Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego

76 visualizaciones

Publicado el

Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego

Publicado en: Salud y medicina
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego

  1. 1. WYTYCZNE MONITOROWANIA ŚRÓDOPERACYJNEGO ewa kucewicz-czech,
  2. 2. PUNKTY KLUCZOWE • dlaczego tak? • uzasadniona konieczność • regulacje prawne • stan kwalifikowanych do operacji pacjentów • śródoperacyjna intensywna terapia • optymalizacja wypełnienia łożyska naczyniowego • GDT dla wybranych pacjentów
  3. 3. KONSEKWENCJA W DZIAŁANIU • insulina ← glikemia • antybiotyk ← zakażenie, identyfikacja drobnoustroju • vancomycyna ← stężenie leku we krwi • transfuzja ← hemoglobina • żywienie parenteralne ← badania laboratoryjne • ONN ← stężenie kreatyniny • zakażenie ← leukocytoza, ognisko • …………………………………………….
  4. 4. N Engl J Med. 2009;361(14):1368 ŚMIERTELNOŚĆ u pacjentów z poważnymi powikłaniami pooperacyjnymi jest prawie dwa razy wyższa w szpitalach z bardzo wysoką śmiertelnością całkowitą niż w tych, charakteryzujących się bardzo niską śmiertelnością ogólną (21% vs 12,5% p<0,001)
  5. 5. N Engl J Med. 2009;361(14):1368 • failure to rescue – śmierć po wystąpieniu powikłań (ocena jakości świadczonych usług) • effectively rescue – wyleczeni po wystąpieniu powikłań – warunki: wczesne rozpoznanie, skuteczne leczenie ↓mortality 1 unikanie powikłań 2 skuteczne leczenie powikłań
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • 200 milionów operacji nie kardiochirurgicznych dorosłych pacjentów /rok/świat (>10 milionów pacjentów z powikłaniami) • ↑ wiek pacjentów i częstość powikłań sercowych (badania w grupie seniorów po urazie wskazują, że RR w granicach 100 mm Hg może wskazywać na wstrząs) • zgony okołooperacyjne (jako oddzielna kategoria) trzecią przyczyną zgonów w USA - 1/3 przyczyny sercowe • powikłania sercowe wydłużają czas hospitalizacji i zwiększają koszty leczenia
  7. 7. RODZAJE ZAWAŁU • typ I PMI* - uszkodzenie niestabilnej blaszki miażdżycowej – zakrzepica, niedokrwienie, zawał • typ II PMI* – zaburzenia równowagi dostarczania i zużycia tlenu – najczęstsza przyczyna tachykardia (hipowolemia, niewydolność serca); częściej dotyczy chorych z rozkurczową niewydolnością serca – rozwija się w konsekwencji przeładowania płynami *PMI - perioperative myocardial infarction
  8. 8. HEROIZM I PLANOWANIE WŁOSI • radość, entuzjazm, nowe wyzwanie • strategia postępowania opracowywana w czasie operacji • powikłania – ratowanie z użyciem wszystkich sił i środków • sukces – niekończąca się fiesta AMERYKANIE • precyzyjne przygotowanie strategii • wszelki sprzęt i leki przygotowane na Sali Operacyjnej • wyprzedzanie zdarzeń niepożądanych • sukces - rutyna
  9. 9. SKALA WCZESNEGO OSTRZEGANIA
  10. 10. POISE -2: czas trwania hipotensji w czasie zabiegu 15 minut, w 1-szej dobie 150 minut – pielęgniarki w Oddziałach Chirurgii rozpoznają 5% incydentów hipoksemii (sat<90%), 38% pacjentów prezentowało hipoksemię trwającą > 1 h, u 10% z nich wykazano sat<85% trwającą > 1 h ; poprawa wyników leczenia w Oddziałach Ortopedii po zaangażowaniu geriatry (J Orthop Trauma 2014;28:e49-e55);
  11. 11. CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW • seniorzy • zdrowotnie zaniedbani (otyli, nieleczone POCHP, cukrzyca, nadciśnienie) • choroby współistniejące • anemia, niedożywienie • niedołężność fizyczna seniorzy mogą przeżyć operację ale nie powikłania!, powikłania są silnym czynnikiem ryzyka śmierci (3X) jeśli przeżyją powikłania pooperacyjne – wymagają dodatkowej opieki, stają się zależni od osób trzecich, wypisywani są do ośrodków dla przewlekle chorych, przewlekle wentylowanych
  12. 12. KWALIFIKACJA DO ZABIEGU • ocena przedoperacyjna • zaplanowanie znieczulenia, śródoperacyjna optymalizacja funkcji życiowo ważnych narządów • przewidywanie powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym (kaskada zdarzeń wiodąca do ↑ LOS, niepełnosprawności, utraty niezależności, obniżenia jakości życia, wzrostu kosztów leczenia) • przewidywanie jakości życia po odbytym leczeniu
  13. 13. OCENA RYZYKA • wystąpienie powikłań w ciągu 30 dni po operacji jest ważniejsze w ocenie przeżycia niż ryzyko oceniane przed operacja i to związane z samą operacją • powikłania: zapalenie płuc, głęboka infekcja miejsca operowanego, zatorowość płucna, ONN mimo wyleczenia są przyczyną skrócenia czasu życia
  14. 14. KWALIFIKACJA DO ZABIEGU • ocena przedoperacyjna • zaplanowanie znieczulenia, śródoperacyjna optymalizacja funkcji życiowo ważnych narządów • przewidywanie powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym (kaskada zdarzeń wiodąca do ↑ LOS, niepełnosprawności, utraty niezależności, obniżenia jakości życia, wzrostu kosztów leczenia) • przewidywanie jakości życia po odbytym leczeniu OPERACJA – EKSTREMALNY URAZ DLA FIZJILOGII SENIORA
  15. 15. OCENA RYZYKA ! przeszacowanie ryzyka prowadzi do opóźnienia lub nawet rezygnacji z leczenia operacyjnego, które może być jedyną skuteczną formą terapii !! odbiera pacjentowi perspektywę poprawy jakości życia
  16. 16. Slater, Matt. "Olympics cycling: Marginal gains underpin Team GB dominance". BBC Sport. Retrieved 11 April 2014. Dave Brailsford
  17. 17. ……..intensywna terapia zaczyna się na sali operacyjnej
  18. 18. ŚRÓDOPERACYJNA INTENSYWNA TERAPIA
  19. 19. ALGORYTMY
  20. 20. WYPEŁNIENIE ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO
  21. 21. HIPERWOLEMIA zabiegi dużego ryzyka* • ↑ częstość nieszczelności zespoleń • ↑ częstość zapaleń płuc • ↑ częstość infekcji rany operacyjnej • wydłuża czas pobytu w szpitalu • ↑ kosztów leczenia zabiegi małego ryzyka • ograniczenie częstości występowania nudności i wymiotów • złagodzenie dolegliwości bólowych *indywidualizacja
  22. 22. MONITOROWANIE
  23. 23. PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA • przez lata zaniedbana debata na temat objętości przetaczanych płynów, dominująca liberalna zasada płynoterapii • nieustająca dyskusja – krystaloidy czy koloidy • nowatorskie podejście do płynoterapii – ocena przedoperacyjnego deficytu płynów, brak uzasadnienia do śródoperacyjnego uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej, gromadzenia płynów w tkankach można uniknąć
  24. 24. PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA STAŁA UTRATA • parowanie, diureza • dotyczy przestrzeni zewnątrzkomórkowej • nie powoduje utraty ciśnienia koloidoosmotycznego w naczyniach • substytucja krystaloidami UTRATA ZWIĄZANA Z URAZEM • krwawienie • dotyczy przestrzeni wewnątrznaczyniowej • utrata wszystkich składników krwi • hemodilucja (poprawa reologii krwi) • monitorowanie stężenia hemoglobiny – transfuzja • substytucja koloidami
  25. 25. BARIERA NACZYNIOWA (ŚCIANA) • przestrzeń wewnątrznaczyniowa – duże cząsteczki i proteiny nie przechodzą przez barierę, generują wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne i hydrostatyczne. Wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne przeciwdziała nieszczelności ściany naczynia • przestrzeń zewnątrznaczyniowa, pozakomórkowa – mała zawartość białka, niskie ciśnienie hydrostatyczne • przetoczenie izoonkotycznych koloidów nie zmienia ciśnienia w naczyniu i zapobiega przechodzeniu płynów przez ścianę • przetoczony krystaloid pozostaje w łożysku w 1/5 objętości, pozostałe 4/5 przechodzą przez ścianę do przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej (nieuszkodzona ściana naczynia). Krystaloidy powodują wzrost ciśnienia hydrostatycznego w przestrzeni pozanaczyniowej, aktywują układ limfatyczny, który może być niewydolny z powodu indukowanej urazem reakcji zapalnej P R A W O E R N E S T A S T A R L I N G A
  26. 26. EFEKT OBJĘTOŚCIOWY KOLOIDÓW • 100% efekt objętościowy koloidów – hemodilucja normowolemiczna, utracona objętość krwi zostaje w tym samym czasie zastąpiona koloidem • wypełnianie normowolemicznego łożyska koloidem powoduje, że 60% przetoczonego koloidu natychmiast przemieszcza się do przestrzeni pozakomórkowej, pozanaczyniowej • wypełnienia łożyska naczyniowego jest uzasadnione po utracie płynów krążących • hiperwolemia skutkuje dramatycznym przesunięciem płynów do przestrzeni pozanaczyniowej (uszkodzenie szczelności bariery naczyniowej)
  27. 27. KOLOIDY • efekt zależny od stanu wypełnienia łożyska naczyniowego (kontekst) • wlew we względnej hipowolemii nieuzasadniony – powrót tonusu naczyniowego po zabiegu może spowodować hiperwolemię i obrzęk płuc • uraz chirurgiczny upośledza funkcję wydalniczą nerek
  28. 28. GLYCOCALYX • pokrywa śródbłonek naczyniowy, funkcjonalna grubość 1 µm • istotna rola w funkcjonowaniu bariery ściany naczyń • prewencja adhezji leukocytów i agregacji płytek krwi • łagodzi nasilenie SIRS i obrzęków • unieruchomione osocze (700-1000 ml) związane jest z glycocalyxem pozostając w dynamicznej równowadze z frakcją krążącą • glycocalyx zachowuje się jak filtr molekularny aktywnie zatrzymujący proteiny w naczyniu, hydrostatycznie wypychane na zewnątrz
  29. 29. CZYNNIKI USZKADZAJĄCE GLYCOCALYX • niedokrwienie/reperfuzja • proteazy • Tumor Necrosis Factor – TNFα • Atrial Natriuretic Peptide – ANP • aktywne postacie tlenu • uraz operacyjny – uwalniane mediatory • hiperwolemia
  30. 30. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE – NOWOCZESNA KONCEPCJA TYP 1 • fizjologiczne przesunięcie pomiędzy wodą wewnatrznaczyniową i interstycjalną • prawie pozbawione białek • może stanowić dużą objętość z powodu niskiego stężenia białek w osoczu i wysokiego ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach • bariera ściany naczynia nieuszkodzona, ważna rola układu limfatycznego (niewydolnego z powodu SIRS) • klinicznie stan mniej groźny, wysokie prawdopodobieństwo szybkiego wycofania się zmian TYP 2 • niefunkcjonalna objętość wody zewnatrzkomórkowej, funkcjonalnie odseparowana od innych przestrzeni • bogatobiałkowa • zrujnowana integralność śródbłonka • właściwie nieodwracalny w określonym czasiesie
  31. 31. PRZECIWDZIAŁANIE PRZESUNIĘCIOM PŁYNOWYM TYP 1 • wlew krystaloidów w pierwszej fazie – pokrycie wymiernej utraty płynów • straty przez parowanie należy uzupełniać krystaloidami, obowiązuje zasada zachowania prawidłowego pH • ostre krwawienie wywołuje izolowany deficyt płynów wewnątrznaczyniowych – substytucja – transfuzja, koloidy izoonkotyczne TYP 2 • unikać hiperwolemii, profilaktyczne wypełnianie łożyska naczyniowego uszkadza barierę naczyniową • wazodilatacja (względna hipowolemia) u normowolemicznych pacjentów wymaga przywrócenia tonusu naczyniowego – leki obkurczające naczynia
  32. 32. 1. ocalenie (salvage) 2. optymalizacja (optimization) 3. stabilizacja (stabilization) 4. realizacja wymagań klinicznych (de-escaltion) FAZY TERAPII
  33. 33. OBCIĄŻENIE WSTĘPNE (PRELOAD) …..trudna do uzyskania równowaga pomiędzy unikaniem obrzęku płuc i uzyskaniem dostatecznej objętości wewnątrznaczyniowej gwarantującej optymalny rzut serca
  34. 34. GDFT (Goal Directed Fluid Therapy) TERAPIA UKIERUNKOWANA NA CEL • identyfikacja – czy problem można rozwiązać podaniem płynów i jaka objętość jest optymalna • zastosowania monitorowania rzutu ułatwia decyzje kliniczne – minimalizuje hipowolemię (płyny dla „responders”) i hiperwolemię (restrykcje płynowe dla „nonresponders”) • zalecane podawanie krystalicznych płynów izotonicznych,1 – 3 ml/kg cc/h (koloidy syntetyczne nie przekraczać dawki 20 ml/kg/dobę) • krew i jej preparaty – wskazanie – krwotok, niedokrwistość
  35. 35. WYPEŁNIENIE ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO • czy po podaniu płynu ↑ CO? - najbardziej trafne pytanie w stosunku do niestabilnego pacjenta • optymalna terapia - resuscytacja płynowa u pacjentów preload responsive (50%) • niewydolność serca, obrzęk płuc - szkodliwa resuscytacja płynowa u pacjentów not preload responisive (50%) jedynym powodem podania płynów iv jest wzrost rzutu serca - konieczność identyfikacji pacjentów pozytywnie odpowiadających na resuscytację płynową !!!!!!!!
  36. 36. TEST DIAGNOSTYCZNY OCENY WYPEŁNIENIA • 250 – 300 ml (3 ml/kg) w ciągu kilkunastu minut • pomiar rzutu przed i po podaniu płynów • ↑ SV /CI / CO ≥ 15% obliguje do wypełniania łożyska naczyniowego
  37. 37. ODPOWIEDŹ NA TERAPIĘ PŁYNOWĄ (niestabilny hemodynamicznie pacjent) • pozytywna odpowiedź na terapię płynową jest możliwa tylko jeśli obie komory charakteryzuje dobra reakcja na wzrost obciążenia wstępnego • infuzja płynów ma spowodować ↑ SV o ≥ 15% ( monitorowanie parametrów dynamicznych) • makroparametry (RR, HR, CVP, satO2) nie dostarczają informacji na temat rzutu minutowego serca i / lub deficytu płynu wewnątrznaczyniowego
  38. 38. RESUSCYTACJA PŁYNOWA • są dowody, że agresywna płynoterapia mająca na celu poprawę perfuzji jest niecelowa i prowadzi do przeładowania płynami i uszkodzenia narządów • tylko w pierwszej fazie leczenia płynoterapia bywa skuteczna, w dalszych fazach nadmiar płynów uszkadza funkcję narządów • należy zbierać i wspólnie rozważać parametry pochodzące z różnych źródeł (laboratoryjne, hemodynamiczne, kliniczne), jeden parametr jest tylko jednym fragmentem puzla z którego nie można zobaczyć całego obrazu
  39. 39. LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA NAJCZĘSTSZE ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE HIPOWOLEMIA WAZODILATACJA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA OCENA STOPNIA NASILENIA ZABURZEŃ PŁYNY KATECHOLAMINY OCENA EFEKTOW TERAPII W KRÓTKIM CZASIE PARAMETR PARAMETR
  40. 40. MONITOROWANIE (ankieta 2011) wyniki • ankietowani anestezjolodzy w Europie i USA • 38% monitoruje CO u pacjentów dużego ryzyka • w większości pracownicy szpitali uniwersyteckich przyczyny • problem ze zdefiniowaniem populacji pacjentów • niejednoznaczne protokoły (heterogenne cele, brak ujednolicenia narzędzi monitorujących i zalecanych terapii) • problem logistyczny (ekonomiczny i ludzki)
  41. 41. Zawał okołooperacyjny typu II jest konsekwencją: A. śródoperacyjnej nadkrzepliwości B. odstawienia leków antyagregacyjnych i przeciw krzepliwych przed operacją C. zaburzeń hemodynamicznych D. pęknięcia blaszki miażdżycowej w naczyniu wieńcowym z typowymi następstwami
  42. 42. Zgodnie z wytycznymi PTAIT niestabilny hemodynamicznie / niewydolny oddechowo pacjent w okresie pooperacyjnym powinien : A. być hospitalizowany w OIT B. mieć monitorowany rzut minutowy serca C. mieć uzupełniane niedobory płynowe na podstawie wartości OCŻ D. pozostać na bloku operacyjnym do czasu pełnej stabilizacji parametrów życiowych
  43. 43. Skala wczesnego ostrzegania: A. zwiększa bezpieczeństwo chorych w szpitalu B. służy monitorowaniu parametrów życiowych na Sali operacyjnej C. służy monitorowaniu pacjentów hospitalizowanych w OIT D. służy monitorowaniu pacjentów korzystających pomocy doraźnej
  44. 44. Przekazywanie pacjentów na zmianie dyżurów w OIT: A. polega na sporządzeniu dokładnej, pisemnej notatki B. wymaga osobistego kontaktu lekarzy kończących i rozpoczynających dyżur C. wymaga osobistego kontaktu przy stanowiskach OIT lekarzy kończących i rozpoczynających dyżur D. nie wymaga osobistego kontaktu dyżurnych ponieważ dokumentacja medyczna musi być precyzyjnie prowadzona co pozwala ocenić stan pacjentów po zapoznaniu się z nią
  45. 45. Rokowanie po leczeniu operacyjnym zależy w największym stopniu od: A. ryzyka zabiegu B. ryzyka związanego z pacjentem (choroby współistniejące) C. trybu zabiegu D. wystąpienia powikłań w ciągu 30 dni po operacji
  46. 46. Stwierdzenie, że śródoperacyjna hiperwolemia jest zawsze związana z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań: A. jest niepodważalnym aksjomatem B. nie dotyczy pacjentów odwodnionych przed operacją C. nie stosuje się do zabiegów małego ryzyka, wykonywanych u pacjentów małego ryzyka D. nie dotyczy chorych > 75 roku życia poddawanych zabiegom na jelicie grubym
  47. 47. Koloidy syntetyczne: A. podaż należy ograniczyć do 20 ml/kg cc/d B. zwiększają ryzyko krwawienia i wystąpienia ONN C. preferowane są preparaty zbilansowane D. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe
  48. 48. Które z wymienionych parametrów informują o stanie wypełnienia łożyska naczyniowego: A. OCŻ, RR B. test diagnostyczny z podaniem płynów i oceną np. CO / SVV C. HR, RR, stężenie mleczanów D. OCŻ, HR, RR, stężenie mleczanów
  49. 49. dziękuję

×