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CONSIDERACIONES
CIENTÍFICAS Y ÉTICAS
ALREDEDOR DE LA VIDA
HUMANA NACIENTE
JUSTO AZNAR
DIRECTOR DEL INSTITUTO
DE CIENCIAS DE LA VIDA
MARZO 2013 1
JUSTIFICACIÓN DE LA
CONFERENCIA
Los espectaculares avances biomédicos que
se están dando en el campo científico
plantean nuevos interrogantes éticos que es
necesario abordar
Algunos de ellos se centran en el inicio y final
de la vida humana
Desde el punto de vista bioético parece de
gran interés reflexionar sobre algunos de
estos problemas a la luz del necesario diálogo
entre Ciencia y Fe
2
IMPORTANCIA DE LA FUNDAMENTACIÓN
BIOLÓGICA AL EVALUAR PROBLEMAS
MORALES
En relación con ello Juan Pablo II manifestaba
la necesidad de basar los juicios morales de
temas biomédicos sobre el conocimiento de
sus mecanismos biológicos cuando afirmaba
que «en la situación actual el teólogo debería
acudir, más que a la filosofía, a la ayuda de
otras formas del saber humano, como la
historia y sobre todo las ciencias cuyos
recientes y extraordinarios progresos son
admirados por todos
3
Fides et Ratio nº 69
PRINCIPIOS NO NEGOCIABLES
Para fundamentar la reflexión sobre
estos temas nos parece muy
oportuno traer a colación lo que su
Santidad Benedicto XVI definió
como principios no negociables
para un católico
4
PRINCIPIOS NO NEGOCIABLES
El respeto y la defensa de la vida humana desde su
concepción hasta su fin natural
La familia fundada en el matrimonio entre hombre y
mujer
La libertad de educación de los hijos
La promoción del bien común en todas sus formas
Discurso del Papa Benedicto XVI a
los participantes en unas Jornadas
de estudio sobre Europa, 30-III-2006
www.vatican.va/holyfather/benedictxvi/apost_ex
hortations/documents/hf_ben_xvi_exh_2007022
_sacramentum_caritatis.sp.html
5
TEMAS A CONSIDERAR
Algunos temas relacionados con el
inicio de la vida humana y la
regulación de la fertilidad
6
Vamos a considerar hoy
7
PROBLEMAS ÉTICOS QUE SE PLANTEAN
ALREDEDOR DE LA VIDA HUMANA NACIENTE
Gran parte de los problemas éticos
relacionadas con la defensa de la vida
humana se plantean alrededor de la vida
naciente, es decir desde la fecundación
del ovocito y generación del embrión de
una sola célula, el cigoto, hasta la
consolidación de su implantación en el
útero materno, alrededor del día 14 de la
vida embrionaria
8
EL EMBRIÓN HUMANO UN
SER BIOLÓGICO EN PELIGRO
9
La utilización de fármacos o instrumentos
mecánicos con finalidad contraceptiva que actúen
por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto
abortivo, especialmente el DIU
La utilización de la denominada píldora del día
después, que en un porcentaje de casos también
actúa por un mecanismo antiimplantatorio
La utilización de la píldora abortiva RU-486, que
siempre actúa terminando con la vida de un embrión
implantado
PROCESOS BIOMÉDICOS QUE PUEDEN
LLEVAR A LA DESTRUCCIÓN DE
EMBRIONES HUMANOS
10
El uso del diagnóstico genético preimplantacional
La producción de bebés-medicamento
Los procesos de congelación y descongelación a que son
sometidos los embriones sobrantes de la fecundación in
vitro, con vista a su posterior utilización experimental o
reproductiva
La producción de células madre embrionarias obtenidas de
embriones sobrantes de la fecundación in vitro
PROCESOS BIOMÉDICOS QUE
PUEDEN LLEVAR A LA DESTRUCCIÓN
DE EMBRIONES HUMANOS
INICIO DE LA VIDA
HUMANA
11
12
INICIO DE LA VIDA HUMANA
Un aspecto fundamental para
cualquier valoración ética
relacionada con el embrión
preimplantado es establecer cuando
se inicia la vida humana, pues si ésta
se iniciara con la fecundación
cualquier acción sobre ese embrión
preimplantado merecería el juicio
ético de esa misma acción sobre un
ser humano ya desarrollado
13
Se trata de determinar si el producto de la
división del cigoto es un conglomerado
celular o es un ser humano vivo
En el primer caso, este ente biológico
primigenio podría ser utilizado para
cualquier fin terapéutico experimental sin
ninguna responsabilidad ética, aunque
hubiera que destruirlo
En el segundo, merecería todo el respeto
atribuible a un ser humano derivado de su
propia e intrínseca dignidad personal
EL EMBRIÓN HUMANO ¿ES UN SER VIVO
BIOLÓGICAMENTE ORGANIZADO O ES UN
CONGLOMERADO CELULAR?
14
óvulo
espermatozoide Placenta
1ª división Tinción
celular
Cigoto Embrión Una célula
de 2 se tiñe de rojo
células y otra de azul
Embrión
EXPERIENCIAS DEL GRUPO DE
ZERNICKA-GOETZ
15
16
CONSIDERACIONES
BIOMÉDICAS
JUSTO AZNAR
FEBRERO 2009
DIGNITAS
PERSONAE
17
DIGNITAS PERSONAE
A cada ser humano, desde la concepción
hasta la muerte natural , se le debe
reconocer la dignidad de persona
Nº1
Este es el principio fundamental que
debe embeber toda la reflexión bioética
sobre los nuevos avances en el campo
de la biomedicina que se tratan en esta
Instrucción
Nº 1
18
DIGNITAS PERSONAE
El segundo punto de reflexión es que la
Iglesia Católica “al proponer principios y
juicios morales para la investigación
biomédica sobre la vida humana, se vale
de la razón y de la fe, contribuyendo así
a elaborar una visión integral del
hombre”
Nº 3
19
DIGNITAS PERSONAE
Esta fundamentación en la razón y en la fe de
la Instrucción Dignitas Personae permite
dirigirla no sólo a los fieles cristianos, sino a
“todos los que buscan la verdad”
Y en este contexto de búsqueda de la verdad,
en este caso la verdad bioética, se desarrollará
nuestra exposición
Nº 3
20
PROCREACIÓN ASISTIDA
21
Toda la reflexión ética sobre la procreación asistida
se fundamenta en tres principios básicos:
“El derecho a la vida y a la integridad física de cada ser
humano desde la concepción hasta la muerte
natural
La unidad del matrimonio, que implica el respeto
recíproco del derecho de los cónyuges a
convertirse en padre y madre solamente el uno a
través del otro
Los valores específicamente humanos de la sexualidad,
que exigen que la procreación de una persona
humana sea querida como el fruto del acto
conyugal específico del amor entre los esposos”
Nº12
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
22
A nuestro juicio, éste último es el principio
antropológico fundamental para atribuir
una valoración moral negativa a las
técnicas de procreación asistida
Principio que se podría formular así: la vida
humana tiene tal dignidad que únicamente
merece ser iniciada en el seno de la
relación de amor de un hombre y una mujer
dentro del acto conyugal
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
23
Por ello, cualquier técnica que se utilice para
producir un ser humano fuera de esta
donación de amor debe ser moralmente
rechazada
A la luz de este criterio hay que excluir como
moralmente ilícitas todas las técnicas de
fecundación artificial, tanto heterólogas
como homólogas, que sustituyan al acto
conyugal
“Son en cambio admisibles las técnicas que se
configuran como una ayuda al acto conyugal
y a su fecundidad”
Nº 12
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
24
Atendiendo a estos criterios nos parece
que las únicas técnicas de procreación
asistida moralmente lícitas serán aquellas
que después del acto conyugal traten de
facilitar el acceso del semen desde la
vagina hasta la trompa para así posibilitar
allí la fecundación
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
25
En la presentación oficial del documento el 12 de
diciembre de 2008, la doctora María Luisa Di Pietro,
refiriéndose a la posibilidad de tratar el semen
recogido tras el acto conyugal manifestaba:
“ Utilizar el semen obtenido durante el acto conyugal
en un “Semen Collection Device” perforado para
hacerlo llegar, previa preparación, a las zonas
genitales femeninas comporta un recurso a la técnica,
pues la intervención del médico es sucesiva - de
ayuda- a un acto conyugal ya realizado”
Estas palabras parecen indicar que la técnica
propuesta es moralmente aceptable
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
DECLARACIONES DEL PRESIDENTE
DE LA PONTIFICIA ACADEMIA PARA
LA VIDA SOBRE LA VALORACIÓN
MORAL DEL USO DEL SEMEN
COLLECTOR DEVICE EN EL SIMPOSIO
INTERNACIONAL SOBRE TERAPIA DE
LA INFERTILIDAD HUMANA
REALIZADO EN LA UNIVERSIDAD
CATÓLICA DE VALENCIA EL 13 DE
DICIEMBRE DE 2012
26
NÚMERO DE
EMBRIONES QUE SE
PIERDEN EN LA FIV
27
28
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN MORAL
Otro aspecto importante que influye en la
valoración ética de la procreación
asistida, y especialmente de la
fecundación in vitro, es la pérdida de
embriones humanos que en muchas
ocasiones se produce
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
De 572 ciclos de estimulación se obtuvieron 7213
ovocitos
Ovocitos por ciclo: 12,61
Total de embriones producidos: 2252
Total de niños nacidos 326 (226 de embriones frescos y
64 de embriones congelados)
Número de niños nacidos por 100 embriones
producidos: 14,47
Número de embriones perdidos por 100 embriones
producidos: 85,53%
29
Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009
Porcentaje de niños nacidos por ovocito
extraído: 4,6%
Porcentaje de ovocitos perdidos: 95,4%
30
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009
Embriones perdidos por niño nacido 6,9
Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
Aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener
un hijo tras tres ciclos de estimulación
En cada ciclo de estimulación se producen 10 o más
embriones
El número medio de ciclos por paciente es de 3
Luego por cada una de las mujeres que no consiguen tener
un hijo por FIV se pierden aproximadamente 30 embriones
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
Embriones perdidos en los ciclos de tratamiento de las mujeres que no
han conseguido un hijo
Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011
Si el total de niños producidos desde 1978 es de 4,3 millones.
Si aproximadamente el 25% de los embarazos son múltiples, el total de
mujeres que podrán haberse quedado embarazadas será de unos 3
millones
Como aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo,
desde 1978 serán también aproximadamente 3 millones de mujeres las
que no lo consiguieron
Si por cada mujer que no consigue tener un hijo se pueden perder
aproximadamente 30 embriones, y el número de mujeres que no han
podido tener un hijo es de aproximadamente 3 millones, el número total
de embriones perdidos por esta causa será aproximadamente
3 millones x 30: 90 millones
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
Embriones perdidos por las mujeres que han recurrido a la FIV y no han
podido tener un hijo
Total de embriones perdidos por esta causa
Número total de embriones perdidos desde
que se empezó a utilizar la FIV en 1978
30 (correspondientes a las mujeres que sí
han podido tener un hijo) + 90
(correspondientes a las mujeres que no
han podido tener un hijo) = 120 millones
33
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
CÓMO LA BÚSQUEDA DE
LA EFICIENCIA DE LA
FECUNDACIÓN IN VITRO
PUDE INFLUIR EN SU
VALORACIÓN ÉTICA
34
35
PROCREACIÓN ASISTIDA
VALORACIÓN ÉTICA
La mejora de la eficiencia de la técnica
es un objetivo prioritario de las clínicas
de reproducción asistida, pues dicha
eficiencia es un factor decisivo para la
captación y conservación de clientes y
consecuentemente para el rendimiento
económico de dichas clínicas, objeto
prioritario de estos negocios sanitarios
Dado que la eficacia de las técnicas de
reproducción asistida pueden depender de
los avances técnicos conseguidos nos ha
parecido adecuado realizar esta valoración
a la luz de algunos de los últimos datos
publicados
36
EFICACIA DE LA TÉCNICA
UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
EFICACIA DE LA TÉCNICA
UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Según el décimo informe anual de la Sociedad Europea
de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), que
incluye datos de 32 países, 998 clínicas y 458.759 ciclos
de estimulación, la eficacia de la técnica valorada por
tasa de embarazos conseguidos por ciclo de
estimulación utilizando la FIV fue:
Embriones frescos autólogos : 32,4%
Embriones congelados autólogos: 21,5%
Óvulos de donantes frescos: 43,5%
37
Human Reproduction 25; 1851-1862, 2010
EFICACICA DE LA TÉCNICA.
INDICE DE EMBARAZOS Y NACIDOS VIVOS POR
CICLO DE ESTIMULACIÓN
Ovocitos frescos autólogos FIV: 32,4/35,6
Ovocitos frescos autólogos ICSI: 33,0
Ovocitos frescos de donante FIV: 43,5/44,6
Ovocitos congelados autólogos FIV: 21,5/23,7
Ovocitos frescos autólogos FIV: 26,0/31,6/34,0/27,0,
36,1
Embriones congelados autólogos FIV: 17,8
Embriones frescos autólogos FIV: 27,0
38
Índice de embarazos (%)
Índice de nacidos vivos (%)
39
PARA MEJORAR LA EFICIENCIA EN
ESPAÑA SE FECUNDAN MÁS
EMBRIONES DE LOS QUE SE IMPLANTAN
Generando un número elevado de ovocitos en
cada ciclo de estimulación ovárica
Fecundando todos los ovocitos obtenidos
Implantando una parte de ellos
Congelando los sobrantes para que puedan ser
implantados posteriormente si falla el primer
intento de implantación
40
En efecto, como en el punto 2 del Artículo 3
se afirma que “sólo se autorizará la
transferencia de un máximo de tres
embriones en cada ciclo reproductivo”, se
puede tener la seguridad que sobrarán
embriones que habrá que congelar
Esto se confirma en el punto 3 del Artículo 11,
en donde se indica: “Los preembriones
sobrantes de la aplicación de las técnicas de
fecundación in vitro que no sean
transferidos a la mujer en un ciclo
reproductivo” podrán ser crioconservados
en los bancos autorizados para ello
CON LA LEY DE TÉCNICAS DE FECUNDACIÓN
HUMANA ASISTIDA SE FAVORECE EL QUE HAYA
EMBRIONES CONGELADOS
41
POSIBILIDAD DE FECUNDAR MÁS DE
TRES OVOCITOS EN LA NUEVA LEY DE
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA
ASISTIDA
Además de ello, en la “Exposición
de motivos”, en el Apartado II, se
indica: “Se eliminan los límites que
se establecían en la ley 45/2003 de
21 de noviembre, para la generación
de ovocitos, límites que deberán
derivar de manera exclusiva de las
indicaciones clínicas que existan en
cada caso”
Las anteriores disposiciones
legislativas habilitan la
posibilidad de fecundar el número
de ovocitos que los clínicos
responsables de la fecundación in
vitro deseen
42
POSIBILIDAD DE FECUNDAR MÁS DE TRES
OVOCITOS EN LA NUEVA LEY DE TÉCNICAS
DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
43
VALORACIÓN
MORAL DE LA
ADOPCIÓN DE
NIÑOS
44
“Para responder a las expectativas de tantos
matrimonios estériles, deseosos de tener un
hijo, habría que alentar, promover y facilitar con
oportunas medidas legislativas el
procedimiento de adopción de los numerosos
niños huérfanos, siempre necesitados de un
hogar para su adecuado desarrollo humano”
Es decir, en el documento vaticano se
promueve explícitamente la adopción
Nº 13
VALORACIÓN MORAL DE LA
ADOPCIÓN DE NIÑOS
45
INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE
ESPERMATOZOIDES (ICSI)
Describir la técnica con una ligera
46
INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA
DE ESPERMATOIDES (ICSI).
VALORACIÓN ÉTICA
Aunque utilizando esta técnica no existe
pérdida de embriones la misma tiene
idénticas dificultades éticas que la
fecundación in vitro
«Es una técnica intrínsecamente ilícita
pues supone una completa disociación
entre procreación y acto conyugal»
Nº 17
COMENTAR LAS DIFICULTADES DE ESTA TÉCNICA
CON RESPECTO A LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES
PRODUCIDOS
Cada eyaculación contiene más de
200 millones de espermatozoides
De ellos solo unos pocos consigue
llegar hasta el ovocito
Y de ellos solamente uno lo fecunda
47
En la fecundación natural se garantiza
que solamente un espermatozoide de
entre muchos millones sea el
fecundante
Ello asegura su calidad
Dicho proceso procreador ha sido un
mecanismo natural para mejorar la
calidad de la especie, el cual desaparece
con la ICSI
48
COMENTARIO LAS DIFICULTADES DE ESTA TÉCNICA
CON RESPECTO A LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES
PRODUCIDOS
49
EFECTOS
SECUNDARIOS
NEGATIVOS DE LAS
TÉCNICAS DE
PROCREACIÓN
ASISTIDA
50
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE
LAS TÉCNICAS DE PROCREACIÓN
ASISTIDA
En la valoración ética de la procreación asistida habrá
que tener en cuenta también los efectos secundarios o
negativos
No se puede saber lo que ocurrirá a largo plazo, pues
ahora hace solo 25 años que nació Louise Brown, la
primera niña probeta, por lo que es imposible prever
qué ocurrirá con los miles de niños nacidos por
procreación asistida cuando alcancen la madurez
o la edad adulta
Hay que tener en cuenta que solamente en España nacen
entre 8000 y 10000 niños por fecundación asistida
cada año
CONGELACIÓN DE
EMBRIONES EXCEDENTES
DE LA FECUNDACIÓN IN
VITRO
51
52
PROCRECIÓN ASISTIDA
CONGELACIÓN DE EMBRIONES
EXCEDENTES
El tercer motivo a considerar para
establecer la ilicitud ética de la
procreación asistida es que
conlleva ineludiblemente la
necesidad de congelar
embriones humanos
53
¿QUÉ NÚMERO DE EMBRIONES
CONGELADOS HAY ACTUALMENTE?
Aproximadamente:
1. En España ...................
2. En Estados Unidos ......
3. En todo el mundo ........
200.000
400.000
1.500.000
54
CONGELACIÓN DE EMBRIONES
VALORACIÓN ÉTICA
La crioconservación es incompatible con el
respeto debido a los embriones humanos
pues:
Presupone su producción in vitro
Los expone a grave riesgo de muerte o de daño
a su integridad física pues un alto porcentaje
no sobreviven
Los priva de la gestación materna
Los pone en una situación susceptible de
ulteriores ofensas y manipulación
Nº 18
55
¿QUÉ HACER CON LOS
EMBRIONES CONGELADOS?
Utilizarlos para investigaciones biomédicas o
usos terapéuticos
Descongelarlos y sin reanimarlos, como si
fueran cadáveres, utilizarlos para
investigaciones biomédicas
Utilizarlos como terapia de infertilidad para los
propios esposos o para otras parejas estériles
Adopción prenatal
“Se trata de una situación de injuria que es de
hecho irreparable”
Nº19
ADOPCIÓN
PRENATAL
56
57
VALORACIÓN ÉTICA DE UTILIZARLOS COMO
TERAPIA DE INFERTILIDAD O ADOPCIÓN
PRENATAL
“La adopción prenatal se trata de una
propuesta basada en la loable
intención de salvar la vida de un
embrión congelado, pero presenta
“problemas éticos no diferentes a
los ya mencionados”
Nº19
58
ADOPCIÓN PRENATAL
VALORACIÓN ÉTICA
Principio de precaución
Habría que garantizar que se elegirá el
primer embrión que se descongele
En caso de que no se haga se puede
incurrir en una práctica eugenésica
éticamente inaceptable al seleccionar el
embrión que se va a implantar por
razones de salud
DIAGNÓSTICO
GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
59
Nº 22
60
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es un
método de laboratorio que permite el estudio genético
de los embriones antes de ser transferidos y por lo
tanto antes de que se haya producido la implantación,
para determinar si padecen alguna enfermedad
hereditaria o si son portadores de algún
factor genético de riesgo de enfermedad
Esencialmente es una variante precoz del diagnóstico
prenatal
61
Cigoto
blastómero para
analizar
embrión de 7 células
embrión de 8 células
(blastómeros)
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL. TÉCNICAS
desarrollo
blastocisto
62
PARA QUE SE UTILIZA EL DIAGNÓSTICO
GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
Prevenir la transmisión de
enfermedades
hereditarias o genéticas
Determinar embriones que son
portadores de un factor de riesgo
de enfermedad
63
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
PARA QUÉ SE USA
Producir bebés-medicamento
Seleccionar el sexo del embrión
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
OTRAS POSIBILIDADES DE USO
Obtener líneas celulares de embriones
enfermos para realizar con ellas estudios
biomédicos
Detectar embriones aneuploides (monosomías,
23 pares de cromosomas o trisomías, 69
pares de cromosomas)
64
65
USO DEL DGP PARA PRODUCIR NIÑOS CON
UNA DISCAPACIDAD FISICA CONCRETA
El caso paradigmático es el de una pareja de
lesbianas que padecían sordera y que
deseaban producir un niño sordo
Con este fin una de ellas fue inseminada con
esperma de un varón sordo que además tenia
la garantía de sordera en 5 generaciones
anteriores
Consiguieron en efecto que naciera un niño
sordo
Mundy L
Washington Post 31 de marzo de 2002
Bauman H
J Deaf Stud Deaf Educ 10; 311-315, 2005
66
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
Para defender que nazcan niños sanos la
“Human Fertilization and Embriology Act”, ha
propuesto al Parlamento británico que
personas o embriones que se conozca que
tienen un gen, cromosoma o anormalidad
mitocondrial que les confiera un riesgo de
una discapacidad psíquica o mental,
enfermedad grave u otra condición médica no
podrán ser preferidos a aquellos que se
conozca que no tienen ninguna anormalidad
BMJ 338; 976 2008
67
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
VALORACIÓN ÉTICA
Es una técnica eugenésica
pues selecciona a los
embriones por razones de
salud
BEBÉS
MEDICAMENTO
68
69
BEBÉS-MEDICAMENTO
Son niños producidos por
fecundación in vitro que
sirven como donantes de
material hematopoyético
para tratar a un hermano
enfermo
70
BEBÉS-MEDICAMENTO
INDICACIONES CLÍNICAS
La producción de niños de diseño se puede
utilizar para el tratamiento de:
Anemia de Fanconi
Anemia drepanocítica o falciforme (Sickle cell
anemia)
β-talasemia mayor
Síndrome de Hurler
Inmunodeficiencias severas
Leucemias y linfomas
Aplasias medulares
British Medical Journal 321;1040, 2000
71
DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
En noviembre de 2004 se produjo en el
Instituto de Genética Reproductiva de
Chicago la primera niña de diseño española.
Nació en agosto de 2005, autorizándose la
utilización de la sangre de su cordón
umbilical para tratar a una hermana de 14
años que padecía β-talasemia mayor. Dada la
edad de la paciente hubo que completar la
cantidad de sangre transferida con un 20%
de médula ósea sana. El proceso clínico
sigue en evolución por lo que aun no se han
podido evaluar adecuadamente los
resultados
El País 28-I-2007
72
Desde 2000 a 2005, 30 familias
habían solicitado en España
autorización para producir niños
de diseño
21 de ellas para tratar niños con
enfermedades hereditarias, 7 para
neoplásias y dos para anemias
aplásicas
DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
Organización Nacional de Trasplantes
73
En octubre de 2006 se presentaron en el
Ministerio de Sanidad español los
primeros 24 protocolos solicitando la
autorización para producir niños de
diseño
De ellos se seleccionaron 8 y finalmente se
dio la autorización a 3, que son los
primeros que se podrán producir en
España
Las pacientes son dos niñas con β-
talasemia mayor y otra con anemia de
Fanconi
elmundo.es 4-XII-2006
DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
74
Un cuarto caso para producir un
niño de diseño ha sido
autorizado
Se trata de una familia sevillana
que tiene ya un niño, Andrés,
que padece β-talasemia mayor
DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
75
Javier
BEBÉ
MEDICAMENTO
76
VALORACIÓN ÉTICA
DE LA PRODUCCIÓN
Y USO DE NIÑOS DE
DISEÑO
77
VALORACIÓN ÉTICA DE LA PRODUCCIÓN
Y USO DE NIÑOS DE DISEÑO
Gran parte de la literatura anglosajona sigue
un criterio utilitarista al catalogar
éticamente la producción y uso de niños de
diseño que fundamentalmente se
cohonestaría al presuponer que el niño ha
sido producido también por el amor de sus
padres hacia él, es decir que habría sido
generado independientemente de que su
sangre pudiera servir o no para curar a su
hermano enfermo
78
Sin embargo, al realizar la
valoración ética de la producción y
uso de los niños de diseño, en
general, se omite un aspecto que, a
nuestro juicio, es fundamental, el
número de embriones que se
pierden
VALORACIÓN ÉTICA DE LA PRODUCCIÓN
Y USO DE NIÑOS DE DISEÑO
79
EFICIENCIA
Datos del Instituto de Genética Reproductiva de Chicago de 2005
los resultados actualizados de sus experiencias conjuntamente
con las de otros cinco centros de Australia, Bélgica, Turquía y
Estados Unidos
De 1130 embriones sólo nacieron
13 niños
Eficiencia: 1.15%
Annals of New York Academy of Sciences 1054; 223, 2005
DOI: 10.1196/annals.1345.28
Embriones producidos Embriones utilizados Transferidos
1130 195 (17,3%) 123
Embarazos
13
Nacidos útiles
13
80
BEBÉS-MEDICAMENTO.
EFICIENCIA
Es decir, para obtener un niño
útil se requiere
aproximadamente 50
embriones humanos. De ellos
49 serán destruidos
BANCOS DE SANGRE
DE CORDÓN
UMBILICAL
81
82
ALTERNATIVAS A LA PRODUCCIÓN
DE NIÑOS DE DISEÑO
Bancos de muestras de
sangre de cordón
umbilical
Bancos de embriones
debidamente tipificados
83
Por todo ello, parece razonable concluir que el
uso de sangre de cordón umbilical
almacenada en bancos públicos
especializados, puede ser, en un futuro
próximo , la solución idónea, tanto desde el
punto de vista médico, como ético, para
tratar niños que requieran un transplante de
material hemotopoyético y que no tenga un
familiar inmunológicamente compatible que
pueda proporcionárselo
UTILIDAD DE LOS BANCOS DE SANGRE
DE CORDÓN UMBILICAL
84
Es decir, con toda
probabilidad los niños de
diseño habrán dejado de ser
útiles antes de que su
producción se haya
generalizado
85
INTERCEPCIÓN Y
CONTRAGESTACIÓN
Dignitas Personae nº23
86
TÉCNICAS DE INTERCEPCIÓN Y
CONTRAGESTACIÓN
Se utilizan fundamentalmente dentro del
campo de la regulación de la fertilidad
humana y del aborto
Entre ellas están las píldoras
anticonceptivas, del día después, la
abortiva y el dispositivo intrauterino
(DIU)
87
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS,
INTERCEPTIVOS Y CONTRAGESTATIVOS
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: impiden
la fecundación
MÉTODOS INTERCEPTIVOS: impiden la
anidación del embrión
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: provocan
la eliminación del embrión después
de implantarlo
88
LAS TRES PÍLDORAS
PILDORAS
DÍA DESPUÉS ANTICONCEPTIVA
ABORTIVA RU-486
MISOPROSTOL
89
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS,
INTERCEPTIVOS Y CONTRAGESTATIVOS
Métodos de barrera Métodos
anticonceptivos
Píldora anticonceptiva
Píldora del día
después
Dispositivo intrauterino
(DIU)
MÉTODOS
INTERCEPTIVOS
MÉTODOS
CONTRAGESTATIVOS
RU-486/ MISOPROSTOL
90
PÍLDORA ANTICONCEPTIVA
MECANISMO DE ACCIÓN
Los estrógenos inhiben la liberación de hormona
folículo estimulante hipofisaria (FSA) lo que
entorpece la maduración del folículo ovárico
La progesterona inhibe la liberación de la hormona
luteinizante hipofisaria (LH) lo que dificulta o
impide la ovulación
Además también espesa el marco cervical lo
que dificulta la penetración de los
espermatozoides en el útero
Por tanto su mecanismo de acción es
fundamentalmente anovulatorio
VALORACIÓN
MORAL
91
92
VALORACIÓN ÉTICA DE LAS TÉCNICAS
ANTICONCEPTIVAS, INTERCEPTIVAS Y
CONTRAGESTATIVAS
La inmoralidad de tales métodos no radica en su
artificialidad, sino en la voluntariedad con la que los
esposos sustraen al ejercicio de la sexualidad
conyugal su significado procreativo
En último término, los esposos se atribuyen la cualidad
de ser no ya los cooperadores del poder creador de
Dios, sino los árbitros del don de la vida
También existe una razón de tipo antropológico: el amor
de los esposos les lleva a hacer de sí mismos una
donación total del uno al otro, nada de la propia
persona puede quedar excluido de esa donación
Con la contracepción se introduce un límite en la
donación recíproca, no se está donando toda la
masculinidad/feminidad al otro, se reserva la
potencial paternidad/maternidad
93
VALORACIÓN MORAL DE LAS TÉCNICAS
ANTICONCEPTIVAS INTERCEPTIVAS Y
CONTRAGESTATIVAS
Las técnicas interceptivas y
contagestativas merecen la misma
valoración ética que el aborto, pues
utilizándolas se termina con la vida
de un ser humano que ya ha
iniciado su andadura vital
CONTRACEPCIÓN DE
EMERGENCIA
PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS Y DE
LOS CINCO DÍAS DESPUÉS
94
95
DEFINICIÓN
Se entiende por
contracepción de emergencia
la utilización de drogas o
mecanismos diversos para
evitar un embarazo después
de una relación sexual
96
TIPOS
Estrógenos a altas dosis
Estrógenos + progesterona (Yuzpe)
Progestágenos (levonorgestrel)
Ulipristal acetato
Con menor frecuencia:
mifepristona y DIU
MECANISMO DE
ACCIÓN
97
98
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS
Acción anovulatoria
Acción anovulatoria o
antiimplantatoria
Acción antiimplantatoria
-1
99
menstruation
1
SI P Start of
menstruation
ovulation
OV
A
SI P
AI
OV
A
SI P
SI P
OV
AI
OV
SI
P
AI
OV
SI P
AI
OV
A or AI
SI P
OV
SI P
AI
SI: day of sexual intercourse
P: day pill is taken
OV: ovulation
A: anovulatory mechanism of action
AI: anti-implantation mechanism of action
(1)
(2)
MECANISMO DE ACCIÓN DEL ULIPRISTAL ACETATO
RESUMEN SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DE
LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA
CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
Atendiendo a todo lo
anteriormente comentado se
puede afirmar que en una
proporción similar de veces
actúan por un mecanismo
anticonceptivo o
antiimplantatorio, es decir
abortivo
100
DECLARACIÓN DE LOS OBISPOS ALEMANES
SOBRE EL USO DE LA PÍLDORA DEL DÍA
DESPUÉS EN CASO DE VIOLACIÓN
La declaraciones del presidente de la Conferencia Episcopal
alemana Robert Zollitsch arzobispo de Friburgo afirmando que
“los avances médicos permiten usar píldoras que no provoquen
el aborto, sino que únicamente impidan la fecundación” para
evitar un embarazo tras una violación han levantado una viva
polémica
De acuerdo con las evidencias científicas existentes hasta la
fecha dentro del campo de la contracepción de emergencia esto
no es aplicable en la práctica pues de ninguno de los fármacos
actualmente utilizados con tal fin se puede asegurar que
siempre actúe por un mecanismo anticonceptivo
Es decir siempre existirá alguna ocasión en que su efecto se
consiga por un mecanismo antiimplantatorio es decir abortivo
lo que invalidaría moralmente su uso
101
RU-486
102
103
MECANISMO DE ACCIÓN DE
LA RU-486 / MISOPROSTOL
La RU-486 tiene acción
antiprogesterona por lo que
actúa fundamentalmente
impidiendo que ésta hormona
desarrolle sus normales
funciones fisiológicas
104
Promueve el crecimiento de los vasos
sanguíneos del endometrio
Facilita la
relajación
del músculo
uterino
Estimula la
actividad
secretora del
endometrio
PROGESTERONA
Aumenta la función
del cuello uterino e
inhibe su dilatación
Favorece la síntesis
y almacenamiento
de glucógeno en las
células endometriales
105
ACCIONES DE LA RU-486/
MISOPROSTOL
Antes de la implantación del embrión impide que el
endometrio experimente los cambios necesarios
para acoger al embrión
Administrada después de su implantación bloquea
la actividad secretora del endometrio e inicia la erosión
endometrial lo que induce al desprendimiento
del embrión de la pared del útero
Además al no poder la progesterona desarrollar su
normal actividad biológica aumenta la contractilidad
del músculo uterino y facilita el reblandecimiento y
dilatación del cervix todo lo cual favorece la expulsión
del embrión
N Engl J Med 329; 404-42, 1993
EFECTOS
SECUNDARIOS
106
107
Es unánimemente admitido, que la RU-486 puede favorecer en
la mujer el desarrollo de accidentes tromboembólicos
Especialmente trombosis venosa o embolismo pulmonar cuyo
riesgo puede aumentarse hasta 3 o 4 veces con cualquier tipo
de anticonceptivo y que puede incrementar hasta 50 veces
cuando se asocia a un factor sanguíneo de riesgo trombótico
También pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio
incremento que entre las no fumadores puede oscilar entre
1,5 y 10 veces y entre las muy fumadoras entre 30 y 250
veces. Ello es especialmente manifiesto en las usuarias de
más de 35 años. En este grupo de mujeres, la mortalidad por
enfermedad tromboémbolica, derivada directamente de la
ingestión de la píldora, puede legar a ser hasta 10 veces
superior a la de las que no la toman
EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS DE LA
PÍLDORA ANTICONCEPTIVA
108
EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS
DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS
1. Human Reproduction 8; 839, 1993
2. Lancet 352; 428, 1998
3. Lancet 370; 1803, 2002
4. Am J Obstet Gynecol 191; 1158, 2004
Nauseas
Vómitos
Trastornos digestivos
Fatiga
Molestias en el pecho
Transtornos menstruales
Vértigos o mareos
Dolor de cabeza
-
16,7
-
18,5
23,9
15,9
2,7
-
23
7
17
17
11
-
11
16
15
15
30
13
8
36
20
10
1 2 3 4
23
5.6
-
-
-
-
-
-
109
La mitad aproximadamente
de las usuarias de la píldora
del día de después presentan
algún efecto secundario
negativo
BMJ 325; 1395, 2002
EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS
DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS
110
EFECTOS SECUNDARIOS
El principal efecto secundario son
las hemorragias vaginales
En algunos casos llegan a requerir
transfusiones sanguíneas
EFECTOS MÉDICOS
SECUNDARIOS DE LA
RU-486/MISOPROSTOL
N Engl J Med 342; 946-956, 2000
J Obstet Gynecol 28; 315-316, 2008
111
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
RU-486/MISOPROSTOL REGISTRADOS
POR LA FDA
Entre septiembre de 2000 y septiembre de 2004 se
notificaron 607 accidentes secundarios.
237 hemorragias
1 con fallecimiento de la paciente
42 con riesgo de muerte
168 graves
68 que requirieron transmisión sanguínea
66 infecciones
7 casos de shock séptico
3 con fallecimiento
4 casos graves potencialmente fatales
513 pacientes requirieron una intervención quirúrgica
secundaria posterior
235 de urgencia
278 no urgente
Annals of Pharmacopherapy; 191-197, 2005
112
EFECTOS
TERATOGÉNICOS DEL
MISOPROSTOL
113
EFECTOS TERATOGÉNICOS
DEL MISOPROSTOL
Se describen malformaciones congénitas
en 5 niños nacidos de mujeres que habían
ingerido misoprostol
Estos niños presentaban una
inusual malformación
congénita de los
huesos de la zona
frontal
Lancet 338; 56, 1991
114
EFECTOS TERATOGÉNICOS DEL
MISOPROSTOL
Lancet 351: 1624, 1998
115
SÍNDROME DE MÖBIUS
116
EFECTOS TERATOGÉNICOS
DEL MISOPROSTOL
Recientemente se ha descrito
otro niño nacido con síndrome de
Möbius en un aborto fallido
inducido con mifepristona más
misoprostol
Annals of Pharmacotherapy 42; 888-892, 2008
TERAPIA
GÉNICA
117
118
TERAPIA GÉNICA. DEFINICIÓN
Aplicación al hombre de las técnicas
de ingeniería genética con una
finalidad terapéutica
También puede aplicarse a
enfermedades no hereditarias, por
ejemplo el cáncer
Nº25
119
TERAPIA GÉNICA
TIPOS
Puede ser de dos tipos:
Somática. Corregir defectos genéticos en las
células somáticas. Los efectos conseguidos
se agotan en el propio individuo y no se
transmiten a la descendencia
Células germinales. Corregir defectos genéticos
presentes en las células de la línea germinal
Los efectos conseguidos se transmiten a la
descendencia
Nº25
120
TERAPIA GÉNICA
VALORACIÓN ÉTICA
La intervención sobre células somáticas
con finalidad estrictamente terapéutica
es, en principio, moralmente licita
Debe haber proporcionalidad entre el
bien conseguido y los riesgos que tiene
la propia técnica
La terapia génica germinal no es
moralmente lícita en ninguna de sus
variantes Nº26
121
TERAPIA GÉNICA
MORTALIDAD
Jesse Gelsinger fue el primer paciente en el que se
aplicó la terapia génica. Falleció en 1999 por un fallo
multiorgánico secundario a la infección con el ADN del
virus utilizado. Tenía 18 años
Tres años después se aplicó a una docena de niños que
padecían una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X
Cuatro desarrollaron una leucemia. Uno murió
Jolee Mahr padecía una artritis reumatoide. Se trató con
terapia génica. Murió en julio de 2007 por fallo
multiorgánico ocasionado por una histoplasmosis
122
TERAPIA GÉNICA. APLICACIONES NO
TERAPÉUTICAS
Definición: La ingeniería genética podría
tener fundadas aplicaciones distintas del
objeto terapéutico
No es moralmente aceptable
“Al tratar de crear un nuevo tipo de
hombre, el hombre pretende sustituir al
Creador” Nº 27
123
CLONACIÓN
HUMANA
Nº28
124
¿EN QUE CONSISTE LA
CLONACIÓN DE
EMBRIONES REALIZADA
POR TRANSFERENCIA
NUCLEAR SOMÁTICA?
TÉCNICA
125
TRANSFERENCIA NUCLEAR SOMÁTICA
Ovocito Célula adulta
Enucleación Enucleación
ACTIVACIÓN
TRANSFERENCIA NUCLEAR
Cigoto híbrido
Embrión de dos células
Masa granulosa interna
Resto embrionario
Células madre
embrionarias
Embrión de 64 a 200 células
(blastocisto)
126
Implantación en el
útero de una mujer
Blastocisto
resto del embrión
que se destruye
masa granulosa
interna
obtención de
células madre
• Hígado
• Corazón
• Músculo
• Nerviosas
• Sangre
• etc.
Células de:
cultivo
Clonación reproductiva
Clonación terapéutica
embarazo niño
CLONACIÓN REPRODUCTIVA Y TERAPÉUTICA
127
¿ES ADECUADO EL TÉRMINO
“CLONACIÓN
TERAPÉUTICA”? ¿NO SE
DEBERÍA LLAMAR
“CLONACIÓN
EXPERIMENTAL”?
CUESTIONES ETIMOLÓGICAS
128
¿SE HAN CLONADO
YA
EMBRIONES
HUMANOS?
CLONACIÓN HUMANA
129
INTENTOS DE CLONACIÓN DE EMBRIONES
HUMANOS
1 No consiguieron obtener células madre de los
blastocistos clonados
1. Cibelli JB. J Regener Med 2; 25, 20011
2. Chen Y. Cell Res 13; 251, 2003
3. Guangxin L. Chinose Sci Bull 48, 1240, 20031
4. Hwang WS et al. Science 303; 1669, 2004
5. Hwang WS et al. Science 308; 1777, 2005
6. Stojkovic M et al. Reprod Bio Med Online 11, 226,
20051
7. Zavos P. et al. Archives of Andrology 52;243,2006
130
CLONACIÓN HUMANA
Se utilizaron 29 ovocitos obtenidos de tres jóvenes de
entre 20 y 24 años que habían terminado con éxito un
proceso completo de reproducción asistida
Los ovocitos maduros obtenidos fueron enucleados
antes de transcurrir dos horas de la aspiración
trasvaginal. Para obtenerlos se utilizó la extensión o la
aspiración despues de 45 minutos en incubación con
citocolasina B
Como núcleos a transferir se utilizaron fibroblastos de
hombres adultos que tenían el cariotipo normal
French AJ, y col
Stem Cells 26; 485-493, 2008
131
CLONACIÓN HUMANA
Al final del proceso se consiguieron un
23% de blastocistos
También se consiguió un número limitado
de blastocistos por partenogénesis de
ovocitos activados
En estas experiencias se consigue, por
primera vez, la clonación humana por
transferencia nuclear somática
French AJ, y col
Stem Cells 26; 485-493, 2008
132
CLONACIÓN HUMANA.
VALORACIÓN ÉTICA
“La clonación humana es
intrínsecamente ilícita, pues se propone
dar orígen a un nuevo ser humano sin
conexión con el acto de recíproca
donación entre los cónyuges y sin
ningún vínculo con la sexualidad”
“En cuanto a la clonación reproductiva
representa una grave ofensa a la
dignidad de la persona y a la igualdad
fundamental entre los hombres”
Nº 29
133
CLONACIÓN HUMANA.
VALORACIÓN ÉTICA
“La clonación terapéutica es aún más grave que
la clonación reproductiva, pues va dirigida a
producir embriones humanos con el propósito
de ser destruidos. Es una acción totalmente
incompatible con la dignidad humana, porque
reduce al ser humano a la categoría de
instrumento que se crea y destruye”
Nº 30
134
CÉLULAS
MADRE
135
¿QUE SON LAS CÉLULAS MADRE?
Las células madre, también denominadas
células troncales, estaminales o en inglés
células stem, “son células que tienen la
capacidad, no solamente de poder cultivarse
y reproducirse a si mismas, sino también de
poder producir células adultas de diferente
progenie, es decir de diferentes tejidos”
I.L. Weissman. New England Journal of Medicine 346; 1576-1583, 2002
136
TIPOS DE CÉLULAS MADRE
Pueden ser:
Totipotentes
Pluripotentes
Multipotentes
Unipotentes
Pueden
dar
lugar a
Capaces de formar células
de todos los linajes del
organismo. En los mamíferos
solamente lo son el cigoto
y los primeros blastómeros
Capaces de formar células
de todos los linajes del cuerpo,
son las denominadas
células madre embrionarias.
Son las células madre
adultas capaces de
formar distintos tipos
de células de un mismo
linaje, como las células
madre hematopoyéticas
Son células madre adultas
que producen células de
un solo linaje, como las células
madre germinales, entre ellas
las espermatogonias que
generan el esperma
Células
Porsupotencialidad
Células madre embrionarias
Células madre de tejidos adultos
Por su
origen
Textos de: R. Jaenisch y R. Young. Cell 132; 567-582, 2008
137
No se han aplicado clínicamente por la
ineficiencia del proceso de clonación, por la
falta de conocimiento de los mecanismos que
lo sustentan, por la necesidad que existiría de
mantener terapia inmunosupresiva durante
toda la vida, por el riesgo de inducir el
desarrollo de hematomas y por las dificultades
éticas que su uso conlleva
EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS
UTILIZANDO CÉLULAS MADRE
EMBRIONARIAS
138
ENSAYOS CLÍNICOS CON
CÉLULAS MADRE
136.664 ensayos
171 países
4282 ensayos con células adultas
17 ensayos con células
embrionarias humanas
139
J Physiol Biochem (2011) 67:141–144
DOI 10.1007/s13105-010-0064-0
MINI REVIEW
Embryonic stem cells: are useful in clinic treatments?
Justo Aznar & Jose Luis Sánchez
Received: 21 June 2010 / Accepted: 3 December 2010 / Published online: 19 January 2011
# University of Navarra 2011
Abstract It is not uncommon to find statements in the social media and even in some scientific journals
declaring that embryonic stem cells can be used in human medicine for therapeutic purposes. In our
opinion, this statement does not fit the medical reality.
To go into this subject in depth, and if possible to clarify it, we reviewed the most recent literature on
clinical trials conducted with embryonic stem cells, concluding that up to the present time, there is only
one ongoing clinical trial being carried out with these types of cells to treat a small group of patients with
spinal cord injury. The results of this trial have still not been published. In conclusion, at present, there is
only evidence of one phase I clinical trial conducted with embryonic stem cells, in comparison to the
numerous trials conducted with adult stem cells.
Keywords Embryonic stems cells. iPS cells . Adult stems cells. Clinical usefulness
A topic frequently debated in the specialised literature is whether embryonic stem cells have already
140
VALORACIÓN ÉTICA DEL USO
DE LAS CÉLULAS MADRE
“Se deben considerar lícitos los
métodos que no procuren grave daño
al sujeto del que se extraen las células
madre. Por tanto se pueden extraer de:
Organismos adultos
Cordón umbilical
Tejidos de fetos fallecidos de muerte
natural”
Nº 32
141
VALORACIÓN ÉTICA DEL USO
DE CÉLULAS MADRE
No se puede considerar lícitos los métodos
que conllevan grave daño o la muerte del
sujeto del que se extraen
“La extracción de células troncales del
embrión humano viviente causa
inevitablemente su destrucción, resultando
por consiguiente gravemente ilícita”
Nº32
142
VALORACIÓN ÉTICA
“El uso de células troncales
embrionarias o de células
diferenciadas derivadas de ellas que
han sido eventualmente provistas por
otros investigadores mediante
supresión de embriones o que están
disponibles en el comercio, pone
serios problemas desde el punto de
vista de la cooperación al mal y del
escándalo” Nº 32
143
VALORACIÓN ÉTICA
“La utilización clínica de células
troncales conseguidas a través de
procedimiento lícito no tiene
objeciones morales”
Nº 32
PRODUCCIÓN DE
ÓRGANOS
BIOARTIFICIALES
144
145
PRODUCCIÓN DE UN
CORAZÓN
ARTIFICIAL
146
PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN
ARTIFICIAL
El equipo de Doris A Taylor, de
la Universidad de Minessota, ha
conseguido por primera vez
crear un corazón bioartificial
HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
147
PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN
ARTIFICIAL
METÓDICA PARA OBTENERLO
Descelularización de corazones de cadáver de rata por perfusión
con detergentes
Mantenimiento de la matriz extracelular con conservación de una
estructura espacial cardiaca acelular
Reperfusión con células cardiacas neonatales o células
endoteliales aórticas de rata
Cultivo de estas estructuras recelularizadas en un medio similar al
que se utiliza para el mantenimiento de órganos
Mantenimiento de la perfusión durante 28 días
HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
148
A los 4 días de finalizar la reperfusión
celular la estructura cardiaca generada
se contrae
A los 8 días adquiere la función de la
bomba cardiaca
PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN
ARTIFICIAL
RESULTADOS
HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
PRODUCCIÓN DE
ÓRGANOS
BIOARTIFICIALES EN
HUMANOS
149
PRODUCCIÓN DE UNA
TRÁQUEA ARTIFICIAL
En diciembre de 2008, se publicó la construcción del
primer órgano humano producido por bioingeniería
Se trataba de una tráquea artificial construida con células
madre de una enferma de treinta años, con lesiones
traqueales irreversibles, utilizando la matriz de una
tráquea donada y descelularizada utilizando un sistema
similar al de Doris Taylor
Las células madre utilizadas para la reconstrucción de la
tráquea fueron células epiteliales y células madre
mesenquimales derivadas de condrocitos de la paciente
A los cuatro meses del trasplante la tráquea transferida
tenía características funcionales normales
150
The Lancet 372; 2023-2030, 2008
PRODUCCIÓN DE UNA TRÁQUEA
ARTIFICIAL EN HUMANOS
Se trata de un niño británico que nació con una
estenosis congénita de tráquea que le impedía
respirar normalmente
Se le trasplantó una tráquea creada
bioartificalmente utilizando la de un cadáver,
que fue descelularizada y recelularizada
utilizando la metodología propuesta por Doris
Taylor
Las células madre utilizadas procedían de la
médula ósea del propio paciente
151British Medical Journal 340; 672, 2010
DESARROLLO DE UN LABORATORIO
PARA CREAR ÓRGANOS
BIOARTIFICIALES
En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid se
ha creado el primer laboratorio del mundo
dirigido por el doctor Fernández Avilés
destinado a la creación de órganos
bioartificiales con células madre humanas.
En este laboratorio se ha conseguido ya
descelularizar nueve corazones humanos
donados
El método utilizado ha sido el de Doris Taylor
152
153
ALTERNATIVAS PARA LA
OBTENCIÓN
DE CÉLULAS MADRE
DE TIPO EMBRIONARIO POR
PROCEDIMIENTOS SIN
DIFICULTADES ÉTICAS
CÉLULAS iPS
154
155
DE ESTAS POSIBILIDADES LA
MÁS VENTAJOSA TANTO
DESDE UN PUNTO DE VISTA
TÉCNICO COMO ÉTICO ES LA
REPROGRAMACIÓN DE
CÉLULAS SOMÁTICAS
ADULTAS
OBTENCIÓN DE CÉLULAS iPS
156
Célula adulta
Célula pluripotente
Células de todo
tipo de tejidos
REPROGRAMACIÓN
REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS ADULTAS
Célula totipotente Embrión
OBTENCIÓN DE CÉLULAS MADRE
SIMILARES A LAS CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS
POR REPROGRAMACIÓN DIRECTA DE CÉLULAS ADULTAS
157
CÉLULAS MADRE. PASADO Y FUTURO
PASADO FUTURO
Cultivan por primera
vez células madre
embrionarias
humanas
Obtienen células similares a las
embrionarias por reprogramación
de células adultas. Nacen las
células iPS
Shinya Yamanaka
2006
James Thomson
1998 2007
Obtienen
células iPS
humanas
158
REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS
ADULTAS HUMANAS
En noviembre de 2007, 16 meses después de la
publicación de las experiencias de reprogramación
celular en animales llevadas a cabo por Takahasi y
Yamanaka se consigue, por el propio grupo de
Yamanaka y el de Thomson, la reprogramación de
células adultas humanas
Contrasta esta rapidez con los 17 años que
transcurrieron desde que se obtuvieron
células madre embrionarias de ratones hasta que
se consiguió lo mismo en humanos
1
2
159
CÉLULAS DE PIEL HUMANA
CÉLULAS
iPS
GENES
REPROGRAMADORES
CÉLULAS DE TODO TIPO
DE TEJIDOS
REPROGRAMACIÓN DE
CÉLULAS ADULTAS HUMANAS
J. Yu y col. (grupo Thomson).
Science 318; 1917-1920, 2007
K. Takahashi y col. (grupo Yamanaka).
Cell 131; 861-872, 2007
160
POSIBLE UTILIDAD DE
LAS CÉLULAS iPS
161
POSIBLE UTILIDAD DE LAS
CÉLULAS iPS
En principio podrían tener tres posibles
aplicaciones:
Para estudios experimentales sobre la
diferenciación celular y para valorar
posibles diferencias entre células
normales y patológicas
Para estudios farmacológicos que ahora
solo es posible realizar en animales
Para su uso en la medicina regenerativa
162
Consiguen mejorar los síntomas clínicos
de ratones con anemia falciforme
utilizando células iPS
Los tres animales que las recibieron
sobrevivieron más de 20 semanas,
mientras los que no murieron antes de la
séptima semana
EXPERIENCIAS PRECLÍNICAS EN
ANIMALES UTILIZANDO CÉLULAS
iPS
J. Hanna y col. Science 318; 1920 – 1923, 2007
163
ÚLTIMOS EXPERIMENTOS
A partir de células iPS obtenidas de
fibroblastos de cola de ratón obtienen
células endoteliales y sus progenitores
capaces de producir factor VIII de la
coagulación sanguínea
Transplantando estas células a ratones
hemofílicos A consiguieron mejorar los
síntomas clínicos
PNA 106;808-813, 2009
164
En un trabajo dirigido por K Eggan del Instituto
de células Madre de la Universidad de Harvard,
se consigue por primera vez la reprogramación
de células adultas de pacientes que sufren una
enfermedad de carácter genético
Consiguen revertir células de piel de un varón
que padecía esclerosis lateral amiotrófica a
células iPS y de ahí a varias líneas de células
nerviosas
EXPERIENCIAS CLÍNICAS UTILIZANDO
CÉLULAS iPS
Science DOI: 10.1126/science.1158799
165
ÚLTIMOS EXPERIMENTOS
Se generan células nerviosas a partir de células iPS
de la piel de un paciente que padece esclerosis lateral
amiotrófica
Por primera vez se consigue derivar una línea celular
a partir de células iPS obtenidas de la piel de un
paciente octogenario afecto de una esclerosis lateral
amiotrófica, una grave enfermedad nerviosa
degenerativa
De las células generadas se han obtenido células
nerviosas motores, el tipo de células que se
destruyen en estos pacientes cuando la enfermedad
progresa
Science DOI: 10.1126/science.
1158799; 2008
166
ÚLTIMOS EXPERIMENTOS
El equipo está dirigido por Kevin Eggan, del Instituto de
Células Madre de la Universidad de Harward y el
Christopher Henderson, de la Universidad de
Columbia, de Nueva York. El equipo de Eggan ha sido
capaz de generar 7 líneas celulares a partir de células
de piel de un paciente de 82 años y 1 línea a partir de
su hermana de 89 años, lo que abre una puerta para
poder obtener células iPS de pacientes ancianos, cosa
que se creía difícil.
Según se comenta en un Editorial de Nature News se
espera que después de este artículo “se produzca una
ola de publicaciones, describiendo la generación de
células iPS a partir de pacientes con distintos tipos de
enfermedades, como pueden ser Alzheimer, síndrome
de Down o distrofia muscular.
Nature News DOI: 10.1038/4546751
167
ÚLTIMOS EXPERIMENTOS
Se producen células de corazón a partir de
células iPS, con la
particularidad de que las propiedades biológicas
de las células obtenidas
son idénticas a las de las células madre
embrionarias de la misma especie
Estos hallazgos podrían contribuir a desarrollar
la medicina regenerativa
del corazón
Circulation, 118;498-506, 2008
168
En el Instituto Médico Horward Hughes, en
colaboración con el Instituto de Células Madre
de la Universidad de Harvard, el equipo
dirigido por D Melton ha conseguido
reprogramar células adultas de ratón (células
exocrinas del páncreas) en células beta
productoras de insulina
Con esta técnica se evita el paso intermedio de
convertir la célula adulta en una célula
pluripotencial
Los factores de trascripción que utilizan son el
Ngn3, Pdx1 y Mafa
REPROGRAMACIÓN DIRECTA DE
CÉLULAS ADULTAS
Nature DOI: 10.1038/nature 07314
VALORACIÓN
ÉTICA DEL USO DE
LAS CÉLULAS iPS
169
VALORACIÓN ÉTICA DEL USO
DE LAS CÉLULAS iPS
El uso de las células iPS, dado que se obtienen a
partir de células somáticas adultas y que
consecuentemente no se destruye en su
producción ningún embrión humano, no
presenta dificultad ética para ser producidas ni
utilizadas
Sin embargo, dado que recientemente se han
podido obtener células germinales a partir de
células iPS, podría hacer no ético el uso de las
mismas
170
OTROS POSIBLES USOS ABERRANTES DERIVADOS
DE LA UTILIZACIÓN DE CÉLULAS GERMINALES
OBTENIDAS A PARTIR DE CÉLULAS iPS
Fibroblastos donados por un varón
Mujer utilizada con
fines reproductores Células iPS
Hombre utilizado con
fines reproductores
Ovocito Espermatozoides Ovocitos Esperma
Fertilización
heterosexual
Fertilización
heterosexual
Fertilización entre ambos
gametos de un mismo individuo
Modificado de Power and Rask
Annals Internal Medicine 155; 114-121, 2011Madre subrogada
172
MOTIVACIÓN ÉTICA DE YAMANAKA
PARA SUS INVESTIGACIONES
“Cuando vi el embrión rápidamente me di
cuenta de que no había diferencia entre
él y mis hijas”
“Pensé que no podemos permitirnos
destruir embriones para nuestras
investigaciones”
“Tiene que haber otro camino”
M Fackler “The New York Times” 11-XI-2007
173
Ian Wilmut, el creador de la oveja Dolly, manifiestaba
recientemente que iba a abandonar la clonación para
utilizar las células iPS
Y el propio James Thomson comentaba (Gina Kolata.
The New York Times, 22/11/2007) que probablemente
“dentro de una década la guerra de las células madre
embrionarias será solo una nota al pie de una página
curiosa de la historia de la ciencia”
CONSECUENCIAS DEL
DESCUBRIMIENTO DE LAS
CÉLULAS iPS
R Highfield Daily Telegraph
(http://www.telegraph.co.uk) 16-XI-2007
HIBRIDACIÓN
ANIMAL
174
175
HIBRIDACIÓN HOMBRE ANIMAL
JUSTIFICACIÓN
Sustituir a los óvulos humanos en el
proceso de clonación
176
HIBRIDACIÓN HOMBRE-ANIMAL
TIPOS
Embriones humanos transgénicos a
los que se les ha trasferido algún gen
animal
Transferir núcleo de una célula humana
adulta a un óvulo animal enucleado
El 98% del material genético es humano
Algunos lo llaman cíbrido
HIBRIDACIÓN
Fertilización de un óvulo
humano con esperma
animal o viceversa. Son
verdaderos híbridos
Quimera producida a partir de
una célula procedente de un
embrión animal que se
transfiere a un embrión
humano
177
CÍBRIDOS DE HOMBRE Y
ANIMAL
Óvulo de vaca
Célula adultaÓvulo ennucleado
Núcleo
célula
adulta
Blastocisto
Híbrido
Células madre híbridas Masa granulosa interna
178
HIBRIDACIÓN
¿Podríamos llegar a ser así?
179
HIBRIDACIÓN HOMBRE-ANIMAL
“El uso eventual de células troncales
extraídas de unos embriones puede
implicar, además, riesgos aun
desconocidos para la salud, por la
presencia de material genético animal en
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Consideraciones científicas y éticas sobre la vida humana naciente

  • 1. CONSIDERACIONES CIENTÍFICAS Y ÉTICAS ALREDEDOR DE LA VIDA HUMANA NACIENTE JUSTO AZNAR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA VIDA MARZO 2013 1
  • 2. JUSTIFICACIÓN DE LA CONFERENCIA Los espectaculares avances biomédicos que se están dando en el campo científico plantean nuevos interrogantes éticos que es necesario abordar Algunos de ellos se centran en el inicio y final de la vida humana Desde el punto de vista bioético parece de gran interés reflexionar sobre algunos de estos problemas a la luz del necesario diálogo entre Ciencia y Fe 2
  • 3. IMPORTANCIA DE LA FUNDAMENTACIÓN BIOLÓGICA AL EVALUAR PROBLEMAS MORALES En relación con ello Juan Pablo II manifestaba la necesidad de basar los juicios morales de temas biomédicos sobre el conocimiento de sus mecanismos biológicos cuando afirmaba que «en la situación actual el teólogo debería acudir, más que a la filosofía, a la ayuda de otras formas del saber humano, como la historia y sobre todo las ciencias cuyos recientes y extraordinarios progresos son admirados por todos 3 Fides et Ratio nº 69
  • 4. PRINCIPIOS NO NEGOCIABLES Para fundamentar la reflexión sobre estos temas nos parece muy oportuno traer a colación lo que su Santidad Benedicto XVI definió como principios no negociables para un católico 4
  • 5. PRINCIPIOS NO NEGOCIABLES El respeto y la defensa de la vida humana desde su concepción hasta su fin natural La familia fundada en el matrimonio entre hombre y mujer La libertad de educación de los hijos La promoción del bien común en todas sus formas Discurso del Papa Benedicto XVI a los participantes en unas Jornadas de estudio sobre Europa, 30-III-2006 www.vatican.va/holyfather/benedictxvi/apost_ex hortations/documents/hf_ben_xvi_exh_2007022 _sacramentum_caritatis.sp.html 5
  • 6. TEMAS A CONSIDERAR Algunos temas relacionados con el inicio de la vida humana y la regulación de la fertilidad 6 Vamos a considerar hoy
  • 7. 7 PROBLEMAS ÉTICOS QUE SE PLANTEAN ALREDEDOR DE LA VIDA HUMANA NACIENTE Gran parte de los problemas éticos relacionadas con la defensa de la vida humana se plantean alrededor de la vida naciente, es decir desde la fecundación del ovocito y generación del embrión de una sola célula, el cigoto, hasta la consolidación de su implantación en el útero materno, alrededor del día 14 de la vida embrionaria
  • 8. 8 EL EMBRIÓN HUMANO UN SER BIOLÓGICO EN PELIGRO
  • 9. 9 La utilización de fármacos o instrumentos mecánicos con finalidad contraceptiva que actúen por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo, especialmente el DIU La utilización de la denominada píldora del día después, que en un porcentaje de casos también actúa por un mecanismo antiimplantatorio La utilización de la píldora abortiva RU-486, que siempre actúa terminando con la vida de un embrión implantado PROCESOS BIOMÉDICOS QUE PUEDEN LLEVAR A LA DESTRUCCIÓN DE EMBRIONES HUMANOS
  • 10. 10 El uso del diagnóstico genético preimplantacional La producción de bebés-medicamento Los procesos de congelación y descongelación a que son sometidos los embriones sobrantes de la fecundación in vitro, con vista a su posterior utilización experimental o reproductiva La producción de células madre embrionarias obtenidas de embriones sobrantes de la fecundación in vitro PROCESOS BIOMÉDICOS QUE PUEDEN LLEVAR A LA DESTRUCCIÓN DE EMBRIONES HUMANOS
  • 11. INICIO DE LA VIDA HUMANA 11
  • 12. 12 INICIO DE LA VIDA HUMANA Un aspecto fundamental para cualquier valoración ética relacionada con el embrión preimplantado es establecer cuando se inicia la vida humana, pues si ésta se iniciara con la fecundación cualquier acción sobre ese embrión preimplantado merecería el juicio ético de esa misma acción sobre un ser humano ya desarrollado
  • 13. 13 Se trata de determinar si el producto de la división del cigoto es un conglomerado celular o es un ser humano vivo En el primer caso, este ente biológico primigenio podría ser utilizado para cualquier fin terapéutico experimental sin ninguna responsabilidad ética, aunque hubiera que destruirlo En el segundo, merecería todo el respeto atribuible a un ser humano derivado de su propia e intrínseca dignidad personal EL EMBRIÓN HUMANO ¿ES UN SER VIVO BIOLÓGICAMENTE ORGANIZADO O ES UN CONGLOMERADO CELULAR?
  • 14. 14 óvulo espermatozoide Placenta 1ª división Tinción celular Cigoto Embrión Una célula de 2 se tiñe de rojo células y otra de azul Embrión EXPERIENCIAS DEL GRUPO DE ZERNICKA-GOETZ
  • 15. 15
  • 17. 17 DIGNITAS PERSONAE A cada ser humano, desde la concepción hasta la muerte natural , se le debe reconocer la dignidad de persona Nº1 Este es el principio fundamental que debe embeber toda la reflexión bioética sobre los nuevos avances en el campo de la biomedicina que se tratan en esta Instrucción Nº 1
  • 18. 18 DIGNITAS PERSONAE El segundo punto de reflexión es que la Iglesia Católica “al proponer principios y juicios morales para la investigación biomédica sobre la vida humana, se vale de la razón y de la fe, contribuyendo así a elaborar una visión integral del hombre” Nº 3
  • 19. 19 DIGNITAS PERSONAE Esta fundamentación en la razón y en la fe de la Instrucción Dignitas Personae permite dirigirla no sólo a los fieles cristianos, sino a “todos los que buscan la verdad” Y en este contexto de búsqueda de la verdad, en este caso la verdad bioética, se desarrollará nuestra exposición Nº 3
  • 21. 21 Toda la reflexión ética sobre la procreación asistida se fundamenta en tres principios básicos: “El derecho a la vida y a la integridad física de cada ser humano desde la concepción hasta la muerte natural La unidad del matrimonio, que implica el respeto recíproco del derecho de los cónyuges a convertirse en padre y madre solamente el uno a través del otro Los valores específicamente humanos de la sexualidad, que exigen que la procreación de una persona humana sea querida como el fruto del acto conyugal específico del amor entre los esposos” Nº12 PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL
  • 22. 22 A nuestro juicio, éste último es el principio antropológico fundamental para atribuir una valoración moral negativa a las técnicas de procreación asistida Principio que se podría formular así: la vida humana tiene tal dignidad que únicamente merece ser iniciada en el seno de la relación de amor de un hombre y una mujer dentro del acto conyugal PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL
  • 23. 23 Por ello, cualquier técnica que se utilice para producir un ser humano fuera de esta donación de amor debe ser moralmente rechazada A la luz de este criterio hay que excluir como moralmente ilícitas todas las técnicas de fecundación artificial, tanto heterólogas como homólogas, que sustituyan al acto conyugal “Son en cambio admisibles las técnicas que se configuran como una ayuda al acto conyugal y a su fecundidad” Nº 12 PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL
  • 24. 24 Atendiendo a estos criterios nos parece que las únicas técnicas de procreación asistida moralmente lícitas serán aquellas que después del acto conyugal traten de facilitar el acceso del semen desde la vagina hasta la trompa para así posibilitar allí la fecundación PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL
  • 25. 25 En la presentación oficial del documento el 12 de diciembre de 2008, la doctora María Luisa Di Pietro, refiriéndose a la posibilidad de tratar el semen recogido tras el acto conyugal manifestaba: “ Utilizar el semen obtenido durante el acto conyugal en un “Semen Collection Device” perforado para hacerlo llegar, previa preparación, a las zonas genitales femeninas comporta un recurso a la técnica, pues la intervención del médico es sucesiva - de ayuda- a un acto conyugal ya realizado” Estas palabras parecen indicar que la técnica propuesta es moralmente aceptable PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL
  • 26. DECLARACIONES DEL PRESIDENTE DE LA PONTIFICIA ACADEMIA PARA LA VIDA SOBRE LA VALORACIÓN MORAL DEL USO DEL SEMEN COLLECTOR DEVICE EN EL SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE TERAPIA DE LA INFERTILIDAD HUMANA REALIZADO EN LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA EL 13 DE DICIEMBRE DE 2012 26
  • 27. NÚMERO DE EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FIV 27
  • 28. 28 PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN MORAL Otro aspecto importante que influye en la valoración ética de la procreación asistida, y especialmente de la fecundación in vitro, es la pérdida de embriones humanos que en muchas ocasiones se produce
  • 29. EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO De 572 ciclos de estimulación se obtuvieron 7213 ovocitos Ovocitos por ciclo: 12,61 Total de embriones producidos: 2252 Total de niños nacidos 326 (226 de embriones frescos y 64 de embriones congelados) Número de niños nacidos por 100 embriones producidos: 14,47 Número de embriones perdidos por 100 embriones producidos: 85,53% 29 Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009
  • 30. Porcentaje de niños nacidos por ovocito extraído: 4,6% Porcentaje de ovocitos perdidos: 95,4% 30 EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009 Embriones perdidos por niño nacido 6,9 Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
  • 31. Aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo tras tres ciclos de estimulación En cada ciclo de estimulación se producen 10 o más embriones El número medio de ciclos por paciente es de 3 Luego por cada una de las mujeres que no consiguen tener un hijo por FIV se pierden aproximadamente 30 embriones EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO Embriones perdidos en los ciclos de tratamiento de las mujeres que no han conseguido un hijo Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011
  • 32. Si el total de niños producidos desde 1978 es de 4,3 millones. Si aproximadamente el 25% de los embarazos son múltiples, el total de mujeres que podrán haberse quedado embarazadas será de unos 3 millones Como aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo, desde 1978 serán también aproximadamente 3 millones de mujeres las que no lo consiguieron Si por cada mujer que no consigue tener un hijo se pueden perder aproximadamente 30 embriones, y el número de mujeres que no han podido tener un hijo es de aproximadamente 3 millones, el número total de embriones perdidos por esta causa será aproximadamente 3 millones x 30: 90 millones EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO Embriones perdidos por las mujeres que han recurrido a la FIV y no han podido tener un hijo Total de embriones perdidos por esta causa
  • 33. Número total de embriones perdidos desde que se empezó a utilizar la FIV en 1978 30 (correspondientes a las mujeres que sí han podido tener un hijo) + 90 (correspondientes a las mujeres que no han podido tener un hijo) = 120 millones 33 EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
  • 34. CÓMO LA BÚSQUEDA DE LA EFICIENCIA DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO PUDE INFLUIR EN SU VALORACIÓN ÉTICA 34
  • 35. 35 PROCREACIÓN ASISTIDA VALORACIÓN ÉTICA La mejora de la eficiencia de la técnica es un objetivo prioritario de las clínicas de reproducción asistida, pues dicha eficiencia es un factor decisivo para la captación y conservación de clientes y consecuentemente para el rendimiento económico de dichas clínicas, objeto prioritario de estos negocios sanitarios
  • 36. Dado que la eficacia de las técnicas de reproducción asistida pueden depender de los avances técnicos conseguidos nos ha parecido adecuado realizar esta valoración a la luz de algunos de los últimos datos publicados 36 EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
  • 37. EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI) Según el décimo informe anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), que incluye datos de 32 países, 998 clínicas y 458.759 ciclos de estimulación, la eficacia de la técnica valorada por tasa de embarazos conseguidos por ciclo de estimulación utilizando la FIV fue: Embriones frescos autólogos : 32,4% Embriones congelados autólogos: 21,5% Óvulos de donantes frescos: 43,5% 37 Human Reproduction 25; 1851-1862, 2010
  • 38. EFICACICA DE LA TÉCNICA. INDICE DE EMBARAZOS Y NACIDOS VIVOS POR CICLO DE ESTIMULACIÓN Ovocitos frescos autólogos FIV: 32,4/35,6 Ovocitos frescos autólogos ICSI: 33,0 Ovocitos frescos de donante FIV: 43,5/44,6 Ovocitos congelados autólogos FIV: 21,5/23,7 Ovocitos frescos autólogos FIV: 26,0/31,6/34,0/27,0, 36,1 Embriones congelados autólogos FIV: 17,8 Embriones frescos autólogos FIV: 27,0 38 Índice de embarazos (%) Índice de nacidos vivos (%)
  • 39. 39 PARA MEJORAR LA EFICIENCIA EN ESPAÑA SE FECUNDAN MÁS EMBRIONES DE LOS QUE SE IMPLANTAN Generando un número elevado de ovocitos en cada ciclo de estimulación ovárica Fecundando todos los ovocitos obtenidos Implantando una parte de ellos Congelando los sobrantes para que puedan ser implantados posteriormente si falla el primer intento de implantación
  • 40. 40 En efecto, como en el punto 2 del Artículo 3 se afirma que “sólo se autorizará la transferencia de un máximo de tres embriones en cada ciclo reproductivo”, se puede tener la seguridad que sobrarán embriones que habrá que congelar Esto se confirma en el punto 3 del Artículo 11, en donde se indica: “Los preembriones sobrantes de la aplicación de las técnicas de fecundación in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo” podrán ser crioconservados en los bancos autorizados para ello CON LA LEY DE TÉCNICAS DE FECUNDACIÓN HUMANA ASISTIDA SE FAVORECE EL QUE HAYA EMBRIONES CONGELADOS
  • 41. 41 POSIBILIDAD DE FECUNDAR MÁS DE TRES OVOCITOS EN LA NUEVA LEY DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA Además de ello, en la “Exposición de motivos”, en el Apartado II, se indica: “Se eliminan los límites que se establecían en la ley 45/2003 de 21 de noviembre, para la generación de ovocitos, límites que deberán derivar de manera exclusiva de las indicaciones clínicas que existan en cada caso”
  • 42. Las anteriores disposiciones legislativas habilitan la posibilidad de fecundar el número de ovocitos que los clínicos responsables de la fecundación in vitro deseen 42 POSIBILIDAD DE FECUNDAR MÁS DE TRES OVOCITOS EN LA NUEVA LEY DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
  • 44. 44 “Para responder a las expectativas de tantos matrimonios estériles, deseosos de tener un hijo, habría que alentar, promover y facilitar con oportunas medidas legislativas el procedimiento de adopción de los numerosos niños huérfanos, siempre necesitados de un hogar para su adecuado desarrollo humano” Es decir, en el documento vaticano se promueve explícitamente la adopción Nº 13 VALORACIÓN MORAL DE LA ADOPCIÓN DE NIÑOS
  • 45. 45 INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI) Describir la técnica con una ligera
  • 46. 46 INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOIDES (ICSI). VALORACIÓN ÉTICA Aunque utilizando esta técnica no existe pérdida de embriones la misma tiene idénticas dificultades éticas que la fecundación in vitro «Es una técnica intrínsecamente ilícita pues supone una completa disociación entre procreación y acto conyugal» Nº 17
  • 47. COMENTAR LAS DIFICULTADES DE ESTA TÉCNICA CON RESPECTO A LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES PRODUCIDOS Cada eyaculación contiene más de 200 millones de espermatozoides De ellos solo unos pocos consigue llegar hasta el ovocito Y de ellos solamente uno lo fecunda 47
  • 48. En la fecundación natural se garantiza que solamente un espermatozoide de entre muchos millones sea el fecundante Ello asegura su calidad Dicho proceso procreador ha sido un mecanismo natural para mejorar la calidad de la especie, el cual desaparece con la ICSI 48 COMENTARIO LAS DIFICULTADES DE ESTA TÉCNICA CON RESPECTO A LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES PRODUCIDOS
  • 50. 50 EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LAS TÉCNICAS DE PROCREACIÓN ASISTIDA En la valoración ética de la procreación asistida habrá que tener en cuenta también los efectos secundarios o negativos No se puede saber lo que ocurrirá a largo plazo, pues ahora hace solo 25 años que nació Louise Brown, la primera niña probeta, por lo que es imposible prever qué ocurrirá con los miles de niños nacidos por procreación asistida cuando alcancen la madurez o la edad adulta Hay que tener en cuenta que solamente en España nacen entre 8000 y 10000 niños por fecundación asistida cada año
  • 51. CONGELACIÓN DE EMBRIONES EXCEDENTES DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO 51
  • 52. 52 PROCRECIÓN ASISTIDA CONGELACIÓN DE EMBRIONES EXCEDENTES El tercer motivo a considerar para establecer la ilicitud ética de la procreación asistida es que conlleva ineludiblemente la necesidad de congelar embriones humanos
  • 53. 53 ¿QUÉ NÚMERO DE EMBRIONES CONGELADOS HAY ACTUALMENTE? Aproximadamente: 1. En España ................... 2. En Estados Unidos ...... 3. En todo el mundo ........ 200.000 400.000 1.500.000
  • 54. 54 CONGELACIÓN DE EMBRIONES VALORACIÓN ÉTICA La crioconservación es incompatible con el respeto debido a los embriones humanos pues: Presupone su producción in vitro Los expone a grave riesgo de muerte o de daño a su integridad física pues un alto porcentaje no sobreviven Los priva de la gestación materna Los pone en una situación susceptible de ulteriores ofensas y manipulación Nº 18
  • 55. 55 ¿QUÉ HACER CON LOS EMBRIONES CONGELADOS? Utilizarlos para investigaciones biomédicas o usos terapéuticos Descongelarlos y sin reanimarlos, como si fueran cadáveres, utilizarlos para investigaciones biomédicas Utilizarlos como terapia de infertilidad para los propios esposos o para otras parejas estériles Adopción prenatal “Se trata de una situación de injuria que es de hecho irreparable” Nº19
  • 57. 57 VALORACIÓN ÉTICA DE UTILIZARLOS COMO TERAPIA DE INFERTILIDAD O ADOPCIÓN PRENATAL “La adopción prenatal se trata de una propuesta basada en la loable intención de salvar la vida de un embrión congelado, pero presenta “problemas éticos no diferentes a los ya mencionados” Nº19
  • 58. 58 ADOPCIÓN PRENATAL VALORACIÓN ÉTICA Principio de precaución Habría que garantizar que se elegirá el primer embrión que se descongele En caso de que no se haga se puede incurrir en una práctica eugenésica éticamente inaceptable al seleccionar el embrión que se va a implantar por razones de salud
  • 60. 60 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es un método de laboratorio que permite el estudio genético de los embriones antes de ser transferidos y por lo tanto antes de que se haya producido la implantación, para determinar si padecen alguna enfermedad hereditaria o si son portadores de algún factor genético de riesgo de enfermedad Esencialmente es una variante precoz del diagnóstico prenatal
  • 61. 61 Cigoto blastómero para analizar embrión de 7 células embrión de 8 células (blastómeros) DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL. TÉCNICAS desarrollo blastocisto
  • 62. 62 PARA QUE SE UTILIZA EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL Prevenir la transmisión de enfermedades hereditarias o genéticas Determinar embriones que son portadores de un factor de riesgo de enfermedad
  • 63. 63 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL PARA QUÉ SE USA Producir bebés-medicamento Seleccionar el sexo del embrión
  • 64. DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL OTRAS POSIBILIDADES DE USO Obtener líneas celulares de embriones enfermos para realizar con ellas estudios biomédicos Detectar embriones aneuploides (monosomías, 23 pares de cromosomas o trisomías, 69 pares de cromosomas) 64
  • 65. 65 USO DEL DGP PARA PRODUCIR NIÑOS CON UNA DISCAPACIDAD FISICA CONCRETA El caso paradigmático es el de una pareja de lesbianas que padecían sordera y que deseaban producir un niño sordo Con este fin una de ellas fue inseminada con esperma de un varón sordo que además tenia la garantía de sordera en 5 generaciones anteriores Consiguieron en efecto que naciera un niño sordo Mundy L Washington Post 31 de marzo de 2002 Bauman H J Deaf Stud Deaf Educ 10; 311-315, 2005
  • 66. 66 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL Para defender que nazcan niños sanos la “Human Fertilization and Embriology Act”, ha propuesto al Parlamento británico que personas o embriones que se conozca que tienen un gen, cromosoma o anormalidad mitocondrial que les confiera un riesgo de una discapacidad psíquica o mental, enfermedad grave u otra condición médica no podrán ser preferidos a aquellos que se conozca que no tienen ninguna anormalidad BMJ 338; 976 2008
  • 67. 67 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL VALORACIÓN ÉTICA Es una técnica eugenésica pues selecciona a los embriones por razones de salud
  • 69. 69 BEBÉS-MEDICAMENTO Son niños producidos por fecundación in vitro que sirven como donantes de material hematopoyético para tratar a un hermano enfermo
  • 70. 70 BEBÉS-MEDICAMENTO INDICACIONES CLÍNICAS La producción de niños de diseño se puede utilizar para el tratamiento de: Anemia de Fanconi Anemia drepanocítica o falciforme (Sickle cell anemia) β-talasemia mayor Síndrome de Hurler Inmunodeficiencias severas Leucemias y linfomas Aplasias medulares British Medical Journal 321;1040, 2000
  • 71. 71 DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA En noviembre de 2004 se produjo en el Instituto de Genética Reproductiva de Chicago la primera niña de diseño española. Nació en agosto de 2005, autorizándose la utilización de la sangre de su cordón umbilical para tratar a una hermana de 14 años que padecía β-talasemia mayor. Dada la edad de la paciente hubo que completar la cantidad de sangre transferida con un 20% de médula ósea sana. El proceso clínico sigue en evolución por lo que aun no se han podido evaluar adecuadamente los resultados El País 28-I-2007
  • 72. 72 Desde 2000 a 2005, 30 familias habían solicitado en España autorización para producir niños de diseño 21 de ellas para tratar niños con enfermedades hereditarias, 7 para neoplásias y dos para anemias aplásicas DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA Organización Nacional de Trasplantes
  • 73. 73 En octubre de 2006 se presentaron en el Ministerio de Sanidad español los primeros 24 protocolos solicitando la autorización para producir niños de diseño De ellos se seleccionaron 8 y finalmente se dio la autorización a 3, que son los primeros que se podrán producir en España Las pacientes son dos niñas con β- talasemia mayor y otra con anemia de Fanconi elmundo.es 4-XII-2006 DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
  • 74. 74 Un cuarto caso para producir un niño de diseño ha sido autorizado Se trata de una familia sevillana que tiene ya un niño, Andrés, que padece β-talasemia mayor DATOS HISTÓRICOS DE ESPAÑA
  • 76. 76 VALORACIÓN ÉTICA DE LA PRODUCCIÓN Y USO DE NIÑOS DE DISEÑO
  • 77. 77 VALORACIÓN ÉTICA DE LA PRODUCCIÓN Y USO DE NIÑOS DE DISEÑO Gran parte de la literatura anglosajona sigue un criterio utilitarista al catalogar éticamente la producción y uso de niños de diseño que fundamentalmente se cohonestaría al presuponer que el niño ha sido producido también por el amor de sus padres hacia él, es decir que habría sido generado independientemente de que su sangre pudiera servir o no para curar a su hermano enfermo
  • 78. 78 Sin embargo, al realizar la valoración ética de la producción y uso de los niños de diseño, en general, se omite un aspecto que, a nuestro juicio, es fundamental, el número de embriones que se pierden VALORACIÓN ÉTICA DE LA PRODUCCIÓN Y USO DE NIÑOS DE DISEÑO
  • 79. 79 EFICIENCIA Datos del Instituto de Genética Reproductiva de Chicago de 2005 los resultados actualizados de sus experiencias conjuntamente con las de otros cinco centros de Australia, Bélgica, Turquía y Estados Unidos De 1130 embriones sólo nacieron 13 niños Eficiencia: 1.15% Annals of New York Academy of Sciences 1054; 223, 2005 DOI: 10.1196/annals.1345.28 Embriones producidos Embriones utilizados Transferidos 1130 195 (17,3%) 123 Embarazos 13 Nacidos útiles 13
  • 80. 80 BEBÉS-MEDICAMENTO. EFICIENCIA Es decir, para obtener un niño útil se requiere aproximadamente 50 embriones humanos. De ellos 49 serán destruidos
  • 81. BANCOS DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL 81
  • 82. 82 ALTERNATIVAS A LA PRODUCCIÓN DE NIÑOS DE DISEÑO Bancos de muestras de sangre de cordón umbilical Bancos de embriones debidamente tipificados
  • 83. 83 Por todo ello, parece razonable concluir que el uso de sangre de cordón umbilical almacenada en bancos públicos especializados, puede ser, en un futuro próximo , la solución idónea, tanto desde el punto de vista médico, como ético, para tratar niños que requieran un transplante de material hemotopoyético y que no tenga un familiar inmunológicamente compatible que pueda proporcionárselo UTILIDAD DE LOS BANCOS DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
  • 84. 84 Es decir, con toda probabilidad los niños de diseño habrán dejado de ser útiles antes de que su producción se haya generalizado
  • 86. 86 TÉCNICAS DE INTERCEPCIÓN Y CONTRAGESTACIÓN Se utilizan fundamentalmente dentro del campo de la regulación de la fertilidad humana y del aborto Entre ellas están las píldoras anticonceptivas, del día después, la abortiva y el dispositivo intrauterino (DIU)
  • 87. 87 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, INTERCEPTIVOS Y CONTRAGESTATIVOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: impiden la fecundación MÉTODOS INTERCEPTIVOS: impiden la anidación del embrión MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: provocan la eliminación del embrión después de implantarlo
  • 88. 88 LAS TRES PÍLDORAS PILDORAS DÍA DESPUÉS ANTICONCEPTIVA ABORTIVA RU-486 MISOPROSTOL
  • 89. 89 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, INTERCEPTIVOS Y CONTRAGESTATIVOS Métodos de barrera Métodos anticonceptivos Píldora anticonceptiva Píldora del día después Dispositivo intrauterino (DIU) MÉTODOS INTERCEPTIVOS MÉTODOS CONTRAGESTATIVOS RU-486/ MISOPROSTOL
  • 90. 90 PÍLDORA ANTICONCEPTIVA MECANISMO DE ACCIÓN Los estrógenos inhiben la liberación de hormona folículo estimulante hipofisaria (FSA) lo que entorpece la maduración del folículo ovárico La progesterona inhibe la liberación de la hormona luteinizante hipofisaria (LH) lo que dificulta o impide la ovulación Además también espesa el marco cervical lo que dificulta la penetración de los espermatozoides en el útero Por tanto su mecanismo de acción es fundamentalmente anovulatorio
  • 92. 92 VALORACIÓN ÉTICA DE LAS TÉCNICAS ANTICONCEPTIVAS, INTERCEPTIVAS Y CONTRAGESTATIVAS La inmoralidad de tales métodos no radica en su artificialidad, sino en la voluntariedad con la que los esposos sustraen al ejercicio de la sexualidad conyugal su significado procreativo En último término, los esposos se atribuyen la cualidad de ser no ya los cooperadores del poder creador de Dios, sino los árbitros del don de la vida También existe una razón de tipo antropológico: el amor de los esposos les lleva a hacer de sí mismos una donación total del uno al otro, nada de la propia persona puede quedar excluido de esa donación Con la contracepción se introduce un límite en la donación recíproca, no se está donando toda la masculinidad/feminidad al otro, se reserva la potencial paternidad/maternidad
  • 93. 93 VALORACIÓN MORAL DE LAS TÉCNICAS ANTICONCEPTIVAS INTERCEPTIVAS Y CONTRAGESTATIVAS Las técnicas interceptivas y contagestativas merecen la misma valoración ética que el aborto, pues utilizándolas se termina con la vida de un ser humano que ya ha iniciado su andadura vital
  • 94. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS Y DE LOS CINCO DÍAS DESPUÉS 94
  • 95. 95 DEFINICIÓN Se entiende por contracepción de emergencia la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual
  • 96. 96 TIPOS Estrógenos a altas dosis Estrógenos + progesterona (Yuzpe) Progestágenos (levonorgestrel) Ulipristal acetato Con menor frecuencia: mifepristona y DIU
  • 98. 98 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS Acción anovulatoria Acción anovulatoria o antiimplantatoria Acción antiimplantatoria -1
  • 99. 99 menstruation 1 SI P Start of menstruation ovulation OV A SI P AI OV A SI P SI P OV AI OV SI P AI OV SI P AI OV A or AI SI P OV SI P AI SI: day of sexual intercourse P: day pill is taken OV: ovulation A: anovulatory mechanism of action AI: anti-implantation mechanism of action (1) (2) MECANISMO DE ACCIÓN DEL ULIPRISTAL ACETATO
  • 100. RESUMEN SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA Atendiendo a todo lo anteriormente comentado se puede afirmar que en una proporción similar de veces actúan por un mecanismo anticonceptivo o antiimplantatorio, es decir abortivo 100
  • 101. DECLARACIÓN DE LOS OBISPOS ALEMANES SOBRE EL USO DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS EN CASO DE VIOLACIÓN La declaraciones del presidente de la Conferencia Episcopal alemana Robert Zollitsch arzobispo de Friburgo afirmando que “los avances médicos permiten usar píldoras que no provoquen el aborto, sino que únicamente impidan la fecundación” para evitar un embarazo tras una violación han levantado una viva polémica De acuerdo con las evidencias científicas existentes hasta la fecha dentro del campo de la contracepción de emergencia esto no es aplicable en la práctica pues de ninguno de los fármacos actualmente utilizados con tal fin se puede asegurar que siempre actúe por un mecanismo anticonceptivo Es decir siempre existirá alguna ocasión en que su efecto se consiga por un mecanismo antiimplantatorio es decir abortivo lo que invalidaría moralmente su uso 101
  • 103. 103 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA RU-486 / MISOPROSTOL La RU-486 tiene acción antiprogesterona por lo que actúa fundamentalmente impidiendo que ésta hormona desarrolle sus normales funciones fisiológicas
  • 104. 104 Promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos del endometrio Facilita la relajación del músculo uterino Estimula la actividad secretora del endometrio PROGESTERONA Aumenta la función del cuello uterino e inhibe su dilatación Favorece la síntesis y almacenamiento de glucógeno en las células endometriales
  • 105. 105 ACCIONES DE LA RU-486/ MISOPROSTOL Antes de la implantación del embrión impide que el endometrio experimente los cambios necesarios para acoger al embrión Administrada después de su implantación bloquea la actividad secretora del endometrio e inicia la erosión endometrial lo que induce al desprendimiento del embrión de la pared del útero Además al no poder la progesterona desarrollar su normal actividad biológica aumenta la contractilidad del músculo uterino y facilita el reblandecimiento y dilatación del cervix todo lo cual favorece la expulsión del embrión N Engl J Med 329; 404-42, 1993
  • 107. 107 Es unánimemente admitido, que la RU-486 puede favorecer en la mujer el desarrollo de accidentes tromboembólicos Especialmente trombosis venosa o embolismo pulmonar cuyo riesgo puede aumentarse hasta 3 o 4 veces con cualquier tipo de anticonceptivo y que puede incrementar hasta 50 veces cuando se asocia a un factor sanguíneo de riesgo trombótico También pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio incremento que entre las no fumadores puede oscilar entre 1,5 y 10 veces y entre las muy fumadoras entre 30 y 250 veces. Ello es especialmente manifiesto en las usuarias de más de 35 años. En este grupo de mujeres, la mortalidad por enfermedad tromboémbolica, derivada directamente de la ingestión de la píldora, puede legar a ser hasta 10 veces superior a la de las que no la toman EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS DE LA PÍLDORA ANTICONCEPTIVA
  • 108. 108 EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS 1. Human Reproduction 8; 839, 1993 2. Lancet 352; 428, 1998 3. Lancet 370; 1803, 2002 4. Am J Obstet Gynecol 191; 1158, 2004 Nauseas Vómitos Trastornos digestivos Fatiga Molestias en el pecho Transtornos menstruales Vértigos o mareos Dolor de cabeza - 16,7 - 18,5 23,9 15,9 2,7 - 23 7 17 17 11 - 11 16 15 15 30 13 8 36 20 10 1 2 3 4 23 5.6 - - - - - -
  • 109. 109 La mitad aproximadamente de las usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo BMJ 325; 1395, 2002 EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS DE LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS
  • 110. 110 EFECTOS SECUNDARIOS El principal efecto secundario son las hemorragias vaginales En algunos casos llegan a requerir transfusiones sanguíneas EFECTOS MÉDICOS SECUNDARIOS DE LA RU-486/MISOPROSTOL N Engl J Med 342; 946-956, 2000 J Obstet Gynecol 28; 315-316, 2008
  • 111. 111 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RU-486/MISOPROSTOL REGISTRADOS POR LA FDA Entre septiembre de 2000 y septiembre de 2004 se notificaron 607 accidentes secundarios. 237 hemorragias 1 con fallecimiento de la paciente 42 con riesgo de muerte 168 graves 68 que requirieron transmisión sanguínea 66 infecciones 7 casos de shock séptico 3 con fallecimiento 4 casos graves potencialmente fatales 513 pacientes requirieron una intervención quirúrgica secundaria posterior 235 de urgencia 278 no urgente Annals of Pharmacopherapy; 191-197, 2005
  • 113. 113 EFECTOS TERATOGÉNICOS DEL MISOPROSTOL Se describen malformaciones congénitas en 5 niños nacidos de mujeres que habían ingerido misoprostol Estos niños presentaban una inusual malformación congénita de los huesos de la zona frontal Lancet 338; 56, 1991
  • 116. 116 EFECTOS TERATOGÉNICOS DEL MISOPROSTOL Recientemente se ha descrito otro niño nacido con síndrome de Möbius en un aborto fallido inducido con mifepristona más misoprostol Annals of Pharmacotherapy 42; 888-892, 2008
  • 118. 118 TERAPIA GÉNICA. DEFINICIÓN Aplicación al hombre de las técnicas de ingeniería genética con una finalidad terapéutica También puede aplicarse a enfermedades no hereditarias, por ejemplo el cáncer Nº25
  • 119. 119 TERAPIA GÉNICA TIPOS Puede ser de dos tipos: Somática. Corregir defectos genéticos en las células somáticas. Los efectos conseguidos se agotan en el propio individuo y no se transmiten a la descendencia Células germinales. Corregir defectos genéticos presentes en las células de la línea germinal Los efectos conseguidos se transmiten a la descendencia Nº25
  • 120. 120 TERAPIA GÉNICA VALORACIÓN ÉTICA La intervención sobre células somáticas con finalidad estrictamente terapéutica es, en principio, moralmente licita Debe haber proporcionalidad entre el bien conseguido y los riesgos que tiene la propia técnica La terapia génica germinal no es moralmente lícita en ninguna de sus variantes Nº26
  • 121. 121 TERAPIA GÉNICA MORTALIDAD Jesse Gelsinger fue el primer paciente en el que se aplicó la terapia génica. Falleció en 1999 por un fallo multiorgánico secundario a la infección con el ADN del virus utilizado. Tenía 18 años Tres años después se aplicó a una docena de niños que padecían una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X Cuatro desarrollaron una leucemia. Uno murió Jolee Mahr padecía una artritis reumatoide. Se trató con terapia génica. Murió en julio de 2007 por fallo multiorgánico ocasionado por una histoplasmosis
  • 122. 122 TERAPIA GÉNICA. APLICACIONES NO TERAPÉUTICAS Definición: La ingeniería genética podría tener fundadas aplicaciones distintas del objeto terapéutico No es moralmente aceptable “Al tratar de crear un nuevo tipo de hombre, el hombre pretende sustituir al Creador” Nº 27
  • 124. 124 ¿EN QUE CONSISTE LA CLONACIÓN DE EMBRIONES REALIZADA POR TRANSFERENCIA NUCLEAR SOMÁTICA? TÉCNICA
  • 125. 125 TRANSFERENCIA NUCLEAR SOMÁTICA Ovocito Célula adulta Enucleación Enucleación ACTIVACIÓN TRANSFERENCIA NUCLEAR Cigoto híbrido Embrión de dos células Masa granulosa interna Resto embrionario Células madre embrionarias Embrión de 64 a 200 células (blastocisto)
  • 126. 126 Implantación en el útero de una mujer Blastocisto resto del embrión que se destruye masa granulosa interna obtención de células madre • Hígado • Corazón • Músculo • Nerviosas • Sangre • etc. Células de: cultivo Clonación reproductiva Clonación terapéutica embarazo niño CLONACIÓN REPRODUCTIVA Y TERAPÉUTICA
  • 127. 127 ¿ES ADECUADO EL TÉRMINO “CLONACIÓN TERAPÉUTICA”? ¿NO SE DEBERÍA LLAMAR “CLONACIÓN EXPERIMENTAL”? CUESTIONES ETIMOLÓGICAS
  • 129. 129 INTENTOS DE CLONACIÓN DE EMBRIONES HUMANOS 1 No consiguieron obtener células madre de los blastocistos clonados 1. Cibelli JB. J Regener Med 2; 25, 20011 2. Chen Y. Cell Res 13; 251, 2003 3. Guangxin L. Chinose Sci Bull 48, 1240, 20031 4. Hwang WS et al. Science 303; 1669, 2004 5. Hwang WS et al. Science 308; 1777, 2005 6. Stojkovic M et al. Reprod Bio Med Online 11, 226, 20051 7. Zavos P. et al. Archives of Andrology 52;243,2006
  • 130. 130 CLONACIÓN HUMANA Se utilizaron 29 ovocitos obtenidos de tres jóvenes de entre 20 y 24 años que habían terminado con éxito un proceso completo de reproducción asistida Los ovocitos maduros obtenidos fueron enucleados antes de transcurrir dos horas de la aspiración trasvaginal. Para obtenerlos se utilizó la extensión o la aspiración despues de 45 minutos en incubación con citocolasina B Como núcleos a transferir se utilizaron fibroblastos de hombres adultos que tenían el cariotipo normal French AJ, y col Stem Cells 26; 485-493, 2008
  • 131. 131 CLONACIÓN HUMANA Al final del proceso se consiguieron un 23% de blastocistos También se consiguió un número limitado de blastocistos por partenogénesis de ovocitos activados En estas experiencias se consigue, por primera vez, la clonación humana por transferencia nuclear somática French AJ, y col Stem Cells 26; 485-493, 2008
  • 132. 132 CLONACIÓN HUMANA. VALORACIÓN ÉTICA “La clonación humana es intrínsecamente ilícita, pues se propone dar orígen a un nuevo ser humano sin conexión con el acto de recíproca donación entre los cónyuges y sin ningún vínculo con la sexualidad” “En cuanto a la clonación reproductiva representa una grave ofensa a la dignidad de la persona y a la igualdad fundamental entre los hombres” Nº 29
  • 133. 133 CLONACIÓN HUMANA. VALORACIÓN ÉTICA “La clonación terapéutica es aún más grave que la clonación reproductiva, pues va dirigida a producir embriones humanos con el propósito de ser destruidos. Es una acción totalmente incompatible con la dignidad humana, porque reduce al ser humano a la categoría de instrumento que se crea y destruye” Nº 30
  • 135. 135 ¿QUE SON LAS CÉLULAS MADRE? Las células madre, también denominadas células troncales, estaminales o en inglés células stem, “son células que tienen la capacidad, no solamente de poder cultivarse y reproducirse a si mismas, sino también de poder producir células adultas de diferente progenie, es decir de diferentes tejidos” I.L. Weissman. New England Journal of Medicine 346; 1576-1583, 2002
  • 136. 136 TIPOS DE CÉLULAS MADRE Pueden ser: Totipotentes Pluripotentes Multipotentes Unipotentes Pueden dar lugar a Capaces de formar células de todos los linajes del organismo. En los mamíferos solamente lo son el cigoto y los primeros blastómeros Capaces de formar células de todos los linajes del cuerpo, son las denominadas células madre embrionarias. Son las células madre adultas capaces de formar distintos tipos de células de un mismo linaje, como las células madre hematopoyéticas Son células madre adultas que producen células de un solo linaje, como las células madre germinales, entre ellas las espermatogonias que generan el esperma Células Porsupotencialidad Células madre embrionarias Células madre de tejidos adultos Por su origen Textos de: R. Jaenisch y R. Young. Cell 132; 567-582, 2008
  • 137. 137 No se han aplicado clínicamente por la ineficiencia del proceso de clonación, por la falta de conocimiento de los mecanismos que lo sustentan, por la necesidad que existiría de mantener terapia inmunosupresiva durante toda la vida, por el riesgo de inducir el desarrollo de hematomas y por las dificultades éticas que su uso conlleva EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS UTILIZANDO CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS
  • 138. 138 ENSAYOS CLÍNICOS CON CÉLULAS MADRE 136.664 ensayos 171 países 4282 ensayos con células adultas 17 ensayos con células embrionarias humanas
  • 139. 139 J Physiol Biochem (2011) 67:141–144 DOI 10.1007/s13105-010-0064-0 MINI REVIEW Embryonic stem cells: are useful in clinic treatments? Justo Aznar & Jose Luis Sánchez Received: 21 June 2010 / Accepted: 3 December 2010 / Published online: 19 January 2011 # University of Navarra 2011 Abstract It is not uncommon to find statements in the social media and even in some scientific journals declaring that embryonic stem cells can be used in human medicine for therapeutic purposes. In our opinion, this statement does not fit the medical reality. To go into this subject in depth, and if possible to clarify it, we reviewed the most recent literature on clinical trials conducted with embryonic stem cells, concluding that up to the present time, there is only one ongoing clinical trial being carried out with these types of cells to treat a small group of patients with spinal cord injury. The results of this trial have still not been published. In conclusion, at present, there is only evidence of one phase I clinical trial conducted with embryonic stem cells, in comparison to the numerous trials conducted with adult stem cells. Keywords Embryonic stems cells. iPS cells . Adult stems cells. Clinical usefulness A topic frequently debated in the specialised literature is whether embryonic stem cells have already
  • 140. 140 VALORACIÓN ÉTICA DEL USO DE LAS CÉLULAS MADRE “Se deben considerar lícitos los métodos que no procuren grave daño al sujeto del que se extraen las células madre. Por tanto se pueden extraer de: Organismos adultos Cordón umbilical Tejidos de fetos fallecidos de muerte natural” Nº 32
  • 141. 141 VALORACIÓN ÉTICA DEL USO DE CÉLULAS MADRE No se puede considerar lícitos los métodos que conllevan grave daño o la muerte del sujeto del que se extraen “La extracción de células troncales del embrión humano viviente causa inevitablemente su destrucción, resultando por consiguiente gravemente ilícita” Nº32
  • 142. 142 VALORACIÓN ÉTICA “El uso de células troncales embrionarias o de células diferenciadas derivadas de ellas que han sido eventualmente provistas por otros investigadores mediante supresión de embriones o que están disponibles en el comercio, pone serios problemas desde el punto de vista de la cooperación al mal y del escándalo” Nº 32
  • 143. 143 VALORACIÓN ÉTICA “La utilización clínica de células troncales conseguidas a través de procedimiento lícito no tiene objeciones morales” Nº 32
  • 146. 146 PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN ARTIFICIAL El equipo de Doris A Taylor, de la Universidad de Minessota, ha conseguido por primera vez crear un corazón bioartificial HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
  • 147. 147 PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN ARTIFICIAL METÓDICA PARA OBTENERLO Descelularización de corazones de cadáver de rata por perfusión con detergentes Mantenimiento de la matriz extracelular con conservación de una estructura espacial cardiaca acelular Reperfusión con células cardiacas neonatales o células endoteliales aórticas de rata Cultivo de estas estructuras recelularizadas en un medio similar al que se utiliza para el mantenimiento de órganos Mantenimiento de la perfusión durante 28 días HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
  • 148. 148 A los 4 días de finalizar la reperfusión celular la estructura cardiaca generada se contrae A los 8 días adquiere la función de la bomba cardiaca PRODUCCIÓN DE UN CORAZÓN ARTIFICIAL RESULTADOS HC Ott. Nature Medicine 14; 213-221, 2008
  • 150. PRODUCCIÓN DE UNA TRÁQUEA ARTIFICIAL En diciembre de 2008, se publicó la construcción del primer órgano humano producido por bioingeniería Se trataba de una tráquea artificial construida con células madre de una enferma de treinta años, con lesiones traqueales irreversibles, utilizando la matriz de una tráquea donada y descelularizada utilizando un sistema similar al de Doris Taylor Las células madre utilizadas para la reconstrucción de la tráquea fueron células epiteliales y células madre mesenquimales derivadas de condrocitos de la paciente A los cuatro meses del trasplante la tráquea transferida tenía características funcionales normales 150 The Lancet 372; 2023-2030, 2008
  • 151. PRODUCCIÓN DE UNA TRÁQUEA ARTIFICIAL EN HUMANOS Se trata de un niño británico que nació con una estenosis congénita de tráquea que le impedía respirar normalmente Se le trasplantó una tráquea creada bioartificalmente utilizando la de un cadáver, que fue descelularizada y recelularizada utilizando la metodología propuesta por Doris Taylor Las células madre utilizadas procedían de la médula ósea del propio paciente 151British Medical Journal 340; 672, 2010
  • 152. DESARROLLO DE UN LABORATORIO PARA CREAR ÓRGANOS BIOARTIFICIALES En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid se ha creado el primer laboratorio del mundo dirigido por el doctor Fernández Avilés destinado a la creación de órganos bioartificiales con células madre humanas. En este laboratorio se ha conseguido ya descelularizar nueve corazones humanos donados El método utilizado ha sido el de Doris Taylor 152
  • 153. 153 ALTERNATIVAS PARA LA OBTENCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE TIPO EMBRIONARIO POR PROCEDIMIENTOS SIN DIFICULTADES ÉTICAS
  • 155. 155 DE ESTAS POSIBILIDADES LA MÁS VENTAJOSA TANTO DESDE UN PUNTO DE VISTA TÉCNICO COMO ÉTICO ES LA REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS SOMÁTICAS ADULTAS OBTENCIÓN DE CÉLULAS iPS
  • 156. 156 Célula adulta Célula pluripotente Células de todo tipo de tejidos REPROGRAMACIÓN REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS ADULTAS Célula totipotente Embrión OBTENCIÓN DE CÉLULAS MADRE SIMILARES A LAS CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS POR REPROGRAMACIÓN DIRECTA DE CÉLULAS ADULTAS
  • 157. 157 CÉLULAS MADRE. PASADO Y FUTURO PASADO FUTURO Cultivan por primera vez células madre embrionarias humanas Obtienen células similares a las embrionarias por reprogramación de células adultas. Nacen las células iPS Shinya Yamanaka 2006 James Thomson 1998 2007 Obtienen células iPS humanas
  • 158. 158 REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS ADULTAS HUMANAS En noviembre de 2007, 16 meses después de la publicación de las experiencias de reprogramación celular en animales llevadas a cabo por Takahasi y Yamanaka se consigue, por el propio grupo de Yamanaka y el de Thomson, la reprogramación de células adultas humanas Contrasta esta rapidez con los 17 años que transcurrieron desde que se obtuvieron células madre embrionarias de ratones hasta que se consiguió lo mismo en humanos 1 2
  • 159. 159 CÉLULAS DE PIEL HUMANA CÉLULAS iPS GENES REPROGRAMADORES CÉLULAS DE TODO TIPO DE TEJIDOS REPROGRAMACIÓN DE CÉLULAS ADULTAS HUMANAS J. Yu y col. (grupo Thomson). Science 318; 1917-1920, 2007 K. Takahashi y col. (grupo Yamanaka). Cell 131; 861-872, 2007
  • 161. 161 POSIBLE UTILIDAD DE LAS CÉLULAS iPS En principio podrían tener tres posibles aplicaciones: Para estudios experimentales sobre la diferenciación celular y para valorar posibles diferencias entre células normales y patológicas Para estudios farmacológicos que ahora solo es posible realizar en animales Para su uso en la medicina regenerativa
  • 162. 162 Consiguen mejorar los síntomas clínicos de ratones con anemia falciforme utilizando células iPS Los tres animales que las recibieron sobrevivieron más de 20 semanas, mientras los que no murieron antes de la séptima semana EXPERIENCIAS PRECLÍNICAS EN ANIMALES UTILIZANDO CÉLULAS iPS J. Hanna y col. Science 318; 1920 – 1923, 2007
  • 163. 163 ÚLTIMOS EXPERIMENTOS A partir de células iPS obtenidas de fibroblastos de cola de ratón obtienen células endoteliales y sus progenitores capaces de producir factor VIII de la coagulación sanguínea Transplantando estas células a ratones hemofílicos A consiguieron mejorar los síntomas clínicos PNA 106;808-813, 2009
  • 164. 164 En un trabajo dirigido por K Eggan del Instituto de células Madre de la Universidad de Harvard, se consigue por primera vez la reprogramación de células adultas de pacientes que sufren una enfermedad de carácter genético Consiguen revertir células de piel de un varón que padecía esclerosis lateral amiotrófica a células iPS y de ahí a varias líneas de células nerviosas EXPERIENCIAS CLÍNICAS UTILIZANDO CÉLULAS iPS Science DOI: 10.1126/science.1158799
  • 165. 165 ÚLTIMOS EXPERIMENTOS Se generan células nerviosas a partir de células iPS de la piel de un paciente que padece esclerosis lateral amiotrófica Por primera vez se consigue derivar una línea celular a partir de células iPS obtenidas de la piel de un paciente octogenario afecto de una esclerosis lateral amiotrófica, una grave enfermedad nerviosa degenerativa De las células generadas se han obtenido células nerviosas motores, el tipo de células que se destruyen en estos pacientes cuando la enfermedad progresa Science DOI: 10.1126/science. 1158799; 2008
  • 166. 166 ÚLTIMOS EXPERIMENTOS El equipo está dirigido por Kevin Eggan, del Instituto de Células Madre de la Universidad de Harward y el Christopher Henderson, de la Universidad de Columbia, de Nueva York. El equipo de Eggan ha sido capaz de generar 7 líneas celulares a partir de células de piel de un paciente de 82 años y 1 línea a partir de su hermana de 89 años, lo que abre una puerta para poder obtener células iPS de pacientes ancianos, cosa que se creía difícil. Según se comenta en un Editorial de Nature News se espera que después de este artículo “se produzca una ola de publicaciones, describiendo la generación de células iPS a partir de pacientes con distintos tipos de enfermedades, como pueden ser Alzheimer, síndrome de Down o distrofia muscular. Nature News DOI: 10.1038/4546751
  • 167. 167 ÚLTIMOS EXPERIMENTOS Se producen células de corazón a partir de células iPS, con la particularidad de que las propiedades biológicas de las células obtenidas son idénticas a las de las células madre embrionarias de la misma especie Estos hallazgos podrían contribuir a desarrollar la medicina regenerativa del corazón Circulation, 118;498-506, 2008
  • 168. 168 En el Instituto Médico Horward Hughes, en colaboración con el Instituto de Células Madre de la Universidad de Harvard, el equipo dirigido por D Melton ha conseguido reprogramar células adultas de ratón (células exocrinas del páncreas) en células beta productoras de insulina Con esta técnica se evita el paso intermedio de convertir la célula adulta en una célula pluripotencial Los factores de trascripción que utilizan son el Ngn3, Pdx1 y Mafa REPROGRAMACIÓN DIRECTA DE CÉLULAS ADULTAS Nature DOI: 10.1038/nature 07314
  • 169. VALORACIÓN ÉTICA DEL USO DE LAS CÉLULAS iPS 169
  • 170. VALORACIÓN ÉTICA DEL USO DE LAS CÉLULAS iPS El uso de las células iPS, dado que se obtienen a partir de células somáticas adultas y que consecuentemente no se destruye en su producción ningún embrión humano, no presenta dificultad ética para ser producidas ni utilizadas Sin embargo, dado que recientemente se han podido obtener células germinales a partir de células iPS, podría hacer no ético el uso de las mismas 170
  • 171. OTROS POSIBLES USOS ABERRANTES DERIVADOS DE LA UTILIZACIÓN DE CÉLULAS GERMINALES OBTENIDAS A PARTIR DE CÉLULAS iPS Fibroblastos donados por un varón Mujer utilizada con fines reproductores Células iPS Hombre utilizado con fines reproductores Ovocito Espermatozoides Ovocitos Esperma Fertilización heterosexual Fertilización heterosexual Fertilización entre ambos gametos de un mismo individuo Modificado de Power and Rask Annals Internal Medicine 155; 114-121, 2011Madre subrogada
  • 172. 172 MOTIVACIÓN ÉTICA DE YAMANAKA PARA SUS INVESTIGACIONES “Cuando vi el embrión rápidamente me di cuenta de que no había diferencia entre él y mis hijas” “Pensé que no podemos permitirnos destruir embriones para nuestras investigaciones” “Tiene que haber otro camino” M Fackler “The New York Times” 11-XI-2007
  • 173. 173 Ian Wilmut, el creador de la oveja Dolly, manifiestaba recientemente que iba a abandonar la clonación para utilizar las células iPS Y el propio James Thomson comentaba (Gina Kolata. The New York Times, 22/11/2007) que probablemente “dentro de una década la guerra de las células madre embrionarias será solo una nota al pie de una página curiosa de la historia de la ciencia” CONSECUENCIAS DEL DESCUBRIMIENTO DE LAS CÉLULAS iPS R Highfield Daily Telegraph (http://www.telegraph.co.uk) 16-XI-2007
  • 175. 175 HIBRIDACIÓN HOMBRE ANIMAL JUSTIFICACIÓN Sustituir a los óvulos humanos en el proceso de clonación
  • 176. 176 HIBRIDACIÓN HOMBRE-ANIMAL TIPOS Embriones humanos transgénicos a los que se les ha trasferido algún gen animal Transferir núcleo de una célula humana adulta a un óvulo animal enucleado El 98% del material genético es humano Algunos lo llaman cíbrido HIBRIDACIÓN Fertilización de un óvulo humano con esperma animal o viceversa. Son verdaderos híbridos Quimera producida a partir de una célula procedente de un embrión animal que se transfiere a un embrión humano
  • 177. 177 CÍBRIDOS DE HOMBRE Y ANIMAL Óvulo de vaca Célula adultaÓvulo ennucleado Núcleo célula adulta Blastocisto Híbrido Células madre híbridas Masa granulosa interna
  • 179. 179 HIBRIDACIÓN HOMBRE-ANIMAL “El uso eventual de células troncales extraídas de unos embriones puede implicar, además, riesgos aun desconocidos para la salud, por la presencia de material genético animal en su citoplasma. Exponer conscientemente a un ser humano a este riesgo es moral y deontológicamente inaceptable”
  • 180. 180