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CASO CLÍNICO
Enfermería del Envejecimiento
Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología
3º Curso Grado en Enfermería
María Valverde Moreno
ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
VALORACIÓN
• DATOS GENERALES
ENFERMEDAD ACTUAL- Hipertensión
- Osteoporosis
- Linfedema
- Insuficiencia venosa
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Operación de vesícula
- Enfermedad reumática
- Cáncer de Mama
- Caídas
DATOS GENERALES
Mujer de 96 años. Viuda.
- Enalapril
- Calcio
- Daflón
- Lorazepam
VALORACIÓN (II)
• SIGNOS VITALES
 TA: 136/93
 FC: 72
 FR: 30
 Temperatura: 36,8
 Peso: 72
 Talla: 1,65
 IMC: 26,45
• DOLOR:
 En piernas y brazo izquierdo.
 Tipo punzante, pursátil
 Intensidad :7
• NIVEL DE CONCIENCIA
 Consciente
• NIVEL DE ORIENTACION COGNITIVO
 2
• SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
 Sin tos ni expectoración
• SISTEMA LOCOMOTOR
 Estable
 Dificultad para deambular
: 85 (dependencia leve)
• SISTEMA DIGESTIVO
 Prótesis dental
 Continente
• SISTEMA RENAL
 Continente
• SISTEMA INTEGUMENTARIO
 íntegra
 Índice de Lawton y
Brody:7 (Dependencia
ligera)
 Escala de depresión
geriátrica de Yesavage:
6 (depresión moderada)
 Test de Tinneti: 15
(riesgo alto de caídas)
CLASIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD RESPIRAR
NORMALMENTE
MI: se suena los mocos.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER MI: Come de todo, variado. Bebe bastante agua (1-2L)
Datos: refiere tener bastante apetito. Lleva prótesis.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS
MI: Orina 8-9 veces al día: aspecto claro, amarillento y olor suave.
Defeca una vez al día: aspecto marrón claro y consistencia blanda.
Datos: Utiliza compresa por higiene
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y
MANTENER POSTURAS ADECUADAS
MI: básicas en su casa: tender, planchar…Realiza ejercicios prescritos
en la cama antes de levantarse. Da pequeños paseos.
Datos :Tiene limitada la movilidad en el brazo izquierdo y en las
piernas.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y
DESCANSAR
MI: Duerme aproximadamente 7 horas y se levanta descansada.
Datos: Necesita medicación para dormir.
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA
ADECUADA; VESTIRSE Y
DESVESTIRSE
MI: Elige su propia ropa, adaptándose a las circunstancias.
Datos: Le gusta vestir bien, estar presentable siempre.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA
TEMPERATURA CORPORAL EN LOS
LÍMITES NORMALES
MI: En verano utiliza abanico.
Datos: Se adapta bien a la temperatura.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE
CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL,
MUCOSAS Y FANERAS
MI: Aspecto general limpio. Se ducha 2-3 veces a la semana y se
asea diariamente. Limpia su dentadura tras las comidas.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS
MI: Nunca ha bebido alcohol en exceso, tampoco fuma ni toma
otras drogas. Va todos los años a vacunarse de la gripe, así como
a las revisiones. Sigue el plan terapéutico prescrito
Datos: Utiliza gafas siempre. Presenta un déficit visual y
auditivo.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON
LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y
TEMORES
MI: Expresa sus preocupaciones y sentimientos. Tiene relación
de confianza con todos sus hijos, especialmente con una de sus
hijas.
11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO
CON SUS CREENCIAS Y VALORES
MI: Le da mucha importancia a la familia, necesita sentirse
acompañada
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU
PROPIA REALIZACIÓN
MI: Se encarga de algunas tareas sencillas del hogar,
normalmente se siente útil.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES RECREATIVAS
MI: Cose un poco, ve la televisión
MD: ya no le apetece salir, se siente triste
Datos: Ya no puede hacer croché. Debido a la muerte de su
marido y, Cáncer de Mama, se siente deprimida.
14.NECESIDAD DE APRENDER A
DESCUBRIR O SATISFACER LA
CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA
SALUD ADECUADA
No se observa.
FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS
IDENTIFICADOS. Diagnóstico
PROBEMAS DE
COLABORACIÓN
DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a
tratamiento hipotensor
Moverse y mantener posturas adecuadas
(suplencia parcial)
[00210] Deterioro de la resiliencia personal
r/c experiencia de la muerte de su marido,
experiencia de Cáncer de Mama m/p
disminución del interés por salir, baja
autoestima.
DIAGNÓSTICOS DE
AUTONOMÍA
[00155] Riesgo de caídas r/c historia de
caídas
PLANIFICACIÓN.FORMULACIÓNDEOBJETIVOS
• DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA:
o Favorecer la movilización corporal y conservar en todo momento una postura
adecuada y la fuerza y el tono muscular.
• DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:
o OBJETIVO GENERAL
Catalina mostrará un aumento de respuestas positivas frente a su situación
de salud en el plazo de 4 semanas.
Catalina identificará el riesgo de caídas en el plazo de 4 semanas.
o OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Catalina identificará y aceptará sus propias limitaciones y disminuirá los
sentimientos negativos en el plazo de 3 semanas.
Catalina señalará los factores ambientales favorecedores de caídas y
utilizará correctamente los dispositivos de ayuda en el plazo de 2 semanas.
PLANIFICACIÓN. PROBLEMADECOLABORACIÓN
• CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor
NOC
[1928] CONTROL DEL
RIESGO: HIPERTENSIÓN
[1933] CONTROL DEL
RIESGO: HIPOTENSIÓN
[192806] Comprueba la presión
arterial en los períodos
recomendados.
[193303] Identifica signos y
síntomas de hipotensión.
NIC
[5616] ENSEÑANZA:
Medicamentos
prescritos
Instruir al paciente a cerca
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adversos de los
medicamentos
PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICODEINDEPENCIA
• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de
la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p
disminución del interés por salir, baja autoestima.
Noc
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[120501]
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autoaceptación
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• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de
la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p
disminución del interés por salir, baja autoestima.
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[5290] FACILITAR EL DUELO
• Escuchar las expresiones de duelo
• Explicar las fases del proceso de duelo
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fuertes
PLANIFICACIÓN.DIAGNÓSTICODEINDEPENDENCIA
• [00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas
[1828] CONOCIMIENTO:
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[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS
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ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas
EJECUCIÓN
1ª VISITA DOMICILIARIA
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• Medición de Ctes
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2ª VISITA DOMICILIARIA
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descritas
3ª VISITA DOMICILIARIA
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realizadas
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EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO NOC INDICADORES VI VF
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HIPO/HIPERTENSIVAS 2º A
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
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riesgo: hipertensión
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RESILIENCIA PERSONAL R/C
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DE CÁNCER DE MAMA M/P
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[00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C
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Caso clínico

  • 1. CASO CLÍNICO Enfermería del Envejecimiento Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología 3º Curso Grado en Enfermería María Valverde Moreno
  • 2. ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
  • 3. VALORACIÓN • DATOS GENERALES ENFERMEDAD ACTUAL- Hipertensión - Osteoporosis - Linfedema - Insuficiencia venosa ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - Operación de vesícula - Enfermedad reumática - Cáncer de Mama - Caídas DATOS GENERALES Mujer de 96 años. Viuda. - Enalapril - Calcio - Daflón - Lorazepam
  • 4. VALORACIÓN (II) • SIGNOS VITALES  TA: 136/93  FC: 72  FR: 30  Temperatura: 36,8  Peso: 72  Talla: 1,65  IMC: 26,45 • DOLOR:  En piernas y brazo izquierdo.  Tipo punzante, pursátil  Intensidad :7 • NIVEL DE CONCIENCIA  Consciente • NIVEL DE ORIENTACION COGNITIVO  2 • SISTEMA CARDIORESPIRATORIO  Sin tos ni expectoración • SISTEMA LOCOMOTOR  Estable  Dificultad para deambular : 85 (dependencia leve) • SISTEMA DIGESTIVO  Prótesis dental  Continente • SISTEMA RENAL  Continente • SISTEMA INTEGUMENTARIO  íntegra  Índice de Lawton y Brody:7 (Dependencia ligera)  Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 6 (depresión moderada)  Test de Tinneti: 15 (riesgo alto de caídas)
  • 5. CLASIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON 1. NECESIDAD RESPIRAR NORMALMENTE MI: se suena los mocos. 2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER MI: Come de todo, variado. Bebe bastante agua (1-2L) Datos: refiere tener bastante apetito. Lleva prótesis. 3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS MI: Orina 8-9 veces al día: aspecto claro, amarillento y olor suave. Defeca una vez al día: aspecto marrón claro y consistencia blanda. Datos: Utiliza compresa por higiene 4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS MI: básicas en su casa: tender, planchar…Realiza ejercicios prescritos en la cama antes de levantarse. Da pequeños paseos. Datos :Tiene limitada la movilidad en el brazo izquierdo y en las piernas. 5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR MI: Duerme aproximadamente 7 horas y se levanta descansada. Datos: Necesita medicación para dormir. 6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESVESTIRSE MI: Elige su propia ropa, adaptándose a las circunstancias. Datos: Le gusta vestir bien, estar presentable siempre. 7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES MI: En verano utiliza abanico. Datos: Se adapta bien a la temperatura.
  • 6. 8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS MI: Aspecto general limpio. Se ducha 2-3 veces a la semana y se asea diariamente. Limpia su dentadura tras las comidas. 9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS MI: Nunca ha bebido alcohol en exceso, tampoco fuma ni toma otras drogas. Va todos los años a vacunarse de la gripe, así como a las revisiones. Sigue el plan terapéutico prescrito Datos: Utiliza gafas siempre. Presenta un déficit visual y auditivo. 10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y TEMORES MI: Expresa sus preocupaciones y sentimientos. Tiene relación de confianza con todos sus hijos, especialmente con una de sus hijas. 11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES MI: Le da mucha importancia a la familia, necesita sentirse acompañada 12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN MI: Se encarga de algunas tareas sencillas del hogar, normalmente se siente útil. 13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS MI: Cose un poco, ve la televisión MD: ya no le apetece salir, se siente triste Datos: Ya no puede hacer croché. Debido a la muerte de su marido y, Cáncer de Mama, se siente deprimida. 14.NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA No se observa.
  • 7. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS. Diagnóstico PROBEMAS DE COLABORACIÓN DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial) [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA [00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas
  • 8. PLANIFICACIÓN.FORMULACIÓNDEOBJETIVOS • DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA: o Favorecer la movilización corporal y conservar en todo momento una postura adecuada y la fuerza y el tono muscular. • DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA: o OBJETIVO GENERAL Catalina mostrará un aumento de respuestas positivas frente a su situación de salud en el plazo de 4 semanas. Catalina identificará el riesgo de caídas en el plazo de 4 semanas. o OBJETIVOS ESPECÍFICOS Catalina identificará y aceptará sus propias limitaciones y disminuirá los sentimientos negativos en el plazo de 3 semanas. Catalina señalará los factores ambientales favorecedores de caídas y utilizará correctamente los dispositivos de ayuda en el plazo de 2 semanas.
  • 9. PLANIFICACIÓN. PROBLEMADECOLABORACIÓN • CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor NOC [1928] CONTROL DEL RIESGO: HIPERTENSIÓN [1933] CONTROL DEL RIESGO: HIPOTENSIÓN [192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados. [193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión. NIC [5616] ENSEÑANZA: Medicamentos prescritos Instruir al paciente a cerca de los posibles efectos adversos de los medicamentos
  • 10. PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICODEINDEPENCIA • [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima. Noc [1205] autoestima [120501] Verbalizaciones de autoaceptación [120502] Aceptación de las propias limitaciones [1302] Afrontamiento de problemas [130217] Refiere disminución de sentimientos negativos
  • 11. PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICODEINDEPENCIA • [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima. NIC [5290] FACILITAR EL DUELO • Escuchar las expresiones de duelo • Explicar las fases del proceso de duelo • Identificar fuentes de apoyo comunitario [5270] APOYO EMOCIONAL • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo • Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de ansiedad o vergüenza [5400] POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes
  • 12. PLANIFICACIÓN.DIAGNÓSTICODEINDEPENDENCIA • [00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas [1828] CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS NOC [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda. NIC [6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas
  • 13. EJECUCIÓN 1ª VISITA DOMICILIARIA • Valoración y recogida de datos • Medición de Ctes • Realización de escalas y test 2ª VISITA DOMICILIARIA • Inicio de las intervenciones descritas 3ª VISITA DOMICILIARIA • Evaluación de las intervenciones realizadas • Seguimiento de intervenciones 4ª VISITA DOMICILIARIA • Evaluación
  • 14. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO NOC INDICADORES VI VF CP: RIESGO CRISIS HIPO/HIPERTENSIVAS 2º A TRATAMIENTO HIPOTENSOR [1928] control del riesgo: hipertensión [1933] control del riesgo: hipotensión [192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados [193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión. 1 1 3 4 [00210] DETERIORO DE LA RESILIENCIA PERSONAL R/C EXPERIENCIA DE LA MUERTE DE SU MARIDO, EXPERIENCIA DE CÁNCER DE MAMA M/P DISMINUCIÓN DEL INTERÉS POR SALIR, BAJA AUTOESTIMA [1205] Autoestima [1302] Afrontamiento de problemas [120501] Verbalizaciones de autoaceptación [120502] Aceptación de las propias limitaciones [130217] Refiere disminución de sentimientos negativos 1 2 1 4 3 4 [00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C HISTORIA DE CAÍDAS [1828] Conocimiento: prevención de caídas [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda. 2 5