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  1. 1. UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA INFORME DE APLICACIÓN CASO CLINICO REALIZADO EN EL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO A PACIENTE ADULTO CON DIAGNOSTICO MEDICO: SINDROME EDEMATOSO, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NEUMONIA AGUDO, EDEMA AGUDO DEL PULMON, ITU ASIGNATURA: ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO I DOCENTE:ELIZABETH COAQUIRA QUISPE ALUMNA: LORY LUZ PAREDES CHIPANAJuliaca, mayo 2011
  2. 2. CASO CLINICOI. DATOS GENERALES: 1.1 Datos Generales:  Nombres y Apellido : J. Q. M.  Edad : 34 años.  Sexo : masculino  Lugar de nacimiento :Chupa  Fecha de nacimiento: 17/ 09 / 1974  Domicilio :comunidad puncuchupa  Estado civil : soltero  Ocupación : albañil 1.2. Datos clínicos:  Servicio :medicina  Nº cama: 28  N° de historia clínica:346767  Fecha de ingreso al servicio: 24/ 04 / 2011  Hora de ingreso al servicio:15:00 hrs  Días de permanencia: 3días.  Procedencia : emergencia  Fecha de valoración : 26/ 04 / 2011  Diagnóstico médico actual:  Síndrome edematoso  Insuficiencia renal crónica  Neumonía aguda  Edema agudo del pulmón  ITU
  3. 3. II. MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino ingresa procedente delservicio de emergencia traído por personal de salud por presentar edema de miembrossuperiores e inferiores que progresa de forma ascendente, acompañado por su dificultadrespiratoria, cefalea, dificultad de deambulación por el cual se hospitaliza en el serviciode medicina con diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica,Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITUIII. SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino en su 3er día dehospitalización en el servicio de medicina con diagnostico medico: Síndromeedematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón,ITU. Se encuentra en su unidad en la cama Nº 28 en posición decúbito ventral,despierto, LOTEP, en mal estado general, regular estado de hidratación, , reglar estadode nutrición, mal estado de higiene, se encuentra ansioso, impotente refiere dolor “meduele mucho mi cintura cuando me siento” a la observación presenta cuero cabelludosucio, piel con presencia de cianosis, presenta edema facial, conjuntivas rosadas,mucosas orales secas, con dentadura incompleta, cuello cilíndrico móvil, presenta toseficaz con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad, se observatumoración entóraxposterior. A la auscultación de ambos campos pulmonares presentadisnea, fatiga, FR: 44 X’, crepitos, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereosnormales, en ambos miembros superiores presenta edema, se observa presencia de viaperiférica en miembro superior izquierdo perfundiendo ClNa 9 % a XXX gts X’,genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y bolsa colectoradrenando 200 cc de orina de color amarillenta, presenta inmovilidad en miembrosinferiores con presencia de edema.
  4. 4. FUNCIONES VITALES:  PA:90 / 50 mm/hg  FC: 72 x min.  FR: 44 x min.  Tº : 36.5 ºC FUNCIONES BIOLÓGICAS:  Deposición: no hace desde hace dos días  Diuresis:200 cc  Apetito:disminuido  Sueño:alterado4.4.-TRATAMIENTO MÉDICO: 26/04/11  Dieta blanda  ClNa 9 º/oo XX gts X’  Ceftriaxona 2 g C/24 hrs EV  Clindamicina 600 mg C/8 EV  Furosemida 1 amp C/8 hrs EV  Dexametazona 4mg C/8 hrs EV  Ranitidina 50 mg C/12 hrs EV  Nebulización 5 gts FNT + 5cc SF C/6 hrs
  5. 5. DATOS DE LABORATORIO : 26 / 04 / 11 HEMATOLOGIA Valores normalesHematocrito: 74% Hematocrito: 40-54 Hemoglobina : 24.8 Hemoglobina : 13-18Leucocitos: 5.800 m3Abastonados: 2Segmentados: 76Linfocitos: 17Monocitos: 3Eosinofilos: 2Basófilos: 0 BIOQUIMICA Valores normalesUrea: 47 mg Urea: (10-50)Glucosa: 66mg Glucosa: ( 70-110)Creatinina: 7.2 mg/dl Creatinina: (07-1.3)
  6. 6. UROLOGIA Valores normalesColor: amarillentoAspecto : ligeramente turbioDensidad: 1.015Reacción PH: acidaHALLAZGOS SIGINFICATIVOS  Diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITU.  posición decúbito ventral  en mal estado general  regular estado de hidratación  reglar estado de nutrición  mal estado de higiene  se encuentra ansioso  impotente  refiere dolor “me duele mucho mi cintura cuando me siento” cuero cabelludo sucio  piel con presencia de cianosis  presenta edema facial  mucosas orales secas  con dentadura incompleta  presenta tos eficaz  con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad,  se observa tumoración entóraxposterior.
  7. 7.  disnea fatiga FR: 44 X’ crepitos en ambos miembros superiores presenta edema, via periférica en miembro superior izquierdo genitales en regular estado de higiene presencia de sonda vesical y bolsa colectora drenando 200 cc de orina de color amarillenta, presenta inmovilidad en miembros inferiores presencia de edema.
  8. 8. CONFRONTACIÓN BIBLOGRAFICA: NEUMONIA AGUDODEFINICIÓN:Infección aguda del parénquima pulmonar caracterizada por algúnsíntoma de infección aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax oanomalías en la auscultación respiratoria (alteración de los sonidosNormales ocrepitantes), y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los últimos 7días.Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones según la edad entre 10y 40 casos/1.000 niños/año; la mayor frecuencia se da en niños de 1 a 5 años.FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA Los microorganismos responsables seadquieren,en la inmensa mayoría de los casos, porvía respiratoria, y alcanzan el pulmónpor trayectodescendente desde las vías respiratoriasaltas. Al llegar al alvéolo ymultiplicarse, originanuna respuesta inflamatoria. Ingreso o aspiración Gérmenes invasoras colonizan a alveolos Respuesta inflamatoria e inmunitaria Respuesta de antígeno anticuerpo Inflamación del edema y congestión vascular Dificultad en la ventilación percusión e intercambio de gases
  9. 9. SIGNOS Y SÍNTOMAS: fiebre 39- 40 ºC escalofríos diaforesis Dolor torácico punzante Taquipnea aumento FR: 25-45 X’ Aleteo nasal y uso de músculos accesorios Ruidos respiratorios EDEMA AGUDO DEL PULMONDEFINICIÓN:El Edema Agudo del Pulmón (EAP) es una emergencia clínicacaracterizada por un cuadro de disnea súbito de origen cardiovascular que amenaza lavida del paciente por lo que requiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Seproduce por claudicación aguda del ventrículo izquierdo (VI), lo que trae consigo unaumento brusco de la presión capilar pulmonar y acúmulo de líquido (trasudado) en elintersticio pulmonar y los alveolos.ETIOLOGÍA• Disfunción aguda sistólica y/o diastólica: Infarto Agudo del Miocardio (IAM),miocarditis y miocardiopatías• Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado de soluciones electrolíticas, ruptura deseptum, insuficiencia renal descompensada• Sobrecarga aguda de presión: Hipertensión arterial o hipertensión sistólicasignificativa• Insuficiencia cardiaca crónica agudizada por factores desencadenantes como:Fibrilación auricular aguda, EPOC descompensada, neumopatías inflamatorias,abandono o fallas del tratamiento médico, ingesta abundante de sodio• Ingestión de medicamentos cardiodepresores comobetabloqueadores, antiarrítmicos yantagonistas del calcio• Aumento de las demandas metabólicas (anemias, fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis)
  10. 10. CUADRO CLÍNICOInterrogatorioEn la anamnesis, el paciente generalmente tiene antecedentes de Insuficiencia Cardiaca(IC) previa, Hipertensión arterial, valvulopatía o miocardiopatía previa, y refiere elcuadro de disnea de aparición brusca después de estar acostado, muchas vecesprecedido de tos pertinaz.Examen físicoAparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso, presencia de tercer ruido yritmo de galope, soplos, pulso alternante, hipotensión y shock. Hay un grupo depacientes que pueden estar hipertensos y el Edema Agudo del Pulmón es expresión deuna emergencia hipertensiva.Aparato respiratorio: En la fase de edema intersticial pueden aparecer sibilantes,después aparecen crepitantes inicialmente bibasales y después se extienden al terciomedio y superior denominados en “marea montante”. En Resumen, por congestiónpulmonar: Disnea y taquipnea, cianosis central, tos con expectoración rosada,crepitantes y respiración estertorosa, y por hipoperfusión periférica: Diaforesis, pielpálida y fría, moteado reticular,oliguria, intranquilidad, somnolencia, estadoconfusional.MEDIOS DE DIAGNOSTICOS:Electrocardiograma: Permite identificar causas desencadenantes como IAM oarritmias, también se puede ver el crecimiento de cavidades.Rx de tórax: Se observa aumento del índice cardiotoráxico (importante marcadorpronóstico), se pueden ver las líneas de Kerly que son expresión del edema a nivel delos tabiques interlobulillares, tambien puede aparecer un moteado que va de los hiliospulmonares hacia la periferia pulmonar es decir edema en “alas de mariposa”, elborramiento de los ángulos costofrénicos o costovertebrales sugiere la existencia dederrame pleural o una elevación del hemidiafragma correspondiente.
  11. 11. TRATAMIENTO:Manejo terapéuticoMedidas generales• Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, estodisminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria• Indique O2 por catéter nasal o máscara a 5-7 L/min., lavado en 1/3 alcohol. Intubacióny ventilación mecánica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg)• Canalizar vena periférica y mantener control estricto de administración de fluidos,preferiblemente usar soluciones dextrosadas, añadir sales de potasio si no existeinsuficiencia renal previa y se comprueba diuresis en el paciente• Monitorización cardiovascular y oximetría de pulso• Monitorice la diuresis del paciente y de ser necesariomponga sonda vesicalMedidas para disminuir precarga• Morfina (Ámp. 10-20 mg): Esta debe administrarse por vía subcutánea (10-15 mg) ointravenosa (5 mginyectados lentamente, en 2-3 min.); el efecto beneficioso de laMorfina se debe a su acción vasodilatadora pulmonar y sistémica (por bloqueosimpático) y a la reducción del trabajo respiratorio y del estrés del paciente• Diuréticos: Furosemida (Ámp. 20-50 mg) 50-100 mg en bolo i.v. (0,5-1mg/kg comodosis inicial yhasta 2 mg/kg). Es un diurético potente, de acción rápida que inhibe lareabsorción de sodio y cloro en el asa ascendente de Henle. En pacientes con edemapulmonar, la Furosemida i.v. además ejerce un efecto venodilatador directo que reduceel retorno venoso y por tanto las presiones venosas centrales• Nitroglicerina: Solo si la presión arterial es normal o alta, de elección si sospecha deIAM 1 Tab. (0,5mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada 5 min. por 3 dosis.Cuando se obtenga accesovascular administrar en infusión i.v. (Ámp. 5 mg-Bb.25 mg) arazón de 0,5-2 mcg/kg/min.• Nitroprusiato de sodio: Solo en EAP como forma de presentación de una EmergenciaHipertensiva. (Ámp. 20 mg). Reduce la HTA mediante la disminución de la resistenciaarterial periférica y aumentando la capacidad venosa y por tanto la precarga. La dosisterapéutica es de 0,5 mcg - 8 mcg/ kg por minuto. Este medicamento es fotosensiblepor lo que se debe cubrir el frasco de la preparación. Durante la administración hay quevigilar estrictamente la presión arterial. Este se metabolizaa tiocianato en el hígado y sise usan dosis elevadas o infusiones prolongadas por más de 2 ó 3 días puede
  12. 12. ocurrir intoxicación sobre todo en pacientes coninsuficiencia renalTratamiento farmacológicoDrogas de primera línea• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA)Los IECA actúan a dosniveles: Producen vasodilatación, causante de la mejoría sintomática y a través de unefecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema reninaangiotensina- aldosterona. Esteúltimo punto es muy importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronósticode la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia. Independientemente de la grancantidad de formulaciones que existen en el mercado, en nuestro medio los másutilizados son:Captopril (Tab. 25 mg): Normalmente se inicia a 12,5 mg c/8 horas que se vaaumentando según las necesidades del paciente.Enalapril (Tab. 20 mg): Se comienza con 10 mg/día dosis única que se puedeincrementar hasta 40 mg como dosis máxima.• DiuréticosLos diuréticos son importantes para el control de los síntomas derivados de la retenciónhidrosalina: Mejoran la disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio.En las desestabilizaciones se deben usar diuréticos del asa a dosis altas (Furosemida[Tab. 40 mg] 1-2 mg/kgvía oral o parenteral), pero en la fase de estabilidad seprefieren las Tiazidas(Hidroclorotiazida [Tab. 50 mg] ½ Tab. c/12 horas) o Clortalidona (Tab. 25 mg) 1 tabdiaria.Ambas dosis se pueden aumentar en dependencia de lossíntomas y en especial delos edemas. Su uso comomonoterapia debe asociarse a las de sales de potasio tantoen tabletas como alimentos que lo contengan. En la práctica se prefiere combinar estosdiuréticos con otros, los ahorradores de potasio como el Amiloride(Tab. 5 mg) 1 ó 2Tab. diarias y la Espironolactona (Tab. 25mg) 1 Tab. c/8 h. La Espironolactona es elúnico diurético que produce inhibición neurohormonal y en el estudio RALES sedemostró que mejora la supervivencia en pacientes con IC de clase funcional grado III-I
  13. 13. SÍNDROME EDEMATOSO:Definición:Tumefacción localizada o generalizada que deja huella a la compresión.Sedebe a acumulación de líquido extravascular que proviene del plasma sanguíneo o seade la sangre circulante con una composición similar.Electrolitos NA. CL.BicarbonatoGlucosa Urea CreatininaAminoácidos y Cristaloides DifusiblesProteínasdeacuerdoaltipode edema. Mayor en el edematraumáticoSe produce principalmente en la parte baja de las piernas o tobillos, o como unproblema generalizado en todo el cuerpo o un extraño aumento de peso. A veces, sedebe a cambios hormonales, como la menstruación. Otras veces, es un síntoma de unproblema médico grave, como insuficiencia renal o cardiaca.CAUSAS:FISIOPATOLOGÍA:Aumento de presión hidrostática.Disminución de presión coloide osmótica•Aumento de permeabilidad capilar.•ObstruccióncircuitosvenososlinfáticosCUADRO CLÍNICO:DIAGNOSTICOTRATAMIENTO:
  14. 14. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICADEFINICIÓN:Se entiende por Insuficiencia Renal Crónica a la pérdida progresivaeirreversible de la función renal. Se inicia con el deterioro progresivo del volumen defiltrado glomerular por el reclutamiento de nefronas dañadas, al que se agregan lostrastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonalesdel órgano. A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la que el sustractumafecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la nefronas, las que siguen unaevolución temporalmentecoincidente que, habitualmente, desemboca en la recuperaciónfuncional; en la IRC (Insuficiencia Renal Crónica) el reclutamiento es progresivo,hallándose las nefronas en grados variables de daño estructural y funcional, abonando elconcepto de masa funcional crítica, que confiere a esta entidad fases evolutivasque vandesde la etapa totalmente subclínica hasta el deterioro terminal, conocido como uremiao fase descompensada de características terminales.Sea cual fuere la noxa inicial, alcanzada un determinado grado de compromisoparenquimatoso, la IRC puede continuar su progresión hasta estadios terminales sinnecesidad que opere el agente etiológico inicial. Esto pareciera también muy ligado alconcepto de masa renal funcionante, la que al deteriorarse conduce a una situación dehiperfiltración compensadora de las nefronas sanas. Existe suficiente evidencia de queuno de los mecanismo de mayor relevancia para el daño nefronal es esta hiperfiltración.ETIOLOGÍA:más frecuentes: hipertension arterial 23.4% nefropatia diabetica 21.8% glomerulonefritis 19.7% nefritis intersticial 6.4% poliquistosis renal 5.9% etiologia desconocida 8.8% varios 14.0%
  15. 15. FISIOPATOLOGÍA:Al declinar la función renal se acumula en la sangre los productos finales delmetabolismo proteínico que se excretan por la orina. Hay desarrollo de uremia y sepresentan efectos adversos en todos los sistemas del cuerpo. Mientras mas productos dedesecho se acumulen, mas grave son los síntomas. Existen tres etapas bien reconocidasde nefropatía crónica: reserva renal reducida, insuficiencia renal y nefropatía en etapaterminal.La tasa de disminución d la función renal y de evolución de la insuficiencia renalcrónica se relaciona con alteración principal la excreción urinaria de proteínas y lapresencia de hipertensión. Los pacientes que excretan cantidades importantes deproteína o sufren de presión arterial elevada empeoran con mayor rapidez que los nopresentan esos trastornos.Etapa 1:reserva renal reducida: caracterizado por la pérdida de 40 a 75 % de lafunción de las nefronas. La persona que suele presentar síntomas por que las nefronasrestantes son capaces de cumplir con las funciones normales de los riñones.Etapa 2: ocurre insuficiencia renal: cuando se pierde 75 al 90 %de la función de lasnefronas en este punto la creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre se elevan, losriñones pierden su capacidad para concentrar orina y se desarrolla anemia la personainforma poliuria.Etapa 3: nefropatía en etapa final: es la última etapa de la insuficiencia renal ocurrecuando se conserva menos de 10 % de la función de las nefronas. Todas las funcionesrenales de regulación, excreción y hormonales del riñón están gravemente afectadas lanefropatía terminal se hace evidente por niveles elevados de creatinina y nitrógenoureico en sangre, así como por desequilibrios electrolíticos una vez que el paciente llegaa este punto se requiere de diálisis. Muchos de los síntomas de uremia se revierten condiálisis.CUADRO CLÍNICO:como virtualmente todos los síntomas del cuerpo se afectan porla uremia derivada de la insuficiencia renal crónica los pacientes muestran diversossignos y síntomas cuya gravedad depende del grado de deterioro renal de otrassituaciones subyacentes y de su edad.Manifestaciones cardiovasculares:los problemas cardiovasculares de la insuficienciarenal crónica incluyen hipertensión (derivada de la retención de sodio y agua o laactivación del sistema renina – angiotensina- aldosterona) insuficiencia cardiaca
  16. 16. congestiva y edema pulmonar (por sobrecarga de liquido)asi como pericarditis por lairritación del recubrimiento pericárdico provocada por las toxinas urémicas .Síntomas dermatológicos: con frecuencia se presenta prurito intenso. La escarchaurémica o depósito de cristales de urea en la piel no es muy común actualmente por eltratamiento energico y oprtuno con diálisis de la nefropatías en la etapa terminal.Otras manifestaciones sistémicas: también los síntomas gastrointestinales son muycomunes entre otros anorexia, nauceas, vomitos e hipo. Los cambios neuromuscularesincluyen niveles de conciencia alterados, imposibilidad para concentrarse, contracciónespasmódica de los musculos y convulcion. Aun no han sido identificados exactos deestas manifestaciones, se supones que la causa de esta acumulacion de desechosurémicosmanifestaciones delaboratorio•elevación de cuerpos nitrogenados•alteraciones hidroelectrolíticas•ácido úrico•estimación del filtrado glomerular•creatininemia•clearence de creatininaDentro de las manifestaciones de laboratorio la elevación de la urea ycreatinina sonelementos diasgósticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtradoglomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlación que los de urea debido aque ella es manejada exclusivamente a nivel de filtración (no hay, prácticamente,movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la ecreción total de urea wstádeterminada por elfiltrado y la excreción tubular.La alteraciones hidroelectrolíticas serán presentadas en el próximo cuadro, pero deneaquí advertirse la tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia y destacar lasdesviaciones de los valores de calcio y fósforo como elementos patogénicos de lasosteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genérico, éste puede estar muy modificado poralteraciones de otros órganos ysistemas.El ácido úrico se eleva, especialmente en las etapas iniciales del cuadro
  17. 17. urémico, en estadíos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que enaquéllos.El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular.DIAGNOSTICO:Uno de los elementos constante en la IRC es la reduccion del tamañode losriñones ( excepto en la nefropatía diabética) para cuya detección y valoración laecografía es un recurso confiable, inocuo y de bajo costo.Las técnicas de diagnóstico por imágenes tienen utilidad en la IRC para evaluar eltamaño renal, detectar lesiones corregibles ( hidronefrosis, pielonefritis crónica, litiasispiélica,etc.) Salvo situaciones excepcionales, no se recomienda el uso de técnicasradiológicas con contraste. En ocasiones, en etapas tempranas de la IRC, puedereconocerse la etiología del padecimiento.TRATAMIENTO:Si es posible llegar a tiempo para poder definir la causa de laagresión renaldebe realizarse el tratamiento específico que deberá estar a cargo delespecialista. Como ya se ha referido, alcanzada cierta masa dañada, la progresividad delcuadro es inexorable vía del establecimiento de la hiperfiltración glomerular. Otrasalteraciones sobragregadas y reversibles pueden acelerar esta evolución o desencadenarel cuadro terminal, es por ello que debe tenerse especial sagacidad clínica para detectary eliminar los factores agregados corregibles y los factores favorecedores.Entre los factores agregados pueden contarse la depleción de volúmen, la insuficienciacardíaca congestiva, fármacos nefrotóxicos, obstrucción urinaria, hipotensiónortostática, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipertensión arterial, contrastesradiológicos, etc. Dentro de los factores favorecedores de importancia es laadministración no controlada de proteínas que conlleva a hiperfiltración glomerular.Otro aspecto a tener en cuenta es el tratamiento de complicaciones tales como lashemorragias, infecciones, alteraciones nutricionales, complicaciones cardiovasculares,derrame pleural, etc. Es de marcado interés, para el médico general, es el seguimientodel plan dietético nutricional.COMPLICACIONES:
  18. 18. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIODefinición:La infección del tracto o de las vías urinarias (ITU) es la colonización microbiana de laorina. Los gérmenes patógenos son los causantes de infección en cualquier localizacióndel tracto urinario, desde la uretra al córtex renal. En los hombres, se incluyen tambiénlas estructuras adyacentes: próstata, epidídimo y testículos. Bacteriuria. Se trata de lapresencia de bacterias en la orina, que pueden reflejar una infección o deberse a unacontaminación de gérmenes del área uretral, prepucial o peri genital durante la recogidade la orina.FISIOPATOLOGIA:Muchos microrganismos distintos pueden infectar las víasurinarias, pero los agenteshabituales son los bacilos gramnegativos. Los más frecuentes son: Escherichia coli(origina el 80% de las infecciones urinarias agudas en personas sin riesgo), Proteus yKlebsiella (los aislados con más frecuenciaen personas con litiasis), Enterobacter, Serratia y Pseudomona. Proceden,fundamentalmente,de la flora del colon, que suelencolonizar la zona periuretral y elintroito vaginalen la mujer, y la zona prepucial en elhombre (en varones circuncidados,disminuye la colonización, y con ella, el riesgo). Luego ascienden colonizando la vejiga,donde pueden adherirse a la mucosa produciendo o no infección. Algunas cepas puedenllegar al parénquima renal o al prostático. Entre los grampositivos:Stphylococcussaprophyticus, Streptococcus agalactiae,Enterococos (indica infecciónmixta o enfermedad urinaria orgánica), Staphylococcusaureus (en su presencia debedescartarse la vía hematógena, si el paciente no es portador de sonda urinaria, y losabscesosrenales) y Candida (más frecuentes en diabéticos, en pacientes con sondaurinaria, o que han recibido tratamiento antibiótico previamente).SIGNOS Y SÍNTOMAS:No tiene síntomas típicos puede dar malestar,insomnio yLa sintomatología es más sensible y específica en gente joven sin factorespredisponentes que en ancianos, en que los síntomas clásicos son poco evidentes. Enniños y ancianos, la sintomatología de las ITU puede ser inespecífica, presentándose en
  19. 19. niños menores de 2 años con vómitos y fiebre. Las ITU complicadas tienenpresentaciones clínicas muy variadas, desde una bacteriuria asintomática hasta unasepsis. Pueden desarrollar lesión renal y desencadenar la muerte. Las infeccionesurinarias bajas se manifiestan sintomáticamente y presentan el síndrome miccional(disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor en hipogastrio),Causas:Fisiopatología:Cuadro clínico:DiagnosticoTratamiento:
  20. 20. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:IX.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:1.-Rotulo: limpieza ineficaz de vías aéreas Código: 00031 Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Definición: incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratoriopara mantener las vías aéreas permeables. Características definitorias:tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas Factor relacionado: presencia de secreciones bronquialesEnunciado del diagnóstico: limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia desecreciones bronquiales E/V tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas
  21. 21. ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS LIVA tos crepitos en ACP secreciones amarillentas y espesas FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia de secreciones bronquialesE/V tos, crepitos enpresencia de secreciones ACP , secreciones amarillentas y espesasbronquiales flemosas en regular cantidad3.- Rotulo: deterioro del intercambio de gasesCódigo:00030 Dominio 3:eliminación e intercambio Clase 4:función respiratoria Definición: exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en lamembrana alveolo capilar Características definitorias: disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ Factor relacionado: cambios de la membrana alveolo capilarEnunciado del diagnóstico: deterioro del intercambio de gasesR/A cambios de lamembrana alveolo capilarE/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’
  22. 22. ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS deterioro del intercambio de gases disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO deterioro del intercambio de gasesR/A cambios de la membrana alveolo cambios de la membrana alveolo capilarE/V capilar disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’4.-Rotulo: exceso de volumen de líquidos Código: 00026 Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicosCaracterísticas definitorias: edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorioFactor relacionado: exceso de aporte de líquidosEnunciado del diagnóstico: exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte delíquidosE/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio
  23. 23. ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIASexceso de volumen de líquidos edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICOexceso de aporte de líquidos exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte de líquidosE/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio7.-Rotulo: riesgo de estreñimiento Código:00015 Dominio 3: eliminación e intercambio Clase 2: función gastrointestinalPágina: 105 Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecaciónacompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de hecesexcesivamente duras y secas
  24. 24. Factor relacionado: actividad física insuficienteEnunciado del diagnóstico: riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de estreñimiento actividad física insuficiente ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente8.-Rotulo: insomnioCódigo:00095 Dominio 4: actividad/reposo Clase 1: sueño/reposoPágina: 116 Definición: trastorno de la cantidad y calidad de sueño que deteriora el funcionamiento. Características definitorias: fatiga y disnea Factor relacionado: malestar físico (dolor)
  25. 25. Enunciado del diagnóstico: insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea ROTULO Características DefinitoriasInsomnio fatiga y disnea Factor Relacionado Enunciado malestar físico (dolor) insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea
  26. 26. 8.-Rotulo:deterioro de la eliminación urinaria Código: 00016 Dominio 3:eliminación e intercambio Clase 1:función urinariaPágina: 91 Definición: disfunción en la eliminación urinaria Características definitorias: retención urinaria Factor relacionado: infección del tracto urinarioEnunciado del diagnóstico: deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tractourinario E/V retención urinaria ROTULO Características Definitoriasdeterioro de la eliminación urinaria retención urinaria Factor Relacionado Enunciado infección del tracto urinario deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tracto urinario E/V retención urinaria
  27. 27. 8.-Rotulo: dolor agudo Código: 00132 Dominio 12:confort Clase 1:confort físicoPágina:349 Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesióntisular real o potencial o descrita en tales términos (international for the study of pain);inicio súbdito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado oprevisible y una duración inferior a 6 mesesCaracterísticas definitorias:referencia de dolor Factor relacionado: agentes lesivos físicosEnunciado del diagnóstico: dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EVreferencia dedolor ROTULO Características Definitoriasdolor agudo referencia de dolor Factor Relacionado Enunciado agentes lesivos físicos dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EVreferencia de dolor
  28. 28. 8.-Rotulo: deterioro de la movilidad física Código: 00085 Dominio 4:actividad/reposo Clase 2:actividad ejercicioPágina:127 Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo ode una o más extremidades Características definitorias:dificultad para girarse Factor relacionado: deterioro musculo esqueléticoEnunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro musculoesqueléticoE/V dificultad para girarse, inestabilidad postural ROTULO Características Definitoriasdeterioro de la movilidad física dificultad para girarse, inestabilidad postural Factor Relacionado Enunciado deterioro musculo esquelético deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro musculo esqueléticoE/V dificultad para girarse, inestabilidad postural
  29. 29. 8.-Rotulo: intolerancia a la actividad Código: 00092 Dominio 4:actividad reposo Clase 4:respuesta cardiovascular/pulmonar Página:136 Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar lasactividades diarias requeridasCaracterísticas definitorias: malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal defatiga Factor relacionado: inmovilidadEnunciado del diagnóstico: intolerancia a la actividad R/A inmovilidadE/V malestardebido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga. ROTULO Características Definitoriasintolerancia a la actividad malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga Factor Relacionado Enunciado A inmovilidad Intolerancia a la actividad R/A inmovilidadE/V malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga.
  30. 30. 8.-Rotulo: ansiedad Código: 00146 Dominio 9:afrontamiento/tolerancia al estrés Clase:respuestas de afrontamientoPágina:251 Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada deuna respuesta automática (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico odesconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causada por la anticipación deun peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Características definitorias:preocupación Factor relacionado: estado de saludEnunciado del diagnóstico: ansiedad R/Aestado de salud E/Vpreocupación ROTULO Características Definitoriasansiedad preocupación Factor Relacionado Enunciado estado de salud E ansiedad R/Aestado de salud E/Vpreocupación
  31. 31. 8.-Rotulo:déficit de autocuidado baño Código: 00108 Dominio 4:actividad reposo Clase 5:autocuidadoPágina:152 Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por simismo las actividades de baño/ higieneCaracterísticas definitorias: mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio Factor relacionado: inmovilidadEnunciado del diagnóstico: déficit de autocuidado bañoR/AinmovilidadE/Vmal estadode higiene, cuero cabelludo sucio ROTULO Características Definitoriasdéficit de autocuidado baño mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio Factor Relacionado Enunciadoinmovilidad déficit de autocuidado bañoR/AinmovilidadE/Vmal estado de higiene, cuero cabelludo sucio
  32. 32. 8.-Rotulo:riesgo de la alteración cutánea Código: 00047 Dominio 11:seguridad/ protección Clase 2:lesión físicaPágina: 311 Definición: riesgo de alteración cutánea adversa Factor relacionado: inmovilización físicaEnunciado del diagnóstico: riesgo de la alteración cutánea R/Ainmovilización física ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de la alteración cutánea inmovilización física ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de la alteración cutánea R/Ainmovilización física
  33. 33. 8.-Rotulo: riesgo de disfunción neurovascular periférica Código: 00086 Dominio 11: seguridad y protección Clase 2: lesión físicaPágina: 309 Definición: riesgo de sufrir una alteración en la circulación sensibilidad o movilidad deuna extremidad Factor relacionado: inmovilizaciónEnunciado del diagnóstico: riesgo de disfunción neurovascular periféricaR/Ainmovilización ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de disfunción neurovascularinmovilización periférica ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de disfunción neurovascular periférica R/Ainmovilización
  34. 34. 8.-Rotulo:riesgo de caídas Código: 00155 Dominio 11:seguridad y protección Clase 2:lesión físicaPágina:306 Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño Factor relacionado: deterioro de la movilidad físicaEnunciado del diagnóstico: riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de caídas deterioro de la movilidad física ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física
  35. 35. 8.-Rotulo:deterioro de la movilidad en cama Código:00091 Dominio 4:actividad reposo Clase 2:actividad ejercicioPágina:124 Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en lacamaCaracterísticas definitorias:deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina aprona, referencia de dolor Factor relacionado: deterioro del estado físico secundario a dolorEnunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad en camaR/A deterioro del estadofísico secundario a dolorE/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina aprona, referencia de dolor ROTULO Características Definitorias deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona, referencia de dolordeterioro de la movilidad en cama Factor Relacionado Enunciadodeterioro del estado físico secundario a deterioro de la movilidad en camaR/Adolor deterioro del estado físico secundario a dolorE/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona,
  36. 36. referencia de dolor Enunciado de los diagnósticos: 1. limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia de secreciones bronquiales E/V tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas 2. deterioro del intercambio de gases R/A cambios de la membrana alveolo capilar E/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ 3. exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte de líquidos E/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio 4. riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente 5. insomnio R/A malestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea 6. deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tracto urinario E/V retención urinaria 7. dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EV referencia de dolor 8. deterioro de la movilidad física R/A deterioro musculo esquelético E/V dificultad para girarse, inestabilidad postural 9. intolerancia a la actividad R/A inmovilidad E/V malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga. 10. ansiedad R/A estado de salud E/V preocupación 11. déficit de autocuidado baño R/A inmovilidad E/V mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio 12. riesgo de la alteración cutánea R/A inmovilización física 13. riesgo de disfunción neurovascular periférica R/A inmovilización 14. riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física 15. deterioro de la movilidad en cama R/A deterioro del estado físico secundario a dolor E/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona, referencia de dolor 16.Concepto
  37. 37. El Edema Agudo del Pulmón (EAP) es una emergencia clínica caracterizada por uncuadro de disnea súbito de origen cardiovascular que amenaza la vida del paciente porlo que requiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Se produce por claudicaciónaguda del ventrículo izquierdo (VI), lo que trae consigo un aumento brusco de la presióncapilar pulmonar y acúmulo de líquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y losalveolos.ETIOLOGÍA• Disfunción aguda sistólica y/o diastólica: Infarto Agudo del Miocardio (IAM),miocarditis y miocardiopatías• Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado de soluciones electrolíticas, ruptura deseptum, insuficiencia renal descompensada• Sobrecarga aguda de presión: Hipertensión arterial o hipertensión sistólicasignificativa• Insuficiencia cardiaca crónica agudizada por factores desencadenantes como:Fibrilación auricular aguda, EPOC descompensada, neumopatías inflamatorias,abandono o fallas del tratamiento médico, ingesta abundante de sodio• Ingestión de medicamentos cardiodepresores comobetabloqueadores, antiarrítmicos yantagonistas del calcio• Aumento de las demandas metabólicas (anemias, fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis)CUADRO CLÍNICOInterrogatorioEn la anamnesis, el paciente generalmente tiene antecedentes de Insuficiencia Cardiaca(IC) previa, Hipertensión arterial, valvulopatía o miocardiopatía previa, y refiere elcuadro de disnea de aparición brusca después de estar acostado, muchas vecesprecedido de tos pertinaz.Examen físicoAparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso, presencia de tercer ruido yritmo de galope, soplos, pulso alternante, hipotensión y shock. Hay un grupo depacientes que pueden estar hipertensos y el Edema Agudo del Pulmón es expresión deuna emergencia hipertensiva.Aparato respiratorio: En la fase de edema intersticial pueden aparecer sibilantes,después aparecen crepitantes inicialmente bibasales y después se extienden al tercio
  38. 38. medio y superior denominados en “marea montante”. En Resumen, por congestiónpulmonar: Disnea y taquipnea, cianosis central, tos con expectoración rosada,crepitantes y respiración estertorosa, y por hipoperfusión periférica: Diaforesis, pielpálida y fría, moteado reticular,oliguria, intranquilidad, somnolencia, estadoconfusional.MEDIOS DE DIAGNOSTICOS:Electrocardiograma: Permite identificar causas desencadenantes como IAM oarritmias, también se puede ver el crecimiento de cavidades.Rx de tórax: Se observa aumento del índice cardiotoráxico (importante marcadorpronóstico), se pueden ver las líneas de Kerly que son expresión del edema a nivel delos tabiques interlobulillares, tambien puede aparecer un moteado que va de los hiliospulmonares hacia la periferia pulmonar es decir edema en “alas de mariposa”, elborramiento de los ángulos costofrénicos o costovertebrales sugiere la existencia dederrame pleural o una elevación del hemidiafragma correspondiente.TRATAMIENTO:Manejo terapéuticoMedidas generales• Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, estodisminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria• Indique O2 por catéter nasal o máscara a 5-7 L/min., lavado en 1/3 alcohol. Intubacióny ventilación mecánica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg)• Canalizar vena periférica y mantener control estricto de administración de fluidos,preferiblemente usar soluciones dextrosadas, añadir sales de potasio si no existeinsuficiencia renal previa y se comprueba diuresis en el paciente• Monitorización cardiovascular y oximetría de pulso• Monitorice la diuresis del paciente y de ser necesariomponga sonda vesicalMedidas para disminuir precarga• Morfina (Ámp. 10-20 mg): Esta debe administrarse por vía subcutánea (10-15 mg) ointravenosa (5 mginyectados lentamente, en 2-3 min.); el efecto beneficioso de laMorfina se debe a su acción vasodilatadora pulmonar y sistémica (por bloqueosimpático) y a la reducción del trabajo respiratorio y del estrés del paciente
  39. 39. • Diuréticos: Furosemida (Ámp. 20-50 mg) 50-100 mg en bolo i.v. (0,5-1mg/kg comodosis inicial yhasta 2 mg/kg). Es un diurético potente, de acción rápida que inhibe lareabsorción de sodio y cloro en el asa ascendente de Henle. En pacientes con edemapulmonar, la Furosemida i.v. además ejerce un efecto venodilatador directo que reduceel retorno venoso y por tanto las presiones venosas centrales• Nitroglicerina: Solo si la presión arterial es normal o alta, de elección si sospecha deIAM 1 Tab. (0,5mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada 5 min. por 3 dosis.Cuando se obtenga accesovascular administrar en infusión i.v. (Ámp. 5 mg-Bb.25 mg) arazón de 0,5-2 mcg/kg/min.• Nitroprusiato de sodio: Solo en EAP como forma de presentación de una EmergenciaHipertensiva. (Ámp. 20 mg). Reduce la HTA mediante la disminución de la resistenciaarterial periférica y aumentando la capacidad venosa y por tanto la precarga. La dosisterapéutica es de 0,5 mcg - 8 mcg/ kg por minuto. Este medicamento es fotosensiblepor lo que se debe cubrir el frasco de la preparación. Durante la administración hay quevigilar estrictamente la presión arterial. Este se metabolizaa tiocianato en el hígado y sise usan dosis elevadas o infusiones prolongadas por más de 2 ó 3 días puedeocurrir intoxicación sobre todo en pacientes coninsuficiencia renalTratamiento farmacológicoDrogas de primera línea• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA)Los IECA actúan a dosniveles: Producen vasodilatación, causante de la mejoría sintomática y a través de unefecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema reninaangiotensina- aldosterona. Esteúltimo punto es muy importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronósticode la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia. Independientemente de la grancantidad de formulaciones que existen en el mercado, en nuestro medio los másutilizados son:Captopril (Tab. 25 mg): Normalmente se inicia a 12,5 mg c/8 horas que se vaaumentando según las necesidades del paciente.Enalapril (Tab. 20 mg): Se comienza con 10 mg/día dosis única que se puedeincrementar hasta 40 mg como dosis máxima.• DiuréticosLos diuréticos son importantes para el control de los síntomas derivados de la retenciónhidrosalina: Mejoran la disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio.
  40. 40. En las desestabilizaciones se deben usar diuréticos del asa a dosis altas (Furosemida[Tab. 40 mg] 1-2 mg/kgvía oral o parenteral), pero en la fase de estabilidad seprefieren las Tiazidas(Hidroclorotiazida [Tab. 50 mg] ½ Tab. c/12 horas) o Clortalidona (Tab. 25 mg) 1 tabdiaria.Ambas dosis se pueden aumentar en dependencia de lossíntomas y en especial delos edemas. Su uso comomonoterapia debe asociarse a las de sales de potasio tantoen tabletas como alimentos que lo contengan. En la práctica se prefiere combinar estosdiuréticos con otros, los ahorradores de potasio como el Amiloride(Tab. 5 mg) 1 ó 2Tab. diarias y la Espironolactona (Tab. 25mg) 1 Tab. c/8 h. La Espironolactona es elúnico diurético que produce inhibición neurohormonal y en el estudio RALES sedemostró que mejora la supervivencia en pacientes con IC de clase funcional grado III-IV.Drogas de segunda línea o alternativas terapéuticas• Bloqueadores beta Están indicados solo en pacientes con IC con disfunción sistólicade clase funcional II-IV asociados al tratamiento básico (diuréticos e IECA). Además desus contraindicaciones generales, no se pueden administrar en las fases inestables de laIC. Se comienza con dosis bajas para aumentarlas paulatinamente.Los autorizados para el uso en la IC son:- Carvedilol (Tab. de 6,25 mg, 25 mg y 50 mg).Dosis 3,2 mg 2v/día hasta 25-50 mg/día- Bisoprolol: 1,25 mg/día hasta 5-10 mg/día- Metoprolol: 6,2 mg/2v/día hasta 50-75 mg 2v/día- Bucindolol: 3,25 mg 2v/día hasta 50-10 mg 2v/día• DigitálicosAumenta la fuerza contráctil del miocardio, enlentecela conducción auriculoventricular y produce una inhibiciónde la actividad simpática y del sistema renina-angiotensinaaldosterona(SRAA). La Digoxina (Tab. 0,25 mg, dosishabitual 1/2 a 1 Tab. diaria) está indicada en IC cuando hay30

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