respectively, due to
13+/-
+/ +/-
mattress compression. After adjusting for this, the
compression.
proportion of CC that met the CPR guidelines
88. 31.
decreased from 88.4 to 31.8% on ICU beds
(p<0.001), and 86.3 to 64.7% on stretcher
(p<0 001), 86. 64.
(p<0 001)
(p<0.001). The proportion of appropriate depth CC
(p<0 001).
was significantly smaller on ICU beds (p<0.001

Resuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. Effect of mattress deflection on
CPR quality assessment for older children and adolescents. Nishisaki A, Nysaether J,
adolescents.
Sutton R, Maltese M, Niles D, Donoghue A, Bishnoi R, Helfaer M, Perkins GD, Berg R,
Arbogast K, Nadkami V.
ESSALUD

CONCLUSION:
CONCLUSION:
Las CT llevadas a cabo en una
superficie no-rígida pudieran
no ser suficientemente
profundas. El sensor de fuerza
y defleción (FDS) puede
sobreestimar la profundidad de
las CC en un 28% en las camas
de UCI y en 10% en las camillas.
Resuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. Effect of mattress
deflection on CPR quality assessment for older children and adolescents.
adolescents.
Nishisaki A, Nysaether J, Sutton R, Maltese M, Niles D, Donoghue A, Bishnoi
R, Helfaer M, Perkins GD, Berg R, Arbogast K, Nadkami V.

ESSALUD

Conclusión
competencia,
Verificación de la competencia,
no de un número determinado de
clase.
horas de clase.
Necesidad de moverse hacia un
enfoque basado en una mayor
competencia en la educación de
resucitación para todos los
rescatadores.
rescatadores.

ESSALUD

Guías 2005
“Un artefacto de RCP de
Un
retroalimentación y de
preguntas puede ser útil tanto
en los escenarios extra e intra
hospitalarios.
hospitalarios.”
(Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

ESSALUD

Guías 2005 “Cuando múltiples rescatadores
Cuando
presentes,
están presentes, debieran de
rotar el papel de compresor
cerca de cada 2 minutos. El
minutos.
cambio debiera de llevarse a
cabo tan rápidamente como sea
posible (idealmente en menos de
segundos)
5 segundos) para minizar las
interrupciones en las
torácicas.
compresiones torácicas.”

(Circulation. 2005;112:IV-12-IV-
17)

ESSALUD

2010 Guidelines
“…muchos lugares de trabajo y la mayoría de SEM y las
muchos
resucitaciones intrahospitalarias involucran equipos de
proveedores que debieran de llevar a cabo varias acciones
ej.
de manera simultánea (por ej.,un rescatador activa el
sistema de respuesta de emergencia mientras que otro
empieza con los compresiones torácicas, y un tercero
torácicas,
provee ya sea ventilaciones o consigue una bolsa máscara
para las respiraciones de rescate y un tercero consigue y
prepara un desfibrilador).”
desfibrilador)

(Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

ESSALUD

¿Cómo es que ayuda la presencia de un
familiar a los otros miembros y, potencialmente
a los reanimadores durante la reanimación de
un infante o niño?
niño?
¿Cuál es el entrenamiento apropiado para el
familiares?
pesonal que dará apoyo a los familiares?
¿Por qué se percibe como negativa la presencia
familiares?
de los padres o familiares?

ESSALUD

Los hechos
La mayoría de los padres recomendaríaa estar presentes
durante la reanimación.
reanimación.

Los familiares presentes durante la reanimación piensas que
su presencia fue beneficiosa para el paciente.
paciente.
La presencia de los padres ayuda en el ajuste de la familia a
la muerte y el luto.
luto.

PERO…
PERO…algunos familiares experimentaron dificultades
emocionales a corto plazo

ESSALUD

En general, debiera de ofrecérseles a los familiares la
oportunidad de estar presentes durante la reanimación de
un infante o un niño.
niño.

Cuando se decide permitir que miembros familares estén
presentes durante una reanimación extrahospitalaria,
extrahospitalaria,
deberá de considerarse el impacto negativo potencial en el
reanimador

ESSALUD

.

ESSALUD

ESSALUD
MUCHAS GRACIAS!


Crisis
Hipertensiva
NUEVOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS

Dr. Lino Castro Coronado
Emergencia HNERM ESSALD
ESSALUD

Aspectos Epidemiológicos
de las CH
• La HTA tiene una prevalencia de 20 a 50% de
la población adulta.
• La JNC V de 1993 propuso una clasificación
operativa denominando Crisis Hipertensiva y
sus respectivas subdivisiones “Urgencia
Hipertensiva” y “Emergencia Hipertensiva”
• La crisis hipertensiva se ve en 1 a 2% de los
pacientes hipertensos.
• Más del 50% de los casos de CH se deben al
abandono de la terapia en la semana previa.
ESSALUD

Clasificación JNC 7 (2003)

ESSALUD

Urgencia Hipertensiva
• Situación clínica en la que el riesgo de
la tensión arterial elevada hace que
deba ser controlada en horas y días
hasta 48 horas.
• No compromete órganos diana.
• Su frecuencia es de 76%.
• La terapia inicial es vía oral y reposo.

ESSALUD

Emergencia Hipertensiva
• Situación clínica en la que la tensión arterial
es de tal magnitud o las situaciones en la que
la hipertensión arterial se presenta son de
tales características que la vida del paciente o
la integridad de órganos vitales están tan
amenazados que obliga a su control
inmediato en minutos.
• Compromete órganos diana.
• Su frecuencia es de 24% de todas la Crisis
Hipertensivas.
• La terapia es vía EV.
ESSALUD

Urgencias vs Emergencia
Hipertensiva
• La distinción urgencia hipertensiva de la
emergencia hipertensiva es importante
en la formulación de un plan terapéutico
• Los pacientes con urgencia hipertensiva
deben tener su PA reducida en el plazo
de 24 a 48 h,
• Los pacientes con emergencia
hipertensiva debe tener su presión
arterial baja de inmediato, aunque no en
niveles normales.

ESSALUD

Emergencias Hipertensivas:
Órganos Blancos “7D”
Sintomas/ signos Organo Blanco
Disnea: Edema agudo
pulmonar
Dolor torácico: SCA / disección
aorta.
Deficit Neurologico: ACV
Dolor de cabeza: HSA
Disminución Urinario: Insuficiencia Renal
Desorientación: Encefalopatia
hipertensiva
¿Drogas? Cocaina/anfetaminas

ESSALUD

Agentes farmacológicos en
Emergencias Hipertensivas
• Labetalol
• Nicardipino
• Esmolol
• Fenoldopam
• Clevidipine

ESSALUD

Labetalol
• Es una bloqueador selectivo alfa 1 y un tiene
efecto beta bloqueador no selectivo que se
encuentra en proporción α : β de 1 : 7.
• Se metaboliza en el hígado.
• El efecto hipotensor empieza a los 2 a 5
minutos después de su aplicación EV.
• Pico se alcanza a los 5 a 15 minutos.
• Su duración es de 2 a 4 horas.
• Útil en crisis hipertensiva en el embarazo por
su poca transferencia de la placenta debido a
ESSALUD
su poca liposolubilidad lipidica del fármaco.

Esquema terapéutico Labetalol
• Dosis de carga de 20 mg, seguido
por repetidas dosis crecientes de 20
a 80 mg en intervalos de 10-min
hasta que el PA deseada es
alcanzada.
• Alternativamente, después de la
dosis de carga inicial, una infusión
que comienza en 1 a 2 mg / min y
titular hasta que el efecto
hipotensor se logre.
• Ampollas de 5mg/ml
ESSALUD

Nicardipino
• Es un calcio-antagonista de 2da
generación con fuerte actividad
vasodilatadora cerebral y coronaria
• La dosificación es independiente del
peso.
• Se inicia con 5mg/h aumentando hasta
un máximo de 15 mg/h.
• Duración de acción de 4 a 6 horas.
• Útil en pacientes con enfermedad
coronaria e Insuficiencia cardiaca
ESSALUD
sistólica.

Enfoque prehospitalario de las víctimas de explosiones

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