Este documento es un formulario de pre-inscripción para el programa de Maestría en Gestión de la Tecnología Educativa. Contiene información personal como los nombres, fecha de nacimiento, documento de identidad, profesión y contacto de Madelyz María Oñate Ardila, quien está solicitando su admisión al programa.

1. FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCION
No.130115150078
PERSONERIA JURIDICA 810 DE 12/03/96 M.E.N
RESOLUCION No. 6216 - 12/12/05 M.E.N
NIT. 804001890-1
PROGRAMA AL CUAL DESEA PRE-INSCRIBIRSE: Maestria en Gestion de la Tecnologia Educativa
PRIMER APELLIDO: Oñate SEGUNDO APELLIDO: Ardila
PRIMER NOMBRE: Madelyz SEGUNDO NOMBRE: María
GENERO: Femenino ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO
MUNICIPIO DEPARTAMENTO PAIS
13 7 1971 COLOMBIACESARLA PAZ
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Cedula NUMERO: 37324209
FECHA DE EXPEDICION LUGAR DE EXPEDICION
PAISDEPARTAMENTOMUNICIPIOAÑOMESDIA
11 12 1989 OCAÑA NORTE DE SANTANDER COLOMBIA
PROFESION: Ingeniera de Sistemas OCUPACION: Docente
DIRECCION: Cra 3 No. 2-52 Apto 301 torre A Conjunto Cerrado Acacias I E-MAIL: monate148@hotmail.com
MUNICIPIO: FLORIDABLANCA DEPARTAMENTO: SANTANDER
TELEFONO: 6497723 CODIGO DE MERCADEO CORRETAJE LIDER
CELULAR: 3142386195 - -
NOTA ACLARATORIA:
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE
FORMATO UNICO DE PRE-INSCRIPCION, COMO TAMBIEN LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS SON AUTENTICOS.
Ciudad y Fecha Firma