clinical document architecture Arquitectura de documentos clinicos

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Introducción a CDA - Dr. HF Mandirola
Congreso Argentino de Informática y Salud
(CAIS 2016)

2. Agenda CDA HL7
Clinical Document Architecture
◦ 1 ¿Qué es un CDA?
◦ 2 ¿Cuáles son los Objetivos CDA?
◦ 3 ¿Para que se utilizan los CDA?
◦ 4 Casos de Uso
◦ 5 Escenarios
◦ 6 ¿Porque usar CDA?
◦ 7 Legibilidad y Presentación
◦ 8 Especificación de CDA R2
8/9/2016 HTTP;//WWW.HL7.ORG.AR 2
◦ 9 Características de los CDA
◦ 10 Componentes de los CDA
◦ 11 CDA y Firma Digital
◦ 12 Ejemplo de documento CDA
◦ 13 Seguridad, Confidencialidad e Integridad.
◦ 14 ¿Cómo Generar un CDA?
◦ 15 ¿Cómo se transmite un CDA?

3. 1. ¿Qué es un CDA?
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4. 1 ¿Qué es un CDA?
1.Es un estándar para Documentos
Clínicos
2.Pertenece al estándar HL7
3.Sirve para el intercambio de
documentos
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5. 1 ¿Qué es un CDA?
1.Es un estándar
2.Provee una arquitectura común
3.Codificación
4.Marco semántico
5.El lenguaje XML para crear los documentos
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6. 1 ¿Qué es un CDA?
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7. 1 ¿Qué es un CDA?
1.Caracteríticas
2.Que no son los CDA
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8. 1 ¿Qué es un CDA?
1. Basado en, pero no limitado a XML.
2. Por ley los documentos deben ser guardados 10 o 20
años.
3. Los sistemas cambian en este periodo de tiempo, y la
capacidad de lectura de los formatos de documentos
cambia.
4. Buscan un estándar basado en XML que se pueda leer en
cualquier sistema en el futuro fácilmente.
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9. 2. ¿Cuáles son los
Objetivos de los CDA?
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10. Dar prioridad a la atención del paciente
Permitir una implementación costo efectiva
Soportar el intercambio de documentos
entre usuarios
Promover la longevidad de toda la
información basada en esta arquitectura
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2 ¿Cuáles son los Objetivos CDA?

11. Habilitar un amplio rango de aplicaciones de procesos
post-intercambio
Promover el intercambio que sea independiente de la
transferencia o del mecanismo de almacenamiento
Preparar el diseño razonablemente rápido
Habilitar a los reguladores a controlar sus propios
requerimientos de información sin tener que extender
esta especificación
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2 ¿Cuáles son los Objetivos CDA?

12. 3. ¿Para que se utilizan
los CDA?
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13. 1.Estandarización de Documentos Clínicos
para intercambio
2.Contenido Clínico
3.Mensajería
4.Administración o Gestión Documental
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3 ¿Para que se utilizan los CDA?

14. 4. ¿Casos de usos de
CDA?
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15. 4 Casos de Uso
1.Portabilidad de documentos
2.Reutilización de información
3.Ventaja de tener todo los documentos
el mismo formato
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16. 5. ¿En que escenarios
usamos CDA?
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17. 5 Escenarios
1.Entre Prestadores y Financiadores de
Servicios de Salud
2.Entre Prestadores a Salud Publica
3.Financiadores a Salud Publica
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18. 6. ¿Por qué usar CDA?
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19. 6 ¿Porque usar CDA?
Para intercambiar documentos clínicos de
pacientes entre los sistemas de Salud
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20. 7. Legibiliad de CDA
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21. 7 Legibilidad y Presentación
 Forma determinística de volcar el contenido de un documento CDA
 Debe ser posible volcar todos los documentos CDA con una única
hoja de estilo* y con herramientas disponibles en el mercado
 Aplica al contenido autenticado y no al contenido para
procesamiento informático.
 Se deben proveer mecanismos para describir el proceso cuando el
contenido estructurado es derivado de la narrativa y viceversa
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22. 8. Especificación
CDA R2
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23. 8 Especificación de CDA R2
1. La documentación sigue el mismo formato que el resto de
HL7 V3
2. Tiene su propio RMIM (derivado del Reference Information Model (RIM)
3. Contiene los HMD´s necesarios. (Hierarchical Message Descriptor)
4. Tipos de datos idénticos
1. Definidos de forma rigurosa, preparados para XML
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http://wiki.hl7.org/index.php?title=RMIM_Diagram_Representation

24. 9. Características de los
CDA
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25. 9 Características de los CDA
1.Persistencia
2.Tiene Potencial para la autenticación
3.Contexto
4.Es un documento completo es si mismo
5.Permite ser leido por un humano
6.Bajo costo
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26. 10. Componentes de un
CDA
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27. <ClinicalDocument>
...
<structuredBody>
<section>
<text>...</text>
<observation>...</observation>
<substanceAdministration>
<supply>...</supply>
</substanceAdministration>
<observation>
<externalObservation>
...
</externalObservation>
</observation>
</section>
<section>
<section>...</section>
</section>
</structuredBody>
</ClinicalDocument>
D
O
C
U
M
E
N
T
O
C
U
E
R
P
O
Header
S
E
C
C
I
O
N
E
S
Bloque Narrativo
E
N
T
R
A
D
A
S
Referencias
externas
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10 Componentes de los CDA

28. 10 Componentes de los CDA Header
1. Header permite establecer el contexto
2. Permite la interoperabilidad
3. Facilita la gestión del documento
4. Facilita la recopilación de datos del paciente
5. Permite la incorporación del CDA en la Historia Clínica
Electrónica
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29. 10 Componentes de los CDA Body
1.Contiene los datos clínicos del paciente en
forma:
1.No estructurado y/o
2.estructurada
2.Se organiza generalmente en varias
secciones
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30. 10 Componentes de los CDA Secciones
1. Bloque narrativo
2. De 0 a n entradas
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31. 10 Componentes de los CDA Bloque
narrativo
1. Permite ser leídos por las personas
2. Esta entre tags que permiten su visualización.
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32. 10 Componentes de los CDA Entradas
1. Son para ser leídas por aplicaciones
2. Puede haber de 0 a N
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33. 10 Consolidación CDA
1. Lo primero que hay que hacer es la guía de
implementación elegir el CDA que queremos
construir
2. La Guía de Implementación (IG) C-CDA incluye los
siguientes documentos clínicos (año publicado):
◦ Nota de Consulta (2008); Resumen del alta (2009); Informes de diagnóstico por imágenes
DICOM (DIR) (2009); Historia y Ex Físico (H & P) (2008); Notas Operativos (2009); Notas de
Progreso (2010); Nota de Procedimiento (2010); y los documentos no estructurados (2010)
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34. 10 Guía de implementación HL7 CDA R2:
IHE para Consolidación Historia Clínica.
1. 9 Plantillas de Documentos
2. Continuidad del cuidado el
Documento (CCD)
3. Nota de Consulta
4. Informe Diagnóstico por la Imagen
(DIR)
5. Resumen del alta
6. Historia y Examen Físico (H & P)
7. Nota Operativo
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7. Nota de procedimientos
8. Nota de Evolución
9. Documento no estructurados
10.Sección Plantillas: 60 plantillas
de introducción: 82

35. 10 Guía de implementación HL7 CDA R2:
IHE para Consolidación Historia Clínica.
Capítulo 1 Introducción
Capítulo 2: Cabecera Plantillas
Capítulo 3: Plantillas de documento de nivel
Capítulo 4: Plantillas Sección de Nivel
Capítulo 5: Las plantillas de nivel de entrada
Apéndices - incluyen contenido no normativo
http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=258
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36. 11. Firma Digital y CDA
8/9/2016 HTTP;//WWW.HL7.ORG.AR 36

37. component
0..* section
typeCode*: <= COMP
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"
0..* clinicalStatement
entry
typeCode*: <= x_ActRelationshipEntry
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"
Section
classCode*: <= DOCSECT
moodCode*: <= EVN
id: II [0..1]
code: CECWE[0..1] <= DocumentSectionType
title: ST [0..1]
text*: ED [0..1]
confidentialityCode: CECWE[0..1]
<= x_BasicConfidentialityKind
languageCode: CS CNE[0..1] <= HumanLanguage
Observation
classCode*: <= OBS
moodCode*: <= x_ActMoodDocumentObservation
id: SET<II> [0..*]
code*: CD CWE[1..1] <= ObservationType
negationInd: BL [0..1]
statusCode: CS CNE[0..1] <= ActStatus
effectiveTime: IVL<TS> [0..1]
value: ANY [0..1]
targetSiteCode: SET<CD> CWE[0..*]
SubstanceAdministration
classCode*: <= SBADM
moodCode*: <= x_DocumentSubstanceMood
id: SET<II> [0..*]
code: CD CWE[0..1] <=
SubstanceAdministrationActCode
statusCode: CS CNE[0..1] <= ActStatus
effectiveTime: GTS [0..1]
repeatNumber: IVL<INT> [0..1]
routeCode: CECWE[0..1] <= RouteOfAdministration
doseQuantity: IVL<PQ> [0..1]
Supply
classCode*: <= SPLY
moodCode*: <= x_DocumentSubstanceMood
id: SET<II> [0..*]
code: CD CWE[0..1] <= ActCode
statusCode: CS CNE[0..1] <= ActStatus
effectiveTime: GTS [0..1]
quantity: PQ [0..1]
Procedure
classCode*: <= PROC
moodCode*: <= x_DocumentProcedureMood
id: SET<II> [0..*]
code: CD CWE[0..1]
statusCode: CS CNE[0..1] <= ActStatus
effectiveTime: IVL<TS> [0..1]
priorityCode: CECWE[0..1] <= ActPriority
methodCode: SET<CE> CWE[0..*]
approachSiteCode: SET<CD> CWE[0..*]
targetSiteCode: SET<CD> CWE[0..*]
clinicalStatement
entryRelationship
0..* clinicalStatement
typeCode*: <= x_ActRelationshipEntryRelationship
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"
1..1 manufacturedProduct
consumable
typeCode*: <= CSM
0..* criterion
typeCode*: <= PRCN
precondition
Criterion
classCode*: <= OBS
moodCode*: <= EVN.CRT
code: CD CWE[0..1] <= ActCode
text: ED [0..1]
value: ANY [0..1]
1..1 manufacturedDrugOrOtherMaterial
0..1 manufacturerOrganization
ManufacturedProduct
classCode*: <= MANU
id: SET<II> [0..*]
0..1
subject
0..* observationRange
typeCode*: <= REFV
referenceRange
ObservationRange
classCode*: <= OBS
moodCode*: <= EVN.CRT
code: CD CWE[0..1] <= ActCode
text: ED [0..1]
value: ANY [0..1]
interpretationCode: CECNE[0..1] <=
ObservationInterpretation
0..1 manufacturedProduct *
typeCode*: <= PRD
product
Material
classCode*: <= MMAT
determinerCode*: <= KIND
code: CECWE[0..1]
<= MaterialEntityClassType
name: EN [0..1]
lotNumberText: ST [0..1]
LabeledDrug
classCode*: <= MMAT
determinerCode*: <= KIND
code: CECWE[0..1] <= DrugEntity
name: EN [0..1]
DrugOrOtherMaterial
Organization
classCode*: <= ORG
determinerCode*: <= INSTANCE
id: SET<II> [0..*]
name: SET<ON> [0..*]
telecom: SET<TEL> [0..*]
addr: SET<AD> [0..*]
standardIndustryClassCode: CECWE[0..1]
<= OrganizationIndustryClass
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11 CDA y Firma Digital

38. 12. Ejemplos de CDA
8/9/2016 HTTP;//WWW.HL7.ORG.AR 38

39. 12. Ejemplos de CDA
1. Epicrisis de HC
2. Informes de laboratorio
3. Informes de estudios de imágenes
4. Hoja de indicaciones
5. Interconsultas
6. Informes de facturación
7. Evoluciones clínicas
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40. 13. Seguridad de CDA
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41. 13 Seguridad, Confidencialidad e
Integridad
 Los sistemas que envían y reciben los CDA son los responsables
 CDA provee información sobre el estado de confidencialidad para
ayudar a dichos sistemas en el manejo de información sensible
 Dicho estado de confidencialidad puede ser aplicado a todo el
documento o sólo a segmentos específicos del mismo
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42. 14. ¿Cómo generar un
CDA?
8/9/2016 HTTP;//WWW.HL7.ORG.AR 42

43. 14 ¿Cómo Generar un CDA?
1. Editores
2. Aplicaciones
3. Conversión de Mensajes
4. Mediante Herramientas de eForms
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44. 15. ¿Cómo enviamos un
CDA?
8/9/2016 HTTP;//WWW.HL7.ORG.AR 44

45. 15 ¿Cómo se transmite un CDA?
1.Web Services
2.Email
3.Dentro de un mensaje HL7
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46. Referencias
http://hl7book.net/index.php?title=CDA
https://www.youtube.com/watch?v=rZAmLBgcUTQ
http://www.healthit.gov/sites/default/files/c-
cda_and_meaningfulusecertification.pdf
HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2: IHE Health Story
Consolidation, Release 1.1 - US Realm
http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=258
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47. Gracias por su atención
Dr. H.F. Mandirola
“LA VERDAD ABSOLUTA NO EXISTE";
Y ESTO ES ABSOLUTAMENTE CIERTO.
DANIEL RABINOVICH, LES LUTHIER.
hmandirola@gmail.com