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  1. 1. Seminario iconográfico Colegio de Médicos - Córnea y superficie ocular Marina Rodríguez Calvo de Mora Octubre 2016
  2. 2.  Ectasia corneal bilateral progresiva, asimétrica y no inflamatoria  Protrusión y adelgazamiento  astigmatismo irregular y miopía progresivos  Factores de riesgo: frotadores oculares y enfermedades del colágeno.  En niños progresa rápidamente, en > 30 años, si no se frotan el ojo suele estabilizarse. Queratocono
  3. 3. Signos queratocono Anillo de Fleischer Estrías de Vogt Adelgazamiento corneal Cicatrización apical Signo de Munson Signo de la gota de aceite
  4. 4. Pentacam Queratocono fruste o subclínico  Elevación corneal posterior anómala  Paquimetría con distribución anómala Progresión  Pentacam seriadas (adultos cada 6 meses, niños cada 4)  Cambios consistentes (12m):  +1 D en zona problema  paquimetría > 30 μm  1 Línea
  5. 5. > 400 μm < 400 μm
  6. 6. ¿Estable? Sí ¿Buena AVMC (con LDC)? Sí = Observar No > 400 μ= Anillos <400 μ = DALK / QP No > 400 μ= CXL <400 μ +  MAVC = DALK / QP Mi esquema
  7. 7.  Riboflavina + UV = radicales libres que refuerzan las uniones del colágeno estromal  córnea mas rígida  detener progresión queratocono y otras ectasias  También (off label) en queratopatía bullosa y queratitis infeciosa por bacterias / amebas.  Requisitos:  Paquimetría > 400µm  ≈ Kmax < 58D  No: enf AI, herpes previo, leucomas densos, superficie muy alterada.  Complicaciones (2,9 %): queratitis infecciosa, defectos epiteliales resistentes, edema corneal. CXL
  8. 8. TIPOS CXL Standard: EPI-OFF • Protocolo Dresden (30 min x 3 mW/cm2) • Acelerado (10-5-3 min x 9-18-30 mW/cm2) • Pulsado(parece aumentar eficacia) /continuo Transepitelial: Epi- ON • Estándar – Menos invasivo – Menos efectivo • Iontoforesis: facilita penetración riboflavina empleando corriente magnética de baja intensidad, manteniendo epitelio intacto. Resultados intermedios. ¿Pacientes pediátricos?
  9. 9. 9 CXL - Postoperatorio Línea de demarcación: desde 1m hasta 3m post CXL 72 h = úlcera corneal Primera semana = edema y haze estromal
  10. 10. 10 EFECTOS CXL < Ks • < Ks • < HOAs, • A veces VA • Más efecto en Kmax < 58D (progresión <3% vs 8% )
  11. 11. ¿Estable? Sí ¿Buena AVMC (con LDC)? Sí = Observar No > 400 μ= Anillos <400 μ = DALK / QP No > 400 μ= CXL <400 μ +  MAVC = DALK / QP Mi esquema
  12. 12. Anillos intracorneales • Anillos de PMMA que se insertan en el estroma corneal. • Provocan aplanamiento córnea  mejor adaptación LDC. • Requisitos – Conos estables – > 400μ • ± CXL
  13. 13. ¿Estable? Sí ¿Buena AVMC (con LDC)? Sí = Observar No > 400 μ= Anillos <400 μ = DALK / QP No > 400 μ= CXL <400 μ +  MAVC = DALK / QP Mi esquema
  14. 14. Trasplante corneal en queratocono • Queratoconos avanzados < 400μ • Mejor DALK que QP: • Menos complicaciones intraoperatorias. • Evita rechazo endotelial. • Retirada de suturas precoz • < CTC • ≈ AV que QP • Técnica más compleja
  15. 15. Resumen queratocono • Detección precoz. • Insistir en que no se froten el ojo (tratar alergias). • Si AV, refracción y paquimetría estables y > 30 años = LDC (probar varias lentes / contactólogos). • Si signos de progresión, frotamiento persistente (Sd. Down…) o paciente joven / niño: derivar para seguimiento. • Objetivo: disminuir trasplantes de córnea en pacientes con queratocono  CXL + nuevas LDC.
  16. 16. DSAEK
  17. 17. DMEK
  18. 18. DSAEK vs DMEK DSAEK DMEK
  19. 19. Queratoplastia lamelar posterior (DSAEK)
  20. 20. Preparación de las lamelas posteriores (DMEK)
  21. 21. Evolución del trasplante de córnea
  22. 22. DMEK PK DSEK DLEK Dapena et al. Curr Opin Ophthalmol, 2009 Evolución del trasplante de córnea
  23. 23. Lamelar  • Injertos no viables por dificultades en la preparación. • Mayor dificultad técnica. • Desprendimiento del injerto. • Sólo pacientes con estroma en buen estado.  Cirugía “cerrada”.  Mejor AV.  Rehabilitación visual rápida.  Estabilidad refractiva.  Ausencia de suturas.  Mantiene inervación corneal.  < riesgo dehiscencia corneal.  < riesgo de rechazo. Queratoplastia penetrante vs queratoplastia lamelar posterior Lamelar 
  24. 24. Indicaciones trasplante lamelar posterior
  25. 25. Distrofia endotelial Fuchs
  26. 26. Queratopatía bullosa
  27. 27.  Células endoteliales ≈ epitelio  Lesiones polimorfas:  Vesiculares  Lesiones en banda (rail de tren)  Opacidades difusas  Trasplante con menos frecuencia que otras distrofias NIIOS, Melles cornea clinic. Distrofia polimorfa posterior
  28. 28.  Ausencia de endotelio.  Edema corneal “azulado”.  CHED1 – AD  <5 a, progresiva, nistagmus (-)  CHED2 – AR  Desde nacimiento, no progresiva, nistagmus (+), + grave. Klintworth 2009 Distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED)
  29. 29.  Endotelio corneal alterado membrana celular  se extiende sobre iris y la malla trabecular  Edema corneal, anomalías iris y glaucoma (50%)  Atrofia esencial iris, Sd. Chandler & Cogan-Reese Síndrome ICE
  30. 30. Microscopía especular Fuchs inicial Fuchs avanzado Sd. Chandler (Ab)uso LDC
  31. 31. Complicaciones trasplantes lamelares
  32. 32. Desprendimiento del injerto
  33. 33. Fallo primario del injerto
  34. 34. Queratitis infecciosa 3 semanas post DMEK 6 semanas post DMEK
  35. 35. Rechazo endotelial Fallo secundario injerto
  36. 36. 1. Nuevas técnicas de queratoplastia lamelar mejores resultados y menor tasa de complicaciones. 2. Técnicas lamelares: • Mayor número de indicaciones, cirugía más precoz. • Más complicadas: Posibilidad de pérdida de tejido en curva de aprendizaje. • Nuevas complicaciones: desprendimiento y fallo primario del injerto. 3. Queratoplastia penetrante se reserva para casos muy avanzados o que involucren todo el espesor de la córnea. Resumen
  37. 37. CIN (OSSN)
  38. 38. CIN (OSSN) • Displasia epitelial córneo-conjuntival de grado variable. MT infrecuentes. • Exposición sol, VPH, VIH, Xeroderma. • Lesiones leucopláquicas, gelatinosas, papilomatosas, carcinoma epidermoide. CASOS 1 y 2 – TRATAMIENTO CON IFN.
  39. 39. CIN (OSSN) CASOS 3 y 4 – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Escisión quirúrgica de la lesión combinada con crioterapia + MMC intraoperatoria + trasplante de membrana amniótica.
  40. 40. Queratitis neurotrófica
  41. 41. Terrien Adelgazamiento idiopático (puede ser secundario a escleritis) Bilateral Opacidad y adelgazamiento periféricos, con zona de limbo sano Extensión circunferencial  AV por  astigmatismo corneal en contra de la regla
  42. 42. Córnea en lente de contacto (QUP) Enf AI  depósito IC en perifería corneal  adelgazamiento Progresión circunferencial  córnea en lente de contacto Suele coexistir limbitis / escleritis (≠ Mooren) Enf AI: AR > Wegener > Policondritis > LES
  43. 43. Queratitis asociada a rosácea •Derivado como Mooren. 6 meses de múltiples tratamientos previos (incluido herpes) •Impresiona más de QUP: •Realizo resección de conjuntiva limbar para AP •toma de muestras de humor acuoso: PCR herpesvirus, cultivo de bacterias y hongos negativos --> pauto CTC. •AP: conjuntivitis crónica linfoplasmocitaria y oclusión vascular sin signos histológicos de vasculitis. •Gran mejoría tras 6 m con CTC , PRFC, Doxiciclina y Trehalosa.
  44. 44. Endotelitis
  45. 45. Melting corneal Ojo seco + AINE + DM = 
  46. 46. Depósito por ciprofloxacino
  47. 47. Distrofias estromales Distrofia Avellino: •AD •Gránulos centrales y retículos en más en media perifería Distrofia reticular tipo I: •AD •Retículos en tela de araña > central •Edema corneal •Sensibilidad cornal reducida
  48. 48. Sutura corneal
  49. 49. Melanoma de iris
  50. 50. Nevus de iris en estudio Quiste de iris
  51. 51. Metátasis iridiana
  52. 52. Nódulos
  53. 53. Melanocitosis ocular •Hiperplasia melanocítica •Pura (ocular) u óculo-dérmica (Nevus de Ota) •Asociaciones: hipercromía y mamelones de iris, pigmentación retina, glaucoma, MELANOMA UVEAL
  54. 54. Adelgazamiento escleral
  55. 55. Variz limbar
  56. 56. Conjuntivitis angular por Moraxella
  57. 57. Conjuntivitis tóxica
  58. 58. Glaucoma facolítico Glaucoma secundario por obstrucción trabecular Cápsula intacta Catarata hipermadura 1º control de la PIO  2º Intracapsular
  59. 59. Gracias por vuestra atención

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