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AMBLIOPÍA

                 Dra. Pérez Cabeza
               H.R.U. Carlos Haya
    Unidad de Oftalmología Infantil
                        Marzo 2013
1. CONCEPTO
1. Concepto.
 La ambliopía es un descenso de la agudeza
  visual uni o bilateral que no puede ser
  atribuido directamente a ninguna
  alteración estructural del ojo ni de las vías
  visuales (1).
 Se debe a un aporte visual reducido o a
  una anormal interacción binocular
  producidos en una edad temprana de la
  vida.
 Pérdida de la superioridad fisiológica de la
  fóvea, con repercusión tanto sobre el plano
  sensorial como motor, sin que exista una
  causa orgánica que la justifique (Castiella,
1. Concepto

 Principal responsable de la pérdida de
  agudeza visual unilateral de inicio en la
  infancia.
 Prevalencia del 2-4% (1) en Norteamérica.
 Puede prevenirse o es reversible con una
  detección y una apropiada intervención a
  tiempo. (1)
2. PATOGENIA
2. Patogenia.


 La alteración principal de la ambliopía es la
  pérdida de visión pero existen alteraciones
  funcionales secundarias casi patognomónicas
  de la misma
2. Patogenia

 Disminución de la inhibición lateral:
- Mecanismo que se produce cuando hay un
  estímulo visual y que tiene como objetivo
  bloquear la transmisión de los impulsos
  nerviosos extrafoveales para permitir que el
  estímulo foveal llegue con mayor intensidad y
  nitidez al córtex visual.
- En ojo ambliope la imagen de la fóvea es
  poco nítida al ir acompañada del “ruido de
  fondo”.
2. Patogenia

 El ojo ambliope funciona como un ojo
  adaptado a la oscuridad:
- El ojo ambliope funciona peor en condiciones
  fotópicas (pérdida de superioridad fisiológica
  de la fóvea).
- En el ojo ambliope, la fóvea se comporta
  como la periferia retiniana: ve mejor en
  condiciones escotópicas y peor las formas.
2. Patogenia

 Simplificando,      la    ambliopía       sería
  consecuencia de dos mecanismos básicos:
1. Pasivo: falta de estímulos adecuados y
   alteración de inhibición fisiológica alteraría
   las conexiones visuales.
2. Activo: El ojo con mejores estímulos tiene
   más conexiones corticales y además activa
   mecanismos de supresión para dificultar las
   conexiones del otro ojo.
3. ETIOPATOGENIA
3. Etiopatogenia.

 ESTRABISMO: descenso de AV unilateral por
  alteración de la alineación ocular normal.
 La ambliopía estrábica, sobre todo en
  microestrabismos, se asocia a otras causas como
  anisometropía.
 Causa más frecuente de ambliopía sobre todo en
  no alternantes y convergentes (38% endo ).
 Dominan los centros visuales corticales del ojo
  fijador con una estimulación reducida de forma
  crónica del ojo desviado o no fijador.
3. Etiopatogenia


 En la ambliopía estrábica la capacidad para
  ver figuras formadas por patrones rayados
  uniformes está menos afectada que la AV de
  Snellen (Teller sobrevalora).
 Filtro de densidad neutra delante de ojo
  ambliope baja menos la agudeza visual que
  delante de ojo sano.
3. Etiopatogenia.

 ANISOMETROPÍA:        Segunda causa más
  frecuente de ambliopía.
 Diferencia de graduación entre ambos ojos
  que causa una imagen desenfocada, de forma
  crónica, en uno de los ojos.
 Inhibición de las vías visuales del ojo con
  mayor defecto refractivo para evitar la
  interferencia sensorial que produce una
  imagen desenfocada.
3. Etiopatogenia.

 Normalmente, por anisohipermetropía o
  anisoastigmatismo donde una diferencia de
  tan solo 1-2 D puede causar la ambliopía (2).
 La miopía suele requerir una diferencia mayor
  de graduación para provocar ambliopía.
 Salvo que se asocie a estrabismo suele pasar
  desapercibida para pediatras, familia,
  profesores… por lo que suele retrasarse el
  diagnóstico (3).
3. Etiopatogenia.

 AMETROPÍA: error refractivo bilateral alto no
  corregido, normalmente, hipermetropía, asti
  gmatismo o ambos. Una imagen foveal
  borrosa en ambos ojos hace que no haya un
  correcto desarrollo visual a nivel cortical.
3. Etiopatogenia.

 Por miopía alta bilateral es rara porque estos
  niños ven bien de cerca por lo que desarrollan de
  forma correcta las vías visuales corticales (2)
 Las hipermetropías mayores de +5.00D, los
  astigmatismos mayores de 2.00D y las miopías
  mayores de -6.00D tienen riesgo de desarrollar
  una ambliopía ametrópica.
 El astigmatismo produce visión borrosa en un eje
  determinado por lo que la ambliopía que
  producen también se denomina ambliopía
  meridional (3).
3. Etiopatogenia.

 DEPRIVACIÓN DE ESTÍMULO: Oclusión del
  eje visual en la edad temprana de la vida
  dando lugar a una pérdida de la estimulación
  foveal.
 Tipo de ambliopía más infrecuente pero la
  más difícil de tratar.
 A menudo, ocurre en el primer año de vida
  por lo que suele ser severa.
3. Etiopatogenia


 La deprivación unilateral es más severa que la
  bilateral (aún así ésta suele ser 20/200 o
  peor).
 En niños menores de 6 años una catarata de 3
  mm central puede causar ambliopía severa
  mientras que la misma catarata en un niño
  mayor de 6 años suele ser menos perjudicial.
3. Etiopatogenia.


 ORGÁNICA: Daño ocular estructural reconocible
  como una hipoplasia de papila o un coloboma
  macular.
 No pensar que toda la pérdida de visión del
  paciente es por el daño orgánico y saber que,
  parte de esa pérdida, puede deberse a ambliopía
  que puede tratarse (2).
3. Etiopatogenia.

 IATROGÉNICA:        tipo de ambliopía
 deprivacional que se debe a oclusión de un
 ojo con parche, normalmente, para el
 tratamiento de la ambliopía del otro ojo (2,3).
3. Etiopatogenia.


 IDIOPÁTICA: En muy raras ocasiones, no se
  encuentra una causa que justifique la existencia
  de ambliopía.
 Estos pacientes pudieron tener un factor
  ambliogénico en una edad temprana de la vida,
  como la anisometropía, que después se resolvió
  (3).
 En mucho de estos casos hay un
  microestrabismo (4) o bien una patología
  orgánica que, por ser sutil o por la falta de
  colaboración   del    niño,   puede     pasar
  desapercibida.
3. Etiopatogenia.


 ¡TODAS    ESTAS   CAUSAS     PUEDEN
  COMBINARSE ENTRE SÍ TENIENDO LA
  AMBLIOPÍA UN ORIGEN MULTIFACTORIAL!
4. DIAGNÓSTICO
4. Diagnóstico.



 Es muy importante detectar la ambliopía de
  forma precoz para que el tratamiento sea
  más efectivo.
4.1. Niños preverbales
4.1. Niños preverbales:

 Estos niños suelen ser los de menos de dos
  años.
 Son los casos donde el tratamiento es más
  efectivo pero donde es más difícil     el
  diagnóstico.
4.1. Niños preverbales:

 Fijación y seguimiento de objetos: pueden
 pasar desapercibidos muchos casos de
 ambliopía a menos que ésta sea severa.
4.1. Niños preverbales:
 Oclusión ocular alternante para valorar el
  comportamiento visual de cada ojo por
  separado. En consulta o casa.
 Si el comportamiento del niño es igual
  independientemente del ojo que tenga
  tapado se supone que no existe ambliopía o
  al menos ésta no es importante.
4.1. Niños preverbales:

 Tambor de Nistagmo Optocinético (NOC): El
 niño fija la mirada en el tambor y el
 examinador debe observar si existen o no
 movimientos oculares sacádicos. Si éstos
 existen la agudeza visual es, al menos, de
 contar dedos.
4.1. Niños preverbales:

 Test de mirada preferencial: láminas rayadas
  que el niño debe mirar y cuantifica la agudeza
  visual en ciclos por grado.
4.1. Niños preverbales:

 Test de preferencia de fijación: sobre todo, en
  estrabismos.
 Si un ojo es ocluido (visión monocular) debe
  observarse que la fijación del otro ojo sea central
  (AV de al menos 0.2).
 En la visión binocular, el examinador observa el
  tiempo en el que el ojo desviado es capaz de
  mantener la fijación al realizar una oclusión
  ocular alternante. Si hay una preferencia de
  fijación fuerte por parte de un ojo suele indicar
  una ambliopía del ojo contralateral y si hay una
  fijación alternante no suele existir ambliopía.
4.1. Niños preverbales:



 Para niños sin estrabismo o aquellos con un
  ángulo de desviación pequeño el test de
  tropía inducida puede ser útil.
4.1. Niños preverbales:

 Test de fijación de 10 dioptrías prismáticas.




 Test con prismas 12-15 DP
4.2. Niños mayores
4.2 Niños mayores:

 Además de los test anteriormente expuestos
  , en estos niños se toma directamente la
  agudeza visual para detectar una posible
  ambliopía.
4.2. Niños mayores

 Las letras solas o del principio o final de una
  línea son identificadas más fácilmente debido
  al fenómeno de apiñamiento o “crowding”
  típico de la ambliopía.
 Por ello, el presentar optotipos únicos puede
  sobreestimar la AV de un niño ambliope:
  usarlos sólo si no queda más remedio.
4.2. Niños mayores

 Nistagmus latente tiene mejor AV binocular
  que monocular.
 Tomar AV añadiendo +5.00D sobre su
  corrección para producir visión borrosa en ojo
  no explorado en lugar de oclusión completa
  que aumentaría nistagmus descendiendo AV.
4.2 Niños mayores:

 Es muy importante especificar el test con el
  que se mide la agudeza visual.
4.2. Niños mayores


 En la ambliopía bilateral se compara la
 agudeza visual del paciente con la que le
 correspondería por su edad y en la ambliopía
 monolateral se compara la agudeza visual de
 un ojo con el otro (diferencia de al menos dos
 líneas).
4.2 Niños mayores:

 La agudeza visual a los 3 años es de 0.5, a los
  4 años de 0.7, a los 6 años de 0.8 y a los 7 años
  es de unidad.
 La ambliopía se puede clasificar en:
  Profunda: agudeza visual menor o igual a
  0.05 – 0.2
  Moderada: entre 0.2 y 0.5.
  Leve: mayor de 0.5.
4.2. Niños mayores

 Tomamos AV con optotipos agrupados (AV
    lineal).
   Si AV es menor de 0.4, la tomamos con
    optotipos aislados (AV angular).
   En ambliopía profunda tomar AV de cerca.
   Durante el tratamiento puede mejorar más la
    AV angular que la lineal o sólo ésta.
   Al final del tratamiento puede que AV lineal y
    angular no sean iguales.
4.3. Exploración
4.3. Exploración:

 Anamnesis completa que incluya antecedentes
  personales y familiares.
 Aunque un niño acuda a una consulta por otra
  causa, como la obstrucción del conducto
  lagrimonasal, debe descartarse la existencia de
  ambliopía. En estos niños se ha comprobado un
  aumento de factores relacionados con la
  ambliopía como la anisometropía (11).
 Examen ocular completo.
5. TRATAMIENTO
5. Tratamiento.

 El tratamiento de la ambliopía abarca los
  siguientes tres pasos:
1.Eliminar cualquier obstáculo para la visión.
2.Corregir      cualquier    error     refractivo
  significativo.
3.Forzar el uso del ojo ambliope mediante la
  limitación del uso del ojo con mejor visión:
  oclusión y penalización.
 El tratamiento de la ambliopía debe ser, sin
  embargo, individualizado.
5.1.Eliminación de
     obstáculo
5.1. Eliminación de obstáculo:

 Cualquier patología que pudiera dificultar la
  correcta visión de un ojo debe ser tratada de
  la forma más precoz posible para tener éxito
  en el tratamiento de la ambliopía.
5.1. Eliminación de obstáculo:

  En algunos casos, para ver que cantidad de
   visión quita un obstáculo a la misma se debe
   probar un tratamiento con corrección óptica
   completa y oclusiones del ojo dominante
   viéndose así que parte de la ambliopía es
   debida a otras causas tratables distintas a la
   oclusión del eje visual.
  Ejemplo: catarata en niño mayor.
5.2. Corrección
  refractiva
5.2. Corrección refractiva:
 La corrección óptica de cualquier ojo
  ambliope se debe basar en una refracción
  bajo cicloplejia.
 El ojo ambliope tiene alterada la
  acomodación por lo que no puede
  compensar un defecto hipermetrópico no
  corregido.
5.2. Corrección refractiva:
 El   tratamiento     de     la   ambliopía
  anisometrópica o ametrópica y de la
  endotropía acomodativa es llevar gafas con
  el    defecto      refractivo     corregido
  completamente.
 En muchos casos, la ambliopía se corrige sin
  necesidad de añadir parches o penalización.
5.2. Corrección refractiva:
 En las ambliopías ametrópicas se debe corregir
  el defecto refractivo TOTAL de ambos
  ojos, desde el principio, sabiendo que la
  recuperación de la agudeza visual será lenta.
 En la ambliopía anisometrópica debe
  prescribirse la corrección total del ojo ambliope
  (los niños menores de 10 años pueden tolerar
  grandes diferencias de graduación entre un ojo
  y otro) (12).
 Siempre prescribir defecto total DESDE EL
  PRINCIPIO.
5.3. Oclusión
5.3. Oclusión:
 Los parches son considerados “gold-standar”
 A tiempo completo: todas las horas en las que
  el paciente esté despierto.
 A tiempo parcial: algunas horas al día.
5.3. Oclusión:¡Cuidado!
 El tratamiento con parches puede producir
  un estrabismo en un paciente sin él o
  empeorar uno preexistente, normalmente de
  forma reversible, cosa que no suele suceder
  con otro tipo de tratamientos para la
  ambliopía (14).
 Avisarlo siempre.
5.3. Oclusión:

 La oclusión a tiempo parcial se define como
  aquella realizada durante 2-6 horas al día.
 Ha sido demostrada la misma eficacia en el
  tratamiento de la ambliopía con este método
  que con el uso de la oclusión a tiempo
  completo además de que, con la oclusión a
  tiempo parcial, el tratamiento es más
  aceptado por el paciente y la familia.
5.3. Oclusión:¿Cuánto?
 ¿CUÁNTAS HORAS TAPAMOS?
           1. Según grado de ambliopía.
 El uso del parche a tiempo completo y su uso
  6 horas al día tiene el mismo efecto en
  ambliopías moderadas- severas y el uso del
  parche 2 horas al día y su uso 6 horas al día
  tiene el mismo efecto en ambliopías leves
  siempre que el niño use el parche mientras
  hace tareas visuales como leer o escribir (15,
  16).
5.3. Oclusión:
        2. Según la edad del paciente
 Tapar menos horas a menor edad del niño.


3. Según la patología causante de la ambliopía
 Catarata unilateral requerirá tratamiento
  durante una hora al día por mes de vida del
  paciente con un máximo de ocho horas al
  día.
5.3. Oclusión:¿Hasta cuándo?

 El tratamiento finaliza cuando se resuelve la
  ambliopía (agudeza visual del ojo ambliope
  igual al ojo sano o con una diferencia de una
  línea de visión).
 Si el tratamiento es realizado en un niño
  preverbal no debe pararse el tratamiento
  hasta que tenga una edad en la que pueda
  comprobarse que la agudeza visual está
  igualada en los dos ojos.
5.3. Oclusión: Seguimiento

 Debe hacerse un seguimiento estrecho para
  que la visión del ojo ambliope no vuelva a
  decaer.
 Por ello debe hacerse una retirada progresiva
  del tratamiento con parches o bien usar otros
  métodos como alterar el cristal de la gafa
  para degradar la imagen (cristal esmerilado,
  filtros…).
5.3. Oclusión: Seguimiento

 Si en tres revisiones consecutivas espaciadas
  6-8 semanas no se consigue una mejoría en la
  agudeza visual se debe suspender también el
  tratamiento comprobando de nuevo que no
  hay una causa orgánica causante de la
  ambliopía y que el seguimiento del
  tratamiento ha sido el correcto.
 Si no existe nada de eso se debe aumentar las
  horas de oclusión o pasar a otro tratamiento
  como la penalización.
5.3. Oclusión: Revisión

 NUNCA tapamos el ojo ambliope.
 Si creemos que podemos producir ambliopía
  iatrogénica “descansamos algún/ algunos días a
  la semana” (también útil en fase de
  mantenimiento)
 La primera revisión de la efectividad del
  tratamiento debe hacerse a los 1-2 meses desde
  el inicio del mismo y, si está siendo efectivo, las
  siguientes revisiones se harán a los 2-3 meses.
5.3. Oclusión:

 NUNCA tapamos el ojo ambliope.
 NO tapamos si existe una buena
 alternancia.
5.3. Oclusión:


 La efectividad del tratamiento con parches
  decrece con la edad aunque cada vez se
  estudia en niños más mayores.
 Se ha demostrado que este tratamiento
  puede ser útil en niños mayores de diez
  años, sobre todo, si no se había realizado
  previamente.
5.3. Oclusión: Fallos

 La principal causa de fallo en el tratamiento
  oclusivo la constituye el no seguimiento del
  mismo.
 No quieren parche por el estigma social que
  puede suponerles, por la irritación de la piel que
  les provoca y la mayoría de los niños
  preescolares que no cumplen el tratamiento lo
  hacen porque no les gusta y sus padres no son
  capaces o no están dispuestos a forzarlos para
  ello.
 EXPLICAR A PADRES LA IMPORTANCIA
5.4. Penalización
5.4. Penalización:


 La penalización consiste en degradar la visión
  del ojo sano por debajo de la visión del ojo
  ambliope para que, en el contexto de una
  visión binocular, la preferencia de fijación
  pase al ojo enfermo.
Penalización
farmacológica
5.4. Penalización:

 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA.
 Se usa un agente cicloplégico (atropina 0.5%
  en menores de un año y al 1% en mayores de
  un año u homatropina 5% en gotas) sobre el
  ojo con mejor visión para que no pueda
  acomodar apareciendo una visión borrosa de
  cerca con una hipermetropía no corregida de
  lejos.
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA
 La frecuencia del tratamiento va desde una
  vez a la semana hasta una vez al día aunque
  no ha sido bien demostrado que régimen es el
  mejor (18).
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA
 Según el grado de ambliopía se puede añadir
  a este tipo de penalización la penalización
  óptica.
 Debe hacerse un seguimiento estrecho de
  todo paciente sometido a penalización para
  evitar la ambliopía iatrógena del ojo
  previamente sano aunque esto es raro con
  este tratamiento.
 La penalización farmacológica permite la
  visión binocular cosa particularmente útil en
  niños con nistagmus.
5.4. Penalización:PEDIG
 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA
 Conclusiones sobre ambliopía de The Pediatric
  Eye Disease Investigator Group (PEDIG):
 Atropina igual de efectiva que parches en
  ambliopía moderada.
 Parches 6 horas al día es igual de efectivo que a
  tiempo completo en ambliopía severa.
 Parches 2 horas al día es igual de efectivo que 6
  horas al día en ambliopía moderada.
 Atropina diariamente es igual de efectiva que el
  uso los fines de semana en ambliopía moderada.
Penalización
   óptica
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 Prescribir una corrección óptica distinta de la
  real en el ojo sano para que éste vea borroso
  o en la colocación de filtros sobre el cristal de
  la gafa.
 Se puede realizar sola o acompañada de la
  penalización farmacológica. El tratamiento
  combinado es igual de efectivo que la
  oclusión (19, 20, 21).
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 Para realizar una penalización total (de lejos
  y de cerca) se hipocorrige el ojo dominante
  en 4-6 dioptrías de hipermetropía para que el
  paciente vea mal de lejos y se añade atropina
  a ese ojo para que vea mal de cerca.
 Este método es usado en pacientes con
  hipermetropía alta cuyo ojo ambliope no ha
  recuperado visión mediante el uso de
  atropina sola.
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 En ambliopías ligeras, como tratamiento de
  mantenimiento o en pacientes con
  nistagmus se puede realizar una penalización
  parcial, por ejemplo, penalizando el ojo
  dominante sólo de lejos poniéndole una
  hipercorrección  de      3   dioptrías    de
  hipermetropía.
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 Los mejores pacientes sobre los que se puede
  realizar penalización óptica son aquellos que
  no han logrado mejoría usando sólo
  atropina, aquellos que usan gafas o lentes de
  contacto,        aquellos        que       son
  afáquicos, pseudofáquicos o que no pueden
  acomodar, con el ojo dominante, por alguna
  razón como una parálisis del III par craneal.
5.4. Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 Los filtros de Bangerter son borrosos, con
  diferentes densidades, se colocan sobre el
  cristal de la gafa y lo que pretenden es
  descender la agudeza visual del ojo sano para
  usar el ojo ambliope.
 Suelen usarse para el mantenimiento de la
  visión y para evitar la recurrencia de la
  ambliopía.
5.4. Penalización:
 La penalización se finaliza cuando la agudeza
  visual se estabiliza o se resuelve la ambliopía.
 Los     ojos      penalizados      deben     ser
  monitorizados de la misma forma que los
  ojos ocluidos para evitar una ambliopía
  iatrogénica
 La atropina debe ser suspendida, al menos,
  una semana antes de la exploración puesto
  que su efecto cicloplégico puede dificultar
  una correcta medida de la agudeza visual y el
  alineamiento ocular.
Resumen de
penalización
5.4. Penalización:

 PENALIZACIÓN TOTAL: se prescribe la
  corrección total del ojo ambliope y se
  HIPOcorrige en 4-6D la hipermetropía de ojo
  dominante instilándole además 1-2 gotas de
  atropina diariamente (hipermetropía no
  corregida de lejos con incapacidad para
  acomodar de cerca).
 El ojo dominante debe tener al menos +4D.
 Ambliopías severas.
5.4. Penalización:

 PENALIZACIÓN DE LEJOS: se prescribe la
  corrección total del ojo ambliope y se
  HIPERcorrige 2-3D la graduación del ojo
  dominante (miopizar para que no vea de
  lejos).
 Ambliopías moderadas.
5.5. Acupuntura y
      otros
5.5. Acupuntura y otros:

 La acupuntura se basa en la modulación de la
  actividad del córtex visual y el aumento del flujo
  sanguíneo al cerebro y estructuras vasculares del
  ojo. Se requieren más estudios sobre este
  tratamiento costoso, poco aceptado en Occidente y
  variable según quien lo practique.
 Otros investigadores han encontrado que podrían
  modificar la plasticidad visual en un ratón mediante
  el cambio en la expresión de la proteína Lynx1.
 Nuevos tratamientos farmacológicos o de ingeniería
  genética     que      alteren    la    relación   de
  neurotransmisores en el cerebro pueden ser el futuro
  del tratamiento de la ambliopía (24, 25).
6. COMPLICACIONES
  Y SEGUIMIENTO
6. Complicaciones y seguimiento.

   Ambliopía iatrogénica : Raro, más riesgo en
    oclusión a tiempo completo en niños
    pequeños.
   Suele ser suficiente sólo con interrumpir el
    tratamiento unas semanas.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Falta de seguimiento:
   Las familias que parecen no convencidas con
    el tratamiento deben ser instruidas en la
    importancia de la ambliopía y su tratamiento
    estricto.
   La terapia primaria debería ser suspendida,
    de forma general, si a pesar de un correcto
    tratamiento durante 6 meses hay una falta
    demostrada de progresión.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Y si no responde a pesar de un tratamiento
    correcto…
  1. Hacer una nueva exploración exhaustiva.
  2. Si todo es normal hacer un estudio con
    neuroimagen.
  3. OCT!!!.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Parece que la fóvea de los niños con
    ambliopía presenta:
       -    Mayor   espesor   y   volumen
    foveales, con disminución de la foseta
    foveal.
       - Mayor espesor CFNR.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Paciente con ambliopía que no mejora con
    tratamiento:


                         Aumento del espesor macular sin
                                       fóvea




                          - Aumento del espesor macular
                                       sin fóvea
                            - Engrosamiento anular de la
                                         CFNR
6. Complicaciones y seguimiento.

   El origen de estos cambios anatómicos es
    controvertido. Algunos autores lo relacionan
    con un fallo en el proceso fisiológico de
    disminución del número de células
    ganglionares que tiene lugar intraútero. Esto
    podría ser la causa de ambliopías con mala
    respuesta al tratamiento.
   Si no mejoría completa de AV: sospechar
    DISPLASIA MACULAR.
6. Complicaciones y seguimiento.
         HIPOPLASIA FOVEAL


                             AV: 0,63


                             AV: 0,4


                             AV: 0,25


                             AV: 0,16
6. Complicaciones y seguimiento.

   Recurrencia al suspender el tratamiento:
    21%-25%.
   Suele ser solucionada con una nueva
    reintroducción del tratamiento y, en la
    mayoría de los casos, aparece en las primeras
    cinco semanas tras la suspensión.
   No suspender el tratamiento de golpe sino
    dejar uno de mantenimiento hasta 8-10 años.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Irritación cutánea por el parche.
   Pueden usarse cremas hidratantes para la piel
    o cambios en la orientación del parche.
   Parches COVERLET LITE.
6. Complicaciones y seguimiento.

   Efectos    secundarios de la atropina:
    “calor, enrojecimiento, sequedad, visión
    borrosa, nerviosismo, fiebre, delirium y
    taquicardia” siendo más susceptibles los
    niños con síndrome de Down.
6. Complicaciones y seguimiento.
   Un estudio demostró que la incidencia de un
    traumatismo grave en un ojo sano aumentaba
    considerablemente si había una mala agudeza
    visual en el ojo contralateral.
   Distintas enfermedades en la edad adulta
    pueden hacer que el ojo ambliope se puede
    convertir en el de mejor visión.
   Una mejor agudeza visual y estereopsis están
    asociadas con un mejor alineamiento ocular a
    largo tiempo después de una cirugía de
    estrabismo.
   Por estas y otras razones es muy importante un
    diagnóstico precoz y tratamiento de la ambliopía
    (26, 27).
7. CONCLUSIONES
7. Conclusiones.

 La ambliopía es la principal responsable de
  la pérdida de agudeza visual unilateral de
  inicio en la infancia.
 La mayoría de la pérdida de visión por
  ambliopía puede prevenirse o es reversible
  con un diagnóstico y tratamiento
  precoces.
 El diagnóstico de ambliopía es más difícil
  cuanto menor es la edad del niño y en
  muchos casos puede pasar desapercibida.
7. Conclusiones.
 Las causas de la ambliopía son variadas
  siendo el estrabismo la causa más
  frecuente seguida de la anisometropía.
 La oclusión con parches es considerada
  como el “gold-standar” en el tratamiento
  de la ambliopía.
 Se ha demostrado que este tratamiento
  puede ser útil en niños mayores de diez
  años, sobre todo, si no se había realizado
  previamente.
7. Conclusiones.

 Unas      gafas    bien      corregidas    son
  fundamentales en el tratamiento de la
  ambliopía.
 La atropina puede tratar de forma exitosa la
  ambliopía incluso cuando no hay un cambio
  de fijación aparente al ojo ambliope y cuando
  la agudeza visual cercana del ojo atropinizado
  continúa siendo mejor que la del ojo
  ambliope.
7. Conclusiones.

 No suspender el tratamiento “de golpe” para
  evitar recidivas.
 La principal causa de fallo en el tratamiento
  oclusivo la constituye el no seguimiento del
  mismo.
7. Conclusiones.

 Si a pesar de un buen seguimiento del
  tratamiento, no mejora la AV hay que volver a
  explorar de forma exhaustiva para encontrar
  una causa que lo justifique.
 Si no se encuentra causa hay que pedir una
  prueba de imagen y OCT.
7. Conclusiones.
 Hacer comprender a la familia la importancia del
  tratamiento de la ambliopía porque el ojo no
  ambliope, en la edad adulta, puede sufrir
  traumatismos o enfermedades de la mácula o
  del nervio óptico que le pueden hacer perder
  visión.
8. BIBLIOGRAFÍA
8. Bibliografía.
   American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology.
    Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology;
    2011: 61.
   D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy.
    Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 34.
   American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology.
    Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology;
    2011: 63, 64.
   Ferrer Ruiz J. Síndromes de monofijación y microtropías. En: Estrabismos y ambliopías: práctica
    razonada. Barcelona. Ed. Doyma. 1991. P 106-108.
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    middle? JAAPOS 2010; 14: 201- 202.
   Procianoy L, Procianoy E. The accuracy of binocular fixation preference for the diagnosis of
    strabismic amblyopia. JAAPOS 2010; 14: 205-210.
   Koklanis K, Le Borth T, Georgievski Z. The base-to-base induced tropia prism test for detection of
    amblyopia: a pilot study. JAAPOS 2010; 14 (6): 484 – 487.
   D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy.
    Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 35, 36.
   American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology.
    Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology;
    2011: 64, 65.
8. Bibliografía.
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   Perea J. Ambliopía. En: Perea. Estrabismos. Toledo. Artes gráficas de Toledo; 2006. P 150-158.
   American Academy of Ofthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus panel. Preferred
    practice pattern guidelines. Amblyopia. San Francisco, CA: American Academy of Opthalmology.
    2007.
   Repka MX, Holmes JM, Melia BM, Beck RW et al. The effect of amblyopia therapy on ocular
    alignment. JAAPOS 2005; 9: 542- 545.
   Wallace DK. Amblyopia. En: Wilson ME, Saunders RA, Trivedi                         RH.   Pediatric
    Ophthalmology, Current Thought and a Practical Guide. Springer. 2009. 33 – 46.
   The Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). A randomized trial or prescribed patching
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   The Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). A Randomized Trial of atropine regimens
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8. Bibliografía.
   Kaye SB, Chen SI, Price G, Kaye LC et al. Combined optical and atropine penalization for the
    treatment of strabismic and anisometropic amblyopia. JAAPOS 2002; 6 : 289 -293.
   The Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). Patching vs atropine to treat amblyopia in
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   The Pediatric Eye Investigator Group (PEDIG). A randomized trial of atropine vs patching for
    treatment of moderate amblyopia: follow up at 10 years of age. Arch Ophthalmol 2009. 126 (8):
    1039- 1044.
   American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology.
    Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology;
    2011: 65- 67.
   D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy.
    Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 36- 43.
   Zhao J, Lam DS, Chen LJ, Wang Y et al.Randomized Controlled Trial of Patching vs acupuncture for
    anisometropic amblyopia in children aged 7 to 12 years. Arch Ophthalmol 2010; 128 (12): 1510-
    1517.
   Michael X, Repka Md. Acupuncture for anisometropic amblyopia. JAAPOS. 2011; (1); 15: 3-4.
   American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology.
    Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology;
    2011: 67- 69.
   D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy.
    Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 43- 44.
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Presentación ambliopía funcional

  • 1. AMBLIOPÍA Dra. Pérez Cabeza H.R.U. Carlos Haya Unidad de Oftalmología Infantil Marzo 2013
  • 3. 1. Concepto.  La ambliopía es un descenso de la agudeza visual uni o bilateral que no puede ser atribuido directamente a ninguna alteración estructural del ojo ni de las vías visuales (1).  Se debe a un aporte visual reducido o a una anormal interacción binocular producidos en una edad temprana de la vida.  Pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, con repercusión tanto sobre el plano sensorial como motor, sin que exista una causa orgánica que la justifique (Castiella,
  • 4. 1. Concepto  Principal responsable de la pérdida de agudeza visual unilateral de inicio en la infancia.  Prevalencia del 2-4% (1) en Norteamérica.  Puede prevenirse o es reversible con una detección y una apropiada intervención a tiempo. (1)
  • 6. 2. Patogenia.  La alteración principal de la ambliopía es la pérdida de visión pero existen alteraciones funcionales secundarias casi patognomónicas de la misma
  • 7. 2. Patogenia  Disminución de la inhibición lateral: - Mecanismo que se produce cuando hay un estímulo visual y que tiene como objetivo bloquear la transmisión de los impulsos nerviosos extrafoveales para permitir que el estímulo foveal llegue con mayor intensidad y nitidez al córtex visual. - En ojo ambliope la imagen de la fóvea es poco nítida al ir acompañada del “ruido de fondo”.
  • 8. 2. Patogenia  El ojo ambliope funciona como un ojo adaptado a la oscuridad: - El ojo ambliope funciona peor en condiciones fotópicas (pérdida de superioridad fisiológica de la fóvea). - En el ojo ambliope, la fóvea se comporta como la periferia retiniana: ve mejor en condiciones escotópicas y peor las formas.
  • 9. 2. Patogenia  Simplificando, la ambliopía sería consecuencia de dos mecanismos básicos: 1. Pasivo: falta de estímulos adecuados y alteración de inhibición fisiológica alteraría las conexiones visuales. 2. Activo: El ojo con mejores estímulos tiene más conexiones corticales y además activa mecanismos de supresión para dificultar las conexiones del otro ojo.
  • 11. 3. Etiopatogenia.  ESTRABISMO: descenso de AV unilateral por alteración de la alineación ocular normal.  La ambliopía estrábica, sobre todo en microestrabismos, se asocia a otras causas como anisometropía.  Causa más frecuente de ambliopía sobre todo en no alternantes y convergentes (38% endo ).  Dominan los centros visuales corticales del ojo fijador con una estimulación reducida de forma crónica del ojo desviado o no fijador.
  • 12. 3. Etiopatogenia  En la ambliopía estrábica la capacidad para ver figuras formadas por patrones rayados uniformes está menos afectada que la AV de Snellen (Teller sobrevalora).  Filtro de densidad neutra delante de ojo ambliope baja menos la agudeza visual que delante de ojo sano.
  • 13. 3. Etiopatogenia.  ANISOMETROPÍA: Segunda causa más frecuente de ambliopía.  Diferencia de graduación entre ambos ojos que causa una imagen desenfocada, de forma crónica, en uno de los ojos.  Inhibición de las vías visuales del ojo con mayor defecto refractivo para evitar la interferencia sensorial que produce una imagen desenfocada.
  • 14. 3. Etiopatogenia.  Normalmente, por anisohipermetropía o anisoastigmatismo donde una diferencia de tan solo 1-2 D puede causar la ambliopía (2).  La miopía suele requerir una diferencia mayor de graduación para provocar ambliopía.  Salvo que se asocie a estrabismo suele pasar desapercibida para pediatras, familia, profesores… por lo que suele retrasarse el diagnóstico (3).
  • 15. 3. Etiopatogenia.  AMETROPÍA: error refractivo bilateral alto no corregido, normalmente, hipermetropía, asti gmatismo o ambos. Una imagen foveal borrosa en ambos ojos hace que no haya un correcto desarrollo visual a nivel cortical.
  • 16. 3. Etiopatogenia.  Por miopía alta bilateral es rara porque estos niños ven bien de cerca por lo que desarrollan de forma correcta las vías visuales corticales (2)  Las hipermetropías mayores de +5.00D, los astigmatismos mayores de 2.00D y las miopías mayores de -6.00D tienen riesgo de desarrollar una ambliopía ametrópica.  El astigmatismo produce visión borrosa en un eje determinado por lo que la ambliopía que producen también se denomina ambliopía meridional (3).
  • 17. 3. Etiopatogenia.  DEPRIVACIÓN DE ESTÍMULO: Oclusión del eje visual en la edad temprana de la vida dando lugar a una pérdida de la estimulación foveal.  Tipo de ambliopía más infrecuente pero la más difícil de tratar.  A menudo, ocurre en el primer año de vida por lo que suele ser severa.
  • 18. 3. Etiopatogenia  La deprivación unilateral es más severa que la bilateral (aún así ésta suele ser 20/200 o peor).  En niños menores de 6 años una catarata de 3 mm central puede causar ambliopía severa mientras que la misma catarata en un niño mayor de 6 años suele ser menos perjudicial.
  • 19. 3. Etiopatogenia.  ORGÁNICA: Daño ocular estructural reconocible como una hipoplasia de papila o un coloboma macular.  No pensar que toda la pérdida de visión del paciente es por el daño orgánico y saber que, parte de esa pérdida, puede deberse a ambliopía que puede tratarse (2).
  • 20. 3. Etiopatogenia.  IATROGÉNICA: tipo de ambliopía deprivacional que se debe a oclusión de un ojo con parche, normalmente, para el tratamiento de la ambliopía del otro ojo (2,3).
  • 21. 3. Etiopatogenia.  IDIOPÁTICA: En muy raras ocasiones, no se encuentra una causa que justifique la existencia de ambliopía.  Estos pacientes pudieron tener un factor ambliogénico en una edad temprana de la vida, como la anisometropía, que después se resolvió (3).  En mucho de estos casos hay un microestrabismo (4) o bien una patología orgánica que, por ser sutil o por la falta de colaboración del niño, puede pasar desapercibida.
  • 22. 3. Etiopatogenia.  ¡TODAS ESTAS CAUSAS PUEDEN COMBINARSE ENTRE SÍ TENIENDO LA AMBLIOPÍA UN ORIGEN MULTIFACTORIAL!
  • 24. 4. Diagnóstico.  Es muy importante detectar la ambliopía de forma precoz para que el tratamiento sea más efectivo.
  • 26. 4.1. Niños preverbales:  Estos niños suelen ser los de menos de dos años.  Son los casos donde el tratamiento es más efectivo pero donde es más difícil el diagnóstico.
  • 27. 4.1. Niños preverbales:  Fijación y seguimiento de objetos: pueden pasar desapercibidos muchos casos de ambliopía a menos que ésta sea severa.
  • 28. 4.1. Niños preverbales:  Oclusión ocular alternante para valorar el comportamiento visual de cada ojo por separado. En consulta o casa.  Si el comportamiento del niño es igual independientemente del ojo que tenga tapado se supone que no existe ambliopía o al menos ésta no es importante.
  • 29. 4.1. Niños preverbales:  Tambor de Nistagmo Optocinético (NOC): El niño fija la mirada en el tambor y el examinador debe observar si existen o no movimientos oculares sacádicos. Si éstos existen la agudeza visual es, al menos, de contar dedos.
  • 30. 4.1. Niños preverbales:  Test de mirada preferencial: láminas rayadas que el niño debe mirar y cuantifica la agudeza visual en ciclos por grado.
  • 31. 4.1. Niños preverbales:  Test de preferencia de fijación: sobre todo, en estrabismos.  Si un ojo es ocluido (visión monocular) debe observarse que la fijación del otro ojo sea central (AV de al menos 0.2).  En la visión binocular, el examinador observa el tiempo en el que el ojo desviado es capaz de mantener la fijación al realizar una oclusión ocular alternante. Si hay una preferencia de fijación fuerte por parte de un ojo suele indicar una ambliopía del ojo contralateral y si hay una fijación alternante no suele existir ambliopía.
  • 32. 4.1. Niños preverbales:  Para niños sin estrabismo o aquellos con un ángulo de desviación pequeño el test de tropía inducida puede ser útil.
  • 33. 4.1. Niños preverbales:  Test de fijación de 10 dioptrías prismáticas.  Test con prismas 12-15 DP
  • 35. 4.2 Niños mayores:  Además de los test anteriormente expuestos , en estos niños se toma directamente la agudeza visual para detectar una posible ambliopía.
  • 36. 4.2. Niños mayores  Las letras solas o del principio o final de una línea son identificadas más fácilmente debido al fenómeno de apiñamiento o “crowding” típico de la ambliopía.  Por ello, el presentar optotipos únicos puede sobreestimar la AV de un niño ambliope: usarlos sólo si no queda más remedio.
  • 37. 4.2. Niños mayores  Nistagmus latente tiene mejor AV binocular que monocular.  Tomar AV añadiendo +5.00D sobre su corrección para producir visión borrosa en ojo no explorado en lugar de oclusión completa que aumentaría nistagmus descendiendo AV.
  • 38. 4.2 Niños mayores:  Es muy importante especificar el test con el que se mide la agudeza visual.
  • 39. 4.2. Niños mayores  En la ambliopía bilateral se compara la agudeza visual del paciente con la que le correspondería por su edad y en la ambliopía monolateral se compara la agudeza visual de un ojo con el otro (diferencia de al menos dos líneas).
  • 40. 4.2 Niños mayores:  La agudeza visual a los 3 años es de 0.5, a los 4 años de 0.7, a los 6 años de 0.8 y a los 7 años es de unidad.  La ambliopía se puede clasificar en: Profunda: agudeza visual menor o igual a 0.05 – 0.2 Moderada: entre 0.2 y 0.5. Leve: mayor de 0.5.
  • 41. 4.2. Niños mayores  Tomamos AV con optotipos agrupados (AV lineal).  Si AV es menor de 0.4, la tomamos con optotipos aislados (AV angular).  En ambliopía profunda tomar AV de cerca.  Durante el tratamiento puede mejorar más la AV angular que la lineal o sólo ésta.  Al final del tratamiento puede que AV lineal y angular no sean iguales.
  • 43. 4.3. Exploración:  Anamnesis completa que incluya antecedentes personales y familiares.  Aunque un niño acuda a una consulta por otra causa, como la obstrucción del conducto lagrimonasal, debe descartarse la existencia de ambliopía. En estos niños se ha comprobado un aumento de factores relacionados con la ambliopía como la anisometropía (11).  Examen ocular completo.
  • 45. 5. Tratamiento.  El tratamiento de la ambliopía abarca los siguientes tres pasos: 1.Eliminar cualquier obstáculo para la visión. 2.Corregir cualquier error refractivo significativo. 3.Forzar el uso del ojo ambliope mediante la limitación del uso del ojo con mejor visión: oclusión y penalización.  El tratamiento de la ambliopía debe ser, sin embargo, individualizado.
  • 46. 5.1.Eliminación de obstáculo
  • 47. 5.1. Eliminación de obstáculo:  Cualquier patología que pudiera dificultar la correcta visión de un ojo debe ser tratada de la forma más precoz posible para tener éxito en el tratamiento de la ambliopía.
  • 48. 5.1. Eliminación de obstáculo:  En algunos casos, para ver que cantidad de visión quita un obstáculo a la misma se debe probar un tratamiento con corrección óptica completa y oclusiones del ojo dominante viéndose así que parte de la ambliopía es debida a otras causas tratables distintas a la oclusión del eje visual.  Ejemplo: catarata en niño mayor.
  • 49. 5.2. Corrección refractiva
  • 50. 5.2. Corrección refractiva:  La corrección óptica de cualquier ojo ambliope se debe basar en una refracción bajo cicloplejia.  El ojo ambliope tiene alterada la acomodación por lo que no puede compensar un defecto hipermetrópico no corregido.
  • 51. 5.2. Corrección refractiva:  El tratamiento de la ambliopía anisometrópica o ametrópica y de la endotropía acomodativa es llevar gafas con el defecto refractivo corregido completamente.  En muchos casos, la ambliopía se corrige sin necesidad de añadir parches o penalización.
  • 52. 5.2. Corrección refractiva:  En las ambliopías ametrópicas se debe corregir el defecto refractivo TOTAL de ambos ojos, desde el principio, sabiendo que la recuperación de la agudeza visual será lenta.  En la ambliopía anisometrópica debe prescribirse la corrección total del ojo ambliope (los niños menores de 10 años pueden tolerar grandes diferencias de graduación entre un ojo y otro) (12).  Siempre prescribir defecto total DESDE EL PRINCIPIO.
  • 54. 5.3. Oclusión:  Los parches son considerados “gold-standar”  A tiempo completo: todas las horas en las que el paciente esté despierto.  A tiempo parcial: algunas horas al día.
  • 55. 5.3. Oclusión:¡Cuidado!  El tratamiento con parches puede producir un estrabismo en un paciente sin él o empeorar uno preexistente, normalmente de forma reversible, cosa que no suele suceder con otro tipo de tratamientos para la ambliopía (14).  Avisarlo siempre.
  • 56. 5.3. Oclusión:  La oclusión a tiempo parcial se define como aquella realizada durante 2-6 horas al día.  Ha sido demostrada la misma eficacia en el tratamiento de la ambliopía con este método que con el uso de la oclusión a tiempo completo además de que, con la oclusión a tiempo parcial, el tratamiento es más aceptado por el paciente y la familia.
  • 57. 5.3. Oclusión:¿Cuánto?  ¿CUÁNTAS HORAS TAPAMOS? 1. Según grado de ambliopía.  El uso del parche a tiempo completo y su uso 6 horas al día tiene el mismo efecto en ambliopías moderadas- severas y el uso del parche 2 horas al día y su uso 6 horas al día tiene el mismo efecto en ambliopías leves siempre que el niño use el parche mientras hace tareas visuales como leer o escribir (15, 16).
  • 58. 5.3. Oclusión: 2. Según la edad del paciente  Tapar menos horas a menor edad del niño. 3. Según la patología causante de la ambliopía  Catarata unilateral requerirá tratamiento durante una hora al día por mes de vida del paciente con un máximo de ocho horas al día.
  • 59. 5.3. Oclusión:¿Hasta cuándo?  El tratamiento finaliza cuando se resuelve la ambliopía (agudeza visual del ojo ambliope igual al ojo sano o con una diferencia de una línea de visión).  Si el tratamiento es realizado en un niño preverbal no debe pararse el tratamiento hasta que tenga una edad en la que pueda comprobarse que la agudeza visual está igualada en los dos ojos.
  • 60. 5.3. Oclusión: Seguimiento  Debe hacerse un seguimiento estrecho para que la visión del ojo ambliope no vuelva a decaer.  Por ello debe hacerse una retirada progresiva del tratamiento con parches o bien usar otros métodos como alterar el cristal de la gafa para degradar la imagen (cristal esmerilado, filtros…).
  • 61. 5.3. Oclusión: Seguimiento  Si en tres revisiones consecutivas espaciadas 6-8 semanas no se consigue una mejoría en la agudeza visual se debe suspender también el tratamiento comprobando de nuevo que no hay una causa orgánica causante de la ambliopía y que el seguimiento del tratamiento ha sido el correcto.  Si no existe nada de eso se debe aumentar las horas de oclusión o pasar a otro tratamiento como la penalización.
  • 62. 5.3. Oclusión: Revisión  NUNCA tapamos el ojo ambliope.  Si creemos que podemos producir ambliopía iatrogénica “descansamos algún/ algunos días a la semana” (también útil en fase de mantenimiento)  La primera revisión de la efectividad del tratamiento debe hacerse a los 1-2 meses desde el inicio del mismo y, si está siendo efectivo, las siguientes revisiones se harán a los 2-3 meses.
  • 63. 5.3. Oclusión:  NUNCA tapamos el ojo ambliope.  NO tapamos si existe una buena alternancia.
  • 64. 5.3. Oclusión:  La efectividad del tratamiento con parches decrece con la edad aunque cada vez se estudia en niños más mayores.  Se ha demostrado que este tratamiento puede ser útil en niños mayores de diez años, sobre todo, si no se había realizado previamente.
  • 65. 5.3. Oclusión: Fallos  La principal causa de fallo en el tratamiento oclusivo la constituye el no seguimiento del mismo.  No quieren parche por el estigma social que puede suponerles, por la irritación de la piel que les provoca y la mayoría de los niños preescolares que no cumplen el tratamiento lo hacen porque no les gusta y sus padres no son capaces o no están dispuestos a forzarlos para ello.  EXPLICAR A PADRES LA IMPORTANCIA
  • 67. 5.4. Penalización:  La penalización consiste en degradar la visión del ojo sano por debajo de la visión del ojo ambliope para que, en el contexto de una visión binocular, la preferencia de fijación pase al ojo enfermo.
  • 69. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA.  Se usa un agente cicloplégico (atropina 0.5% en menores de un año y al 1% en mayores de un año u homatropina 5% en gotas) sobre el ojo con mejor visión para que no pueda acomodar apareciendo una visión borrosa de cerca con una hipermetropía no corregida de lejos.
  • 70. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA  La frecuencia del tratamiento va desde una vez a la semana hasta una vez al día aunque no ha sido bien demostrado que régimen es el mejor (18).
  • 71. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA  Según el grado de ambliopía se puede añadir a este tipo de penalización la penalización óptica.  Debe hacerse un seguimiento estrecho de todo paciente sometido a penalización para evitar la ambliopía iatrógena del ojo previamente sano aunque esto es raro con este tratamiento.  La penalización farmacológica permite la visión binocular cosa particularmente útil en niños con nistagmus.
  • 72. 5.4. Penalización:PEDIG  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA  Conclusiones sobre ambliopía de The Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG):  Atropina igual de efectiva que parches en ambliopía moderada.  Parches 6 horas al día es igual de efectivo que a tiempo completo en ambliopía severa.  Parches 2 horas al día es igual de efectivo que 6 horas al día en ambliopía moderada.  Atropina diariamente es igual de efectiva que el uso los fines de semana en ambliopía moderada.
  • 73. Penalización óptica
  • 74. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Prescribir una corrección óptica distinta de la real en el ojo sano para que éste vea borroso o en la colocación de filtros sobre el cristal de la gafa.  Se puede realizar sola o acompañada de la penalización farmacológica. El tratamiento combinado es igual de efectivo que la oclusión (19, 20, 21).
  • 75. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Para realizar una penalización total (de lejos y de cerca) se hipocorrige el ojo dominante en 4-6 dioptrías de hipermetropía para que el paciente vea mal de lejos y se añade atropina a ese ojo para que vea mal de cerca.  Este método es usado en pacientes con hipermetropía alta cuyo ojo ambliope no ha recuperado visión mediante el uso de atropina sola.
  • 76. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  En ambliopías ligeras, como tratamiento de mantenimiento o en pacientes con nistagmus se puede realizar una penalización parcial, por ejemplo, penalizando el ojo dominante sólo de lejos poniéndole una hipercorrección de 3 dioptrías de hipermetropía.
  • 77. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Los mejores pacientes sobre los que se puede realizar penalización óptica son aquellos que no han logrado mejoría usando sólo atropina, aquellos que usan gafas o lentes de contacto, aquellos que son afáquicos, pseudofáquicos o que no pueden acomodar, con el ojo dominante, por alguna razón como una parálisis del III par craneal.
  • 78. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Los filtros de Bangerter son borrosos, con diferentes densidades, se colocan sobre el cristal de la gafa y lo que pretenden es descender la agudeza visual del ojo sano para usar el ojo ambliope.  Suelen usarse para el mantenimiento de la visión y para evitar la recurrencia de la ambliopía.
  • 79. 5.4. Penalización:  La penalización se finaliza cuando la agudeza visual se estabiliza o se resuelve la ambliopía.  Los ojos penalizados deben ser monitorizados de la misma forma que los ojos ocluidos para evitar una ambliopía iatrogénica  La atropina debe ser suspendida, al menos, una semana antes de la exploración puesto que su efecto cicloplégico puede dificultar una correcta medida de la agudeza visual y el alineamiento ocular.
  • 81. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN TOTAL: se prescribe la corrección total del ojo ambliope y se HIPOcorrige en 4-6D la hipermetropía de ojo dominante instilándole además 1-2 gotas de atropina diariamente (hipermetropía no corregida de lejos con incapacidad para acomodar de cerca).  El ojo dominante debe tener al menos +4D.  Ambliopías severas.
  • 82. 5.4. Penalización:  PENALIZACIÓN DE LEJOS: se prescribe la corrección total del ojo ambliope y se HIPERcorrige 2-3D la graduación del ojo dominante (miopizar para que no vea de lejos).  Ambliopías moderadas.
  • 84. 5.5. Acupuntura y otros:  La acupuntura se basa en la modulación de la actividad del córtex visual y el aumento del flujo sanguíneo al cerebro y estructuras vasculares del ojo. Se requieren más estudios sobre este tratamiento costoso, poco aceptado en Occidente y variable según quien lo practique.  Otros investigadores han encontrado que podrían modificar la plasticidad visual en un ratón mediante el cambio en la expresión de la proteína Lynx1.  Nuevos tratamientos farmacológicos o de ingeniería genética que alteren la relación de neurotransmisores en el cerebro pueden ser el futuro del tratamiento de la ambliopía (24, 25).
  • 85. 6. COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO
  • 86. 6. Complicaciones y seguimiento.  Ambliopía iatrogénica : Raro, más riesgo en oclusión a tiempo completo en niños pequeños.  Suele ser suficiente sólo con interrumpir el tratamiento unas semanas.
  • 87. 6. Complicaciones y seguimiento.  Falta de seguimiento:  Las familias que parecen no convencidas con el tratamiento deben ser instruidas en la importancia de la ambliopía y su tratamiento estricto.  La terapia primaria debería ser suspendida, de forma general, si a pesar de un correcto tratamiento durante 6 meses hay una falta demostrada de progresión.
  • 88. 6. Complicaciones y seguimiento.  Y si no responde a pesar de un tratamiento correcto… 1. Hacer una nueva exploración exhaustiva. 2. Si todo es normal hacer un estudio con neuroimagen. 3. OCT!!!.
  • 89. 6. Complicaciones y seguimiento.  Parece que la fóvea de los niños con ambliopía presenta: - Mayor espesor y volumen foveales, con disminución de la foseta foveal. - Mayor espesor CFNR.
  • 90. 6. Complicaciones y seguimiento.  Paciente con ambliopía que no mejora con tratamiento: Aumento del espesor macular sin fóvea - Aumento del espesor macular sin fóvea - Engrosamiento anular de la CFNR
  • 91. 6. Complicaciones y seguimiento.  El origen de estos cambios anatómicos es controvertido. Algunos autores lo relacionan con un fallo en el proceso fisiológico de disminución del número de células ganglionares que tiene lugar intraútero. Esto podría ser la causa de ambliopías con mala respuesta al tratamiento.  Si no mejoría completa de AV: sospechar DISPLASIA MACULAR.
  • 92. 6. Complicaciones y seguimiento. HIPOPLASIA FOVEAL AV: 0,63 AV: 0,4 AV: 0,25 AV: 0,16
  • 93. 6. Complicaciones y seguimiento.  Recurrencia al suspender el tratamiento: 21%-25%.  Suele ser solucionada con una nueva reintroducción del tratamiento y, en la mayoría de los casos, aparece en las primeras cinco semanas tras la suspensión.  No suspender el tratamiento de golpe sino dejar uno de mantenimiento hasta 8-10 años.
  • 94. 6. Complicaciones y seguimiento.  Irritación cutánea por el parche.  Pueden usarse cremas hidratantes para la piel o cambios en la orientación del parche.  Parches COVERLET LITE.
  • 95. 6. Complicaciones y seguimiento.  Efectos secundarios de la atropina: “calor, enrojecimiento, sequedad, visión borrosa, nerviosismo, fiebre, delirium y taquicardia” siendo más susceptibles los niños con síndrome de Down.
  • 96. 6. Complicaciones y seguimiento.  Un estudio demostró que la incidencia de un traumatismo grave en un ojo sano aumentaba considerablemente si había una mala agudeza visual en el ojo contralateral.  Distintas enfermedades en la edad adulta pueden hacer que el ojo ambliope se puede convertir en el de mejor visión.  Una mejor agudeza visual y estereopsis están asociadas con un mejor alineamiento ocular a largo tiempo después de una cirugía de estrabismo.  Por estas y otras razones es muy importante un diagnóstico precoz y tratamiento de la ambliopía (26, 27).
  • 98. 7. Conclusiones.  La ambliopía es la principal responsable de la pérdida de agudeza visual unilateral de inicio en la infancia.  La mayoría de la pérdida de visión por ambliopía puede prevenirse o es reversible con un diagnóstico y tratamiento precoces.  El diagnóstico de ambliopía es más difícil cuanto menor es la edad del niño y en muchos casos puede pasar desapercibida.
  • 99. 7. Conclusiones.  Las causas de la ambliopía son variadas siendo el estrabismo la causa más frecuente seguida de la anisometropía.  La oclusión con parches es considerada como el “gold-standar” en el tratamiento de la ambliopía.  Se ha demostrado que este tratamiento puede ser útil en niños mayores de diez años, sobre todo, si no se había realizado previamente.
  • 100. 7. Conclusiones.  Unas gafas bien corregidas son fundamentales en el tratamiento de la ambliopía.  La atropina puede tratar de forma exitosa la ambliopía incluso cuando no hay un cambio de fijación aparente al ojo ambliope y cuando la agudeza visual cercana del ojo atropinizado continúa siendo mejor que la del ojo ambliope.
  • 101. 7. Conclusiones.  No suspender el tratamiento “de golpe” para evitar recidivas.  La principal causa de fallo en el tratamiento oclusivo la constituye el no seguimiento del mismo.
  • 102. 7. Conclusiones.  Si a pesar de un buen seguimiento del tratamiento, no mejora la AV hay que volver a explorar de forma exhaustiva para encontrar una causa que lo justifique.  Si no se encuentra causa hay que pedir una prueba de imagen y OCT.
  • 103. 7. Conclusiones.  Hacer comprender a la familia la importancia del tratamiento de la ambliopía porque el ojo no ambliope, en la edad adulta, puede sufrir traumatismos o enfermedades de la mácula o del nervio óptico que le pueden hacer perder visión.
  • 105. 8. Bibliografía.  American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology; 2011: 61.  D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy. Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 34.  American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology; 2011: 63, 64.  Ferrer Ruiz J. Síndromes de monofijación y microtropías. En: Estrabismos y ambliopías: práctica razonada. Barcelona. Ed. Doyma. 1991. P 106-108.  Wallace DK. Fixation preference test for amblyopia: invaluable, useless or somewhere in the middle? JAAPOS 2010; 14: 201- 202.  Procianoy L, Procianoy E. The accuracy of binocular fixation preference for the diagnosis of strabismic amblyopia. JAAPOS 2010; 14: 205-210.  Koklanis K, Le Borth T, Georgievski Z. The base-to-base induced tropia prism test for detection of amblyopia: a pilot study. JAAPOS 2010; 14 (6): 484 – 487.  D.K. Wallace. Amblyopia. En: M.E. Wilson, R.A. Saunders, R.H. Trivedi. Pediatric Opthalmolgy. Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009: 35, 36.  American Academy of Ofthalmology. Amblyopia. En: American Academy of Ofthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 6ª ed. Singapore: American Academy of Opthalmology; 2011: 64, 65.
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