CASO CLINICO María Angela Martínez Gamero R2 MFyC Hospital de Palamós
CUADRO CLINICO <ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><ul><li>Alergia a la penicilina y AAS </li></ul><ul><li>Niega há...
CUADRO CLINICO <ul><li>Antecedentes patológicos: </li></ul><ul><li>HTA de larga evolución en tratamiento con B-bloqueante....
CUADRO CLINICO <ul><li>Tratamiento actual: </li></ul><ul><li>Nexium (Esomeprazol) 40mg 1 comp./24hrs </li></ul><ul><li>Vol...
ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>10-05-11:  Lesiones cutáneas en EEII, vesiculas no pruriginosas (valoradas inicialmente como pic...
ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>30-05-11:  Lesiones cutáneas supuran y se extienden a glúteos, tronco y EESS con afectación palm...
EXAMEN FISICO <ul><li>Constantes ingreso:  </li></ul><ul><li>TA: 139/76mmHg; FC: 92x´; FR:16x´; T°:36 C° ; Sat.basal O2: 9...
EXAMEN FISICO <ul><li>AC: RC rítmicos, no soplos ni extratonos. Pulsos periféricos y centrales palpables y simétricos. IY ...
Día 1
 
 
 
 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Analítica  de sangre en UCIES: </li></ul><ul><li>Hto: 35%. Hb: 11.6 g/dl. VCM: 91.3. </li>...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Sedimento de orina: </li></ul><ul><li>Leucocitos: 30-40 x camp.  </li></ul><ul><li>Hematíe...
<ul><li>Rx. Tórax AP </li></ul>
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>ECG:  RS a 90 lpm. PR: 0.20. T negativas cara inferior. </li></ul><ul><li>Ecocardiograma: ...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>TAC Abdominal :  Pequeños derrames pleurales a predominio izquierdo. Colecistectomizada. R...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Biopsia cutánea:  Vasculitis aguda de pequeño vaso con trombos de fibrina; compatible con ...
EVOLUCION <ul><li>Evolución de FR:  </li></ul><ul><ul><li>Hemodiálisis diaria 7 días: Cateter femoral derecho transitorio....
Día  10 (previa a su repatriación)
 
 
 
DIAGNOSTICOS <ul><li>Fracaso Renal Agudo, de probable causa Pre-renal. Necesidad de Hemodialisis. </li></ul><ul><li>Vascul...
SEPSIS/BACTERIEMIA <ul><li>Bacteremia:  Bacterias viables en la sangre. </li></ul><ul><li>Síndrome de respuesta inflamator...
SEPSIS/BACTERIEMIA <ul><li>Sepsis severa : Asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión (acidosis láctic...
FALLO RENAL0 AGUDO
FALLO RENAL AGUDO <ul><li>PRE-RENAL:  </li></ul><ul><li>-AGUDO. Depleción de volumen (IC, shock, cirrosis) e hipotensión (...
CRITERIOS DE HEMODIALISIS <ul><li>A cidosis metabólica </li></ul><ul><li>E lectrolitos: K,Na,Mg,Ca. </li></ul><ul><li>I nt...
CLASIFICACION VASCULITIS <ul><li>Consenso de Chapell Hill: </li></ul><ul><li>Vasculitis de grandes vasos: Arteritis de cél...
VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA <ul><li>Inflamación y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos  </li></ul><ul><li>Patogen...
HISTOLOGIA <ul><li>Realizar la biopsia es entre las 18 y 24 horas iniciales. </li></ul><ul><li>Afectación de los pequeños ...
<ul><li>Vasculitis leucocitoclástica: Detalle de la necrosis fibrinoide de la pared capilar acompañada de </li></ul><ul><l...
CAUSAS <ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedades del tejido conectivo : AR, LES , síndrome de Sjögren,  dermatomi...
CLINICA <ul><li>Púrpura palpable, rojo vinoso que evolucionan a pápulas violáceas y finalmente dejan hiperpigmentación res...
EVOLUCION <ul><li>Mayoría: pronóstico excelente, especialmente si el es origen infeccioso o farmacológico, con una duració...
Vasculitis leucocitoclástica: Placa purpúrica con áreas hemorrágicas y lesiones pustulosas en piernas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Trombopenia:  lesiones purpúricas no palpables.  </li></ul><ul><li>CID : Púrpura más o men...
VASCULITIS SEPTICA <ul><li>El daño vascular en los casos de septicemia puede ser debido a: </li></ul><ul><li>a) Invasión b...
VASCULITIS SEPTICA <ul><li>Diagnóstico diferencial clínico: vasculitis leucocitoclástica  </li></ul><ul><li>Fiebre intensa...
TRATAMIENTO <ul><li>Reposo relativo con elevación de los miembros, si el episodio es aislado y sin complicaciones. </li></...
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Vasculitis leucocitoclastica

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Vasculitis leucocitoclastica

  1. 1. CASO CLINICO María Angela Martínez Gamero R2 MFyC Hospital de Palamós
  2. 2. CUADRO CLINICO <ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><ul><li>Alergia a la penicilina y AAS </li></ul><ul><li>Niega hábitos tóxicos </li></ul><ul><li>Natural de Alemania, Heidelberg. Reside por temporadas en Sant Antoni de Calonge. Actualmente desde el 10-05-11 en Sant Antoni </li></ul><ul><li>Vive sola, no tiene familia en España. </li></ul><ul><li>Enfermera. </li></ul><ul><li>Barrera idiomática:Alemán. </li></ul>
  3. 3. CUADRO CLINICO <ul><li>Antecedentes patológicos: </li></ul><ul><li>HTA de larga evolución en tratamiento con B-bloqueante. No se dispone información de controles regulares. ECG (2003):RS </li></ul><ul><li>Gonartrosis con consumo habitual de AINES por gonalgia. </li></ul><ul><li>Legionelosis en 1994. </li></ul><ul><li>No Diabetes Mellitus, no historia previa de Nefropatía ni IRC. </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas: </li></ul><ul><ul><li>Apendicectomia 1964 </li></ul></ul><ul><ul><li>Histerectomia por Nm Cervix en 1991 </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecistectomia laparoscopica en 2009 tras Colecistitis aguda. (1) </li></ul></ul>(1) Datos obtenidos de HCL enviada desde Alemania a los 4 días de ingreso.
  4. 4. CUADRO CLINICO <ul><li>Tratamiento actual: </li></ul><ul><li>Nexium (Esomeprazol) 40mg 1 comp./24hrs </li></ul><ul><li>Voltaren condicional a dolor. </li></ul><ul><li>Imodium (Loperamida) </li></ul><ul><li>Sotalol 160mg ½ comp. condicional a palpitaciones. </li></ul>
  5. 5. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>10-05-11: Lesiones cutáneas en EEII, vesiculas no pruriginosas (valoradas inicialmente como picaduras de insecto en Alemania) en tratamiento tópico. Por 4 días se le indica corticoterapia (metilprednisolona IM) con pauta descendente V.O. (Evaluada por otro médico) </li></ul><ul><li>21-05-11: Único episodio diarreico (líquidas, sin productos patológicos) Astenia, malestar general que progresa por 9 días, vuelve a presentar diarreas múltiples, con sangre, mareos con caída al suelo. Es evaluada por SEM, visitada en domicilio, pero se niega a acudir al Hospital. </li></ul>
  6. 6. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>30-05-11: Lesiones cutáneas supuran y se extienden a glúteos, tronco y EESS con afectación palmo-plantar, persisten las diarreas, ingesta hídrica muy escasa y empeora el estado general. (Evaluada por otro médico). </li></ul><ul><li>31-05-11: Se remite a Urgencias del Hospital de Palamós. </li></ul>Lesiones cutáneas Diarreas Afectación estado general 20 días 3 días
  7. 7. EXAMEN FISICO <ul><li>Constantes ingreso: </li></ul><ul><li>TA: 139/76mmHg; FC: 92x´; FR:16x´; T°:36 C° ; Sat.basal O2: 96%. </li></ul><ul><li>MEG, confusa, desorientada. Deshidratación muco-cutánea, palidez de piel y mucosas. </li></ul><ul><li>Exantema purpúrico en manos, plantas ambas EEII, glúteos y región mamaria. Supuración y necrosis distal de dichas lesiones. </li></ul><ul><li>Aumento de volumen, calor y eritema articular en manos y rodillas bilateral. </li></ul><ul><li>ORL: Lesiones no sangrantes en mucosas (probablemente secundaria a prótesis dental) </li></ul>
  8. 8. EXAMEN FISICO <ul><li>AC: RC rítmicos, no soplos ni extratonos. Pulsos periféricos y centrales palpables y simétricos. IY (-). RHY (-). </li></ul><ul><li>AR: MV adecuado en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. No esfuerzo respiratorio. </li></ul><ul><li>Abdomen: depresible, no defendido, no doloroso a la palpación en ningún cuadrante. Peristaltismo conservado. </li></ul><ul><li>Neurológico : confusa, responde al interrogatorio con monosílabos, desorientada en tiempo y espacio . Motilidad, sensibilidad y fuerza conservada. Ausencia de signos meníngeos o de focalización. Marcha no evaluable. </li></ul>
  9. 9. Día 1
  10. 14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Analítica de sangre en UCIES: </li></ul><ul><li>Hto: 35%. Hb: 11.6 g/dl. VCM: 91.3. </li></ul><ul><li>Leucocitos:17.2 10e3/uL ; C:-; N: 89.9%. L: 5.69%. Plaquetas: 330 10e3/uL. TP: 48%. </li></ul><ul><li>Urea: 415,29 mg/dl; Creatinina:8,57 mg/dl </li></ul><ul><li>Na: 138 mEq/dl; K: 6 mEq/dl; CK: 490 U.I </li></ul><ul><li>GV: Ph:7,26 ; PCO2: 27,1; BiC: 12 mmol/L . EB:-13,3 mmol/L. </li></ul>
  11. 15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Sedimento de orina: </li></ul><ul><li>Leucocitos: 30-40 x camp. </li></ul><ul><li>Hematíes: 10-15 x camp. </li></ul><ul><li>Cel. Epiteliales: 10-12 x camp. </li></ul><ul><li>Cilindros: negativo, glucosa, cetonas, cristales negativos. </li></ul><ul><li>Proteínas: (+++) </li></ul><ul><li>Urocultivo: Klebsiella pneumoniae. </li></ul><ul><li>Hemocultivo: Klebsiella pneumoniae. </li></ul><ul><li>Coprocultivo: Negativo </li></ul>
  12. 16. <ul><li>Rx. Tórax AP </li></ul>
  13. 17. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>ECG: RS a 90 lpm. PR: 0.20. T negativas cara inferior. </li></ul><ul><li>Ecocardiograma: VI no dilatado hi hipertófico. FE:60%. Cavidades no dilatados. No se observan signos de endocarditis. </li></ul><ul><li>Ecografía abdominal: Tamaño renal conservado, así como el espesor cortical, sin ectasia, de ecogenicidad aumentada sobretodo a nivel de RD. </li></ul>
  14. 18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>TAC Abdominal : Pequeños derrames pleurales a predominio izquierdo. Colecistectomizada. Riñones de medidas y morfologías normales. Quiste simple renal izquierdo de 4 cm. </li></ul><ul><li>TAC Craneal: Atrófica cerebral corticosubcortical. </li></ul>
  15. 19. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Biopsia cutánea: Vasculitis aguda de pequeño vaso con trombos de fibrina; compatible con vasculitis séptica. </li></ul>
  16. 20. EVOLUCION <ul><li>Evolución de FR: </li></ul><ul><ul><li>Hemodiálisis diaria 7 días: Cateter femoral derecho transitorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución favorable del fallo renal: recuperación progresiva de diuresis, mejoría de Cr y Urea. </li></ul></ul><ul><li>Vasculitis: Estudio autoinmune negativo.Respuesta a Corticoterapia (bolus de Metilprednisolona 1 gr.EV). Antibioticoterapia de amplio espectro. Infección de lesiones cutáneas. </li></ul><ul><li>Anemia secundaria a pérdidas por tubo digestivo. Se realiza transfusión de hematíes. </li></ul><ul><li>Traslado. </li></ul>
  17. 21. Día 10 (previa a su repatriación)
  18. 25. DIAGNOSTICOS <ul><li>Fracaso Renal Agudo, de probable causa Pre-renal. Necesidad de Hemodialisis. </li></ul><ul><li>Vasculitis cutánea: compatible con Vasculitis séptica vs Vasculitis leucocitoclástica </li></ul><ul><li>Bacteriemia/Sepsis por Klebsiella pneumoniae de Origen urinario. </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica, secundaria a IRA </li></ul><ul><li>Sindrome diarreico autolimitado </li></ul><ul><li>Anemia normocitica secundaria </li></ul><ul><li>Déficit de Vitamina D. </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul>
  19. 26. SEPSIS/BACTERIEMIA <ul><li>Bacteremia: Bacterias viables en la sangre. </li></ul><ul><li>Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) </li></ul><ul><li>-Temperatura >38°C o <36°C </li></ul><ul><li>-Frecuencia cardiaca >90 latidos/min </li></ul><ul><li>-Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg </li></ul><ul><li>-Leucocitos >12.000 células/mm3, <4000 células/mm3, o >10 % de cayados. </li></ul><ul><li>Sepsis: Es la respuesta sistémica a la infección. Por lo tanto, en sepsis, los signos clínicos describiendo SRIS están presentes junto con evidencia definitiva de infección. </li></ul>
  20. 27. SEPSIS/BACTERIEMIA <ul><li>Sepsis severa : Asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión (acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental) </li></ul><ul><li>Shock séptico: sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte de fluidos. </li></ul><ul><li>*Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de <90 mmHg o una reducción de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de caída de la presión arterial. </li></ul><ul><li>Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): Función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. </li></ul>American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
  21. 28. FALLO RENAL0 AGUDO
  22. 29. FALLO RENAL AGUDO <ul><li>PRE-RENAL: </li></ul><ul><li>-AGUDO. Depleción de volumen (IC, shock, cirrosis) e hipotensión (sangrado gastrointestinal, urinario o cutáneo). </li></ul><ul><li>RENAL: </li></ul><ul><li>1. Enfermedad vascular renal: </li></ul><ul><li>- AGUDO: Vasculitis , enfermedad tromboembólica, SUH, PTT, hipertensión maligna, esclerodermia. </li></ul><ul><li>-CRONICO: Nefroangioesclerosis, estenosis de arterial renal, enfermedad aterotrombótica. </li></ul><ul><li>2. Enfermedad Glomerular: Idiopatica, Nm, autoinmunitaria, drogas,anomalias geneticas, infecciones. </li></ul><ul><li>-Sd. Nefritico: Hematuria, proteinuria y caida del FG. Clinicamente HTA, edema y hematuria. </li></ul><ul><li>-Sd. Nefrótico:  Proteinuria >3g/24hrs, orina espumosa. Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensación hepática.  Edema: retención de sodio e hipoalbuminemia. Hiperlipidemia. </li></ul><ul><li>3. Enfermedad tubulo-intersticial: </li></ul><ul><li>-AGUDO: Necrosis tubular, nefritis intersticial aguda(fármacos), nefropatia en MM, sd. De lisis tumoral. </li></ul><ul><li>-CRÓNICO: Poliquistosis renal, hipercalcemia, enf. Autoinmunitarias (Sarcoidosis, Sd. Sjorgren) </li></ul><ul><li>POST RENAL: Uropatia obstructiva. </li></ul>
  23. 30. CRITERIOS DE HEMODIALISIS <ul><li>A cidosis metabólica </li></ul><ul><li>E lectrolitos: K,Na,Mg,Ca. </li></ul><ul><li>I ntoxicaciones, alcohol, fármacos. </li></ul><ul><li>O verload: Exceso de líquido refractario. </li></ul><ul><li>Signos de U remia(pericarditis, neuropatía o alteración del estado de conciencia) </li></ul>
  24. 31. CLASIFICACION VASCULITIS <ul><li>Consenso de Chapell Hill: </li></ul><ul><li>Vasculitis de grandes vasos: Arteritis de células gigantes y Arteritis de Takayasu. </li></ul><ul><li>Vasculitis de vasos medianos: Panarteritis nodosa y Enfermedad de Kawasaki. </li></ul><ul><li>Vasculitis de pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg-Strauss, Poliangeítis microscópica, Púrpura de Schölein- Henoch, Vasculitis crioglobulinémica y Vasculitis leucocitoclástica. </li></ul><ul><li>*En esta clasificación quedan cuadros sin catalogar como el eritema elevatum </li></ul><ul><li>diutinum, granuloma facial, vasculitis séptica y livedoide . </li></ul>
  25. 32. VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA <ul><li>Inflamación y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos </li></ul><ul><li>Patogenia: </li></ul><ul><ul><li>Depósito de Inmunocomplejos (ANCA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Activación de la cascada del complemento, las citocinas proinflamatorias, las aminas vasoactivas y los factores de migración celular (leucocitos y monocitos) </li></ul></ul>
  26. 33. HISTOLOGIA <ul><li>Realizar la biopsia es entre las 18 y 24 horas iniciales. </li></ul><ul><li>Afectación de los pequeños vasos, vénulas y arteriolas de la dermis, con engrosamiento e infiltración de su pared por neutrófilos, que se extienden perivascularmente y degeneran con formación de polvillo nuclear (leucocitoclasia). </li></ul><ul><li>Necrosis fibrinoide </li></ul><ul><li>Fase tardía es una “hipercelularidad” de la dermis: fibroblastos e histiocitos. </li></ul>
  27. 34. <ul><li>Vasculitis leucocitoclástica: Detalle de la necrosis fibrinoide de la pared capilar acompañada de </li></ul><ul><li>abundante leucocitoclasia </li></ul>
  28. 35. CAUSAS <ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedades del tejido conectivo : AR, LES , síndrome de Sjögren, dermatomiositis, etc. </li></ul><ul><li>Discrasias sanguíneas: crioglobulinemia, paraproteinemia, hipergammaglobulinemia, etc. </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Fármacos como sulfamidas, penicilinas, etc. </li></ul>
  29. 36. CLINICA <ul><li>Púrpura palpable, rojo vinoso que evolucionan a pápulas violáceas y finalmente dejan hiperpigmentación residual </li></ul><ul><li>Zonas declives como el tercio inferior de las piernas o en zonas de presión. </li></ul><ul><li>Lesiones vesiculo-ampollosas, pústulas o incluso úlceras. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: confirmación histopatológica. </li></ul><ul><li>Imprescindible: Descartar afectación visceral. </li></ul>
  30. 37. EVOLUCION <ul><li>Mayoría: pronóstico excelente, especialmente si el es origen infeccioso o farmacológico, con una duración corta de una a dos semanas, sin dejar secuelas ni complicaciones. </li></ul><ul><li>Asociadas a enfermedades más graves: clínica más agresiva con lesiones hemorrágicas, ampollas y úlceras, siendo su curso más prolongado. </li></ul>
  31. 38. Vasculitis leucocitoclástica: Placa purpúrica con áreas hemorrágicas y lesiones pustulosas en piernas
  32. 39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Trombopenia: lesiones purpúricas no palpables. </li></ul><ul><li>CID : Púrpura más o menos extensa, puede o no ser palpable. </li></ul><ul><li>Escorbuto: Pápulas foliculares hemorrágicas en EEII. </li></ul><ul><li>Dermatosis purpúricas: Máculas purpúricas o pigmentadas (vasculitis leves) </li></ul><ul><li>HISTOLOGIA DIAGNOSTICA : Infiltrado neutrofílico intramural, con leucocitoclasia y extravasación hemática, tenga o no necrosis fibrinoide. </li></ul>
  33. 40. VASCULITIS SEPTICA <ul><li>El daño vascular en los casos de septicemia puede ser debido a: </li></ul><ul><li>a) Invasión bacteriana directa de la luz y de la pared del vaso. </li></ul><ul><li>b) Inflamación mediada por inmunocomplejos circulantes. </li></ul><ul><li>c) Embolos sépticos: endocarditis bacteriana. </li></ul><ul><li>*80% de meningococemia: lesiones cutáneas de este tipo. </li></ul><ul><li>*Lesiones similares en algunas infecciones por rickettsias. </li></ul>
  34. 41. VASCULITIS SEPTICA <ul><li>Diagnóstico diferencial clínico: vasculitis leucocitoclástica </li></ul><ul><li>Fiebre intensa y mal estado general del paciente: SOSPECHA </li></ul><ul><li>Colonias bacterianas intravasculares es diagnóstico </li></ul><ul><li>Histología: vasculitis trombótica con escaso infiltrado neutrofílico de la pared vascular. </li></ul>
  35. 42. TRATAMIENTO <ul><li>Reposo relativo con elevación de los miembros, si el episodio es aislado y sin complicaciones. </li></ul><ul><li>Proceso subyacente conocido: corticoides, inmunosupresores ( ciclosporina o la azatioprina, sulfona, colchicina, etc. ) </li></ul><ul><li>Lo más importante es tratar el cuadro de base desencadenante de la vasculitis. </li></ul>
  36. 43. CASOS PUBLICADOS
  37. 49. Bibliografia VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA Y SEPTICA Dermatología Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado

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