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Garantías Explícitas en Salud
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¿Cuáles son las Garantías? Esta Garantías  son un derecho para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres y en segunda instancia en la Superintendencia de Salud.  Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios. Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.
Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de FONASA IINGRESO:  Los Beneficiarios de FONASA que presentan un problema de salud, deben acudir a los establecimientos de la Red asistencial pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada a las GES. DIAGNÓSTICO:  El médico hará el diagnóstico correspondiente verificando si se trata de una enfermedad incluida en las GES y será ingresado automáticamente al sistema. CONFIRMACIÓN:  Si es necesario, un médico especialista podrá confirmar el diagnóstico, prescribir el tratamiento respectivo y derivarlo al establecimiento que corresponda.
Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de ISAPRE INGRESO:  En caso de diagnóstico de un problema GES, el beneficiario debe dirigirse a una sucursal de su ISAPRE, hacer presente su condición y completar el formulario correspondiente. DIAGNÓSTICO:  La ISAPRE le designará un prestador que se encuentre dentro su Red de prestadores establecida para este efecto. CONFIRMACIÓN:  El prestador de la red verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, la ISAPRE lo derivará al establecimiento de la Red que proporcionará el tratamiento.
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CÓMO RECLAMAR   …….. Las personas que tienen algún problema con FONASA o una ISAPRE, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su seguro de salud. Las aseguradoras tienen  15 días hábiles ,  para dar respuesta por escrito a su domicilio. Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllos que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia  a   la Superintendencia de Salud , ubicada en  Mac.Iver N°225, Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales.
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  • 3. Régimen General de Garantías en Salud Isapres Régimen General de Garantías en Salud GES Garantías Explícitas en Salud (+ GES-CAEC) EMP Examen de Medicina Preventiva Atención Médica Curativa Atención Médica Preventiva Modalidad Atención Cerrada Modalidad Prestadores preferentes Modalidad Libre Elección + Seguro catastrófico (CAEC) + Beneficios adicionales Plan de Salud Complementario
  • 4. Problemas de Salud GES Año 2005
  • 5. Problemas de Salud GES Año 2005
  • 6. Problemas de Salud GES Año 2006
  • 7. Problemas de Salud GES Año 2007
  • 8. ¿Cuáles son las Garantías? Esta Garantías son un derecho para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres y en segunda instancia en la Superintendencia de Salud. Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios. Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.
  • 9. Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de FONASA IINGRESO: Los Beneficiarios de FONASA que presentan un problema de salud, deben acudir a los establecimientos de la Red asistencial pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada a las GES. DIAGNÓSTICO: El médico hará el diagnóstico correspondiente verificando si se trata de una enfermedad incluida en las GES y será ingresado automáticamente al sistema. CONFIRMACIÓN: Si es necesario, un médico especialista podrá confirmar el diagnóstico, prescribir el tratamiento respectivo y derivarlo al establecimiento que corresponda.
  • 10. Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de ISAPRE INGRESO: En caso de diagnóstico de un problema GES, el beneficiario debe dirigirse a una sucursal de su ISAPRE, hacer presente su condición y completar el formulario correspondiente. DIAGNÓSTICO: La ISAPRE le designará un prestador que se encuentre dentro su Red de prestadores establecida para este efecto. CONFIRMACIÓN: El prestador de la red verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, la ISAPRE lo derivará al establecimiento de la Red que proporcionará el tratamiento.
  • 11. Ejemplo - Problema de Salud GES Insuficiencia Renal Crónica Terminal
  • 12.
  • 13.
  • 14. DEDUCIBLE = 29 COTIZACIONES LEGALES O PACTADAS CON UN TOPE DE 122 UF. EJEMPLO: BENEFICIARIO COTIZA $ 32.000 MENSUALES, ENTONCES DEBE COMPLETAR UN DEDUCIBLE DE $ 928.000 INICIO DEDUCIBLE Fecha Prestación Copagos Copagos acumulados 7 Mayo 2006 7 Diciembre 2006 Grupo de Drogas Inmunosupresoras $120.730 $965.840 INICIA ACUMULACIÓN DE NUEVO DEDUCIBLE 7 Mayo 2007 COMPLETA DEDUCIBLE
  • 15.
  • 16.
  • 17. DEDUCIBLE = 29 COTIZACIONES LEGALES O PACTADAS CON UN TOPE DE 122 UF. EJEMPLO: BENEFICIARIO COTIZA $ 21.000 MENSUALES, ENTONCES DEBE COMPLETAR UN DEDUCIBLE DE $ 609.000 INICIO DEDUCIBLE Fecha Prestación Copagos Copagos acumulados 11 Enero 2007 10 Enero 2008 Tratamiento primer año $ 1.038 $ 12.456 INICIA ACUMULACIÓN DE NUEVO DEDUCIBLE 11 de Enero 2008 NO SE COMPLETA DEDUCIBLE
  • 18.
  • 19.
  • 20. CÓMO RECLAMAR …….. Las personas que tienen algún problema con FONASA o una ISAPRE, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su seguro de salud. Las aseguradoras tienen 15 días hábiles , para dar respuesta por escrito a su domicilio. Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllos que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud , ubicada en Mac.Iver N°225, Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales.
  • 21.
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