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Hospital Roberto Calderon Gutierrez
          Cirugia General
               2012




     Dra. Susana Pedroza Ch.
    Dra. Ma. Andrea Castillo S

       Dr. Angel Nicaragua
 Cirugia General y Laparoscopia,
OBJETIVOS

o   Conocer las caracteristicas generales de las
    fistulas intestino delgado
o   Determinar las pautas de tratamiento
    conservador de fistulas intestinales
o   Establecer criterios de tratamiento
    quirurgico de las fistulas intestinales
DEFINICION
 Comunicación   anormal entre dos superficies
 epitelizadas o endoteliales.

 La manera de definir este trayecto es la
 mención de las estructuras que conecta
 (enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enter
 oentérica, etc)

       La fístula enterocutánea es la forma de
       presentación más común de las fístulas
                     intestinales.
ETIOLOGIA

 Traumaticas
 Radioterapia
 Iatrogénicas.
     Cirugía:
       Dehiscencia de sutura.
       Cuerpo extraño.

       Trauma quirúrgico.

       Lesiones no reconocidas.
Cirugía más trauma abdominal
         penetrante:
    80-90% de las fístulas
    •Extensive adhesiolysis is a major risk factor
         –Failure to recognize and adequately
         repair an enterotomy leads to trouble


                                    Schein M. Am J Surg 161, 1991
                               Hollender L, World J Surg 7, 1983
                                                     Falconi, 2001
                                                     Kozell, 2003
FACTORES DE RIESGO
 Generales:             Locales:
    Desnutrición.          Inflamación
    Hipotensión.           Infección
    Anemia.                Sutura
    Hipoperfusión.         Manipulación
    Sepsis.
 Iatrogénicos

 Tecnicas.

    Indicaciones.
FACTORES PRONOSTICOS
   Abscesos
   Obstrucción distal
   Lateral o terminal
   Cavidad intermedia
   Sépsis-peritonitis
   Inflamacion peri fistula
   Proximidad de la piel (trayecto muy corto)
   Epitelización del conducto.
   Cuerpo extraño.
   Desnutrición.
   Orificio muy grande
   Múltiples fístulas sin pared abdominal.
   Enfermedad de base: EII, cáncer.
   Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 sem.
 El
   sitio de origen de la mayor parte de las fístulas
 enterocutáneas del intestino delgado es el íleon.

 Bissettha comunicado que de 21 pacientes con
 fístulas enterocutáneas, en 15 de ellos se afecta el
 íleon terminal

 Estasfístulas rara vez aparecen en forma
 espontánea y condiciones como la
 isquemia, radiaciones previas, infecciones
 intraabdominales favorecen su aparición.
CLASIFICACION
 Ubicacion topografica:
  duodeno, yeyuno, ileon, colon
 Trayecto
     Simple
     Complicada (multiples, recidivantes, con perdida de la
      pared
 Ubicacion:    terminales, laterales
 Debito
     Gasto Alto >500ml/dia
     Gasto Bajo <500 ml/dia
 Congenitas o adquiridas

 Espontaneas     o Traumaticas
Según sus caracteristicas
           anatomicas

           1. Con trayecto fistuloso
           2. Con cavidad
              intermedia
           3. Labiadas
           4. En el fondo de una
              deshicencia parietal



FISTULAS
FACTORES RELACIONADOS CON LA
CIRUGIA
a.   Uso de capitonaje en el cierre de
     laparotomia
b.   Empleo de protesis para cubrir defectos de
     la pared
c.   Tubos de drenaje
d.   Cuerpos extranos en cavidad
e.   Deficiente relajacion anestesica
f.   Tecnica quirurgica incorrecta
g.   Estrategia quirurgica inadecuada
DIAGNOSTICO      Clínico
                    Síntomas y signos.
                       Generales:

                          SIRS, vómitos, dolor
                           abdominal
                          Diarrea, alt
                           hidroelectrolíticas.
                          Drenaje hacia el
                           exterior.
                    Secreción:
                       Características:
                        color, olor, volumen
                       Daño de piel:

                       Altas mayor deterioro.

                       Sepsis.

                 Deterioro general
DIAGNÓSTICO.      Imágenes
                     Rx.
                     Fístulografía:
                        Sitio de origen

                        Continuidad intestinal

                        Obstrucción distal

                        Estado del intestino alrededor

                         de la fístula
                        Cavidad abscedada asociada

                     TAC
                     Ecografía
                        Sitio.

                        Trayecto

                        Características.
TRATAMIENTO
 Depende de

  1. posibilidad de mantener la nutrición
  2. disminución del débito
  3. la no aparición de complicaciones
     sépticas,

 Más  del 90% ID cierran espontáneamente en
  uno a dos meses.
 Menos del 10% en más de tres meses.

 Las complicadas cierre espontáneo 1/3
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
                      Optimizar
                        Manejo
                        General
                    (fluidos, nutri
                         entes)
        Reducir
                                         Reducir el
       Costes de
                                          Debito
      Tratamiento


                    Reducir el tiempo
                    de Cicatrizacion

                                          Reducir el
       Mejorar
                                           Riego de
      Calidad de
                                          Infeccion
       Vida del
                                        Intraabdomin
       Paciente
                                              al
                       Reducir
                       Estancia
                    Intrahospitala
                          ria
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
1.    Soporte nutricional
2.    Control de la fístula/protección de la piel
3.    Caracterizacion de la fistula
4.    Vigilancia de la sepsis
5.    Estrategia quirurgica



     Visschers R et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients
      with entero-cutaneous fistulas. World J Surg 32: 445-453. 2008
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Corregir
         hipovolemia
   Administracion IV
    Reemplazar con una solucion isotonica
     balanceada que contenga potasio

 Corregir alteraciones acido-base y/o electrolitos

   Sitio de la fistula
   Cantidad de perdida


 Reposointestinal completo
   Reducir drenaje
SOPORTE NUTRICIONAL
 Mortalidad de 58% to 16%
 Terapeutico (TNP)
 1. Disminuir el gasto
 2. Modificar la composicion de las secreciones
    gastrointestinales – pancreaticas
 3. Reduce la capacidad secretora maxima del
    tracto gastrointestinal en un 30-50%
 Complicaciones
     Translocacion bacteriana, superinfeccion del
      acceso venoso central, desordenes metabolicos
      resultado de las perdidas por la fistula
 Alimentacion   Enteral
  Metodo de eleccion
  Esofago, ileon distal y colon
  Distal a la fistula proximal si es accesible




Actualmente sólo un 7% de los pacientes
no precisan soporte nutricional y pueden
comer hasta el momento de realizar la
cirugía en una fístula persistente.
 Nutricion  Parenteral
   Intolerancia a nutricion enteral
   Fistula gastroduodenal, pancreatica o jejuno-
    ileal
   Fistulas proximales si el acceso enteral distal
    no es posible


    Aporte:
       Energía:30 kcal/kg/día
       Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.
          Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable)
          1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos)
       Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.
       Vitaminas y oligoelementos. (Vit C, Zinc)
FISTULOCLISIS
 Utilización de
               la fístula como orificio para
 introducir una sonda para alimentar
 distalmente

 Requiere por lo menos 120
  cm de intestino
 Distal

 No obstruido.
SOMATOSTATINA

 Leandros  y cols. comparan somastotatina
 y octreótido en 51 pacientes con fístulas
 gastrointestinales y pancreáticas. La tasa
 de     cierre    fue   del    84%     con
 somatostatina, 65% con octreótido y 27%
 en el grupo control (P= 0,07). La estancia
 hospitalaria fue de 21,6, 27,0 y 31,5
 días, respectivamente.
OCTREOTIDE
 Inhibe  la secrecion de
  gastrina, colecistokinina, secretina, motilin, etc.
    Disminuye la secrecion de bicarbonato, agua y
     enzimas pancreaticas al intestino, disminuyendo
     asi el volumen intestinal.
 Relaja el musculo liso intestinal permitiendo una
  mayor capacidad intestinal.
 Aumenta la absorcion de agua y electrolitos en el
  intestino
ANTISECRETORES
   Se empleara como coadyuvante al cierre la fistula, al
    reducir la secrecion gastrica
FARMACOTERAPIA, POR QUE?
 Reduce el  gasto
   Mejora el estado electrolitico y
    nutricional
   Reduccion en la concentracion de
    enzimas causticas, benefico para el cierre
    de la herida y perdidas nutricionales
 Acorta el tiempo de curacion
   Disminuye el tiempo intrahospitalario
   Mejoria de la calidad de vida
   Reduccion en los costes
GUIDELINE:
SOMATOSTATIN
USE
Control   de la sepsis
   Todo paciente con fistula intestinal y
     evidencia de disfuncion organica
    (cardiaca, respiratoria, renal) muy
   probablemente tenga un foco septico
       intraabdominal no drenado

  El drenaje percutaneo es de deleccion
  como la manera menos invasiva de drenaje
 Proteccion de   la piel
   El drenaje puede ser acido o alkalino y
    causar escoriaciones
   Causa de infeccion local que pueden llegar
    a ser dificil de manejar
 Evitar daño:

  1. Dirigir drenajes.
  2. Bolsas.
  3. Aspiración continua
  4. Coberturas: pastas o polvos
  5. Evitar apósitos o compresas que
      mantienen la humedad y maceran la piel
GUIDELINE:
GI FISTULA
MANAGEMENT
FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA
                    FISTULA
Influyen negativamente en el cierre    Asociados con necesidad de cirugía
espontáneo                                Alto débito
   Localización yeyunal                  Localización yeyunal
   Fístulas múltiples                    Fístulas múltiples
   Sepsis
   Alteración hidroelectrolítica      Asociados con mortalidad
                                          Albúmina sérica < 3,0 g/dl *
Predicen el cierre espontáneo de la       Alto débito
fístula
                                          Alteración hidroelectrolíticas
   Etiología quirúrgica
                                          Fístulas múltiples
   Buena canalización distal
                                          Localización yeyunal
   Intestino colindante sano
                                          Sepsis
   Trayecto simple, < 2 cm o no
                                          Trayecto fistuloso complejo
    epitelizado
   Defecto enteral pequeño (< 1 cm)
   Bajo débito
   Ausencia de comorbilidad
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Indicaciones:
  a. Tratamiento conservador fracasó al cabo de
     4-6 semanas.
  b. En pacientes con fístulas amplias y
     múltiples, tan pronto las condiciones del
     enfermo lo permitan.
  c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no
     hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas.
  d. Cuando existen cavidades donde se acumula
     el líquido drenado.
 Excepto  en el post operatorio inmediato, la
  operación definitiva no debe intentarse hasta
  transcurridas 4-6 semanas de establecida la
  fístula.
 En ausencia de infección, la intervención
  quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo
  de la afección, mientras que las anastomosis
  realizadas en presencia de infección van
  seguidas de un alto porcentaje de
  dehiscencias.
Detalles de    técnica quirúrgica:
 1.   Exéresis del o de los trayectos fistulosos
      y del segmento afectado del tracto
      digestivo,
 2.   Eliminación del obstáculo distal, si
      existe
 3.   Restablecimiento de la continuidad del
      tubo digestivo.
 Es preferible utilizar una nueva incisión o bien, una
  prolongación de la anterior buscando un área “virgen”
  para el ingreso a la cavidad abdominal.
 La liberación intestinal será amplia, precisa y
  meticulosa para minimizar el riesgo aparición posterior
  de una nueva fístula.
 Los mejores resultados se obtienen resecando el
  intestino fistulizado y realizando luego, una prolija
  anastomosis.
 La pared abdominal suele estar deteriorada. Deberá
  recurrir a la utilización de mallas protésicas, colgajos o
  injertos para cubrir el defecto parietal en forma segura
  tratando de evitar la recidiva de la fístula.
En cuanto a los resultados de la cirugía, la
tasa de recurrencia en los intervenidos es
del 16% y, según Lynch y cols., en una
serie de 205 pacientes, según la técnica
elegida entre 16% con resección vs. 36%
con sutura. En pacientes con enfermedad
de Crohn la recurrencia es mayor (75 vs.
16%).

Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F.
Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous
Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5;
FRIENDS
 Factores   Asociados al cierre fallido
   Foreign body (cuerpo extrano)
   Radiation (radiacion)
   Inflammatory bowel disease or Infection
   (enfermedad inflamatoria o infeccion)
   Epithelialization of the tract (epitelizacion
   del tracto)
   Neoplasm (neoplasia)
   Distal obstruction (obstruccion distal)
   Short tract (< 2 cm) (tracto corto)
SIVACO (SISTEMA DE VACIO Y COMPACTACION)
   1992, Fernandez y col., desarrollaron un método de oclusión
    del orificio intestinal por compactación a muy bajas
    presiones
     Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto
    volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. Esto significó una
    mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el
    score APACHE II eran del 42,5%.
 La técnica está diseñada para reducir el edema en los
  tejidos y disminuir la presión de retorno, aumenta la
  perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la
  angiogénesis.
 Utilizada para acelerar la cicatrización de heridas y
  preparar el lecho de la herida para la cirugía, en
  dehiscencias, abdomen abierto, infectadas.
1. Proteccion de la Piel




2. Aplicación de un cúmulo de
fibras poliméricas y un tubo de 5-
6 mm de diámetro conectado con
el sistema aspirativo. Cubrir
todo el campo con una lámina de
polietileno



3. Al activar la aspiración se
genera un sistema de baja presión
que ocluye el
orificio de la fístula.
COMPLICACIONES
 Perdida contenido      GI
   Hipovolemia
   Alteracion acido base y electrolitos
 Desnutricion
   No ingesta de alimento
   Perdidas proteicas
   Hipercatabolismo asociado a sepsis
 Sepsis
 Escoriaciones de   la piel
 Hemorragia
 Efecto   Psicologico
PREVENCION
1.   Realizar las anastomosis en áreas intestinales con buena
     vascularización
2.   Realizar anastomosis libres de tensión
3.   Visualización completa del intestino con técnica
     meticulosa
4.   Hemostasia meticulosa
5.   Cierre adecuado de la pared abdominal luego de la
     anastomosis
6.   Colocar drenajes en los espacios cerrados cuando se
     considere necesario
7.   Drenaje deben estar lejos de las anastomosis
8.   Evitar episodios de hipotensión
9.   Realizar preparación nutricional preoperatoria en los
     pacientes que han perdido peso, presentan un nivel de
     albúmina sérica menor de 3,0 gm/dL, o ambos.
CONCLUSIONES
   Tratamiento debe concentrarse en la correccion de
    las alteraciones hidricas/electrolitos, drenaje de
    colecciones, tratamiento de la sepsis y control del
    debito
   Terapia nutricional es un paso fundamental para
    correccion del estado nutricional y el exito del
    tratamiento medico. Prefiriendo la nutricion enteral
    en lo posible.
   Reparacion quirurgica debe realizarse cuando el
    cierre espontaneo es fallido, y debe retrasarse por al
    menos 4 semanas.
   La aplicacion de un sistema de vacıo puede
    justificarse en grandes defectos abdominales con
    fıstulas enterocutaneas de alto debito que han
    probado ser resistentes a otros tratamientos previos.
"El primer paso hacia la cura es conocer la enfermedad”
       (Ad sanitatem gradus est novisse morbum)

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Fistula intestinal

  • 1. Hospital Roberto Calderon Gutierrez Cirugia General 2012 Dra. Susana Pedroza Ch. Dra. Ma. Andrea Castillo S Dr. Angel Nicaragua Cirugia General y Laparoscopia,
  • 2. OBJETIVOS o Conocer las caracteristicas generales de las fistulas intestino delgado o Determinar las pautas de tratamiento conservador de fistulas intestinales o Establecer criterios de tratamiento quirurgico de las fistulas intestinales
  • 3. DEFINICION  Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas o endoteliales.  La manera de definir este trayecto es la mención de las estructuras que conecta (enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enter oentérica, etc) La fístula enterocutánea es la forma de presentación más común de las fístulas intestinales.
  • 4. ETIOLOGIA  Traumaticas  Radioterapia  Iatrogénicas.  Cirugía:  Dehiscencia de sutura.  Cuerpo extraño.  Trauma quirúrgico.  Lesiones no reconocidas.
  • 5.
  • 6. Cirugía más trauma abdominal penetrante: 80-90% de las fístulas •Extensive adhesiolysis is a major risk factor –Failure to recognize and adequately repair an enterotomy leads to trouble Schein M. Am J Surg 161, 1991 Hollender L, World J Surg 7, 1983 Falconi, 2001 Kozell, 2003
  • 7. FACTORES DE RIESGO  Generales:  Locales:  Desnutrición.  Inflamación  Hipotensión.  Infección  Anemia.  Sutura  Hipoperfusión.  Manipulación  Sepsis.  Iatrogénicos  Tecnicas.  Indicaciones.
  • 8. FACTORES PRONOSTICOS  Abscesos  Obstrucción distal  Lateral o terminal  Cavidad intermedia  Sépsis-peritonitis  Inflamacion peri fistula  Proximidad de la piel (trayecto muy corto)  Epitelización del conducto.  Cuerpo extraño.  Desnutrición.  Orificio muy grande  Múltiples fístulas sin pared abdominal.  Enfermedad de base: EII, cáncer.  Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 sem.
  • 9.  El sitio de origen de la mayor parte de las fístulas enterocutáneas del intestino delgado es el íleon.  Bissettha comunicado que de 21 pacientes con fístulas enterocutáneas, en 15 de ellos se afecta el íleon terminal  Estasfístulas rara vez aparecen en forma espontánea y condiciones como la isquemia, radiaciones previas, infecciones intraabdominales favorecen su aparición.
  • 10. CLASIFICACION  Ubicacion topografica: duodeno, yeyuno, ileon, colon  Trayecto  Simple  Complicada (multiples, recidivantes, con perdida de la pared  Ubicacion: terminales, laterales  Debito  Gasto Alto >500ml/dia  Gasto Bajo <500 ml/dia  Congenitas o adquiridas  Espontaneas o Traumaticas
  • 11. Según sus caracteristicas anatomicas 1. Con trayecto fistuloso 2. Con cavidad intermedia 3. Labiadas 4. En el fondo de una deshicencia parietal FISTULAS
  • 12. FACTORES RELACIONADOS CON LA CIRUGIA a. Uso de capitonaje en el cierre de laparotomia b. Empleo de protesis para cubrir defectos de la pared c. Tubos de drenaje d. Cuerpos extranos en cavidad e. Deficiente relajacion anestesica f. Tecnica quirurgica incorrecta g. Estrategia quirurgica inadecuada
  • 13. DIAGNOSTICO  Clínico  Síntomas y signos.  Generales:  SIRS, vómitos, dolor abdominal  Diarrea, alt hidroelectrolíticas.  Drenaje hacia el exterior.  Secreción:  Características: color, olor, volumen  Daño de piel:  Altas mayor deterioro.  Sepsis.  Deterioro general
  • 14. DIAGNÓSTICO.  Imágenes  Rx.  Fístulografía:  Sitio de origen  Continuidad intestinal  Obstrucción distal  Estado del intestino alrededor de la fístula  Cavidad abscedada asociada  TAC  Ecografía  Sitio.  Trayecto  Características.
  • 15. TRATAMIENTO  Depende de 1. posibilidad de mantener la nutrición 2. disminución del débito 3. la no aparición de complicaciones sépticas,  Más del 90% ID cierran espontáneamente en uno a dos meses.  Menos del 10% en más de tres meses.  Las complicadas cierre espontáneo 1/3
  • 16. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Optimizar Manejo General (fluidos, nutri entes) Reducir Reducir el Costes de Debito Tratamiento Reducir el tiempo de Cicatrizacion Reducir el Mejorar Riego de Calidad de Infeccion Vida del Intraabdomin Paciente al Reducir Estancia Intrahospitala ria
  • 17.
  • 18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1. Soporte nutricional 2. Control de la fístula/protección de la piel 3. Caracterizacion de la fistula 4. Vigilancia de la sepsis 5. Estrategia quirurgica Visschers R et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients with entero-cutaneous fistulas. World J Surg 32: 445-453. 2008
  • 19. TRATAMIENTO CONSERVADOR  Corregir hipovolemia  Administracion IV Reemplazar con una solucion isotonica balanceada que contenga potasio  Corregir alteraciones acido-base y/o electrolitos  Sitio de la fistula  Cantidad de perdida  Reposointestinal completo  Reducir drenaje
  • 20. SOPORTE NUTRICIONAL  Mortalidad de 58% to 16%  Terapeutico (TNP) 1. Disminuir el gasto 2. Modificar la composicion de las secreciones gastrointestinales – pancreaticas 3. Reduce la capacidad secretora maxima del tracto gastrointestinal en un 30-50%  Complicaciones  Translocacion bacteriana, superinfeccion del acceso venoso central, desordenes metabolicos resultado de las perdidas por la fistula
  • 21.  Alimentacion Enteral  Metodo de eleccion  Esofago, ileon distal y colon  Distal a la fistula proximal si es accesible Actualmente sólo un 7% de los pacientes no precisan soporte nutricional y pueden comer hasta el momento de realizar la cirugía en una fístula persistente.
  • 22.  Nutricion Parenteral  Intolerancia a nutricion enteral  Fistula gastroduodenal, pancreatica o jejuno- ileal  Fistulas proximales si el acceso enteral distal no es posible Aporte: Energía:30 kcal/kg/día Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día. Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable) 1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos) Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día. Vitaminas y oligoelementos. (Vit C, Zinc)
  • 23. FISTULOCLISIS  Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente  Requiere por lo menos 120 cm de intestino  Distal  No obstruido.
  • 24.
  • 25. SOMATOSTATINA  Leandros y cols. comparan somastotatina y octreótido en 51 pacientes con fístulas gastrointestinales y pancreáticas. La tasa de cierre fue del 84% con somatostatina, 65% con octreótido y 27% en el grupo control (P= 0,07). La estancia hospitalaria fue de 21,6, 27,0 y 31,5 días, respectivamente.
  • 26. OCTREOTIDE  Inhibe la secrecion de gastrina, colecistokinina, secretina, motilin, etc.  Disminuye la secrecion de bicarbonato, agua y enzimas pancreaticas al intestino, disminuyendo asi el volumen intestinal.  Relaja el musculo liso intestinal permitiendo una mayor capacidad intestinal.  Aumenta la absorcion de agua y electrolitos en el intestino
  • 27. ANTISECRETORES  Se empleara como coadyuvante al cierre la fistula, al reducir la secrecion gastrica
  • 28. FARMACOTERAPIA, POR QUE?  Reduce el gasto  Mejora el estado electrolitico y nutricional  Reduccion en la concentracion de enzimas causticas, benefico para el cierre de la herida y perdidas nutricionales  Acorta el tiempo de curacion  Disminuye el tiempo intrahospitalario  Mejoria de la calidad de vida  Reduccion en los costes
  • 30. Control de la sepsis Todo paciente con fistula intestinal y evidencia de disfuncion organica (cardiaca, respiratoria, renal) muy probablemente tenga un foco septico intraabdominal no drenado  El drenaje percutaneo es de deleccion como la manera menos invasiva de drenaje
  • 31.  Proteccion de la piel  El drenaje puede ser acido o alkalino y causar escoriaciones  Causa de infeccion local que pueden llegar a ser dificil de manejar  Evitar daño: 1. Dirigir drenajes. 2. Bolsas. 3. Aspiración continua 4. Coberturas: pastas o polvos 5. Evitar apósitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel
  • 32.
  • 34. FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA FISTULA Influyen negativamente en el cierre Asociados con necesidad de cirugía espontáneo  Alto débito  Localización yeyunal  Localización yeyunal  Fístulas múltiples  Fístulas múltiples  Sepsis  Alteración hidroelectrolítica Asociados con mortalidad  Albúmina sérica < 3,0 g/dl * Predicen el cierre espontáneo de la  Alto débito fístula  Alteración hidroelectrolíticas  Etiología quirúrgica  Fístulas múltiples  Buena canalización distal  Localización yeyunal  Intestino colindante sano  Sepsis  Trayecto simple, < 2 cm o no  Trayecto fistuloso complejo epitelizado  Defecto enteral pequeño (< 1 cm)  Bajo débito  Ausencia de comorbilidad
  • 35. TRATAMIENTO QUIRURGICO  Indicaciones: a. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6 semanas. b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas. d. Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.
  • 36.  Excepto en el post operatorio inmediato, la operación definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida la fístula.  En ausencia de infección, la intervención quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo de la afección, mientras que las anastomosis realizadas en presencia de infección van seguidas de un alto porcentaje de dehiscencias.
  • 37. Detalles de técnica quirúrgica: 1. Exéresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, 2. Eliminación del obstáculo distal, si existe 3. Restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.
  • 38.  Es preferible utilizar una nueva incisión o bien, una prolongación de la anterior buscando un área “virgen” para el ingreso a la cavidad abdominal.  La liberación intestinal será amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo aparición posterior de una nueva fístula.  Los mejores resultados se obtienen resecando el intestino fistulizado y realizando luego, una prolija anastomosis.  La pared abdominal suele estar deteriorada. Deberá recurrir a la utilización de mallas protésicas, colgajos o injertos para cubrir el defecto parietal en forma segura tratando de evitar la recidiva de la fístula.
  • 39.
  • 40. En cuanto a los resultados de la cirugía, la tasa de recurrencia en los intervenidos es del 16% y, según Lynch y cols., en una serie de 205 pacientes, según la técnica elegida entre 16% con resección vs. 36% con sutura. En pacientes con enfermedad de Crohn la recurrencia es mayor (75 vs. 16%). Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5;
  • 41. FRIENDS  Factores Asociados al cierre fallido  Foreign body (cuerpo extrano)  Radiation (radiacion)  Inflammatory bowel disease or Infection (enfermedad inflamatoria o infeccion)  Epithelialization of the tract (epitelizacion del tracto)  Neoplasm (neoplasia)  Distal obstruction (obstruccion distal)  Short tract (< 2 cm) (tracto corto)
  • 42. SIVACO (SISTEMA DE VACIO Y COMPACTACION)  1992, Fernandez y col., desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%.
  • 43.  La técnica está diseñada para reducir el edema en los tejidos y disminuir la presión de retorno, aumenta la perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la angiogénesis.  Utilizada para acelerar la cicatrización de heridas y preparar el lecho de la herida para la cirugía, en dehiscencias, abdomen abierto, infectadas.
  • 44. 1. Proteccion de la Piel 2. Aplicación de un cúmulo de fibras poliméricas y un tubo de 5- 6 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo. Cubrir todo el campo con una lámina de polietileno 3. Al activar la aspiración se genera un sistema de baja presión que ocluye el orificio de la fístula.
  • 45.
  • 46.
  • 47. COMPLICACIONES  Perdida contenido GI  Hipovolemia  Alteracion acido base y electrolitos  Desnutricion  No ingesta de alimento  Perdidas proteicas  Hipercatabolismo asociado a sepsis  Sepsis  Escoriaciones de la piel  Hemorragia  Efecto Psicologico
  • 48. PREVENCION 1. Realizar las anastomosis en áreas intestinales con buena vascularización 2. Realizar anastomosis libres de tensión 3. Visualización completa del intestino con técnica meticulosa 4. Hemostasia meticulosa 5. Cierre adecuado de la pared abdominal luego de la anastomosis 6. Colocar drenajes en los espacios cerrados cuando se considere necesario 7. Drenaje deben estar lejos de las anastomosis 8. Evitar episodios de hipotensión 9. Realizar preparación nutricional preoperatoria en los pacientes que han perdido peso, presentan un nivel de albúmina sérica menor de 3,0 gm/dL, o ambos.
  • 49. CONCLUSIONES  Tratamiento debe concentrarse en la correccion de las alteraciones hidricas/electrolitos, drenaje de colecciones, tratamiento de la sepsis y control del debito  Terapia nutricional es un paso fundamental para correccion del estado nutricional y el exito del tratamiento medico. Prefiriendo la nutricion enteral en lo posible.  Reparacion quirurgica debe realizarse cuando el cierre espontaneo es fallido, y debe retrasarse por al menos 4 semanas.  La aplicacion de un sistema de vacıo puede justificarse en grandes defectos abdominales con fıstulas enterocutaneas de alto debito que han probado ser resistentes a otros tratamientos previos.
  • 50. "El primer paso hacia la cura es conocer la enfermedad” (Ad sanitatem gradus est novisse morbum)