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1
GASTOS MÉDICOS MAYORES
2
GASTOS M
É
D
I
C
O
S
MAY RES
Cubre gastos hospitalarios y
gastos médicos erogados por
algún padecimiento o
enfermedad de escala mayor.
3
COBERTURA
BÁSICA
Es contratar una:
• Suma Asegurada
• Deducible
• Coaseguro
• Tope de Coaseguro
Gastos Médicos Grupo
4
SUMA ASEGURADA
• Cantidad de dinero máxima establecida en
la póliza para cubrir los gastos originados
por enfermedades y/o accidentes.
$5’000,000.00
Gastos Médicos Grupo
5
DEDUCIBLE
• Es una cantidad de dinero establecida que
el asegurado debe pagar por la atención
médica antes de que el seguro empiece a
pagar los gastos médicos. $5,000.00
• No aplica en caso de accidente
DEDUCIBLE
DEDUCIBLE
Gastos Médicos Grupo
6
COASEGURO
• Porcentaje que debe pagar el asegurado
del gasto erogado por la atención médica.
• 10%
COASEGURO
Gastos Médicos Grupo
7
DEDUCIBLE
Coaseguro
Suma Asegurada
Responsabilidad de la
Aseguradora*
Gastos Médicos Grupo
*Una vez rebasado el deducible.
8
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE GM
GRUPO
• MAPFRE ofrece el servicio de pago directo a sus asegurados, aún cuando
la estancia en el hospital sea menor a 24 horas, para ello es necesario que
médico y hospital se encuentren en convenio y que la suma de los gastos
rebase el deducible
• Están cubiertos los accidentes desde inicio de vigencia.
• Opera sin deducible por accidente siempre y cuando el primer gasto ocurra
dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurre el accidente.
• Ayuda de maternidad, ampara el evento final del embarazo, ya sea parto
normal o cesárea. No aplica deducible ni coaseguro, tiene tiempo de
espera de 10 meses y opera a nivel nacional. $22,500.00
9
Cobertura básica
1. Cuarto privado estándar
2. Cama extra
3. Estancia en terapia intensiva, intermedia, cuidados coronarios
4. Sala de operación, recuperación y curaciones
5. Medicamentos
6. Análisis de laboratorio
7. Oxigeno
8. Transfusión de sangre
9. Ambulancia terrestre
10. Honorarios médicos por consulta
11. Honorarios quirúrgicos
12. Dos o mas cirugías en la misma sesión
13. Honorarios de enfermera
14. Trasplante de órganos
15. Padecimientos o malformaciones congénitas
Gastos Médicos Grupo
10
17. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilares
18. Tratamientos de carácter estético o plástico
19. Prótesis
20. Quiroprácticos
21. Homeopatía
22. Acupuntura
23. Padecimientos psiquiátricos o psicológicos
24. Complicaciones del embarazo
Gastos Médicos Grupo
11
PRINCIPALES PERIODOS
DE ESPERA
Gastos Médicos Grupo
Cuando el Asegurado cumpla con el número de meses establecidos de vigencia
continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se
trate de una enfermedad considerada como preexistente.
Periodo de espera de 6 meses:
• Padecimientos Ginecológicos
• Hernias inguinales, inguino escrotales y post incisionales.
• Insuficiencias del piso perineal.
• Vesícula y vías biliares.
• Litiasis del sistema urinario.
• Glándulas mamarias. En caso de Fibrosis Quística Mamaria o cualquier otra afección tumoral.
• Várices
• Hipertensión Arterial
• Diabetes Mellitus.
Periodo de espera de 10 meses: Maternidad y Ayuda de Maternidad
12
PRINCIPALES PERIODOS
DE ESPERA
Gastos Médicos Grupo
Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia
continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se
trate de una enfermedad considerada como preexistente.
Periodo de espera de 6 meses con segunda valoración medica
• Cirugía nasal, para lo cual deberá presentar fotografías y estudios radiográficos
previos al evento quirúrgico.
• Cirugía de pared y hernias abdominales.
NOTA: ADICIONAL A LOS MENCIONADOS QUEDA A CONSIDERACION DE LA COMPAÑÍA LA
SOLICITUD DE UNA SEGUNDA VALORACIÓN PARA PADECIMIENTOS QUE ASÍ SE CONSIDERE
NECESARIO.
13
PRINCIPALES PERIODOS
DE ESPERA
Gastos Médicos Grupo
Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia
continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se
trate de una enfermedad considerada como preexistente.
Periodo de espera de 12 meses:
• Los gastos originados por circuncisión, cualquiera que sea su causa, siempre y
cuando exista una indicación médica.
• Los gastos originados por cataratas: MAPFRE considerará como un solo evento las
cataratas que se presenten en ambos ojos siempre y cuando el tiempo transcurrido
entre la cirugía de uno y otro no sea mayor a 12 meses. En este caso se aplicará un
solo deducible y coaseguro.
• Los gastos originados por tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y
adenoides.
• Los gastos originados por padecimientos ano rectales.
• Padecimientos prostáticos y artritis reumatoide.
• Hallux valgus (juanetes).
• Apnea obstructiva (enfermedad del sueño).
• Los gastos originados por aparatos auditivos.
• Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de refracción (miopía,
hipermetropía y astigmatismo), siempre que el asegurado tenga más de 5 dioptrías
en al menos uno de los ojos. *No opera el reconocimiento de antigüedad
14
PRINCIPALES PERIODOS
DE ESPERA
Gastos Médicos Grupo
Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia
continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se
trate de una enfermedad considerada como preexistente.
*Periodo de espera de 60 meses
Los gastos originados por infección por Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) y sus
complicaciones (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH sean seropositivos y no
hayan sido detectados antes o durante este periodo.
Para este fin se considerará como Suma Asegurada la suma básica de la póliza al
momento de iniciar los gastos, con un tope máximo de 608 SMGMV.
*No aplica reconocimiento de antigüedad
15
COBERTURAS ADICIONALES
Asistencia de viaje: ampara siempre y cuando el domicilio del asegurado
y su destino sea mayor a 50 km. SA $10 mil dólares (sin deducible y
coaseguro)
Antes de utilizar cualquiera de los siguientes servicios se deberá notificar a MAPFRE
salvo aquellos requeridos por emergencia médica y que se hayan reportado dentro de
las 72 horas posteriores a dicha emergencia.
En caso de que el asegurado se encontrara viajando en un crucero el tiempo estipulado
para notificar a MAPFRE comenzará a partir de que el asegurado toca tierra firme.
Se deberá notificar a los teléfonos (52) 55 54 80 38 42 (por cobrar del extranjero)
Emergencia en el extranjero: rembolsa los gastos médicos originados en el
extranjero hasta la suma contratada, siempre y cuando el viaje no haya sido
con motivos de atención medica. Es importante que el padecimiento cumpla
con la definición de emergencia establecido en las condiciones generales
Suma Asegurada $ 25,000 dlls
Maternidad: ampara el evento final del embarazo hasta la suma contratada.
(adicional a la ayuda de maternidad)
– Suma Asegurada $10,000 m.n.
Gastos Médicos Grupo
16
PRINCIPALES EXCLUSIONES
• Preexistencias
• Muerte Accidental por culpa del asegurado bajo efectos
de alcohol, drogas, narcóticos, etc.
• Tratamiento de calvicie, acné, sobrepeso.
• Anteojos, lentes
• Ningún gasto cosmético, higiénico o entretenimiento.
• Suicidio o conato de el
• Lesiones producidas por practicas profesionales
deportivas
• Ninguna cirugía con carácter estético.
Gastos Médicos Grupo
17
• Meditel
Se otorga para cada integrante de la póliza y consiste en
ofrecer asistencia telefónica las 24 horas del día los 365 días
del año a nivel nacional para:
Consulta médica para casos no graves, consejos de salud y
medicina preventiva, asesoría especializada en urgencias
médicas, consulta médica domiciliaria a costos preferenciales,
asesoría sobre la póliza contratada, etc.
Beneficio incluido
Para mayor información sobre trámites, formatos o cualquier duda,
comunícate a la Central Médica CD de MX y Área Metropolitana 52 46 75
02 y del interior de la República al 01800 36 50 024 o visita nuestro portal
de Internet www.mapfre.com.mx
** En medicamentos aplican restricciones, para mayor información
comunícate a Central Médica.
18
Procedimiento en caso de siniestro y
pago de indemnización.
Mapfre pagara al asegurado o a sus
beneficiarios dentro de los 30 días
siguientes a la fecha que reciba todas las
pruebas requeridas para fundamentar la
reclamación.
Formas de pago:
•Pago directo
•Cirugía programada
•Reembolso de gastos médicos
Atención de Siniestros – A y E
Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E
Emergencia médica:
1. Comunícate a la Central Médica para asesorarte y/o infórmate
sobre la red de hospitales que corresponden a tu plan contratado.
2. Trasládate al hospital más cercano o de tu preferencia, de acuerdo
a tu plan contratado.
3. Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o
electrónica) y una identificación oficial vigente al Hospital que
acudes.
4. El hospital reportará el ingreso a la Central Médica, dando
oportunidad al Área Médica y Administrativa que dictamine tu
atención médica, con base en las condiciones de la póliza que
contrataste.
5. El personal de MAPFRE te proporcionará la respuesta hasta
contar con tu diagnóstico definitivo.
6. Deberás proporcionar en la recepción del hospital los datos de un
familiar al que se le comunicará es estatus del dictamen.
7. Asegúrate de llenar y entregar los siguientes formatos:
8. Al ingresar al hospital, te solicitarán un depósito de garantía, el
cual cubrirás según las políticas del hospital.
 Informe médico (SAGM – 597)
 Solicitud de pago directo programación
de servicios (SAAE – 532)
Atención de Siniestros – A y E
Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E
Programación de servicios
Hoy MAPFRE no sólo programa cirugías, sino también otro tipo
de servicios que requieres como: tratamientos médicos no
urgentes, prótesis u prótesis, adquisición de medicamentos de
alta especialidad, entre otros. Por lo tanto, los pasos a seguir en
caso de solicitar una programación son:
1. Contar con el diagnóstico definitivo por parte del médico que
te atiende.
2. Consulta la red de médicos y hospitales a los que tienes
acceso de acuerdo a tu plan contratado, el cual puedes
revisar en la carátula de la póliza o comunicarte a la Central
Médica.
3. Si el médico que te atiende no pertenece a nuestra red de
especialistas y acepta los tabuladores que MAPFRE tiene
determinados para el tratamiento, deberá indicar por escrito
que acepta el pago directo de dicho evento, a través de su
informe médico.
4. Ingresa los documentos establecidos que se enuncian a
continuación:
 Solicitud de pago directo programación de servicios (SAAE – 532)
 Informe médico (SAGM – 597)
 Receta médica con cédula profesional (en caso de medicamentos)
 Copia de la identificación oficial del asegurado (IFE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla).
 Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o electrónica)
Atención de Siniestros – A y E
Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E
Programación de servicios
5) Adjuntar la interpretación de los estudios realizados.
6) Te recomendamos realizar el trámite con 10 días de anticipación para
programar el servicio.
7) Presenta la documentación en nuestras oficinas receptoras, módulos
hospitalarios (puedes consultarlos en nuestro portal MAPFRE,
sección Servicio al Cliente, apartado oficinas) o a través de tu Agente
de Seguros.
Recuerda que MAPFRE podrá solicitar documentos adicionales para
complementar la información de acuerdo a las condiciones generales de
tu póliza.
Para mayor información sobre trámites, formatos o cualquier duda, comunícate a la
Central Médica CD de MX y Área Metropolitana 52 46 75 02 y del interior de la República
al 01800 36 50 024 o visita nuestro portal de Internet www.mapfre.com.mx
** En medicamentos aplican restricciones, para mayor información comunícate a
Central Médica.
Atención de Siniestros – A y E
Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E
Reembolso de Gastos Médicos Mayores
MAPFRE reembolsa los gastos efectuados a consecuencia de un
padecimiento cubierto que hayas sufrido, tomando en cuenta la póliza
contratada.
Te recomendamos lo siguiente:
1) Identifica que tus gastos sean superiores al deducible que viene
marcado en la carátula de la póliza (en casi de no tenerla,
comunícate a Central Médica. Se calcula de la siguiente manera:
 Se sumarán todos los gastos cubiertos, considerando el deducible y
coaseguro establecidos en la póliza.
 A tus gastos cubiertos, se les descontará primero el deducible y después el
porcentaje de coaseguro contratado.
2) En todos los casos, las facturas y recibos de honorarios deberán
ser expedidos a nombre del titular y/o asegurado que eroga el
gasto, además deberán indicar el nombre del paciente.
3) En caso de facturas de hospital, deberás entregar el desglose de la
cuenta.
4) En caso de recibos de honorarios médicos que cubren dos
procedimientos, deberán desglosar el concepto por cada uno y su
costo. No deberán desglosar retención de impuestos.
Atención de Siniestros – A y E
Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E
Reembolso de Gastos Médicos Mayores
5) Ingresar receta médica en caso de facturas de farmacias.
6) En los estudios de laboratorio y/o gabinete, sólo son necesarias
las facturas e interpretaciones. En caso de requerir alguna
radiografía, video o material relacionado, te lo solicitaremos.
7) En caso de reclamar más de un padecimiento, el deducible y
coaseguro se aplican para cada uno, depende del plan contratado
y el dictamen realizado.
8) Asegúrate de contar con los documentos debidamente
requisitados que a continuación se enuncian:
 Solicitud de reembolso siniestros AyE (SAAE – 503)
 Informe médico (SAGM – 597)
 Copia de la identificación oficial del asegurado (IFE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla).
 Comprobante de domicilio del beneficiario de pago, el cual no deberá ser mayor a tres meses de antigüedad.
 Facturas y/o recibos originales deberán ser electrónicos (entregar los archivos XML y PDF)
 Estado de cuenta. En caso de pago por esta vía, el estado de cuenta deberá estar a nombre del beneficiario
del pago y la clabe interbancaria deberá ser legible.
9) Presenta la documentación junto con los recibos y/o facturas físicas o electrónicas.
Dichos documentos deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes, los cuales
deberán contar con: nombre del emisor del comprobante, nombre del prestador de
servicios, etc.
24
CONTACTO: Rocío Briseño Navarrete
Cel. 662 2041594

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  • 2. 2 GASTOS M É D I C O S MAY RES Cubre gastos hospitalarios y gastos médicos erogados por algún padecimiento o enfermedad de escala mayor.
  • 3. 3 COBERTURA BÁSICA Es contratar una: • Suma Asegurada • Deducible • Coaseguro • Tope de Coaseguro Gastos Médicos Grupo
  • 4. 4 SUMA ASEGURADA • Cantidad de dinero máxima establecida en la póliza para cubrir los gastos originados por enfermedades y/o accidentes. $5’000,000.00 Gastos Médicos Grupo
  • 5. 5 DEDUCIBLE • Es una cantidad de dinero establecida que el asegurado debe pagar por la atención médica antes de que el seguro empiece a pagar los gastos médicos. $5,000.00 • No aplica en caso de accidente DEDUCIBLE DEDUCIBLE Gastos Médicos Grupo
  • 6. 6 COASEGURO • Porcentaje que debe pagar el asegurado del gasto erogado por la atención médica. • 10% COASEGURO Gastos Médicos Grupo
  • 7. 7 DEDUCIBLE Coaseguro Suma Asegurada Responsabilidad de la Aseguradora* Gastos Médicos Grupo *Una vez rebasado el deducible.
  • 8. 8 PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE GM GRUPO • MAPFRE ofrece el servicio de pago directo a sus asegurados, aún cuando la estancia en el hospital sea menor a 24 horas, para ello es necesario que médico y hospital se encuentren en convenio y que la suma de los gastos rebase el deducible • Están cubiertos los accidentes desde inicio de vigencia. • Opera sin deducible por accidente siempre y cuando el primer gasto ocurra dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurre el accidente. • Ayuda de maternidad, ampara el evento final del embarazo, ya sea parto normal o cesárea. No aplica deducible ni coaseguro, tiene tiempo de espera de 10 meses y opera a nivel nacional. $22,500.00
  • 9. 9 Cobertura básica 1. Cuarto privado estándar 2. Cama extra 3. Estancia en terapia intensiva, intermedia, cuidados coronarios 4. Sala de operación, recuperación y curaciones 5. Medicamentos 6. Análisis de laboratorio 7. Oxigeno 8. Transfusión de sangre 9. Ambulancia terrestre 10. Honorarios médicos por consulta 11. Honorarios quirúrgicos 12. Dos o mas cirugías en la misma sesión 13. Honorarios de enfermera 14. Trasplante de órganos 15. Padecimientos o malformaciones congénitas Gastos Médicos Grupo
  • 10. 10 17. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilares 18. Tratamientos de carácter estético o plástico 19. Prótesis 20. Quiroprácticos 21. Homeopatía 22. Acupuntura 23. Padecimientos psiquiátricos o psicológicos 24. Complicaciones del embarazo Gastos Médicos Grupo
  • 11. 11 PRINCIPALES PERIODOS DE ESPERA Gastos Médicos Grupo Cuando el Asegurado cumpla con el número de meses establecidos de vigencia continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se trate de una enfermedad considerada como preexistente. Periodo de espera de 6 meses: • Padecimientos Ginecológicos • Hernias inguinales, inguino escrotales y post incisionales. • Insuficiencias del piso perineal. • Vesícula y vías biliares. • Litiasis del sistema urinario. • Glándulas mamarias. En caso de Fibrosis Quística Mamaria o cualquier otra afección tumoral. • Várices • Hipertensión Arterial • Diabetes Mellitus. Periodo de espera de 10 meses: Maternidad y Ayuda de Maternidad
  • 12. 12 PRINCIPALES PERIODOS DE ESPERA Gastos Médicos Grupo Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se trate de una enfermedad considerada como preexistente. Periodo de espera de 6 meses con segunda valoración medica • Cirugía nasal, para lo cual deberá presentar fotografías y estudios radiográficos previos al evento quirúrgico. • Cirugía de pared y hernias abdominales. NOTA: ADICIONAL A LOS MENCIONADOS QUEDA A CONSIDERACION DE LA COMPAÑÍA LA SOLICITUD DE UNA SEGUNDA VALORACIÓN PARA PADECIMIENTOS QUE ASÍ SE CONSIDERE NECESARIO.
  • 13. 13 PRINCIPALES PERIODOS DE ESPERA Gastos Médicos Grupo Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se trate de una enfermedad considerada como preexistente. Periodo de espera de 12 meses: • Los gastos originados por circuncisión, cualquiera que sea su causa, siempre y cuando exista una indicación médica. • Los gastos originados por cataratas: MAPFRE considerará como un solo evento las cataratas que se presenten en ambos ojos siempre y cuando el tiempo transcurrido entre la cirugía de uno y otro no sea mayor a 12 meses. En este caso se aplicará un solo deducible y coaseguro. • Los gastos originados por tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides. • Los gastos originados por padecimientos ano rectales. • Padecimientos prostáticos y artritis reumatoide. • Hallux valgus (juanetes). • Apnea obstructiva (enfermedad del sueño). • Los gastos originados por aparatos auditivos. • Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo), siempre que el asegurado tenga más de 5 dioptrías en al menos uno de los ojos. *No opera el reconocimiento de antigüedad
  • 14. 14 PRINCIPALES PERIODOS DE ESPERA Gastos Médicos Grupo Cuando el Asegurado cumpla con el numero de meses establecidos de vigencia continua e ininterrumpida en la póliza para cada asegurado, siempre y cuando no se trate de una enfermedad considerada como preexistente. *Periodo de espera de 60 meses Los gastos originados por infección por Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) y sus complicaciones (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan sido detectados antes o durante este periodo. Para este fin se considerará como Suma Asegurada la suma básica de la póliza al momento de iniciar los gastos, con un tope máximo de 608 SMGMV. *No aplica reconocimiento de antigüedad
  • 15. 15 COBERTURAS ADICIONALES Asistencia de viaje: ampara siempre y cuando el domicilio del asegurado y su destino sea mayor a 50 km. SA $10 mil dólares (sin deducible y coaseguro) Antes de utilizar cualquiera de los siguientes servicios se deberá notificar a MAPFRE salvo aquellos requeridos por emergencia médica y que se hayan reportado dentro de las 72 horas posteriores a dicha emergencia. En caso de que el asegurado se encontrara viajando en un crucero el tiempo estipulado para notificar a MAPFRE comenzará a partir de que el asegurado toca tierra firme. Se deberá notificar a los teléfonos (52) 55 54 80 38 42 (por cobrar del extranjero) Emergencia en el extranjero: rembolsa los gastos médicos originados en el extranjero hasta la suma contratada, siempre y cuando el viaje no haya sido con motivos de atención medica. Es importante que el padecimiento cumpla con la definición de emergencia establecido en las condiciones generales Suma Asegurada $ 25,000 dlls Maternidad: ampara el evento final del embarazo hasta la suma contratada. (adicional a la ayuda de maternidad) – Suma Asegurada $10,000 m.n. Gastos Médicos Grupo
  • 16. 16 PRINCIPALES EXCLUSIONES • Preexistencias • Muerte Accidental por culpa del asegurado bajo efectos de alcohol, drogas, narcóticos, etc. • Tratamiento de calvicie, acné, sobrepeso. • Anteojos, lentes • Ningún gasto cosmético, higiénico o entretenimiento. • Suicidio o conato de el • Lesiones producidas por practicas profesionales deportivas • Ninguna cirugía con carácter estético. Gastos Médicos Grupo
  • 17. 17 • Meditel Se otorga para cada integrante de la póliza y consiste en ofrecer asistencia telefónica las 24 horas del día los 365 días del año a nivel nacional para: Consulta médica para casos no graves, consejos de salud y medicina preventiva, asesoría especializada en urgencias médicas, consulta médica domiciliaria a costos preferenciales, asesoría sobre la póliza contratada, etc. Beneficio incluido Para mayor información sobre trámites, formatos o cualquier duda, comunícate a la Central Médica CD de MX y Área Metropolitana 52 46 75 02 y del interior de la República al 01800 36 50 024 o visita nuestro portal de Internet www.mapfre.com.mx ** En medicamentos aplican restricciones, para mayor información comunícate a Central Médica.
  • 18. 18 Procedimiento en caso de siniestro y pago de indemnización. Mapfre pagara al asegurado o a sus beneficiarios dentro de los 30 días siguientes a la fecha que reciba todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación. Formas de pago: •Pago directo •Cirugía programada •Reembolso de gastos médicos
  • 19. Atención de Siniestros – A y E Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E Emergencia médica: 1. Comunícate a la Central Médica para asesorarte y/o infórmate sobre la red de hospitales que corresponden a tu plan contratado. 2. Trasládate al hospital más cercano o de tu preferencia, de acuerdo a tu plan contratado. 3. Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o electrónica) y una identificación oficial vigente al Hospital que acudes. 4. El hospital reportará el ingreso a la Central Médica, dando oportunidad al Área Médica y Administrativa que dictamine tu atención médica, con base en las condiciones de la póliza que contrataste. 5. El personal de MAPFRE te proporcionará la respuesta hasta contar con tu diagnóstico definitivo. 6. Deberás proporcionar en la recepción del hospital los datos de un familiar al que se le comunicará es estatus del dictamen. 7. Asegúrate de llenar y entregar los siguientes formatos: 8. Al ingresar al hospital, te solicitarán un depósito de garantía, el cual cubrirás según las políticas del hospital.  Informe médico (SAGM – 597)  Solicitud de pago directo programación de servicios (SAAE – 532)
  • 20. Atención de Siniestros – A y E Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E Programación de servicios Hoy MAPFRE no sólo programa cirugías, sino también otro tipo de servicios que requieres como: tratamientos médicos no urgentes, prótesis u prótesis, adquisición de medicamentos de alta especialidad, entre otros. Por lo tanto, los pasos a seguir en caso de solicitar una programación son: 1. Contar con el diagnóstico definitivo por parte del médico que te atiende. 2. Consulta la red de médicos y hospitales a los que tienes acceso de acuerdo a tu plan contratado, el cual puedes revisar en la carátula de la póliza o comunicarte a la Central Médica. 3. Si el médico que te atiende no pertenece a nuestra red de especialistas y acepta los tabuladores que MAPFRE tiene determinados para el tratamiento, deberá indicar por escrito que acepta el pago directo de dicho evento, a través de su informe médico. 4. Ingresa los documentos establecidos que se enuncian a continuación:  Solicitud de pago directo programación de servicios (SAAE – 532)  Informe médico (SAGM – 597)  Receta médica con cédula profesional (en caso de medicamentos)  Copia de la identificación oficial del asegurado (IFE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla).  Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o electrónica)
  • 21. Atención de Siniestros – A y E Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E Programación de servicios 5) Adjuntar la interpretación de los estudios realizados. 6) Te recomendamos realizar el trámite con 10 días de anticipación para programar el servicio. 7) Presenta la documentación en nuestras oficinas receptoras, módulos hospitalarios (puedes consultarlos en nuestro portal MAPFRE, sección Servicio al Cliente, apartado oficinas) o a través de tu Agente de Seguros. Recuerda que MAPFRE podrá solicitar documentos adicionales para complementar la información de acuerdo a las condiciones generales de tu póliza. Para mayor información sobre trámites, formatos o cualquier duda, comunícate a la Central Médica CD de MX y Área Metropolitana 52 46 75 02 y del interior de la República al 01800 36 50 024 o visita nuestro portal de Internet www.mapfre.com.mx ** En medicamentos aplican restricciones, para mayor información comunícate a Central Médica.
  • 22. Atención de Siniestros – A y E Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E Reembolso de Gastos Médicos Mayores MAPFRE reembolsa los gastos efectuados a consecuencia de un padecimiento cubierto que hayas sufrido, tomando en cuenta la póliza contratada. Te recomendamos lo siguiente: 1) Identifica que tus gastos sean superiores al deducible que viene marcado en la carátula de la póliza (en casi de no tenerla, comunícate a Central Médica. Se calcula de la siguiente manera:  Se sumarán todos los gastos cubiertos, considerando el deducible y coaseguro establecidos en la póliza.  A tus gastos cubiertos, se les descontará primero el deducible y después el porcentaje de coaseguro contratado. 2) En todos los casos, las facturas y recibos de honorarios deberán ser expedidos a nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto, además deberán indicar el nombre del paciente. 3) En caso de facturas de hospital, deberás entregar el desglose de la cuenta. 4) En caso de recibos de honorarios médicos que cubren dos procedimientos, deberán desglosar el concepto por cada uno y su costo. No deberán desglosar retención de impuestos.
  • 23. Atención de Siniestros – A y E Sesión 32: Información útil en caso de siniestro A y E Reembolso de Gastos Médicos Mayores 5) Ingresar receta médica en caso de facturas de farmacias. 6) En los estudios de laboratorio y/o gabinete, sólo son necesarias las facturas e interpretaciones. En caso de requerir alguna radiografía, video o material relacionado, te lo solicitaremos. 7) En caso de reclamar más de un padecimiento, el deducible y coaseguro se aplican para cada uno, depende del plan contratado y el dictamen realizado. 8) Asegúrate de contar con los documentos debidamente requisitados que a continuación se enuncian:  Solicitud de reembolso siniestros AyE (SAAE – 503)  Informe médico (SAGM – 597)  Copia de la identificación oficial del asegurado (IFE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla).  Comprobante de domicilio del beneficiario de pago, el cual no deberá ser mayor a tres meses de antigüedad.  Facturas y/o recibos originales deberán ser electrónicos (entregar los archivos XML y PDF)  Estado de cuenta. En caso de pago por esta vía, el estado de cuenta deberá estar a nombre del beneficiario del pago y la clabe interbancaria deberá ser legible. 9) Presenta la documentación junto con los recibos y/o facturas físicas o electrónicas. Dichos documentos deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes, los cuales deberán contar con: nombre del emisor del comprobante, nombre del prestador de servicios, etc.
  • 24. 24 CONTACTO: Rocío Briseño Navarrete Cel. 662 2041594

Notas del editor

  1. Líder explica contenido de diapositiva. Puede solicitar a un voluntario que de lectura.
  2. Líder explica contenido de diapositiva. Puede solicitar a un voluntario que de lectura.
  3. Líder explica contenido de diapositiva. Puede solicitar a un voluntario que de lectura.
  4. Líder explica contenido de diapositiva. Puede solicitar a un voluntario que de lectura.
  5. Líder explica contenido de diapositiva. Puede solicitar a un voluntario que de lectura.