SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 5
Descargar para leer sin conexión
ZASTOSOWANIE I POSTĘPOWANIE
                       Z CEWNIKAMI ZEWNĄTRZOPONOWYMI
                       W CENTRUM ONKOLOGII W WARSZAWIE



         Tabela nr 1
                                        UNERWIENIE NARZĄDÓW

                            narząd                     nerwy rdzeniowe    ilość segmentów

                            płuco                         Th2 – Th10            9

                           przełyk                        Th4 – Th5             2

                           żołądek                        Th5 – Th9             5

                           wątroba                        Th8 – Th11            4

                         jelito cienkie                   Th8 – Th11            4

                         jelito grube                     Th11 – L2             4

                          całe jelito                      Th8 – L2             6

                             nerki                        Th10 – L1             4

                             jądra                        Th10 – L1             4

                       pęcherz moczowy                    Th11 – L2             4

                           macica                          L1 – S4              9

                       kończyna dolna                      L1 – S3              8




Tabela nr 2
                       OPIOIDY DO PRZESTRZENI ZEWNĄTRZOPONOWEJ

         LEK                                 WLEW                            CZAS DZIAŁANIA

       fentanyl                            2 – 10 µg/ml                         2 – 6 godzin

      sufentanyl                             1 µg/ml                             3 godziny

       morfina                   BOLUS            4 – 5 mg co 12 godzin       12 – 24 godziny




                                                                                                1
Tabela nr 3
                               IMPLIKACJE ANATOMICZNE
                                   WYSOKOŚĆ ZAŁOŻENIA   ILOŚĆ SEGMENTÓW
        TYP OPERACJI
                                       CEWNIKA ZO       DO ZABLOKOWANIA
                     GÓRNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO
         ezofagektomia                   Th4 – Th6            10
gastrektomia przez laparotomię           Th7 - Th9             8
          gastrektomia
                                         Th6 - Th8             8
 przez torakofrenolaparotomię
        resekcja trzustki
     (operacja Whipple’a,                Th7 - Th9             8
     resekcja obwodowa)
                     DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO
         RA odbytnicy                    Th9 - Th10            8
         AS odbytnicy                    Th9 - Th10           12
      hemikolektomia L/P                 Th9 - Th10            8
         resekcja esicy                  Th9 – Th10           10
     resekcja poprzecznicy               Th9 - Th10            8
          kolektomia                     Th8 – Th9            12
                                     UROLOGIA
      cystoprostatektomia                Th9 – Th10           10
   prostatektomia radykalna               L1 - L4              6
              RPLND                      Th9 - Th10            8
          nefrektomia                    Th9 – Th10            8
                                 TORAKOCHIRURGIA
          torakotomia                    Th2 – Th6             8
                                    GINEKOLOGIA
              debulking                  Th9 – Th10           12
      operacja Wertheima                  L2 – L5              9
                                   TKANKI MIĘKKIE
       hemipelwektomia                    L1 – L5              9
   amputacja kończyny dolnej              L1 – L5              8




                                                                          2
Tabela nr 4
                                DAWKOWANIE BUPIWAKAINY
                            DAWKA INICJUJĄCA ( 0,5% )*           SZYBKOŚĆ WLEWU
   WZROST
                8 SEGMENTÓW       10 SEGMENTÓW   12 SEGMENTÓW         ( 0,1% )

      150            6,4                8,0              9,6           4,0 – 8,0
      155            6,8                8,5              10,2         4,25 – 8,5
      160            7,2                9,0              10,8          4,5 – 9,0
      165            7,6                9,5              11,4         4,75 – 9,5
      170            8,0                10,0             12,0         5,0 – 10,0
      175            8,4                10,5             12,6        5,25 – 10,5
      180            8,8                11,0             13,2         5,5 – 11,0
      185            9,2                11,5             13,8        5,75 – 11,5
      190            9,6                12,0             14,4         6,0 – 12,0
      195            10,0               12,5             15,0        6,25 – 12,5

 * w niej zawarta jest dawka testowa (4ml)



                      PROCEDURA ZAŁOŻENIA I UAKTYWNIENIA
                     CEWNIKA ZEWNĄTRZOPONOWEGO - UWAGI


1. Wysokość założenia cewnika – patrz tabela nr 3
2. Głębokość założenia cewnika: 3 – 4 cm poza dystalny koniec igły Tuohy 17G,
   zapisz w karcie głębokość umiejscowienia cewnika
3. Zabezpieczenie przed infekcją poprzez łączenie z filtrem antybakteryjnym
4. Stabilizacja jałowym opatrunkiem – tegaderm plus plaster
5. Dawka testowa: 4 ml 0,5% bupiwakainy z adrenaliną
6. Po 10 minutach dawka inicjująca 0,5% bupiwakainy z adrenaliną
   wyliczoną za pomocą zmodyfikowanego wzoru Bromage’a –
   0,8 ml + 0,05 ml na każde 5 cm wzrostu powyżej 150 cm na zablokowanie
   jednego segmentu rdzenia kręgowego – patrz tabela nr 4;
   podaj początkowo połowę wyliczonej dawki, szczególnie u chorych powyżej 60 rż.,
   w razie konieczności zwiększaj ją obserwując stan kliniczny chorego,
   kolejne dawki 0,5% bupiwakainy ( będące połową dawki inicjującej )
   podawaj po około 90 minutach
7. Najpóźniej 30 minut przed końcem zabiegu podłącz wlew ciągły roztworu Breivika
   ( 0,1% bupiwakaina z adrenaliną plus fentanyl 2 µg/ml ) lub roztworu S
   ( 0,1% bupiwakainy z adrenaliną plus sufentanyl 1µg/ml )
   z szybkością ustaloną ze wzoru Bromage’a, zacznij od 50% dawki – patrz tabela nr 4
8. W razie nieskutecznej analgezji postępuj w kolejności:
       a) podaj bolus 2 – 4 ml (maksymalnie 4 ml cztery razy na dobę)
       b) zwiększaj szybkość wlewu o 1 – 2 ml/h co 15 minut
       c) przejdź na systemowe podawanie opioidów
9. Poinformuj lekarza dyżurnego ZAIT o założeniu cewnika zewnątrzoponowego
   u pacjentów przekazanych w zerowej dobie do oddziałów macierzystych


                                                                                        3
ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ANALGEZJI ZEWNĄTRZOPONOWEJ
                   (postępuj w kolejności wytycznych)

1. Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg:
      a) podaj 10 mg efedryny iv
      b) podłącz szybki wlew 500 ml 0,9% NaCl
      c) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml
2. Spadek liczby oddechów poniżej 8/min.:
      a) podaj 0,04 – 0,08 mg naloksonu
      b) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml
3. Niedostateczna analgezja:
      a) podaj bolus 2 ml (maksymalnie 4 ml cztery razy na dobę)
      b) zwiększaj szybkość wlewu o 2 ml/h co 15 minut
      c) przejdź na systemowe podawanie opioidów
4. Pacjent nie może chodzić – skala Bromage’a > 0
      a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml

SKALA BROMAGE’A (stopień blokady ruchowej)
0 – brak blokady (zachowana pełna ruchomość w stawach kolanowych i skokowych)
1 – blok 33% (stopy w pełni ruchome, w stawach kolanowych tylko ograniczone ruchy)
2 – blok 66% (brak ruchomości w stawach kolanowych przy zachowanej ruchomości stóp)
3 – blok 100% (całkowity brak ruchomości kończyn dolnych)

5. Pacjent nie może oddać moczu:
       a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml
       b) załóż cewnik Foleya do pęcherza moczowego
6. Stan zapalny skóry wokół cewnika zewnątrzoponowego:
       a) obserwuj zmianę w kierunku powierzchownej lub głębokiej infekcji
       b) usuń cewnik zewnątrzoponowy
7. Treść ropna w skórze wokół cewnika zewnątrzoponowego:
       a) usuń cewnik zewnątrzoponowy
       b) obserwuj chorego w kierunku wystąpienia objawów neurologicznych
8. Niedrożność cewnika zewnątrzoponowego:
       a) sprawdź, czy cewnik nie jest zagięty
       b) podciągnij cewnik 1 – 2 cm
       c) usuń cewnik zewnątrzoponowy
       d) przejdź na systemowe podawanie opioidów
9. Uporczywe parestezje:
       a) podciągnij cewnik 1 – 2 cm
       b) objawy nie ustępują – usuń cewnik zewnątrzoponowy
       c) przejdź na systemowe podawanie opioidów
10.Silny ból głowy, wzrost temperatury do 38⁰C:
       a) usuń cewnik zewnątrzoponowy
       b) konsultacja neurologiczna
11.Silny ból pleców + drętwienie/niedowład kończyn dolnych:
       a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S
       b) nie usuwaj cewnika zewnątrzoponowego
       c) konsultacja neurologiczna
       d) MRI kanału kręgowego
       e) interwencja neurochirurgiczna w przypadku stwierdzenia krwiaka
          zewnątrzoponowego



                                                                                      4
ZASTOSOWANIE HEPARYN FRAKCJONOWANYCH (LMWH)
                      W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM


STOSOWANIE LMWH PRZED OPERACJĄ

1. Wykonanie blokady centralnej 12 godzin po podaniu profilaktycznej dawki LMWH
2. Wykonanie blokady centralnej i usunięcie cewnika zewnątrzoponowego 24 godziny
   po podaniu leczniczej dawki LMWH lub jeżeli dawki profilaktyczne LMWH
   były stosowane 2 razy na dobę

PROFILAKTYCZNE (1 RAZ NA DOBĘ) STOSOWANIE LMWH PO OPERACJI

1.   Pierwsza dawka nie wcześniej niż 4 godziny po operacji
2.   Druga (kolejna) dawka nie wcześniej niż 24 godziny po pierwszej
3.   Usunięcie cewnika nie wcześniej niż 12 godzin po ostatniej dawce LMWH
4.   Kolejna dawka LMWH 2 godziny po usunięciu cewnika


                        UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE ANALGETYCZNE



1. Paracetamol (dawka dobowa 4g) podaż rutynowa co 6 godzin począwszy
   od premedykacji w postaci doustnej, doodbytniczej, dożylnej ( zalecana kolejność )

2. Metamizol (dawka dobowa 3g) podaż w razie bólu

3. NLPZ podaż w razie bólu



                   ZADANIA ZESPOŁU LECZENIA BÓLU OSTREGO


1. Przekonanie lekarzy oddziałów zabiegowych do stosowania i utrzymania
   przez trzy doby pooperacyjnej analgezji zewnątrzoponowej ze względu na:
      a) największą skuteczność w leczeniu bólu
      b) zahamowanie odpowiedzi stresowej
      c) stabilizację układu sercowo – naczyniowego
      d) mniejsze wahania glikemii
      e) zmniejszenie liczby powikłań septycznych
      f) szybsze uruchomienie chorego
      g) wczesną fizjoterapię oddechową i ruchową
      h) wczesny powrót do normalnego żywienia
      i) skrócenie czasu i kosztów hospitalizacji

2. Szkolenie i współpraca z pielęgniarkami oddziałów zabiegowych,
   wypracowanie standardów postępowania z cewnikiem zewnątrzoponowym
   i przedstawienie ich w postaci pisemnej instrukcji

3. Codzienna ocena skuteczności i prawidłowości działania cewnika zewnątrzoponowego
   (badanie ankietowe)

                                                                                        5

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.
Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.
Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.Polanest
 
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykamiPostępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykamiAleksandra Placek
 
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Polanest
 
Trudna intubacja
Trudna intubacjaTrudna intubacja
Trudna intubacjaPolanest
 
Basic mechanical ventilation sep 2552 with reference
Basic mechanical ventilation sep 2552 with referenceBasic mechanical ventilation sep 2552 with reference
Basic mechanical ventilation sep 2552 with referenceLoveis1able Khumpuangdee
 
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychNalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychPolanest
 
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Polanest
 
Wstrząs septyczny u dzieci.
Wstrząs septyczny u dzieci.Wstrząs septyczny u dzieci.
Wstrząs septyczny u dzieci.Polanest
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalnekabusza
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneAleksandra Placek
 
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnymWytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnymPolanest
 
Stany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwieStany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwiePolanest
 
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชนคู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชนUtai Sukviwatsirikul
 
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจSusheewa Mulmuang
 

La actualidad más candente (20)

Anestezjologia lek
Anestezjologia   lekAnestezjologia   lek
Anestezjologia lek
 
Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.
Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.
Znieczulenie rodzącej. Wpływ na poród i stan noworodka.
 
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykamiPostępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami
 
Opioidy
OpioidyOpioidy
Opioidy
 
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
 
Trudna intubacja
Trudna intubacjaTrudna intubacja
Trudna intubacja
 
Basic mechanical ventilation sep 2552 with reference
Basic mechanical ventilation sep 2552 with referenceBasic mechanical ventilation sep 2552 with reference
Basic mechanical ventilation sep 2552 with reference
 
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychNalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
 
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
 
Wstrząs septyczny u dzieci.
Wstrząs septyczny u dzieci.Wstrząs septyczny u dzieci.
Wstrząs septyczny u dzieci.
 
Chronic Pain
Chronic PainChronic Pain
Chronic Pain
 
Als
AlsAls
Als
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalne
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
 
Sytuacje szczególne
Sytuacje szczególneSytuacje szczególne
Sytuacje szczególne
 
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnymWytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym
Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym
 
Stany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwieStany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwie
 
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชนคู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
 
Berodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solutionBerodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solution
 
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
 

Más de Polanest

Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Polanest
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPolanest
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyPolanest
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Polanest
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPolanest
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPolanest
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoPolanest
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPolanest
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Polanest
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaPolanest
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczeniePolanest
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Polanest
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITPolanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Polanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Polanest
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliPolanest
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejPolanest
 
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsieWykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsiePolanest
 
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiKształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiPolanest
 

Más de Polanest (20)

Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
 
Rzucawka
RzucawkaRzucawka
Rzucawka
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacji
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
 
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsieWykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
 
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiKształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
 

Zakladanie cewnika zewnatrzoponowego

  • 1. ZASTOSOWANIE I POSTĘPOWANIE Z CEWNIKAMI ZEWNĄTRZOPONOWYMI W CENTRUM ONKOLOGII W WARSZAWIE Tabela nr 1 UNERWIENIE NARZĄDÓW narząd nerwy rdzeniowe ilość segmentów płuco Th2 – Th10 9 przełyk Th4 – Th5 2 żołądek Th5 – Th9 5 wątroba Th8 – Th11 4 jelito cienkie Th8 – Th11 4 jelito grube Th11 – L2 4 całe jelito Th8 – L2 6 nerki Th10 – L1 4 jądra Th10 – L1 4 pęcherz moczowy Th11 – L2 4 macica L1 – S4 9 kończyna dolna L1 – S3 8 Tabela nr 2 OPIOIDY DO PRZESTRZENI ZEWNĄTRZOPONOWEJ LEK WLEW CZAS DZIAŁANIA fentanyl 2 – 10 µg/ml 2 – 6 godzin sufentanyl 1 µg/ml 3 godziny morfina BOLUS 4 – 5 mg co 12 godzin 12 – 24 godziny 1
  • 2. Tabela nr 3 IMPLIKACJE ANATOMICZNE WYSOKOŚĆ ZAŁOŻENIA ILOŚĆ SEGMENTÓW TYP OPERACJI CEWNIKA ZO DO ZABLOKOWANIA GÓRNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO ezofagektomia Th4 – Th6 10 gastrektomia przez laparotomię Th7 - Th9 8 gastrektomia Th6 - Th8 8 przez torakofrenolaparotomię resekcja trzustki (operacja Whipple’a, Th7 - Th9 8 resekcja obwodowa) DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO RA odbytnicy Th9 - Th10 8 AS odbytnicy Th9 - Th10 12 hemikolektomia L/P Th9 - Th10 8 resekcja esicy Th9 – Th10 10 resekcja poprzecznicy Th9 - Th10 8 kolektomia Th8 – Th9 12 UROLOGIA cystoprostatektomia Th9 – Th10 10 prostatektomia radykalna L1 - L4 6 RPLND Th9 - Th10 8 nefrektomia Th9 – Th10 8 TORAKOCHIRURGIA torakotomia Th2 – Th6 8 GINEKOLOGIA debulking Th9 – Th10 12 operacja Wertheima L2 – L5 9 TKANKI MIĘKKIE hemipelwektomia L1 – L5 9 amputacja kończyny dolnej L1 – L5 8 2
  • 3. Tabela nr 4 DAWKOWANIE BUPIWAKAINY DAWKA INICJUJĄCA ( 0,5% )* SZYBKOŚĆ WLEWU WZROST 8 SEGMENTÓW 10 SEGMENTÓW 12 SEGMENTÓW ( 0,1% ) 150 6,4 8,0 9,6 4,0 – 8,0 155 6,8 8,5 10,2 4,25 – 8,5 160 7,2 9,0 10,8 4,5 – 9,0 165 7,6 9,5 11,4 4,75 – 9,5 170 8,0 10,0 12,0 5,0 – 10,0 175 8,4 10,5 12,6 5,25 – 10,5 180 8,8 11,0 13,2 5,5 – 11,0 185 9,2 11,5 13,8 5,75 – 11,5 190 9,6 12,0 14,4 6,0 – 12,0 195 10,0 12,5 15,0 6,25 – 12,5 * w niej zawarta jest dawka testowa (4ml) PROCEDURA ZAŁOŻENIA I UAKTYWNIENIA CEWNIKA ZEWNĄTRZOPONOWEGO - UWAGI 1. Wysokość założenia cewnika – patrz tabela nr 3 2. Głębokość założenia cewnika: 3 – 4 cm poza dystalny koniec igły Tuohy 17G, zapisz w karcie głębokość umiejscowienia cewnika 3. Zabezpieczenie przed infekcją poprzez łączenie z filtrem antybakteryjnym 4. Stabilizacja jałowym opatrunkiem – tegaderm plus plaster 5. Dawka testowa: 4 ml 0,5% bupiwakainy z adrenaliną 6. Po 10 minutach dawka inicjująca 0,5% bupiwakainy z adrenaliną wyliczoną za pomocą zmodyfikowanego wzoru Bromage’a – 0,8 ml + 0,05 ml na każde 5 cm wzrostu powyżej 150 cm na zablokowanie jednego segmentu rdzenia kręgowego – patrz tabela nr 4; podaj początkowo połowę wyliczonej dawki, szczególnie u chorych powyżej 60 rż., w razie konieczności zwiększaj ją obserwując stan kliniczny chorego, kolejne dawki 0,5% bupiwakainy ( będące połową dawki inicjującej ) podawaj po około 90 minutach 7. Najpóźniej 30 minut przed końcem zabiegu podłącz wlew ciągły roztworu Breivika ( 0,1% bupiwakaina z adrenaliną plus fentanyl 2 µg/ml ) lub roztworu S ( 0,1% bupiwakainy z adrenaliną plus sufentanyl 1µg/ml ) z szybkością ustaloną ze wzoru Bromage’a, zacznij od 50% dawki – patrz tabela nr 4 8. W razie nieskutecznej analgezji postępuj w kolejności: a) podaj bolus 2 – 4 ml (maksymalnie 4 ml cztery razy na dobę) b) zwiększaj szybkość wlewu o 1 – 2 ml/h co 15 minut c) przejdź na systemowe podawanie opioidów 9. Poinformuj lekarza dyżurnego ZAIT o założeniu cewnika zewnątrzoponowego u pacjentów przekazanych w zerowej dobie do oddziałów macierzystych 3
  • 4. ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ANALGEZJI ZEWNĄTRZOPONOWEJ (postępuj w kolejności wytycznych) 1. Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg: a) podaj 10 mg efedryny iv b) podłącz szybki wlew 500 ml 0,9% NaCl c) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml 2. Spadek liczby oddechów poniżej 8/min.: a) podaj 0,04 – 0,08 mg naloksonu b) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml 3. Niedostateczna analgezja: a) podaj bolus 2 ml (maksymalnie 4 ml cztery razy na dobę) b) zwiększaj szybkość wlewu o 2 ml/h co 15 minut c) przejdź na systemowe podawanie opioidów 4. Pacjent nie może chodzić – skala Bromage’a > 0 a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml SKALA BROMAGE’A (stopień blokady ruchowej) 0 – brak blokady (zachowana pełna ruchomość w stawach kolanowych i skokowych) 1 – blok 33% (stopy w pełni ruchome, w stawach kolanowych tylko ograniczone ruchy) 2 – blok 66% (brak ruchomości w stawach kolanowych przy zachowanej ruchomości stóp) 3 – blok 100% (całkowity brak ruchomości kończyn dolnych) 5. Pacjent nie może oddać moczu: a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S o 2 ml b) załóż cewnik Foleya do pęcherza moczowego 6. Stan zapalny skóry wokół cewnika zewnątrzoponowego: a) obserwuj zmianę w kierunku powierzchownej lub głębokiej infekcji b) usuń cewnik zewnątrzoponowy 7. Treść ropna w skórze wokół cewnika zewnątrzoponowego: a) usuń cewnik zewnątrzoponowy b) obserwuj chorego w kierunku wystąpienia objawów neurologicznych 8. Niedrożność cewnika zewnątrzoponowego: a) sprawdź, czy cewnik nie jest zagięty b) podciągnij cewnik 1 – 2 cm c) usuń cewnik zewnątrzoponowy d) przejdź na systemowe podawanie opioidów 9. Uporczywe parestezje: a) podciągnij cewnik 1 – 2 cm b) objawy nie ustępują – usuń cewnik zewnątrzoponowy c) przejdź na systemowe podawanie opioidów 10.Silny ból głowy, wzrost temperatury do 38⁰C: a) usuń cewnik zewnątrzoponowy b) konsultacja neurologiczna 11.Silny ból pleców + drętwienie/niedowład kończyn dolnych: a) zredukuj wlew roztworu Breivika /roztworu S b) nie usuwaj cewnika zewnątrzoponowego c) konsultacja neurologiczna d) MRI kanału kręgowego e) interwencja neurochirurgiczna w przypadku stwierdzenia krwiaka zewnątrzoponowego 4
  • 5. ZASTOSOWANIE HEPARYN FRAKCJONOWANYCH (LMWH) W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM STOSOWANIE LMWH PRZED OPERACJĄ 1. Wykonanie blokady centralnej 12 godzin po podaniu profilaktycznej dawki LMWH 2. Wykonanie blokady centralnej i usunięcie cewnika zewnątrzoponowego 24 godziny po podaniu leczniczej dawki LMWH lub jeżeli dawki profilaktyczne LMWH były stosowane 2 razy na dobę PROFILAKTYCZNE (1 RAZ NA DOBĘ) STOSOWANIE LMWH PO OPERACJI 1. Pierwsza dawka nie wcześniej niż 4 godziny po operacji 2. Druga (kolejna) dawka nie wcześniej niż 24 godziny po pierwszej 3. Usunięcie cewnika nie wcześniej niż 12 godzin po ostatniej dawce LMWH 4. Kolejna dawka LMWH 2 godziny po usunięciu cewnika UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE ANALGETYCZNE 1. Paracetamol (dawka dobowa 4g) podaż rutynowa co 6 godzin począwszy od premedykacji w postaci doustnej, doodbytniczej, dożylnej ( zalecana kolejność ) 2. Metamizol (dawka dobowa 3g) podaż w razie bólu 3. NLPZ podaż w razie bólu ZADANIA ZESPOŁU LECZENIA BÓLU OSTREGO 1. Przekonanie lekarzy oddziałów zabiegowych do stosowania i utrzymania przez trzy doby pooperacyjnej analgezji zewnątrzoponowej ze względu na: a) największą skuteczność w leczeniu bólu b) zahamowanie odpowiedzi stresowej c) stabilizację układu sercowo – naczyniowego d) mniejsze wahania glikemii e) zmniejszenie liczby powikłań septycznych f) szybsze uruchomienie chorego g) wczesną fizjoterapię oddechową i ruchową h) wczesny powrót do normalnego żywienia i) skrócenie czasu i kosztów hospitalizacji 2. Szkolenie i współpraca z pielęgniarkami oddziałów zabiegowych, wypracowanie standardów postępowania z cewnikiem zewnątrzoponowym i przedstawienie ich w postaci pisemnej instrukcji 3. Codzienna ocena skuteczności i prawidłowości działania cewnika zewnątrzoponowego (badanie ankietowe) 5