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Producto salud optima 2012 clientes

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Salud Optima, el mejor seguro de Gastos Médicos Mayores, Menores y de prevención

Producto salud optima 2012 clientes

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Plan Seguro
La Primera Aseguradora Especializada en Salud
Objetivo:
Brindar a empresas, asociaciones y familias
un producto de SALUD que les permita
contar con servicios de medicina preventiva
y curativa accesibles, con respecto a los
productos integrales del mercado.
PRINCIPALES BENEFICIOS Y
                      COBERTURAS

Edad de Aceptación SIN LÍMITE
    Para mayores de 65 años se requerirá exámen de selección.
    Menores de 3 años solicitud e informe del pediatra.




Participación de un asegurado en una reclamación en
pago directo
      Se elimina 1 S.M.G.M. de deducible y 10% de coaseguro.
PRINCIPALES BENEFICIOS Y
                      COBERTURAS

Suma asegurada POR PADECIMIENTO


Gastos menores CUBIERTOS

   No estan sujetos a ningún deducible.



Deportes peligrosos

         En práctica ocasional o vacacional.
PRINCIPALES BENEFICIOS Y
                      COBERTURAS


Padecimientos Preexistentes Declarados

        Quedarán amparados a partir de la 3a. vigencia de
cobertura continua con Plan Seguro, siempre y cuando no
hayan erogado gastos, durante los 2 primeros años       de
cobertura.
        Aplican restricciones de acuerdo a condiciones.
PRINCIPALES BENEFICIOS Y
                   COBERTURAS

Uso de Base hospitalaria Superior


  Coaseguro adicional del 20%.


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Producto salud optima 2012 clientes

  • 1. Plan Seguro La Primera Aseguradora Especializada en Salud
  • 2. Objetivo: Brindar a empresas, asociaciones y familias un producto de SALUD que les permita contar con servicios de medicina preventiva y curativa accesibles, con respecto a los productos integrales del mercado.
  • 3. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Edad de Aceptación SIN LÍMITE Para mayores de 65 años se requerirá exámen de selección. Menores de 3 años solicitud e informe del pediatra. Participación de un asegurado en una reclamación en pago directo Se elimina 1 S.M.G.M. de deducible y 10% de coaseguro.
  • 4. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Suma asegurada POR PADECIMIENTO Gastos menores CUBIERTOS No estan sujetos a ningún deducible. Deportes peligrosos En práctica ocasional o vacacional.
  • 5. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Padecimientos Preexistentes Declarados Quedarán amparados a partir de la 3a. vigencia de cobertura continua con Plan Seguro, siempre y cuando no hayan erogado gastos, durante los 2 primeros años de cobertura. Aplican restricciones de acuerdo a condiciones.
  • 6. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Uso de Base hospitalaria Superior Coaseguro adicional del 20%. Médicos quiroprácticos Bajo prescripción médica y con cédula profesional.
  • 7. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Cobertura Dental Coberturas Cantidad (Por asegurado por año póliza) Consulta 1 Profilaxis (adulto, niño) 1 Sellado de muelas y dientes para niños de 3 1 a 6 años de edad Restauraciones dentales con materiales 4 como Amalgama, silicatos, resinas y resina fotocurable. Extracciones dentales 2
  • 8. PRINCIPALES BENEFICIOS Y COBERTURAS Asistencia Médica ( no hay reembolso ) Beneficios hasta 80 Kms. de Beneficios en viaje. la Residencia Permanente. •Traslado médico. •Referencia médica. •Traslado médico terrestre. •Transferencia de fondos para GM. •Envío médico a domicilio. •Boleto redondo para un familiar. •Orientación médica telefónica. •Gastos de hotel por convalecencia hasta 5 días. •Traslado a domicilio. •Traslado en caso de fallecimiento / entierro local. TELÉFONOS EXCLUSIVOS MÉXICO D.F. 25816246 INTERIOR DE LA REPÚBLICA 018006705327
  • 9. COBERTURA DE MEDICINA PREVENTIVA Revisión Clínica Médica Para asegurados mayores de 18 años, con coaseguro del 30% y una vez al año. - Historia Clínica. - Examen general de orina. - Determinaciones en sangre de biometría hemática. - Glucosa. - Colesterol. - Fosfatasa alcalina. - T.G.O.P. (transaminasa glutámico oxaleoacética pirúvica). - Electrocardiograma en reposo.
  • 10. COBERTURA DE GASTOS MENORES Campañas Preventivas Orientadas estrictamente a prevenir padecimientos como: Cáncer Cérvico Uterino Diabetes Mellitus Cáncer de Próstata Dislipidemias Cáncer de Mama Osteoporosis Cardiopatías
  • 12. COBERTURA DE GASTOS MENORES Es un seguro que pretende dar atención a sus asegurados, haciendo parte de las coberturas básicas: Consulta con Médico General. Consulta con Médico Especialista. Exámenes de Laboratorio e Imagen. TODOS SON SIN LÍMITE DE USO Y CON UNA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO (Coaseguro del 30%)
  • 13. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS –Ambulancia Aérea por Emergencia 20% de coaseguro adicional al contratado. –Ambulancia Terrestre Local 10% coaseguro sobre el gasto incurrido, sin importar la causa. –Consultas Médicas Posteriores a una Hospitalización. – Consultas medicas a domicilio operan únicamente vía reembolso se deberá anexar Informe Médico –Consumo de Oxígeno sin límite de días de uso siempre que sea necesario para el tratamiento del padecimiento, ya sea dentro o fuera del hospital hasta el Gasto Usual Acostumbrado. –Honorarios Médicos Quirúrgicos. –Honorarios de Anestesiólogo y Primer Ayudante. – Honorarios para el Segundo Ayudante, se requiere previa autorización de Plan Seguro. –Honorarios de Enfermera a Domicilio hasta 60 días, 3 turnos diaros de 8 horas c/u.
  • 14. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS – Gastos Hospitalarios: Habitación privada estándar 180 días por padecimiento Atención general de enfermeras Sala de operaciones, recuperaciones con sus equipos Terapia Intensiva máximo 180 días o hasta la suma asegurada contratada Cama extra para acompañante. – Examenes de laboratorio, gabinete e imagenología hospitalarios, cuando haya diagnóstico definitivo y que se refiera o tenga relación directa con el padecimiento que se esta tratando. – Otros Gatos Médicos Cubiertos Ptosis palpebral Alimentación parenteral Expansores mamarios
  • 15. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS –Médicos quiroprácticos, siempre que sea prescrito por el médico tratante. –Medicamentos, consumidos dentro y fuera del hospital. –Padecimientos preexistentes declarados. –Rehabilitación y Fisioterapia con máximo de 3 meses o 30 sesiones y para padecimientos congenitos se cubrirán con un máximo de 6 meses o 90 sesiones. –Transfusiones y aplicaciones, no cubre gastos del donador. –Tratamientos de radioterapia y quimioterapia (pago directo). –Tratamientos dentales , Alveolares o Gingivales. Hasta un límite de 10 S.M.G.M. –Tratamientos reconstructivos. –Padecimientos de nariz o senos paranasales derivados de accidentes con coaseguro del 50% y deducible contratado.
  • 16. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS –Transplante de organos corazón, pulmón, hígado, riñón, medula osea hasta suma asegurada contratada o 800 S.M.G.M., lo que resulte menor asi como los gastos del donante de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico – Quirúrgicos contratada. –Deportes peligrosos que se practiquen en forma ocasional o vacacional (2 veces al mes). –Daño psiquiátrico: Consta de 24 consultas y medicamentos prescritos por médico psiquiatra de red, por 1 año contado a partir de la primera consulta, con deducible y coaseguro contratado. –Prótesis, aparatos ortopédicos y equipo de hospital: Prótesis valvular cardiaca, endoprotesis cardiacas y stens (48 SMGM) Marcapasos (15 SMGM). Prótesis de cadera, rodilla, hombro, codo, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, prótesis oculares, miembros artificiales, material de osteosíntesis y prótesis discal 29 SMGM ( Por concepto). Renta o compra (con autorización) de aparatos ortopédicos, muletas, silla de ruedas, pulmón artificial 29 SMGM (Por concepto). Prótesis dental por accidente (7 SMGM).
  • 17. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS – Circunsición: hasta $8,000.00, de manera profiláctica, para los nacidos durante la vigencia de la póliza. – Cirugía refractiva: hasta 7 SMGM para individual y hasta 10 SMGM para colectivos; sin deducible ni coaseguro, mayor o = a cinco dioptrías. Se otorga por única vez durante la vida del asegurado independientemente si el gasto fue en uno o ambos ojos. En el caso de individual con 1 año de periodo de espera, para colectivo sin periodo de espera. Vacunas: Las vacunas antirrábicas y las tipo inmunoalérgicas así como desensibilización inmunológica hasta una suma asegurada de $20,000.00
  • 18. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA DE 10 MESES INDIVIDUAL, GRUPO Y COLECTIVO* –Complicaciones del embarazo parto, cesárea o puerperio: para toda asegurada que cuente con la póliza, hasta 65 S.M.G.M., con el deducible y coaseguro contratado. –Parto y Cesárea: hasta 15 S.M.G.M., sin deducible ni coaseguro, para toda asegurada que cuente con la póliza. –Aborto y legrados uterinos: para toda asegurada que cuente con la póliza,hasta 5 S.M.G.M. sin deducible ni coaseguro –Recién nacidos y padecimientos congénitos: indispensable antigüedad de la madre asegurada y alta del menor dentro de los 30 días a la fecha de nacimiento. –*Nota: Para Colectivos, solo tendrán esta cobertura la Cónyuge del Titular o la Asegurada Titular. PARA ESTAS COBERTURAS NO OPERA RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD DE OTRAS COMPAÑÍAS
  • 19. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA DE 1 AÑO INDIVIDUAL Amigdalectomía, adenoidectomía Eventraciones, hernias de cualquier tipo (excepto los especificado en gastos cubiertos después del 2o. año) , hemorroides, cualquier padecimiento anorectal Colecistitis, litiasis en vias biliares, litiasis en vesicula biliar. Insuficiencia venosa periferica, varicocele y varices de miembros inferiores Litiasis del Aparato Renal y Genitourinario Padecimientos prostaticos (excepto los especificado en gastos cubiertos después del 2o. año) Enfermedad ácido péptica (gastritis, duodenitis, esofagitis, úlcera gástrica o duodenal,colitis y enfermedad por el reglujo gastroesofágico, etc.) Enfermedad diverticular, pólipos y divertículos de colon Padecimientos de nariz o senos paranasales derivados de una enfermedad con deducible contratado y coaseguro del 50% Lipomas de cualquier región Tumores (excepto los especificado en gastos cubiertos después del 2o. año)
  • 20. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA DE 1 AÑO GRUPO Y COLECTIVO Amigadalectomía, adenoidectomía Padecimientos ginecológicos Hernias de cualquier tipo (excepto los especificado en gastos cubiertos después del 2o. año) Tumoraciones de cualquier tipo Litiasis del Aparato Renal y Genitourinario Cualquier padeciemiento de la columna vertebral y rodillas, independientemente la causa Padecimientos de nariz o senos paranasales derivados de una enfermedad con deducible contratado y coaseguro del 50% Lipomas de cualquier región
  • 21. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA DE 2 AÑOS Individual Grupo y Colectivo Cataratas Cáncer Padecimientos prostáticos y prostatectomía Padecimientos prostáticos y Padecimientos relacionados con el Piso Prostatectomía Perineal Hallux Valgus Hallux Valgus Prolapsos de cualquier tipo       Padecimientos ginecológicos Cualquier afección de la columna vertebral y rodillas, independientemente la causa Cáncer
  • 22. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA DE 4 AÑOS INDIVIDUAL, GRUPO Y COLECTIVO* –Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Entregando prueba serológica negativa; cuando se desee otorgar antigüedad de otras compañías, en un plazo no mayor a los 30 días contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza contratada. * Si el padecimiento se llega a presentar durante el periodo de espera será considerado como preexistencia
  • 23. COBERTURAS OPCIONALES Cobertura de emergencia en el extranjero Residir hasta un máximo de tres (3) meses de iniciado el viaje S.A. 50,000 dlls Deducible 50 dlls Sin coaseguro De acuerdo a T.H.Q. vía reembolso Cobertura de atención médica en el extranjero Residir hasta un máximo de seis (6) meses de iniciado el viaje con suma asegurada y deducible contratado y con 20% adicional al coaseguro contratado De acuerdo a T.H.Q. vía reembolso Cobertura dental Únicamente con prestadores de servicios de la Red (Coaseguros de 0%, 30%, 40% y 50%)
  • 24. EXCLUSIONES –Práctica profesional o amateur de cualquier deporte. –Práctica profesional o amateur de deportes peligrosos. –Tratamientos encaminados a corregir enajenación mental. –Gastos por diagnóstico y tratamiento de infertilidad, esterilidad, disfunción sexual y control de la natalidad. –Lentes intraoculares, aparatos auditivos, lentes, anteojos y examen de la vista. –Gastos ocasionados por tratamiento de calvicie, obecidad, reducción de peso, tabaquismo y escleroterapias de miembros inferiores. –Circuncisiones, cualquiera que sea la causa. –Compra o renta de zapatos ortopédicos, plantillas ortopédicas, cama tipo hospital o aparatos similares y equipos externos para aplicación de medicamentos.
  • 25. EXCLUSIONES –Gastos de acompañante, excepto cama extra. –Cámara hiperbárica. –Honorarios de enfermera especial intrahospitalaria. –Tratamientos para corregir, presbiopía, hipermetropía, estrabismo, miopía, astigmatismo, pstosis palpebral, cualquiera que sea la causa excepto que se trate de alguna complicacion de un gasto médico cubierto. –Los gastos relacionados con transfusiones de sangre: ABO Y RH, Pruebas de compatibilidad, Anticuerpos irregulares, Cargo de sangre o recuperación por insumos –Alimentación parenteral, salvo hospitalización con límite de 20 sesiones por vigencia. –Gastos ocasionados por diastasis de músculos rectos abdominales, cualquiera que sea su causa.
  • 26. EXCLUSIONES –No están cubiertos los suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil. –Trasplante de órganos o miembros de cualquier tipo, los gastos pre y postquirúrgicos como: pruebas de compatibilidad entre donante y receptor, cualquier tratamiento médico o quirúrgico efectuado al donante vivo posterior al trasplante así como cualquier complicación. –Las consultas de médicos especialistas, tratamientos, diagnósticos por lesiones pigmentarias de la piel. –Gastos relacionados con la menopausia, climaterio y osteoporosis. –Vacunas de ningún tipo. –Gastos derivados por la atención del SIDA para recién nacidos
  • 27. MÓDULO DE ATENCIÓN En los módulos de atención y/o en el consultorio médico, se pueden pagar directamente los cargos al asegurado (coaseguros) y obtener las órdenes de atención para los gastos menores: citas médicas, exámenes de laboratorio e imagenología y revisiones clínicas.
  • 28. PROCEDIMIENTO PARA TOMAR UNA CONSULTA CON EL ESPECIALISTA • Ubicar el médico especialista de red de preferencia. • Hacer directamente la cita a su consultorio. • Llamar al módulo de atención 24 horas y pedir el número de autorización e importe a pagar • Pagar el coaseguro directamente al doctor que la atenderá.
  • 29. PROCEDIMIENTO PARA ATENCIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN Una vez que se tenga la indicación del médico se procede a: • Llamar al módulo de 24 horas para pedir la autorización. • Con la autorización asistir al laboratorio o centro hospitalario. • Pagar el monto de su coaseguro
  • 30. ¡ G R A C I AS !