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Seminario colegio de médicos patologia infantil

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Seminario colegio de médicos patologia infantil

  1. 1. ¿QUÉ HAGO CON ESTE NIÑO? Dra. Pérez Cabeza Abril 2015
  2. 2. MI HIJO LAGRIMEA Y TIENE LEGAÑAS
  3. 3.  La obstrucción congénita de la vía lagrimal se produce, sobre todo, por la imperforación de una membrana que se encuentra en la desembocadura de la vía lagrimal en la fosa nasal (válvula de Hasner).
  4. 4. 1. ¿Qué veremos?  1. Aumento del menisco lagrimal: se puede apreciar a simple vista o instilando fluoresceína y visualizando con luz azul cobalto.
  5. 5.  2. Epífora: - Lagrimeo constante con mínima secreción o sin ella: obstrucción alta (punto o canalículos). -Lagrimeo constante con secreción mucopurulenta importante acompañado o no de un abultamiento en el saco lagrimal: obstrucción del conducto lagrimonasal.  ¡Puede agravarse por cuadros de infección de vía respiratoria alta!.
  6. 6.  3. Dermatitis palpebral.  4. Conjuntivitis infecciosa.  5. Dacriocistitis.
  7. 7. 2. ¿Qué debemos hacer?  Comprobar la existencia y características de los dos puntos lagrimales.  Observar signos compatibles con obstrucción de la vía lagrimal.  Observar la zona del canto medial en busca de un saco lagrimal distendido, signos inflamatorios o defectos congénitos (fístula entre el saco y la piel).  Practicar una presión manual sobre la zona del saco. Si hay salida de secreción por el punto lagrimal haremos fácilmente el diagnóstico de obstrucción completa a nivel del conducto lagrimonasal mientras que si no la hay no la descarta.
  8. 8.  Test de Jones: se instila fluoresceína en fondo de saco conjuntival inferior del ojo afecto tres veces separadas entre sí unos 5-10 minutos y se comprueba la existencia o no de dicha fluoresceína en una torunda de algodón introducida por la nariz. Si ésta aparece teñida de fluoresceína no hay obstrucción de la vía lagrimal y si no aparece teñida la obstrucción es total.
  9. 9.  ¡NO OLVIDES VER LA REFRACCIÓN CON CICLOPLÉJICO DE TODOS LOS NIÑOS QUE CONSULTEN POR POSIBLE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL Y VER EL FONDO DE OJO!!!! ANISOMETROPÍA
  10. 10.  El principal síntoma para diferenciar una obstrucción congénita de la vía lagrimal de otras causas es la ausencia de FOTOFOBIA
  11. 11. No olvides otras causas de epífora… CORNEALES PALPEBRALES CONJUNTIVALES OTROS Queratitis Blefaritis Conjuntivitis infecciosas GLAUCOMA CONGÉNITO Úlceras Distiquiasis Conjuntivitis irritativas/ tóxicas Cuerpos extraños Lagoftalmos Conjuntivitis alérgicas Entropión Epibléfaron
  12. 12.  Además es fundamental hacer un diagnóstico diferencial entre un mucocele (1-2% de los niños con obstrucción de la vía lagrimal presentan una masa azulada en la región del saco lagrimal poco después de nacer) y otras entidades tales como:  Encefalocele: los encefaloceles se presentan por encima del canto medial mientras que los mucoceles lo hacen por debajo.  Si tenemos dudas en el diagnóstico debemos pedir una prueba de imagen para confirmarlo.
  13. 13. 3. ¿Qué tratamiento podemos hacer nosotros?  En el 90-95% de los casos los síntomas se resuelven espontáneamente o con tratamiento conservador antes de los 12 meses de edad por lo que se debe esperar hasta entonces para llevar a cabo un tratamiento más invasivo.
  14. 14.  Limpieza de las secreciones con suero fisiológico: OJOSY NARIZ  Masaje de Crigler: se coloca un dedo sobre el canto interno y se hace presión sobre el saco en sentido cráneo-caudal 2-3 veces al día.  Antibióticos tópicos: Son usados si hay una conjuntivitis asociada pero casi nunca son necesarios.  Los antibióticos por vía sistémica se reservan para los casos afectos de dacriocistitis aguda, generalmente, amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas.
  15. 15. 4. Situaciones especiales  Mucocele:  Existe de forma invariable quistes en el conducto lagrimonasal que les produce problemas respiratorios, sobre todo, al alimentarse.  Primero se realiza tratamiento conservador con calor local, masajes y antibióticos durante una o dos semanas pero si no mejora en ese tiempo se requiere tratamiento quirúrgico urgente con sondaje junto al otorrinolaringólogo.
  16. 16.  Síndrome de Down:  En general, el éxito del tratamiento de la obstrucción de la vía lagrimal es menor, sobre todo, porque estos niños tienen hipotonía del músculo orbicular cosa que hace que el mecanismo de bomba que realiza el mismo sea menos efectivo.  Las pautas del seguimiento a seguir son las mismas pero hay que insistir a los padres en que la mayoría de las veces hay que conformarse con tener menos síntomas puesto que parte de los mismos no dependen de la obstrucción sino de otras causas como la hipotonía mencionada.
  17. 17. ¿Cuándo requerirá atención especializada: sondaje?  Niños MAYORES DE UN AÑO con síntomas y signos claros de obstrucción de la vía lagrimal.  Test de Jones: negativo.  Exploración completa con refracción y fondo de ojo.
  18. 18. CREO QUE MI HIJO NO VE BIEN
  19. 19.  Cuando pensamos en prescribir gafas a un niño pequeño (nacimiento a los seis años) las siguientes cuestiones deben ser consideradas: 1. ¿El niño tiene un error refractivo dentro del rango normal para su edad y desaparecerá dicho error refractivo?. 2. ¿Afectará al desarrollo visual normal ?. 3. Si prescribimos las gafas, ¿tendrá un mejor desarrollo visual? 4. ¿Interferirá la prescripción con la emetropización normal del ojo?.
  20. 20. 1. ¿El niño tiene un error refractivo dentro del rango normal para su edad?
  21. 21. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  La emetropización es un proceso activo y pasivo al mismo tiempo.  Activo: el propio ojo identifica de alguna manera que es demasiado hipermétrope o demasiado miope, y crece en consonancia.  Pasivo: a medida que el ojo crece con la edad, se pierden de forma natural algunos de los errores refractivos más extremos.  El proceso de emetropización queda completado básicamente en torno al año de vida así que los principales cambios van a tener lugar en ese periodo aunque después haya todavía algunos ajustes finos hasta la edad de 4 años más o menos.
  22. 22. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  Cuando la emetropización fracasa el riesgo de ambliopía y estrabismo aumenta.  Los bebés con hipermetropía que no completaron el proceso normal de emetropización con éxito (hipermetropía >3.50D) tenían 13 veces más probabilidad de sufrir estrabismo y 6 veces más probabilidad de ser amblíopes, que los demás niños que sí emetropizaron normalmente (Atkinson et all).
  23. 23. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  El rango normal es más ancho en el nacimiento y el primer año de vida que después.  La mayoría de los niños son hipermétropes y el promedio de error refractivo con ciclopléjico aproximado es de +2.00D con una desviación estándar de 2.00D siendo el defecto refractivo más habitual de +2.50, +2.75D.
  24. 24. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  El 25% de recién nacidos tienen hipermetropía marcada que desciende progresivamente a lo largo del primer año y el 25% pueden ser miopes pero también tenderán hacia la emetropización. AsÍ que, cuidado con prescribir antes del año porque podemos interferir en el proceso de emetropización normal. Lo mejor es detectar el error refractivo, comprobarlo en sucesivas revisiones y prescribir si la emetropización falla.
  25. 25. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  El grado de emetropización es generalmente proporcional al error refractivo inicial. Así aquellos niños que están cerca de la emetropía o tienen poca hipermetropía muestran un pequeño cambio y los que tienen defectos refractivos más altos generalmente muestran cambios mayores y más rápidos.
  26. 26. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  Al igual que ocurre con los defectos esféricos, los astigmatismos más altos suelen descender más rápidamente.  Se pierde aproximadamente 2/3 de astigmatismo entre 9 y 21 meses.
  27. 27. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  Las anisometropías son más frecuentes en niños que en adultos.  Se ha postulado que una asimetría en la emetropización de los dos ojos da lugar a una anisometropía transitoria, de bajo nivel y que no da ambliopía. Ejemplo: diferencia de +0.50D.  Niveles más altos de anisometropía tienden a permanecer.
  28. 28. Historia natural del error refractivo del nacimiento a los 3 años  Tanto el astigmatismo como la anisometropía pueden aparecer o desaparecer de repente: confirmar que encontramos estos errores refractivos en visitas consecutivas, antes de apresurarnos a prescribir una corrección en gafa.  Astigmatismo o anisometropía persistentes de 1,00D o más, se considera también anómalo pasada la edad de 12- 18 meses.
  29. 29.  A partir de 4 años de edad, +2,00 dioptrías o más está fuera de los márgenes normales. Esto no quiere decir que haya que prescribirle gafas necesariamente, sobre todo, si todos los demás resultados del examen visual son normales.
  30. 30. Recordamos…  Los principales cambios en la refracción del ojo ocurren el primer año de vida.  Defecto refractivo más habitual es de +2.50, +2.75D.  El 25% puede ser muy hipermétrope y el 25% puede ser muy miope pero tienden a emetropizar: comprobar que no emetropizan antes de prescribir.  Se suele perder 2/3 de astigmatismo entre 9-21 meses.  Comprobar también la persistencia de astigmatismo y anisometropía antes de prescribir.
  31. 31. Historia natural del error refractivo de 3 a 6 años  Entre 4-6 años la mayoría de los niños son emétropes.  En este periodo los cambios son menores.
  32. 32. 2. ¿Desaparecerá dicho error refractivo?
  33. 33.  Los niños con errores refractivos muy altos tienen menos probabilidad de emetropización.  La probabilidad es menos del 50% para niños de 3 meses que tienen un equivalente esférico con ciclopléjico mayor de 5.00D.  Otra forma de ver si el niño va o no a emetropizar es monitorizar la refracción.
  34. 34.  Actualmente, no podemos predecir si una anisometropía es transitoria o persistirá con el riesgo de ambliopía.  Si la anisometropía es mayor de 3.00D al año de vida, existe alto riesgo de que se mantenga y de ambliopía.
  35. 35. 3. ¿Afectará al desarrollo visual normal?
  36. 36.  Un error refractivo alto no corregido durante los primero años de vida es un riesgo para el desarrollo de ambliopía.  El sistema visual no es muy sensible a un astigmatismo no corregido en el primer año de vida pero después hay evidencias de que se asocia a ambliopía meridional, sobre todo, el astigmatismo oblicuo.  A los 3-4 años un astigmatismo de 1.50D o más puede afectar a la AV y después de 1.00D
  37. 37.  Anisometropía a partir de los 3 años causa con más frecuencia ambliopía que antes.  Diferencia de hipermetropía de sólo 1.00D puede dar ambliopía. Con miopía se requiere al menos 2.00D y con astigmatismo 1.5D.
  38. 38. 4. Si prescribimos las gafas, ¿tendrá un mejor desarrollo visual?
  39. 39.  La ambliopía ametrópica bilateral por hipermetropía alta puede resolverse sólo con la prescripción de gafas aunque a veces tarda hasta varios años.  Los estudios dicen eso pero no si prescribiendo las gafas de forma precoz se hubiera prevenido la aparición de ambliopía.
  40. 40.  Pero para resolver bien la cuestión de si prescribiendo las gafas favorecemos una mejor función visual y visión funcional necesitamos más estudios.
  41. 41. 5. ¿Interferirá la prescripción con la emetropización normal del ojo?
  42. 42.  Hay pocos estudios que den una evidencia sólida en humanos sobre esto.  Hay que valorar cada caso concreto y nos conviene ser cautos porque hoy día no puede asumirse que una prescripción de gafas no va a influir en el desarrollo refractivo del niño.
  43. 43. NIÑOS EN EDAD ESCOLAR
  44. 44. Niños en edad escolar  Emetropización está completa, esencialmente, a los 6 años (aunque hay aspectos de la visión que puede que no sean como en el adulto hasta los 8 años o incluso la adolescencia).  La emetropía e hipermetropía alta permanecen con pocos cambios mientras que le hipermetropía moderada puede ir descendiendo hasta los 9-10 años.
  45. 45. Niños en edad escolar  Desde los 6 años en adelante, donde puede comenzar una miopía precoz, hay además un incremento en la prevalencia de astigmatismos altos y, en algunos casos, éste aumenta junto al aumento de la miopía. En esto años, la corrección depende de los síntomas que el niño tenga en el colegio.  En los años escolares la miopía debería ser corregida completamente.
  46. 46. Niños en edad escolar  No está claro que cantidades de hipermetropía deben ser corregidas a esta edad.  Todo depende del niño, de los síntomas que tenga, si afecta o no a su función visual y su rendimiento escolar…  Hay estudios que dicen que una hipermetropía de +1.50D o más debería ser corregida aunque se requieren más estudios para confirmarlo.
  47. 47. Niños en edad escolar  Los defectos refractivos pequeños deben ser corregidos si afectan a la visión del niño o producen síntomas y pueden prescribirse a tiempo parcial.
  48. 48. ¿Cómo prescribimos?
  49. 49.  HIPERMETROPIA (SIMÉTRICA/ORTOFORIA): - 0-1 año: >6 D - 1-2 años: >5 D - 2-3 años: >5 D - 3-6 años: >3,50 D (con menos si síntomas) - A partir de 6 años: como el niño colaborará se valorará la prescripción de cualquier hipermetropía que afecte a la AV, produzca síntomas de astenopia, cefaleas… afecte al rendimiento escolar… Comprobar la refracción subjetiva.  Hipocorregir +1.0oD sobre la refracción total.  Siempre que haya estrabismo, ambliopía, alteración de la visión binocular… la prescripción de la hipermetropía debe ser COMPLETA.
  50. 50.  Para obtener la refracción quitamos al punto neutro nuestra distancia de trabajo que… ¡es la misma usemos ciclopléjico o atropina!!!!. (normalmente +1.50D porque casi todos nos ponemos a 66 cms) Ejemplo: si el PN es de +3.00 la refracción será +1.50D.  Niños con síndrome de Down pueden tener alterada la acomodación por lo que el umbral de prescripción puede ser menor.  Después de una nueva prescripción, sobre todo si es de muchas dioptrías, se debería revisar al niño en 4-6 semanas.
  51. 51.  MIOPÍA (SIMÉTRICA): 0-1 año: >-4 D 1-2 años: >-3 D 2-3 años: >-2,50 D A partir de 3 años: cualquier miopía.  Corrección COMPLETA (lo que nos salga con ciclopléjico).
  52. 52.  Monitorizarla muy de cerca si aparece en el primer año de vida.  Cuidado porque puede estar relacionada con retinopatía de la prematuridad o con alteraciones oculares o neurológicas a no ser que haya AF de miopía degenerativa.
  53. 53.  ASTIGMATISMO (SIMÉTRICO): 0-1 año: >=2,50 D 1-2 años: >=2,5 D 2-3 años: >=2 D A partir de 3 años: >= 1D  Se prescribe el defecto COMPLETO.
  54. 54.  ANISOMETROPÍA: -MIÓPICA: 0-1 año: >=2,50 1-2 años:>=2,50 2-3 años:>=2D -HIPERMETRÓPICA: 0-1 año: >=+2 D 1-2 años:>= +1,50 2-3 años:>=+1,50D -ASTIGMÁTICA: 0-1 año: >=2 D 1-2 años:>= 1,50 2-3 años:>=1,50D
  55. 55.  Sobre todo si asocia ambliopía, se debe corregir el defecto refractivo completo.  La mejoría en la AV suele ocurrir en los primeros cuatro meses aunque, a veces, va mejorando a lo largo del primer año tras la prescripción de gafas.
  56. 56. MI HIJO VA CON LA CABEZA TORCIDA
  57. 57. ¿Qué tenemos que explorar?  LO DE SIEMPRE: A TODO NIÑO QUE LLEGA A UNA CONSULTA OFTALMOLÓGICA (DA IGUAL EL MOTIVO) HAY QUE EXPLORARLE:  AV binocular y monocular: ¿cambia la posición de la cabeza?.  Luces deWorth.  Estereopsis.  Cover test lejos y cerca.  BMC.  ¡¡¡Refracción y fondo de ojo con ciclopléjico!!!
  58. 58. LA TORTICOLIS DE CAUSA OCULAR DESAPARECE AL CERRAR LOS OJOS O AL OCLUIR EL OJO AFECTO
  59. 59. Causas oculares de torticolis  Nistagmus.  Parálisis: “la cabeza va donde el ojo no puede”.  Síndrome de Duane.  Síndrome de Brown.  Síndrome alfabético.  Ptosis.  Falta de visión en un ojo.  Astigmatismo.
  60. 60. ¡LA CABEZAVA DONDE EL OJO NO PUEDE!
  61. 61. Causas no oculares de torticolis  Sordera.  Problemas musculoesqueléticos.  ¡Tumores intracraneales!.
  62. 62.  Por tanto, podemos sopechar una causa ocular de tortícolis si al cerrar los ojos u ocluir ojo afecto la tortícolis mejora.  Mirar bien las versiones y las ducciones.  Moverle la cabeza al lado contrario de donde la tenga girada y ver si aparece nistagmo o estrabismo
  63. 63. ¿Cuándo requerirá atención especializada?  Cuando hayamos comprobado una causa ocular de tortícolis.  Con una exploración completa incluida la refracción y el fondo de ojo.  Cuando la causa no la pueda solucionar el oftalmólogo general. Ejemplo: astigmatismo, ojo ambliope… puede ser tratado por el oftalmólogo general sin problemas.
  64. 64. CREO QUE MI HIJO TUERCE UN OJO
  65. 65. ¿Qué hacemos?  AV en VB y VM: apuntar el tipo de optotipo. Si no colabora ver comportamiento visual en VB yVM.  Luces de Worth cerca y lejos para ver si hay dominancia. Si no disponemos podemos usar el test de prisma 12-15DP para ver la dominancia ocular (también para los que no colaboran).  Estereopsis.  Cover test.
  66. 66. Cover test Cover simple: Tapo el ojo que creo fijador y observo lo que sucede con el destapado.  Si se mueve: tropía.  Si no se mueve: ortoforia o tropía en el otro ojo. Cover-uncover: Destapo ojo fijador y observo si hay movimiento. Hay que cubrir y descubrir rápido (no romper la fusión). Cover alterno: Evalúa la desviación completa: tropia + foria. Hay que tapar durante unos segundos (romper fusión) y luego mover rápido el oclusor.  Si no hay movimiento: ortoforia.  Si hay movimiento y no lo había en el cover simple: foria.  Si hay movimiento y también lo había en el cover simple: desviación total.
  67. 67. Medida del ángulo  HIRSCHBERG: Reflejo luminoso corneal (borde pupilar 15º, iris 30º, limbo 45º).  KRIMSKY: Se colocan prismas delante del ojo fijador hasta que el reflejo queda centrado en ambos ojos.  Ver grados de estrabismo con prismas de lejos y de cerca, con y sin corrección.
  68. 68.  Polo anterior.  Refracción bajo cicloplejia y fondo de ojo :  Niños menores de un año: colirios diluidos.  Ojos muy oscuros, hipermetropías altas, sospecha de gran acomodación: atropina durante 3 días, cada 12 h. Resto: ciclopentolato.
  69. 69. ENDOTROPÍAS
  70. 70. Endotropía  ENDOTROPÍA CONGÉNITA  Antes 6º mes.  Ángulo grande: 30-70 DP.  Fijación cruzada.  No defecto refractivo importante.  Pueden asociar hiperfunción oblicuos, DVD, nistagmo latente…  Tratamiento: quirúrgico.
  71. 71. Endotropía  ENDOTROPÍA ADQUIRIDA ACOMODATIVA:  Aparición después de los seis meses.  Intermitente.  Normalmente hipermetropía de más de 2.00D.  Exceso de convergencia en respuesta a la acomodación.  Tratamiento: gafas con corrección COMPLETA.
  72. 72. Endotropía  ADQUIRIDA PARCIALMENTE ACOMODATIVA:  A pesar de corrección completa queda endotropia residual que habrá que operar.  SE OPERA LO QUE LAS GAFAS NO CORRIGEN: Seguirá torciendo cuando se quite las gafas.
  73. 73.  CON RELACIÓNAC/AALTA:  Se explora si los grados de endotropía son distintos de lejos y de cerca. - Medir grados csc (A1)(- en exo y + en endo). - Medir grados poniendo lente de -3.00D (A2). - AC/A=A2-A1/3. - Lo normal entre 3 y 5 DP.  Más endo de cerca que de lejos  Bifocales.
  74. 74. Otras endotropias  Endotropia sensorial: mala visión unilateral.  Paresia de la divergencia: endotropía mayor de lejos que de cerca. Explorar bien VI par y enfermedades SNC (igual que en endotropías adquiridas no acomodativa): pedir RM.
  75. 75. ¿Cuándo requerirá atención especializada: cirugía?  Aquellos casos de endotropías quirúrgicas: congénitas, parcialmente acomodativas…  Las endotropías acomodativas se tratan con gafas con corrección hipermetrópica completa y las que tienen AC/A alta se tratan con bifocales por lo que el tratamiento deberá realizarlo el oftalmólogo general.  No derivar hasta no ver qué ocurre tras prescribir gafas con corrección completa porque puede que sólo con eso el estrabismo se solucione.
  76. 76. EXOTROPÍAS
  77. 77. Exotropias  Convergencia controla la exotropía por lo que se manifiesta más tardíamente que la endotropía y suelen tener estereopsis.  Varias formas:  BÁSICA: La desviación de lejos es < 10 DP que la de cerca.  PSEUDOEXCESO DE DIVERGENCIA: La desviación de lejos es > 10 DP de lejos que de cerca  prueba parche (rompo fusión)  La desviación de lejos es < 10 DP que la de cerca.  EXCESO DE DIVERGENCIA VERDADERO. Incluso después de oclusión prolongada, la desviación de lejos es > 10 DP de lejos que de cerca  Pongo una lente + 3D esférico y hago cover de cerca  Si continúa “menor ángulo” de cerca  Relación AC/A alta. Riesgo de exceso de corrección postquirúrgica.
  78. 78. ¡SE OPERAN LAS EXOTROPÍAS CON MAL CONTROL!
  79. 79. ¿Cuándo se está deteriorando una exotropía intermitente?  Aumento de la frecuencia.  Aumento del ángulo de desviación.  Disminución de la profundidad de la estereopsis.  Observación paterna del empeoramiento del estrabismo: lo ven desviado más del 50% del día.
  80. 80. ¿Qué tenemos que observar?  1. Como entra el niño en la consulta: si antes de empezar ya tiene el ojo desviado o no.  2. Observamos si aparece estrabismo espontáneo sin disociar al mirar de lejos y de cerca.  3. Medimos estereopsis.  4. Disociamos y vemos si aparece la exo y cuanto tiempo tarda en recuperarla.  5. Medimos el ángulo de desviación.  6. Completamos exploración.
  81. 81.  Si buen control: observación.  Si mal control: cirugía.
  82. 82. ¿Qué podemos hacer nosotros?  Hipocorregir hipermetropía.  Poner gafas de miopía.  Medimos el punto próximo de convergencia: objeto a 50 cms y lo vamos acercando hasta que un ojo diverge. Lo normal son 10 cm.  Exoforia de cerca  exotropia con la fatiga.  Astenopía, visión borrosa de cerca, diplopia...  TERAPIAVISUAL: Ejercicios DE CONVERGENCIA.  Insuficiencia de acomodación.  Presbicia en adultos.  Raro en niños: hipermetropía latente, Adie, Parkinson, intoxicación Li. MIOPIZAR
  83. 83. ¿Cuándo requerirá atención especializada: cirugía?  Sólo cuando el control de la exotropía sea MALO y por ello necesite un tratamiento quirúrgico.  Si el control es bueno: revisiones.  Si PPC alejado: derivar a óptica de confianza para realizar ejercicios de convergencia.
  84. 84. Y NOSOTROS DESCUBRIMOS… OJO AMBLIOPE
  85. 85. TRATAMIENTO: CORRECCIÓN REFRACTIVA
  86. 86. Tto: Corrección refractiva:  La corrección óptica de cualquier ojo ambliope se debe basar en una refracción bajo cicloplejia.  El ojo ambliope tiene alterada la acomodación por lo que no puede compensar un defecto hipermetrópico no corregido.
  87. 87. Tto: Corrección refractiva:  El tratamiento de la ambliopía anisometrópica o ametrópica y de la endotropía acomodativa es llevar gafas con el defecto refractivo corregido completamente.  En muchos casos, la ambliopía se corrige sin necesidad de añadir parches o penalización.
  88. 88. Tto: Corrección refractiva:  En las ambliopías ametrópicas se debe corregir el defecto refractivo TOTAL de ambos ojos, desde el principio, sabiendo que la recuperación de la agudeza visual será lenta.  En la ambliopía anisometrópica debe prescribirse la corrección total del ojo ambliope (los niños menores de 10 años pueden tolerar grandes diferencias de graduación entre un ojo y otro) (12).  Siempre prescribir defecto total DESDE EL PRINCIPIO.
  89. 89. TRATAMIENTO: OCLUSIÓN
  90. 90. Tto: Oclusión:¡Cuidado!  El tratamiento con parches puede producir un estrabismo en un paciente sin él o empeorar uno preexistente, normalmente de forma reversible, cosa que no suele suceder con otro tipo de tratamientos para la ambliopía (14).  Avisarlo siempre.
  91. 91. Tto: Oclusión:¿Cuánto?  ¿CUÁNTAS HORASTAPAMOS? El uso del parche a tiempo completo y su uso 6 horas al día tiene el mismo efecto en ambliopías moderadas- severas y el uso del parche 2 horas al día y su uso 6 horas al día tiene el mismo efecto en ambliopías leves siempre que el niño use el parche mientras hace tareas visuales como leer o escribir (15, 16).
  92. 92. Tto: Oclusión:¿Hasta cuándo?  El tratamiento finaliza cuando se resuelve la ambliopía (agudeza visual del ojo ambliope igual al ojo sano o con una diferencia de una línea de visión).  Si el tratamiento es realizado en un niño preverbal no debe pararse el tratamiento hasta que tenga una edad en la que pueda comprobarse que la agudeza visual está igualada en los dos ojos.
  93. 93. Tto: Oclusión: Seguimiento  Debe hacerse un seguimiento estrecho para que la visión del ojo ambliope no vuelva a decaer.  Por ello debe hacerse una retirada progresiva del tratamiento con parches o bien usar otros métodos como alterar el cristal de la gafa para degradar la imagen (cristal esmerilado, filtros…).
  94. 94. Tto: Oclusión: Seguimiento  Si en tres revisiones consecutivas espaciadas 6-8 semanas no se consigue una mejoría en la agudeza visual se debe suspender también el tratamiento comprobando de nuevo que no hay una causa orgánica causante de la ambliopía y que el seguimiento del tratamiento ha sido el correcto.  Si no existe nada de eso se debe aumentar las horas de oclusión o pasar a otro tratamiento como la penalización.
  95. 95. Tto: Oclusión: Revisión NUNCA tapamos el ojo ambliope.  NO tapamos de forma alternante.  Si creemos que podemos producir ambliopía iatrogénica “descansamos algún/ algunos días a la semana” (también útil en fase de mantenimiento)
  96. 96. Tto: Oclusión: NUNCA tapamos el ojo ambliope. NO tapamos si existe una buena alternancia.
  97. 97. Tto: Oclusión:  La efectividad del tratamiento con parches decrece con la edad aunque cada vez se estudia en niños más mayores.  Se ha demostrado que este tratamiento puede ser útil en niños mayores de diez años, sobre todo, si no se había realizado previamente.
  98. 98. Resumen de oclusión
  99. 99. Tto: Oclusión:  Tapar sólo el ojo dominante.  8 horas al día: ambliopías severas.  6 horas al día: ambliopías moderadas.  2 horas al día: ambliopías leves.  Dejar algún día de la semana sin tapar si pensamos en posible ambliopía iatrogénica o en retirada progresiva de parches.
  100. 100. TRATAMIENTO: PENALIZACIÓN
  101. 101. Tto: Penalización:  La penalización consiste en degradar la visión del ojo sano por debajo de la visión del ojo ambliope para que, en el contexto de una visión binocular, la preferencia de fijación pase al ojo enfermo, aunque se ha visto que puede ser efectiva incluso sin pasar al ojo enfermo esa preferencia de fijación.
  102. 102. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA.  Se usa un agente cicloplégico (atropina 0.5% en menores de un año y al 1% en mayores de un año u homatropina 5% en gotas) sobre el ojo con mejor visión para que no pueda acomodar apareciendo una visión borrosa de cerca con una hipermetropía no corregida de lejos.
  103. 103. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA  La frecuencia del tratamiento va desde una vez a la semana hasta una vez al día aunque no ha sido bien demostrado que régimen es el mejor (18).
  104. 104. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Prescribir una corrección óptica distinta de la real en el ojo sano para que éste vea borroso o en la colocación de filtros sobre el cristal de la gafa.  Se puede realizar sola o acompañada de la penalización farmacológica. El tratamiento combinado es igual de efectivo que la oclusión (19, 20, 21).
  105. 105. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Para realizar una penalización total (de lejos y de cerca) se hipocorrige el ojo dominante en 4-6 dioptrías de hipermetropía para que el paciente vea mal de lejos y se añade atropina a ese ojo para que vea mal de cerca.  Este método es usado en pacientes con hipermetropía alta cuyo ojo ambliope no ha recuperado visión mediante el uso de atropina sola.
  106. 106. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  En ambliopías ligeras, como tratamiento de mantenimiento o en pacientes con nistagmus se puede realizar una penalización parcial, por ejemplo, penalizando el ojo dominante sólo de lejos poniéndole una hipercorrección de 3 dioptrías de hipermetropía.
  107. 107. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN ÓPTICA:  Los filtros de Bangerter son borrosos, con diferentes densidades, se colocan sobre el cristal de la gafa y lo que pretenden es descender la agudeza visual del ojo sano para usar el ojo ambliope.  Suelen usarse para el mantenimiento de la visión y para evitar la recurrencia de la ambliopía.
  108. 108. Tto: Penalización:  La penalización se finaliza cuando la agudeza visual se estabiliza o se resuelve la ambliopía.  Los ojos penalizados deben ser monitorizados de la misma forma que los ojos ocluidos para evitar una ambliopía iatrogénica  La atropina debe ser suspendida, al menos, una semana antes de la exploración puesto que su efecto cicloplégico puede dificultar una correcta medida de la agudeza visual y el alineamiento ocular.
  109. 109. Resumen de penalización
  110. 110. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN TOTAL: se prescribe la corrección total del ojo ambliope y se HIPOcorrige en 4-6D la hipermetropía de ojo dominante instilándole además 1-2 gotas de atropina diariamente (hipermetropía no corregida de lejos con incapacidad para acomodar de cerca).  El ojo dominante debe tener al menos +4D.  Ambliopías severas.
  111. 111. Tto: Penalización:  PENALIZACIÓN DE LEJOS: se prescribe la corrección total del ojo ambliope y se HIPERcorrige 2-3D la graduación del ojo dominante (miopizar para que no vea de lejos).  Ambliopías moderadas.
  112. 112.  Y si no responde a pesar de un tratamiento correcto… 1. Hacer una nueva exploración exhaustiva. 2. Si todo es normal hacer un estudio con neuroimagen. 3. OCT!!!.
  113. 113.  Parece que la fóvea de los niños con ambliopía presenta: - Mayor espesor y volumen foveales, con disminución de la foseta foveal. - Mayor espesor CFNR.
  114. 114. ¿AUTO SIN CICLO? ¿AUTO CON CICLO? HORROR… ¡TIENE UN ESPASMO ACOMODATIVO!
  115. 115.  Exceso de uno o más de los componentes de un reflejo fisiológico (triada de cerca): Miosis-acomodación-convergencia. 1  Al presentarse un estímulo cercano a los ojos, la convergencia se ocupa de mantener la imagen en las fóveas, la acomodación de que ésta sea nítida y la miosis en aumentar la profundidad del campo.
  116. 116. ¿Por qué puede producirse? 1. FUNCIONAL/FISIOLÓGICO 11: Factores psicológicos o emocionales (sobre todo en mujeres puberales-adolescentes) , casos familiares, exceso de tono PSP, hipermetropía no corregida, exotropia intermitente intentando compensarla. 2- ORGÁNICA 12: - Alteraciones neurológicas: Traumatismo cerrado 3. Lesiones en cerebro medio y colículo superior 4 Arnold-Chiari, EM, HPTIC, Neuralgia del TG (unilateral).Miastenia. Meningitis. Tumores pineales.Enfermedad arterial vertebral. Epilepsia. Sífilis (parálisis del SP). - Enfermedades sistémicas: Diabetes . Anemia - Drogas/Fármacos: Fármacos PSP+. Sulfamidas, acetazolamida, tetraciclinas, clorperacina, prometacina, bloqueantes neurovegetativos para la HTA, dinitrato de isosorbide. morfina,Alcoholismo, Marihuana, heroína. - Causas oculares: Glaucoma, uveítis, escleritis.
  117. 117. ¿Qué produce?  Visión borrosa, fluctuaciones en la visión, CEFALEA (SOBRE TODO AL LEER), dolor ocular, diplopia, micro o macropsia.  Bilateral aunque puede ser unilateral.
  118. 118. ¿QUÉ OBSERVAMOS? Lo clásico es una adolescente, buena estudiante que se presenta con: -Visión borrosa (+ de lejos) -Diplopia -Cefalea -Ansiedad o depresión.
  119. 119.  Vemos miopía de grado variable (puede ser de -9) que desaparece con ciclopléjico.  Podemos ver uno o más de la triada (miosis, convergencia o acomodación ++):  La endotropía aparece sólo en el 6% de los casos.  La miosis puede no existir y si existe es difícil de apreciar y puede ser fluctuante.  A veces se presenta como tics, blefarospasmo o disquinesia facial 6.
  120. 120. ¿Cómo explorar?  Lo de siempre más…  1. Medida de la AC/A: Método del gradiente -Optotipo de 0,5 a 5 metros. -Mido ángulo csc (A1). - Pongo lente de -2 y mido ángulo (A2). -AC/A= A2-A1/2 - Lo normal: entre 3-5 DP. En el EA este índice estará por encima de lo normal.  2. PPC (punto próximo de convergencia): - Pongo objeto a 50 cm y lo voy acercando hasta que un ojo diverja o el paciente vea doble (el no dominante). Lo repito varias veces. - Lo normal: 10 cm.
  121. 121.  3. Flexibilidad Acomodativa: - Se mide con flippers (habitualmente de +/- 2 esf). Lo normal son 12-15 ciclos/min (1 ciclo se considera cuando ha aclarado el + y el -). - Si el paciente tiene dificultad con el test binocular=problema de la visión binocular - Si el paciente tiene dificultades en el test en monocular = problema acomodativo. EA: -FA baja -Le cuesta más aclarar +2 esf
  122. 122. 4.Vergencias: -Con prismas BE valoramos la convergencia y con prismas BI valoramos la divergencia. -Valores normales: Convergencia : 30 DP. Divergencia: 12 DP. -En EA la Divergencia estará disminuida.
  123. 123. SI HAY DUDA…: RM oTC
  124. 124. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -ParálisisVI par bilateral. -Bloqueo de nistagmo en convergencia. -Apraxia oculomotora. -Insuficiencia de la divergencia. -Estrabismo convergente. ¡EN ESTOS CASOS NO SUELE HABER MIOSIS EN LA MIRADA LATERAL!
  125. 125. ¿Cómo lo tratamos? 1 1. RELAJARSE 2 2-ELIMINAR FÁRMACOS PSP+ 3 3-PRESCRIPCIÓN DE GAFAS + : 4 - Prescribir la máxima hipermetropía que le permita una AV aceptable/buena. 5 -Prescripción de gafas + ciclopléjico o atropina (obliga a usar bifocal): ciclopléjico cada 12 hora y, si con eso no mejora, atropina los fines de semana o 1 día a la semana. 6 4. TERAPIA VISUAL: método de tratamiento del exceso de acomodación por excelencia.
  126. 126. ESTIMULAR LA DIVERGENCIA - CON PRISMAS BASE INTERNA: para la divergencia fusional. - CON LÁMINAS: dibujos que el paciente debe intentar fusionar.
  127. 127. MEJORAR LA ACOMODACIÓN SIN QUE AFECTE A LAS VERGENCIAS
  128. 128. MEJORAR LA ACOMODACIÓN Y LA CONVERGENCIA EN SU RELACION HABITUAL -CORDÓN DE BROCK: -TABLAS DE HAART.
  129. 129. NOTAS  ¡Cuidado en las exotropias intermitentes!  A veces Acomodan-Convergen tanto para compensar la exo que de cerca hacen una espasmo acomodativo.  Nunca apuntar una exo para operar sin haberle relajado la Acomodación-Convergencia y poder así medirle correctamente los grados.  ¿Cómo se hace? Con lentes esféricas (ej: +3) Test de Marlowe
  130. 130. BIBLIOGRAFÍA 1-Goldstein J, Scheekloth B. Spasm of the near reflex:A Spectrum of anomalies. SurvOphtahlmol 1996.40:269-278 2-Faucher C, De Guise D. Spasm of the near reflex triggered by disruption of normal Binocular vision. OptomVis Sci 2004;81:178-181). 3-Chan R,Trobe J. Spasm of acomodation associated with closed head trauma. J neuro-Ophthalmol 2002; 22 (1): 15-17. 4-Kawasaki a, Borruat FX. Spasm of accomodation in a patient with increased intracraneal pressure and pineal cyst. Klin Monastsbl Augenheilkd 2005;222:241-243. 5-Rutstein RP, Marsh-TooltleW. Acquired unilateralVisual loos attribuited to an acomodative spasm. OptomVis Sci 2001; 78:492-495. 6-Brodsky MC. Accomodative esotropia: an unrecognized cause of hemifacial spasm in children. Develop Med and child neurology 2001; 43:552-554 7-Cámara H, Díaz JL, Jiménez F. Tratamiento del espasmo de la acomodación con lentes esféricas positivas. Rev Mex Oftalmol.2006; 80(5):282-284. 8-Campos EC. Why do eyes cross? A review and discusión of the nature and origin of Essentials infantile esotropia. Microstrabismus, accomodative esotropia and acute concomitant esotropia- JAAPOS 2008; 12:326-331. 9-Christoff A, Christiansen S. Spasm of the near reflex: treatmemt with miotics revisited.Am Orthop J. 2002: 52:110-113. 10-Gallaway M, Scheiman M-The efficacy of vision therapy for convergente excess. J Am Optom Assoc 1997;68:81-6. 11-Fekete R, Baizabal-Carvallo JF, Davidson A. Convergence spasm in conversión dosorders: prevalente in psycogenic and other movement dosroders compares with controls. J Neurol Neurosur Pychiatry 2012;83:202-204. 12- Rabinowitz L, AntonakouG, Cogan D. Spasm of the near réflex associated with organic disease. An J Ophthalmol 1987;103:582-585. 13-Gordon C, AlmomgY. Positional convergence spasm mimicking benig paroxysmal posicional vertigo. Neurology 2012;78:681682. 14-Weber K, Thurrell M, Halmagyi GM. Teaching neuroimagen: convergence spasm associated with midbrain compresión by cerebral aneurisma.Neurology 2008; 78:e49-50. 15- Nweby RE, Lewis M. Convergence spasm: a novel DiagnosticTool. J Neurol Neurosur Pychiatry 2012;88 suppl S2 A27. 16-Kung FT, Lai CW. Convergence spasm. Neurology 1983. 33. 1636-7. 17-Griffin JF,Wray SH, Anderson DP. Misdiagnosis of spasm of the near reflex. Neurology 1976;26:1018-20.
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  135. 135. ¡MUCHAS GRACIAS!

Notas del editor

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    El ángulo se mide al lejos y cerca con prisma cover test alterno a 5 m y a 30cm.
    La estereopsis se toma antes de disociar para medir.

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