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FACULTAD DE MEDICINA


HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
       CAUQUENES




                   Realizado por:
                   Ext. Mariela Cristina Aguirre
                   Tutor:
                   Dr. Fernando Espinoza

                   Fecha: 15/11/2012
Temas a tratar:

• FUNDAMENTOS TEÓRICOS (DESARROLLO INTRAUTERO
  NORMAL)
• DEFINICIÓN
• EPIDEMIOLOGÍA
• CAUSAS
• CLASIFICACIÓN
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
RCIU DEFINICIÓN

Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el “potencial de
crecimiento intrínseco del feto”, que ocurre como respuesta a la
reducción del aporte de nutrientes y sustratos, o más infrecuentemente
a daños genéticos, tóxicos o infecciosos.

Se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima
un peso inferior al Percentil 10 en la distribución de peso
según edad gestacional
                                               DEFINCIÓN ACTUAL: BAJO
                                                     PERCENTIL 5

                              OMS: BPN: RN <2500gr independiente de EG (pr
                                          20 veces > de morir)
AL TOMAR EL PERCENTIL 10


     80% NORMAL                        20% RCIU
                                  (Morbimortalidad incrementada
        (Pero pequeño                     de 2 a 6 veces)
       constitucionalmente)

                     AL TOMAR EL PERCENTIL 5
+sp –sn. Puede
 q no se vigile
adecuandamen
 te a fetos en
riesgo de RCIU
                                      98% RCIU
      2% NORMAL
video: CIU normal
EPIDEMIOLOGÍA
• Países llamados “en vías de desarrollo”
  representan el 76% de la población mundial

• El RCIU Se da en 99 por cada 1,000 nacidos
  vivos de la población es decir representa el
    9.9%
• La incidencia es 4–8 % en países desarrollados y 6–30 %
  en Países subdesarrollados
•    > Riesgo de morbi – mortalidad. Tasa de mortalidad
    fetal 50 %



                                                FUENTE: OMS
Incidencia de RCIU:

                          10.96%
     7.1% no se diagnostica hasta el momento del
                     nacimiento
       Solo se diagnostica el 3.86% de los casos

comparados con RN de peso normal:
•Crecimiento físico e intelectual inferior
•Riesgo 2 veces mayor de ser hospitalizados los primeros 2 años
de vida por diarrea o neumonía
•tasa de mortalidad perinatal 7–8 veces mayor
•4 veces más probabilidad de morir durante el período
postnatal (40 primeros días)
•4.7 veces más de morir durante el primer año de vida
•En la vida adulta mayor riesgo de desarrollar HTA, DM
Fases del crecimiento fetal
R.C.I.U
                                                                                                    CURVA DE CRECIMIENTO FETAL

                               20 semanas= 500 gramos
                               28 semanas=1000 gramos
                              38 semanas= 3000 gramos



                    Primera fase: 0-28w hiperplasia celular 
                                                 Segunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofia
   EL TEJIDO ES MAS SENSIBLE                                                            Tercera fase: >32w hipertrofia 200g/w
   AL DAÑO CUANDO ESTA EN                                    “Peak” de crecimiento
   EL PERÍODO DE MAYOR                                                                                                   90%

   VELOCIDAD DE
   CRECIMIENTO                                                                    50%




                      10%
                                                                                                                       Semanas gestación

                  0                                             20                                            34                             40

                                                                                                          29-32w          33-36w    37-40w
                          9-12w       13-16w         17-20w              21-24w      25-28w
                                                                                                         33-41cm         36-46cm   40-52cm
                         8-11,5cm    13,5-19cm      18,5-22cm           23-32cm     33-36cm
                                                                                                           1800g           2200g     3200g

Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y
P95




P5
DEFINICIONES
Los RN con BPN se clasifican en 3 grupos:
•RN prematuros (<37s) con peso apropiado para
EG
•RN prematuro con RCIU
•RN a término con RCIU PEG
FISIOPATOLOGÍA
Depende de las causas que afectan el CIU
 Causas Maternas:
   * Preconcepcionales
   * Concepcionales
 Causas Fetales
 Causas Placentarias
Factores Maternos
                                                Condición
                                 Factores       Socioeconómic
Factores                         Demográficos   a y educación
preconcepcionales
                           PARIDAD              Raza
                                                Edad materna
                           TALLA

                                Enf.Renales
               Enfermedades     Hipertensión
               crónicas         Diabetes

Antecedentes     riesgo de nacimiento de un
                riesgo de nacimiento de un
Obstétricos      niño PEG es 1,5-3 veces
                niño PEG es 1,5-3 veces
Desfavorable     mayor en aquellas madres
                mayor en aquellas madres
s                Cuyo niño anterior fue PEG
                Cuyo niño anterior fue PEG
Factores Maternos

                   Embarazo Múltiple
Concepcionale
                    Intervalo intergenésico
     s

                      Hábitos Maternos
                     durante la gestación


                    Poco aumento de peso
                     durante la gestación
Causas Fetales

       Anomalías congénitas y cromosómicas


Síndrome de         Síndrome de          Sindrome de
   Down                Turner              Edwars
RCIU
FENÓMENOS PLACENTARIOS

   Desprendimiento prematuro de placenta
   Placenta previa
   Placenta circunvalada
   Infarto extenso
   Inserción velamentosa del cordón
   Corioangioma
   Calcificaciones placentarias
   Mala implantación placentaria
   Invasión trofoblástica inadecuada
   Envejecimiento placentario
   Circulares y nudos del cordón
R.C.I.U
                  clasificación




Celular   Placentario
CLASIFICACIÓN

                                  TIPO I             TIPO II
    CARACTERISTICAS
                                SIMÉTRICO         ASIMÉTRICO
                            Peso, tamaño y       Peso
Parámetros                  perímetro craneal.
antropométricos afectados

Morfología general          Simétrico            No simétrico

Origen                      Intrínseco           Extrínseco
                                                 Patológico

Inicio                      Precoz               Tardío


Trofismo                    Eutrófico            Distrófico
                            hipoplásico          desnutrido
diagnóstico




Peso materno:
   <45kg o        AU: <4cm para la    Oligoamnios: <AU
↑mensual <1kg     EG, dx RCIU en el   con palpación fácil
en el 2do y 3er      80% casos        Polihidramnios:
  trimestre                           >AU con palpación
                                      difícil
Curva de Lubchenco y
       Battaglia

Permite determinar el
crecimiento fetal intrauterino,
mediante la
Relación del peso fetal con la
edad gestacional materna , la
cual es medida mediante
percentiles
Diagnostico Ecográfico de RCIU

 El gold estándar para el diagnostico y evaluación del
 RCIU
 Del feto es la biometría ultrasonografica, a través de
 las mediciones del:

        *   Diámetro Biparietal
        *   Circunferencia de la cabeza
        *   Circunferencia abdominal
        *   Longitud del fémur
CC/CA: >1 antes 32 SG
       1 entre 32-34 SG
       <1 después 34 SG
Diagnostico ecográfico tipo I o simétrico

 Perímetro cefálico fetal (PCF): se altera precozmente a partir
de la
   semana 24 (debajo del percentil 5)

 Perímetro abdominal fetal (PAF): se altera en ambos tipos de
RCIU
  a partir de las 32 semanas

 Perímetro cefálico/Perimetro abdominal: su valor normal es >1
  hasta la semana 36 luego el valor es <1

 Diámetro biparietal fetal (DBF): debe crecer 2mm en dos
determi-
   naciones separadas por 14 días
Diagnostico ecográfico tipo II o asimétrico


 Perímetro abdominal fetal (PAF): cuando su medida se encuentra
  por debajo del percentil 5 de la curva patrón

 Perímetro cefálico fetal (PAF): >1 luego de la semana 36

 Longitud femoral fetal: valor normal de 20-24
   >24 RCIU tipo II - <24 macrosomia
Velocimetria Doppler
Evaluación con DOPPLER:

   Arterias Uterinas
   Arterias Umbilicales
   Arterias Carótidas
   Arteria cerebral media


El Doppler:
 Se realiza alrededor de la semana 25
 Ayuda a establecer el diagnostico
 Ayuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetal
 A buscar el momento de la finalización
TRATAMIENTO DEL RCIU

Medidas generales
•Reposo en cama en decúbito lateral (en casa o ingresada).
•Supresión de tóxicos (Tabaco, alcohol y drogas)
•Dieta hiperproteica
•Evitar la administración de medicamentos contraindicados

Tratamiento médico
•1. tratamiento de la patología materna que está
contribuyendo al RCIU
•2. estricta vigilancia fetal
•3. cuidadosa decisión del momento más adecuado para la
interrupción del embarazo.
Tratamiento médico
 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO

Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP):

•Monitorización de movimientos fetales
•Registro basal no estresante y/o test tolerancia contracciones (>26SG)
•Ultrasonografía seriada (fetometría, peso fetal, líq amniótico y perfil biofísico).
Amnioscopía (si condiciones cervicales permiten, EG > de 36, para detectar meconio).
•Amniocentesis (confirmar madurez pulmonar para interrupción)
•Determinación de cariotipo fetal (especial en el RCIU de inicio precoz).
•Velocimetría Doppler. La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical en el
seguimiento de los fetos con RCIU( > anormalidad > posibilidad RCIU)
Criterios de interrupción del embarazo
Feto a término : (37 SG) es posible, sin embargo se prefiere el inicio espontáneo de trabajo de
parto, si la UFP está indemne y de acuerdo a las condiciones obstétricas, para beneficiarlas de un
parto vaginal.

Feto pretérmino:
•detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada.
•Si existiese inmadurez pulmonar inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción
a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal).

Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia
de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal
•Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10
•Oligoamnios absoluto
•Patología materna que condiciona interrupción.
Manejo intraparto
Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal:
•inducción oxitócica monitorizada (cesárea electiva no diminuye necesariamente la
morbimortalidad perinatal)
•monitorización electrónica de la FC fetal (excluidas las malformaciones, la asfixia es la
principal causa de muerte)
•rotura artificial de membranas precoz en la conducción del trabajo de parto, con los fines
de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el líquido amniótico y
acelerar el trabajo de parto.
TRATAMIENTO DEL RCIU
uso de aminoácidos, durante la espera del
parto

L-Arginina
Precursor Oxido nítrico (vasodilatador)
Precursor de la hormona del crecimiento
Precursor de Proteínas
     Enzimas
     Tejidos
     Hormonas

Pasa la placenta, Categoría A
Consecuencias fetales y neonatales
• Muerte intrauterina (x hipoxia crónica, asfixia, malf)
• Asfixia perinatal ( x ins. Placentaria e hipoxia crónica
  no toleran contracciones)
• Hipotermia (x < TSC limita termogénesis)
• Hipoglicemia (< glucógeno, hiperinsulinismo o
  <glucogenólisis)
• Hipocalcemia (x prematurez y asfixia perinatal)
• Policitemia (hipoxemia crónica > eritropoyesis)
• Sepsis neonatala (compromiso inmunidad)
bibliografía
• Gómez, A. (2011). Restricción del Crecimiento
  Intrauterino. Scielo, 5-14.
• Sánchez, P. (2001). Obstetricia. Santiago de
  Chile: Mediterráneo.
• www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/.../PROTOCOL
• www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP
  %200948.pdf

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RCIU: Factores, diagnóstico y tratamiento

  • 1. UNIVERSIDAD DEL AZUAY FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CAUQUENES Realizado por: Ext. Mariela Cristina Aguirre Tutor: Dr. Fernando Espinoza Fecha: 15/11/2012
  • 2. Temas a tratar: • FUNDAMENTOS TEÓRICOS (DESARROLLO INTRAUTERO NORMAL) • DEFINICIÓN • EPIDEMIOLOGÍA • CAUSAS • CLASIFICACIÓN • DIAGNÓSTICO • TRATAMIENTO
  • 3. RCIU DEFINICIÓN Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el “potencial de crecimiento intrínseco del feto”, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de nutrientes y sustratos, o más infrecuentemente a daños genéticos, tóxicos o infecciosos. Se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al Percentil 10 en la distribución de peso según edad gestacional DEFINCIÓN ACTUAL: BAJO PERCENTIL 5 OMS: BPN: RN <2500gr independiente de EG (pr 20 veces > de morir)
  • 4. AL TOMAR EL PERCENTIL 10 80% NORMAL 20% RCIU (Morbimortalidad incrementada (Pero pequeño de 2 a 6 veces) constitucionalmente) AL TOMAR EL PERCENTIL 5 +sp –sn. Puede q no se vigile adecuandamen te a fetos en riesgo de RCIU 98% RCIU 2% NORMAL
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA • Países llamados “en vías de desarrollo” representan el 76% de la población mundial • El RCIU Se da en 99 por cada 1,000 nacidos vivos de la población es decir representa el 9.9% • La incidencia es 4–8 % en países desarrollados y 6–30 % en Países subdesarrollados • > Riesgo de morbi – mortalidad. Tasa de mortalidad fetal 50 % FUENTE: OMS
  • 7. Incidencia de RCIU: 10.96% 7.1% no se diagnostica hasta el momento del nacimiento Solo se diagnostica el 3.86% de los casos comparados con RN de peso normal: •Crecimiento físico e intelectual inferior •Riesgo 2 veces mayor de ser hospitalizados los primeros 2 años de vida por diarrea o neumonía •tasa de mortalidad perinatal 7–8 veces mayor •4 veces más probabilidad de morir durante el período postnatal (40 primeros días) •4.7 veces más de morir durante el primer año de vida •En la vida adulta mayor riesgo de desarrollar HTA, DM
  • 9. R.C.I.U CURVA DE CRECIMIENTO FETAL 20 semanas= 500 gramos 28 semanas=1000 gramos 38 semanas= 3000 gramos Primera fase: 0-28w hiperplasia celular  Segunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofia EL TEJIDO ES MAS SENSIBLE Tercera fase: >32w hipertrofia 200g/w AL DAÑO CUANDO ESTA EN “Peak” de crecimiento EL PERÍODO DE MAYOR 90% VELOCIDAD DE CRECIMIENTO 50% 10% Semanas gestación 0 20 34 40 29-32w 33-36w 37-40w 9-12w 13-16w 17-20w 21-24w 25-28w 33-41cm 36-46cm 40-52cm 8-11,5cm 13,5-19cm 18,5-22cm 23-32cm 33-36cm 1800g 2200g 3200g Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y
  • 11. DEFINICIONES Los RN con BPN se clasifican en 3 grupos: •RN prematuros (<37s) con peso apropiado para EG •RN prematuro con RCIU •RN a término con RCIU PEG
  • 12. FISIOPATOLOGÍA Depende de las causas que afectan el CIU  Causas Maternas: * Preconcepcionales * Concepcionales  Causas Fetales  Causas Placentarias
  • 13. Factores Maternos Condición Factores Socioeconómic Factores Demográficos a y educación preconcepcionales PARIDAD Raza Edad materna TALLA Enf.Renales Enfermedades Hipertensión crónicas Diabetes Antecedentes riesgo de nacimiento de un riesgo de nacimiento de un Obstétricos niño PEG es 1,5-3 veces niño PEG es 1,5-3 veces Desfavorable mayor en aquellas madres mayor en aquellas madres s Cuyo niño anterior fue PEG Cuyo niño anterior fue PEG
  • 14. Factores Maternos Embarazo Múltiple Concepcionale Intervalo intergenésico s Hábitos Maternos durante la gestación Poco aumento de peso durante la gestación
  • 15. Causas Fetales Anomalías congénitas y cromosómicas Síndrome de Síndrome de Sindrome de Down Turner Edwars
  • 16. RCIU FENÓMENOS PLACENTARIOS  Desprendimiento prematuro de placenta  Placenta previa  Placenta circunvalada  Infarto extenso  Inserción velamentosa del cordón  Corioangioma  Calcificaciones placentarias  Mala implantación placentaria  Invasión trofoblástica inadecuada  Envejecimiento placentario  Circulares y nudos del cordón
  • 17.
  • 18. R.C.I.U clasificación Celular Placentario
  • 19. CLASIFICACIÓN TIPO I TIPO II CARACTERISTICAS SIMÉTRICO ASIMÉTRICO Peso, tamaño y Peso Parámetros perímetro craneal. antropométricos afectados Morfología general Simétrico No simétrico Origen Intrínseco Extrínseco Patológico Inicio Precoz Tardío Trofismo Eutrófico Distrófico hipoplásico desnutrido
  • 20. diagnóstico Peso materno: <45kg o AU: <4cm para la Oligoamnios: <AU ↑mensual <1kg EG, dx RCIU en el con palpación fácil en el 2do y 3er 80% casos Polihidramnios: trimestre >AU con palpación difícil
  • 21. Curva de Lubchenco y Battaglia Permite determinar el crecimiento fetal intrauterino, mediante la Relación del peso fetal con la edad gestacional materna , la cual es medida mediante percentiles
  • 22. Diagnostico Ecográfico de RCIU El gold estándar para el diagnostico y evaluación del RCIU Del feto es la biometría ultrasonografica, a través de las mediciones del: * Diámetro Biparietal * Circunferencia de la cabeza * Circunferencia abdominal * Longitud del fémur CC/CA: >1 antes 32 SG 1 entre 32-34 SG <1 después 34 SG
  • 23. Diagnostico ecográfico tipo I o simétrico  Perímetro cefálico fetal (PCF): se altera precozmente a partir de la semana 24 (debajo del percentil 5)  Perímetro abdominal fetal (PAF): se altera en ambos tipos de RCIU a partir de las 32 semanas  Perímetro cefálico/Perimetro abdominal: su valor normal es >1 hasta la semana 36 luego el valor es <1  Diámetro biparietal fetal (DBF): debe crecer 2mm en dos determi- naciones separadas por 14 días
  • 24. Diagnostico ecográfico tipo II o asimétrico  Perímetro abdominal fetal (PAF): cuando su medida se encuentra por debajo del percentil 5 de la curva patrón  Perímetro cefálico fetal (PAF): >1 luego de la semana 36  Longitud femoral fetal: valor normal de 20-24 >24 RCIU tipo II - <24 macrosomia
  • 25. Velocimetria Doppler Evaluación con DOPPLER:  Arterias Uterinas  Arterias Umbilicales  Arterias Carótidas  Arteria cerebral media El Doppler:  Se realiza alrededor de la semana 25  Ayuda a establecer el diagnostico  Ayuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetal  A buscar el momento de la finalización
  • 26. TRATAMIENTO DEL RCIU Medidas generales •Reposo en cama en decúbito lateral (en casa o ingresada). •Supresión de tóxicos (Tabaco, alcohol y drogas) •Dieta hiperproteica •Evitar la administración de medicamentos contraindicados Tratamiento médico •1. tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU •2. estricta vigilancia fetal •3. cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo.
  • 27. Tratamiento médico PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP): •Monitorización de movimientos fetales •Registro basal no estresante y/o test tolerancia contracciones (>26SG) •Ultrasonografía seriada (fetometría, peso fetal, líq amniótico y perfil biofísico). Amnioscopía (si condiciones cervicales permiten, EG > de 36, para detectar meconio). •Amniocentesis (confirmar madurez pulmonar para interrupción) •Determinación de cariotipo fetal (especial en el RCIU de inicio precoz). •Velocimetría Doppler. La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical en el seguimiento de los fetos con RCIU( > anormalidad > posibilidad RCIU)
  • 28. Criterios de interrupción del embarazo Feto a término : (37 SG) es posible, sin embargo se prefiere el inicio espontáneo de trabajo de parto, si la UFP está indemne y de acuerdo a las condiciones obstétricas, para beneficiarlas de un parto vaginal. Feto pretérmino: •detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada. •Si existiese inmadurez pulmonar inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal •Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10 •Oligoamnios absoluto •Patología materna que condiciona interrupción.
  • 29. Manejo intraparto Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal: •inducción oxitócica monitorizada (cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal) •monitorización electrónica de la FC fetal (excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte) •rotura artificial de membranas precoz en la conducción del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto.
  • 30. TRATAMIENTO DEL RCIU uso de aminoácidos, durante la espera del parto L-Arginina Precursor Oxido nítrico (vasodilatador) Precursor de la hormona del crecimiento Precursor de Proteínas  Enzimas  Tejidos  Hormonas Pasa la placenta, Categoría A
  • 31. Consecuencias fetales y neonatales • Muerte intrauterina (x hipoxia crónica, asfixia, malf) • Asfixia perinatal ( x ins. Placentaria e hipoxia crónica no toleran contracciones) • Hipotermia (x < TSC limita termogénesis) • Hipoglicemia (< glucógeno, hiperinsulinismo o <glucogenólisis) • Hipocalcemia (x prematurez y asfixia perinatal) • Policitemia (hipoxemia crónica > eritropoyesis) • Sepsis neonatala (compromiso inmunidad)
  • 32. bibliografía • Gómez, A. (2011). Restricción del Crecimiento Intrauterino. Scielo, 5-14. • Sánchez, P. (2001). Obstetricia. Santiago de Chile: Mediterráneo. • www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/.../PROTOCOL • www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP %200948.pdf