SEMINARIO N° 9MANEJO DE PACIENTESSISTÉMICAMENTECOMPROMETIDOSCoagulopatíasUniversidad de ChileFacultad de OdontologíaClínic...
CoagulopatíasLas coagulopatías son un grupo heterogéneo detrastornos de la hemostasia y coagulación sanguíneade origen mul...
TrombocitopeniaAlteración en los niveles de plaquetas, de origen multifactorial.Manifestaciones clínicasDéficit plaquetari...
HemofiliaLa hemofilia es un desorden ligado al cromosoma X, que ocurre en 1 de 5.000 varones nacidos. Elgrado de déficit d...
HEMOFILIA BTambién llamada enfermedad de Christmas, es una coagulopatía congénita secundaria auna anomalía cuantitativao c...
Enfermedad de Von WillebrandTrastorno hereditario, autosómico dominante, de una parte del cofactor VIIIvon W, lo que alter...
Uso de Anticoagulantes yAntiagregantes oralesEnfermedades como enfermedad isquémica del corazón, l trombosis venosasprofun...
Manejo odontológico Tratamiento dental preventivo. Historia clínica completa, que incluya:- Valoración de la condición m...
Interconsulta con el médico responsable. INR el mismo día de la intervención. Técnica quirúrgica debe ser lo más atraum...
Evalúa la Hemostasia Primaria• Función de las plaquetas.• Número de plaquetas.•Función de la pared de losvasos sanguíneos....
INRÍndicenormalizadointernacional.Graduaciónnormalizadadel tiempodeProtrombinapor ladiferenciaentrelaboratorios. Cuantifi...
Bibliografía- Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, LópezLópez J. Hemostasia y tratamiento odontológ...
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Seminario n° 9

  1. 1. SEMINARIO N° 9MANEJO DE PACIENTESSISTÉMICAMENTECOMPROMETIDOSCoagulopatíasUniversidad de ChileFacultad de OdontologíaClínica Integral del adultoMarcela BolbaránDra. Daniela Muñoz
  2. 2. CoagulopatíasLas coagulopatías son un grupo heterogéneo detrastornos de la hemostasia y coagulación sanguíneade origen multifactorial, tienen como característicatransversal que aumentan el tiempo de sangrado ydificultan el cese de éste.Se clasifican en: Congénitas: Von Willebrand.Hemofilia A y B. Adquiridas: Déficit Vit. K.Anticoagulantes circulantes.Amiloidosis.
  3. 3. TrombocitopeniaAlteración en los niveles de plaquetas, de origen multifactorial.Manifestaciones clínicasDéficit plaquetario hematomas y hemorragias de gravedad variable,así como petequias y equimosis.Manifestaciones oralesSuelen ser el primer signo de la enfermedad : Petequias Equimosis Vesículas hemorrágicas. Hemorragias tras cepillado, exodoncias o tratamiento periodontal, así comoespontáneas.Manejo odontológico Hemorragias gingivales espontáneas: enjuagues oxidantes, pero puedenrequerir transfusiones plaquetarias.Una buena higiene oral y el tratamiento periodontal conservador Niveles plaquetarios mayores de 50.000/mm3.lengua, los labios y en la línea oclusal,secundarias a pequeños traumatismos
  4. 4. HemofiliaLa hemofilia es un desorden ligado al cromosoma X, que ocurre en 1 de 5.000 varones nacidos. Elgrado de déficit del factor se correlaciona con la frecuencia y significancia del sangrado. Existen dostipos de hemofilia: la hemofilia A y la B.HEMOFILIA AAnomalía congénita del factor VIII de la coagulación sanguínea. El tipo de herencia de la hemofilia A esrecesiva, ligada al cromosoma X. Este hecho determina que la hemofilia A se manifieste en varones,mientras que las mujeres son portadoras de la enfermedad.Manifestaciones clínicasDe forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. La frecuencia y la intensidad de lasmanifestaciones hemorrágicas guardan relación con las concentraciones del factor VIII circulante. Cuandoéstas son indetectables, la hemofilia se clasifica como grave. Concentraciones inferiores al 5% definen laforma moderada, y cifras entre el 5 y el 50% corresponden a la forma leve.Manifestaciones orales- Hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o traumáticas.- Pseudotumores de la hemofilia, que consisten en inflamaciones quísticas progresivas producidas porhemorragias recurrentes, que pueden acompañarse de signos radiológicos de afectación ósea .TratamientoUtilización de preparados del factor VIII.
  5. 5. HEMOFILIA BTambién llamada enfermedad de Christmas, es una coagulopatía congénita secundaria auna anomalía cuantitativao cualitativa del factor IX de la coagulación. Al igual que en la hemofilia A, el gen quecodifica al factor IX seencuentra en el cromosoma X.Manifestaciones clínicasIdénticas a las de la hemofilia A. La gravedad del cuadro hemorrágico está relacionada con laactividad funcional del factor IX circulante.El diagnóstico del déficit del factor IX es muy evidente. El tiempo de tromboplastina parcial(TTP) está prolongado, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de sangría son normales, ylos análisis de factores específicos confirman el diagnóstico.Manifestaciones oralesLas manifestaciones orales se relacionan con las de la hemofilia A.TratamientoEs similar al señalado para la hemofilia A. Concentrados plasmáticos, previamente sometidos ainactivación vírica, de complejo protrombínico (mezcla de factores II, VII, IX y X) oconcentrados específicos de factor IX. El uso de 25-50 U/kg de factor IX suele ser suficientepara alcanzar una buena hemostasia; se aconsejan perfusiones del preparado cada 12 o 24 h.
  6. 6. Enfermedad de Von WillebrandTrastorno hereditario, autosómico dominante, de una parte del cofactor VIIIvon W, lo que altera la función plaquetaria normal. es un desorden comúnde la sangre, por deficiencia o disfunción del factor von WiIlebrand (vWF)Manifestaciones oralesHemorragias orales espontáneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales uotras intervenciones quirúrgicas bucales.TratamientoControl de la hemorragia, y para ello se intentarán normalizar dos parámetros: el tiempo dehemorragia y la concentración de factor VIII.Se utiliza crioprecipitado, que es rico en vWF, asociado a transfusión de plaquetas.Manejo odontológicoLa anestesia troncular se debe evitar por la posible formación de hematomas.En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de ácido ε-aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede reducir la hemorragia preoperatoria.El ácido tranexámico (AMCA), es otro agente antifibrinolítico sistémico; la dosis recomendada encirugía oral es de 15-25 mg/kg, tres veces al día.
  7. 7. Uso de Anticoagulantes yAntiagregantes oralesEnfermedades como enfermedad isquémica del corazón, l trombosis venosasprofundas y la implantación de prótesis valvulares, son tratadas con fármacosanticoagulantes.• El tiempo de protrombina es el parámetro utilizado para monitorizar elefecto del tratamiento anticoagulante oral (TAO)Entre los fármacos más comúnmente usados en TACO, se encuentran:- Heparina, que es un potente anticoagulante que inhibe el efecto de la trombina yde los factores IX, X y XII activados. La mejor forma de medir el efecto de laheparina es por el tiempo de tromboplastina parcial activado.- Fármacos cumarÍnicos: antagonistas de la vitamina K. La mejor forma de medireste efecto es por el TP e INR.- Fármacos inhibidores de la agregación plaquetaria: inhiben la ciclooxigenasaplaquetaria, bloqueando así la formación de tromboxano A2.
  8. 8. Manejo odontológico Tratamiento dental preventivo. Historia clínica completa, que incluya:- Valoración de la condición médica del paciente, determinandola necesidad de administrar profilaxis antibiótica.- Factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado- Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral- Hábitos (alcohol) Examen oral que determine:- Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;- Valoración del estado gingival Analítica preoperatoria:- Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas- Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría
  9. 9. Interconsulta con el médico responsable. INR el mismo día de la intervención. Técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible Sutura reabsorbible. Apósito de gasa con ácido tranexámico, durante 20 minutos.Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos cada 6horas (7 días). Operatoria dental pueden realizarse con un INR de hasta 3. Nose recomienda realizar ningún tratamiento en la cavidad bucal conun INR superior a 3,5. Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcanel riesgo de hemorragia postoperatoria como: hielo, dieta blanda,evitar enjuagues y cuerpos extraños intraorales, evitar hábitos desucción y evitar ejercicios físicos violentos .Manejo odontológico
  10. 10. Evalúa la Hemostasia Primaria• Función de las plaquetas.• Número de plaquetas.•Función de la pared de losvasos sanguíneos.NO MÁS DE 3 MINUTOS.Evalúa Vía extrínseca.•Alteración factores I, II, V, VII Y X.11 A 13, 5 Seg.Tiempo de Sangría Tiempo de ProtrombinaTiempo de TromboplastinaEvalúa Vía intríseca.• Alteración de todos los factoresmenos el VII.24 A 35 Seg.Recuento de plaquetasCantidad normal:150.000- 400.000 /mm3Exámenes de Laboratorio
  11. 11. INRÍndicenormalizadointernacional.Graduaciónnormalizadadel tiempodeProtrombinapor ladiferenciaentrelaboratorios. Cuantificar coagulación. Control ACO.TP paciente/ TP normalPara un TP dentro del rangonormal, el INR debe seraproximadamente de 1.Con un INR de 2 a 3,usualmente el paciente estásiendo tratado para trombosisvenosa profunda, y unINR superior a 3,5 es parapacientes con prótesis valvularescardíacasCirugías menores : menor de 3,5, y elsangrado puede ser controlado conmedidas locales o tópicas. Pacientescon INR superior a 3,5 y con otrosfactores de riesgo (coagulopatÍas,aspirina, enfermedad hepática), debenser tratados en ámbito hospitalario.
  12. 12. Bibliografía- Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, LópezLópez J. Hemostasia y tratamiento odontológico. AvOdontoestomatol [revista en la Internet]. 2004 Oct- Cutando A, Gil-Montoya JA. El paciente dental con alteraciones de lahemostasia. Revisión de la fisiopatología de la hemostasia paraodontólogos. Med Oral 1999;4:485-93- Schulz F, Torres M, Romo F, Díaz W. Tópicos de Odontología Integral.Capítulo odontología general en pacientes con terapia anticoagulante.-Meechan JG, Greenwood M. General medicine and surgery for dentalpractitioners. Part 9: Haematology and patients with bleeding problems.Brit Dentj J. 2003; 195: 305-310• Little JW et al Dental Management of themedically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 344

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