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FIBRILACIÓN AURICULAR Y 
STROKE
INTRODUCCIÓN 
 El EVC constituye un grave problema 
de Salud Pública y una pesada carga 
socioeconómica en los países 
industrializados con un elevado 
promedio de vida de la población. 
 Son una de las primeras causas de 
mortalidad e incapacidad de la edad 
adulta (la primera causa de invalidez 
permanente). 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
INTRODUCCIÓN 
 En España la incidencia anual es de 
132 - 174 por 100 000 habitantes (sin 
contar los ataques isquémicos 
transitorios) y la prevalencia es de 
4000 a 8000 por 1000 000 habitantes 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
INTRODUCCIÓN 
 Aproximadamente el 50 % de los 
supervivientes de un ictus tienen algún 
grado de incapacidad y de los que 
cerca del 20 % requieren una 
hospitalización definitiva 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
INTRODUCCIÓN 
 Las embolias de origen cardíaco 
producen el 6% a 34% de los infartos 
cerebrales y la FANV es su causa más 
frecuente, la cual origina 
aproximadamente el 45% de todos los 
infartos cerebrales cardioembólicos. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 
(6): 469 – 485
INTRODUCCIÓN 
 La Fibrilación auricular aumenta el 
riesgo de ACV de una persona un 
500%. Además, tres de cada cuatro 
ACV relacionados con fibrilación 
auricular se pueden prevenir. 
National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 
Easter Lane
INTRODUCCIÓN 
 Los ACV relacionados con fibrilación 
auricular presentan un mayor grado de 
mortalidad. De hecho, más del 70% de 
los pacientes con fibrilación auricular 
que desarrolla un ACV morirán como 
consecuencia de ello. 
National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 
Easter Lane
INTRODUCCIÓN 
 Si bien se calcula que existen 2 200 
000 personas con diagnóstico de 
fibrilación auricular, se calcula que un 
tercio de los estadounidenses que la 
tienen aún no ha sido diagnosticado. 
National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 
Easter Lane
EPIDEMIOLOGÍA 
 La FA es un factor de riesgo 
independiente importante de ACV que 
aumenta con la edad. En pacientes 
con FA, el riesgo de ACV es del 1,5% 
en pacientes de 50 a 59 años y 
asciende al 23,5% en el grupo de 
pacientes de 80 a 89 años. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
EPIDEMIOLOGÍA 
 El 75% de los ACV isquémicos 
asociados con FA probablemente se 
deben a embolia de origen cardíaco y el 
25% restante corresponde a otras 
causas. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Factores de riesgo de ictus 
Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables 
Edad avanzada 
Sexo masculino 
Raza y etnia 
Geografía, estación del año y clima 
Factores genéticos 
HTA 
DM 
Tabaquismo 
Dislipidemia 
Patología cardíaca: fibrilación auricular y 
otras cardiopatías embolígenas 
(cardiopatía isquémica, valvulopatías, 
enfermedad del seno, insuficiencia 
cardíaca, foramen oval permeable) 
AIT e ictus previos 
Aterosclerosis periférica 
Estenosis carotídea asintomática 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
CARDIOPATÍAS 
 La embolia de origen cardíaco es 
responsable del 20 % de los ictus 
isquémicos, la mitad de ellos por fibrilación 
auricular sin valvulopatía asociada (FANV) de 
ahí la importancia de su prevención mediante 
anticoagulantes cuando se cumple 
determinados criterios de edad, dilatación de 
la aurícula y su asociación con 
miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular 
o infarto de miocardio, entre otras. 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
CARDIOPATÍAS 
 En los casos de bajo riesgo 
embolígeno, por ejemplo, FANV en 
menores de 65 años y sin enfermedad 
asociadas o si está contraindicado la 
anticoagulación se recomienda el uso 
de antiagregación. 
Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. 
Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas 
de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 
2003. Pag: 191-203
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombosis en prevención primaria 
Anticoagulación oral (ACO) 
 La warfarina (W) es útil en prevención 
primaria de tromboembolismo (TE) en 
pacientes con FA. 
 Dos metaanálisis muestran una reducción 
de riesgo relativo (RRR) del 62% (IC 95% 
del 48% al 72%) en comparación con el 
placebo. El RIN osciló entre 2 y 3,5. La 
ACO redujo significativamente la 
mortalidad: RRR 26%; IC 95% del 4% al 
43%; RRA 1,6%/año. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombosis en prevención primaria 
Aspirina (AAS).Comparación con warfarina (W) 
 Un metaanálisis con AAS comparada con placebo (n = 
3.337) mostró una reducción en la tasa de ACV del 22% 
(IC 95% del 2% al 38%). La reducción de riesgo absoluto 
(RRA) anual de ACV en prevención primaria fue del 1,5% 
(el número de pacientes necesario a tratar por año para 
prevenir un ACV fue de 67). La reducción de riesgo de 
ACV invalidante fue del 17% (p = NS) y la de ACV no 
invalidante fue del 62% (p = 0,008). La aspirina no 
modificó la incidencia de muerte: RRR 16%, IC 95% del – 
5% al 32%. Otro metaanálisis (n = 2.837) confirmó que la 
W en dosis ajustada redujo significativamente la 
incidencia de ACV total. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombosis en prevención primaria 
 El mayor riesgo de la ACO es la hemorragia. El 
nivel de complicación hemorrágica es cercano 
al 1,4%, pero en los pacientes octogenarios 
llega al 3%-4% pacientes/ año. 
 Una publicación de una cohorte importante de 
pacientes con ACV isquémico y FA mostró que 
cuando el RIN estaba por debajo de 2,0 el 
riesgo de ACV isquémico severo y la 
mortalidad aumentan significativamente. El 
aumento del RIN se asoció con una tasa mayor 
de hemorragias. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Clase I. Nivel de evidencia A 
 1. Dar ACO o AAS a todos los 
pacientes con FANV, excepto la FA 
solitaria, de menos de 60 años. 
 2. Individualizar el antitrombótico, 
acorde a los riesgos absolutos de ACV 
o hemorragia y riesgo relativo y 
beneficio para cada paciente. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Clase I. Nivel de evidencia A 
 3. Usar ACO en dosis ajustadas (RIN 
de 2 a 3) en pacientes con alto riesgo 
de ACV, salvo contraindicación. 
Evaluar con regularidad la necesidad 
de ACO. 
 4. La aspirina (325 mg/d) es una 
alternativa para pacientes con FA de 
bajo riesgo y para pacientes con 
contraindicaciones firmes para ACO. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
 Clase I. Nivel de evidencia B 
 - Pacientes con FA con enfermedad 
valvular mitral o prótesis valvular 
cardíaca mecánica o biológica: ACO 
(RIN 2 a 3). 
 Clase II. Nivel de evidencia B 
 - Seleccionar antitrombosis con el 
mismo criterio para la FA paroxística, 
persistente o permanente. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
 Clase IIa. Nivel de evidencia C 
 1. RIN cercano a 2 para prevención de 
TE en pacientes mayores de 75 años, 
con riesgo alto de hemorragias, sin 
contraindicación clara para ACO. 
 2. Pacientes con aleteo auricular: 
tratamiento similar al de los pacientes 
con FA con factores de riesgo 
similares. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Clase IIb. Nivel de evidencia C 
 1. Interrumpir la ACO una semana para 
cirugía o procedimientos diagnósticos 
con riesgo de sangrado sin sustituir por 
heparina (pacientes sin prótesis valvular 
cardíaca). 
 2. Administrar heparina no fraccionada 
(HNF) o heparina de bajo peso molecular 
(HBPM) en pacientes electivos de alto 
riesgo si hay que interrumpir la ACO, o 
cuando ésta debe interrumpirse por un 
período mayor de una semana. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Clase IIb. Nivel de evidencia C 
 3. Enfermedad coronaria: ACO (RIN 2-3), 
del mismo modo que a los pacientes no 
coronarios. Pueden adicionarse 100 mg 
de aspirina. El clopidogrel (75 mg/d) no 
se ha evaluado suficientemente. 
 4. La aspirina es opcional para la 
prevención primaria de ACV en menores 
de 60 años sin enfermedad cardíaca o 
factores de riesgo embólicos (FA 
aislada). 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombóticos en prevención secundaria 
(FANV y antecedentes de AIT o de ACV 
cardioembólico) 
 La ACO redujo los eventos embólicos 
el 68%. La RRA anual de ACV fue del 
8,4% (NNT = 12). La RRA anual de 
ACV con aspirina fue del 2,5% (NNT = 
40). 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombóticos en prevención secundaria 
(FANV y antecedentes de AIT o de ACV 
cardioembólico) 
 Estudios clínicos: el EAFT (ACO RIN 2,5-4,0 
versus AAS 300 mg/d o placebo) analizó 
recurrencia de eventos vasculares en 
pacientes con FANV y antecedentes de 
isquemia cerebral (n = 1.007). Edad media: 
73 años. Los pacientes no elegibles para 
ACO recibieron aspirina (300 mg/d) o 
placebo. 
 La tasa de eventos isquémicos cuando el 
RIN estaba entre 2,0 y 3,9 fue del 3,5% 
anual. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Antitrombóticos en prevención secundaria 
(FANV y antecedentes de AIT o de ACV 
cardioembólico) 
 El AAS redujo la tasa de eventos primarios en un 19%; 
en el grupo placebo la reducción fue del 15% (p = 
0,12). La aspirina previene 40 ACV isquémicos por 
1.000 pacientes tratados por año. La W redujo el riesgo 
de eventos vasculares serios a la mitad en relación con 
el AAS (OR 0,55; IC 95% 0,36-0,83) (50 eventos 
vasculares por mil pacientes tratados/año) y el riesgo 
de ACV en dos tercios (OR 0,35, IC 95% 0,22-0,59) 
(disminución de 60 ACV por mil pacientes tratados). 
 La ACO se relacionó con mayor frecuencia de 
hemorragias mayores, pero la diferencia anual absoluta 
fue pequeña (2,8% versus 0,9%). 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Recomendaciones para la prevención secundaria en 
pacientes con FANV 
Clase I. Nivel de evidencia A 
 - ACO (RIN 2,0-3,0). 
Clase II. Nivel de evidencia B 
 - Reducción del nivel del RIN en 
pacientes mayores de 74 años (entre 
2,0-2,5?). 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Cardioversión (CV) y fibrilación auricular 
 En pacientes sometidos a CV eléctrica 
(CVE) que no recibieron tratamiento 
anticoagulante, la incidencia de ACV fue 
del 6,8% versus el 1,1% en los que lo 
recibieron. 
 Se recomienda ACO (RIN 2-3) para 
pacientes con FANV > 48 horas desde la 
aparición de la FA (o FANV de duración 
incierta), 3 semanas pre-CV y 4 semanas 
pos-CV. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Cardioversión (CV) y fibrilación auricular 
 Para disminuir el tiempo de ACO puede 
usarse eco transesofágico (ETE) (en 
ausencia de trombo se puede 
cardiovertir) y reducir la anticoagulación 
a sólo 4 semanas pos-CV, con una 
incidencia menor de hemorragias. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Cardioversión (CV) y fibrilación auricular 
 En el grupo de pacientes con FANV < 48 
horas de duración, el beneficio de la 
anticoagulación es menos claro, aunque 
para la CV eléctrica en pacientes con 
inestabilidad hemodinámica con historia 
previa de ACV, disfunción severa del VI 
o episodios previos de FA parecería 
lógica la estrategia de usar HNF o HBPM 
peri-CV más ACO oral durante sólo 4 
semanas. Usar igual criterio para el 
aleteo auricular. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Cardioversión (CV) y fibrilación auricular 
 El riesgo de embolias en pacientes 
con FA paroxística es similar al de los 
pacientes con FA continua, por lo que 
se recomienda la misma conducta 
terapéutica en ambos casos. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Recomendaciones 
Clase I. Nivel de evidencia B 
 1. ACO (RIN 2-3) tanto en CVE como 
farmacológica. 
 2. Para pacientes con FA > 48 horas (o 
desconocida): ACO 3 semanas previas y 
4 semanas pos-CV RIN > 2. 
 3. FA crónica con ETE previo: si no hay 
trombo, usar HNF IV y 4 semanas de 
ACO pos-CVE. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Recomendaciones 
Clase I. Nivel de evidencia C 
 - FA con ETE con trombo: anticoagular con 
HNF en bolo e IV y seguir con ACO 4 
semanas antes y 4 semanas pos-CV. 
Clase II. Nivel de evidencia B 
 1. Anticoagular igual que a pacientes con FA. 
 2. Cardioversión en las primeras 48 horas de 
FA sin control con ETE. En estos casos, la 
anticoagulación antes de la CV y después de 
ella es opcional, con dependencia del riesgo. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Recomendaciones 
Clase II. Nivel de evidencia C 
 1. HNF IV y 4 semanas de ACO para 
pacientes con antecedentes de ACV, 
disfunción severa del VI o estenosis mitral sin 
contraindicaciones para anticoagulación. 
 2. FA aguda con inestabilidad hemodinámica 
que produce angina de pecho, IAM, shock o 
edema agudo de pulmón: se puede hacer CV 
sin ACO previa. Administrar heparina IV 
seguida de anticoagulación oral (RIN 2 a 3) 
por 4 semanas por lo menos. 
Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 
2005. 73 (6): 469 – 485
Prevención secundaria 
 En los pacientes que han tenido un 
episodio embólico, el riesgo de 
recurrencia es muy alto en los meses 
siguientes, por lo que la anticoagulación 
debe iniciarse lo antes posible. Sin 
embargo, existe riesgo de 
transformación hemorrágica del infarto 
cerebral. 
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
Prevención secundaria 
 Se debe realizar una cuidadosa 
valoración individual en cada paciente 
del riesgo de tromboembolismo y de 
complicación hemorrágica. Antes de 
iniciar el tratamiento antitrombótico se 
debe realizar una TC o RM para 
confirmar la ausencia de hemorragia 
cerebral y valorar el tamaño del infarto. 
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
Prevención secundaria 
 Si el infarto es grande o el paciente es 
hipertenso, se recomienda retrasar la 
anticoagulación dos semanas. Es posible 
que los pacientes se beneficien de la 
aspirina hasta el inicio de la Warfarina, ya 
que la aspirina, en ictus isquémicos 
agudos, evita en las primeras semanas 11 
ictus o muertes por 1000 pacientes 
tratados a costa de 2 ictus hemorrágicos. 
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
Rango terapéutico 
 La máxima protección de la 
anticoagulación se alcanza con un INR en 
el rango de 2 a 3. La eficacia con un rango 
de INR entre 1,6 y 2,5 es menor, 
estimándose en un 80% de la alcanzada 
con el rango de mayor intensidad. 
 La incidencia de ictus isquémicos aumenta 
cuando el INR es menor de 2 y 
particularmente si es menor de 1,5. 
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
 Para prevención secundaria y para la 
mayor parte de los pacientes menores 
de 75 años en prevención primaria se 
recomienda un INR de 2,5 (rango entre 
2 y 3) y para los pacientes mayores de 
75 años en prevención primaria se 
recomienda un INR de 2 (rango entre 
1,6 y 2,5) 
Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de 
Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. 
Pag: 191-203
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Fibrilacion auricular y stroke

  • 2. INTRODUCCIÓN  El EVC constituye un grave problema de Salud Pública y una pesada carga socioeconómica en los países industrializados con un elevado promedio de vida de la población.  Son una de las primeras causas de mortalidad e incapacidad de la edad adulta (la primera causa de invalidez permanente). Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 3. INTRODUCCIÓN  En España la incidencia anual es de 132 - 174 por 100 000 habitantes (sin contar los ataques isquémicos transitorios) y la prevalencia es de 4000 a 8000 por 1000 000 habitantes Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 4. INTRODUCCIÓN  Aproximadamente el 50 % de los supervivientes de un ictus tienen algún grado de incapacidad y de los que cerca del 20 % requieren una hospitalización definitiva Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 5. INTRODUCCIÓN  Las embolias de origen cardíaco producen el 6% a 34% de los infartos cerebrales y la FANV es su causa más frecuente, la cual origina aproximadamente el 45% de todos los infartos cerebrales cardioembólicos. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 6. INTRODUCCIÓN  La Fibrilación auricular aumenta el riesgo de ACV de una persona un 500%. Además, tres de cada cuatro ACV relacionados con fibrilación auricular se pueden prevenir. National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 Easter Lane
  • 7. INTRODUCCIÓN  Los ACV relacionados con fibrilación auricular presentan un mayor grado de mortalidad. De hecho, más del 70% de los pacientes con fibrilación auricular que desarrolla un ACV morirán como consecuencia de ello. National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 Easter Lane
  • 8. INTRODUCCIÓN  Si bien se calcula que existen 2 200 000 personas con diagnóstico de fibrilación auricular, se calcula que un tercio de los estadounidenses que la tienen aún no ha sido diagnosticado. National Stroke Associations. Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. 4707 Easter Lane
  • 9. EPIDEMIOLOGÍA  La FA es un factor de riesgo independiente importante de ACV que aumenta con la edad. En pacientes con FA, el riesgo de ACV es del 1,5% en pacientes de 50 a 59 años y asciende al 23,5% en el grupo de pacientes de 80 a 89 años. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 10. EPIDEMIOLOGÍA  El 75% de los ACV isquémicos asociados con FA probablemente se deben a embolia de origen cardíaco y el 25% restante corresponde a otras causas. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 11. Factores de riesgo de ictus Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables Edad avanzada Sexo masculino Raza y etnia Geografía, estación del año y clima Factores genéticos HTA DM Tabaquismo Dislipidemia Patología cardíaca: fibrilación auricular y otras cardiopatías embolígenas (cardiopatía isquémica, valvulopatías, enfermedad del seno, insuficiencia cardíaca, foramen oval permeable) AIT e ictus previos Aterosclerosis periférica Estenosis carotídea asintomática Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 12. CARDIOPATÍAS  La embolia de origen cardíaco es responsable del 20 % de los ictus isquémicos, la mitad de ellos por fibrilación auricular sin valvulopatía asociada (FANV) de ahí la importancia de su prevención mediante anticoagulantes cuando se cumple determinados criterios de edad, dilatación de la aurícula y su asociación con miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular o infarto de miocardio, entre otras. Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 13. CARDIOPATÍAS  En los casos de bajo riesgo embolígeno, por ejemplo, FANV en menores de 65 años y sin enfermedad asociadas o si está contraindicado la anticoagulación se recomienda el uso de antiagregación. Rodríguez M. Enfermedades vasculares cerebrales. Capítulo 16. En: J Zarranz. Neurología. 5ta edición, 2013. Pag: 275 – 326
  • 14. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 15. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 16. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 17. Antitrombosis en prevención primaria Anticoagulación oral (ACO)  La warfarina (W) es útil en prevención primaria de tromboembolismo (TE) en pacientes con FA.  Dos metaanálisis muestran una reducción de riesgo relativo (RRR) del 62% (IC 95% del 48% al 72%) en comparación con el placebo. El RIN osciló entre 2 y 3,5. La ACO redujo significativamente la mortalidad: RRR 26%; IC 95% del 4% al 43%; RRA 1,6%/año. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 18. Antitrombosis en prevención primaria Aspirina (AAS).Comparación con warfarina (W)  Un metaanálisis con AAS comparada con placebo (n = 3.337) mostró una reducción en la tasa de ACV del 22% (IC 95% del 2% al 38%). La reducción de riesgo absoluto (RRA) anual de ACV en prevención primaria fue del 1,5% (el número de pacientes necesario a tratar por año para prevenir un ACV fue de 67). La reducción de riesgo de ACV invalidante fue del 17% (p = NS) y la de ACV no invalidante fue del 62% (p = 0,008). La aspirina no modificó la incidencia de muerte: RRR 16%, IC 95% del – 5% al 32%. Otro metaanálisis (n = 2.837) confirmó que la W en dosis ajustada redujo significativamente la incidencia de ACV total. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 19. Antitrombosis en prevención primaria  El mayor riesgo de la ACO es la hemorragia. El nivel de complicación hemorrágica es cercano al 1,4%, pero en los pacientes octogenarios llega al 3%-4% pacientes/ año.  Una publicación de una cohorte importante de pacientes con ACV isquémico y FA mostró que cuando el RIN estaba por debajo de 2,0 el riesgo de ACV isquémico severo y la mortalidad aumentan significativamente. El aumento del RIN se asoció con una tasa mayor de hemorragias. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 20. Clase I. Nivel de evidencia A  1. Dar ACO o AAS a todos los pacientes con FANV, excepto la FA solitaria, de menos de 60 años.  2. Individualizar el antitrombótico, acorde a los riesgos absolutos de ACV o hemorragia y riesgo relativo y beneficio para cada paciente. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 21. Clase I. Nivel de evidencia A  3. Usar ACO en dosis ajustadas (RIN de 2 a 3) en pacientes con alto riesgo de ACV, salvo contraindicación. Evaluar con regularidad la necesidad de ACO.  4. La aspirina (325 mg/d) es una alternativa para pacientes con FA de bajo riesgo y para pacientes con contraindicaciones firmes para ACO. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 22.  Clase I. Nivel de evidencia B  - Pacientes con FA con enfermedad valvular mitral o prótesis valvular cardíaca mecánica o biológica: ACO (RIN 2 a 3).  Clase II. Nivel de evidencia B  - Seleccionar antitrombosis con el mismo criterio para la FA paroxística, persistente o permanente. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 23.  Clase IIa. Nivel de evidencia C  1. RIN cercano a 2 para prevención de TE en pacientes mayores de 75 años, con riesgo alto de hemorragias, sin contraindicación clara para ACO.  2. Pacientes con aleteo auricular: tratamiento similar al de los pacientes con FA con factores de riesgo similares. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 24. Clase IIb. Nivel de evidencia C  1. Interrumpir la ACO una semana para cirugía o procedimientos diagnósticos con riesgo de sangrado sin sustituir por heparina (pacientes sin prótesis valvular cardíaca).  2. Administrar heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes electivos de alto riesgo si hay que interrumpir la ACO, o cuando ésta debe interrumpirse por un período mayor de una semana. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 25. Clase IIb. Nivel de evidencia C  3. Enfermedad coronaria: ACO (RIN 2-3), del mismo modo que a los pacientes no coronarios. Pueden adicionarse 100 mg de aspirina. El clopidogrel (75 mg/d) no se ha evaluado suficientemente.  4. La aspirina es opcional para la prevención primaria de ACV en menores de 60 años sin enfermedad cardíaca o factores de riesgo embólicos (FA aislada). Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 26. Antitrombóticos en prevención secundaria (FANV y antecedentes de AIT o de ACV cardioembólico)  La ACO redujo los eventos embólicos el 68%. La RRA anual de ACV fue del 8,4% (NNT = 12). La RRA anual de ACV con aspirina fue del 2,5% (NNT = 40). Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 27. Antitrombóticos en prevención secundaria (FANV y antecedentes de AIT o de ACV cardioembólico)  Estudios clínicos: el EAFT (ACO RIN 2,5-4,0 versus AAS 300 mg/d o placebo) analizó recurrencia de eventos vasculares en pacientes con FANV y antecedentes de isquemia cerebral (n = 1.007). Edad media: 73 años. Los pacientes no elegibles para ACO recibieron aspirina (300 mg/d) o placebo.  La tasa de eventos isquémicos cuando el RIN estaba entre 2,0 y 3,9 fue del 3,5% anual. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 28. Antitrombóticos en prevención secundaria (FANV y antecedentes de AIT o de ACV cardioembólico)  El AAS redujo la tasa de eventos primarios en un 19%; en el grupo placebo la reducción fue del 15% (p = 0,12). La aspirina previene 40 ACV isquémicos por 1.000 pacientes tratados por año. La W redujo el riesgo de eventos vasculares serios a la mitad en relación con el AAS (OR 0,55; IC 95% 0,36-0,83) (50 eventos vasculares por mil pacientes tratados/año) y el riesgo de ACV en dos tercios (OR 0,35, IC 95% 0,22-0,59) (disminución de 60 ACV por mil pacientes tratados).  La ACO se relacionó con mayor frecuencia de hemorragias mayores, pero la diferencia anual absoluta fue pequeña (2,8% versus 0,9%). Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 29. Recomendaciones para la prevención secundaria en pacientes con FANV Clase I. Nivel de evidencia A  - ACO (RIN 2,0-3,0). Clase II. Nivel de evidencia B  - Reducción del nivel del RIN en pacientes mayores de 74 años (entre 2,0-2,5?). Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 30. Cardioversión (CV) y fibrilación auricular  En pacientes sometidos a CV eléctrica (CVE) que no recibieron tratamiento anticoagulante, la incidencia de ACV fue del 6,8% versus el 1,1% en los que lo recibieron.  Se recomienda ACO (RIN 2-3) para pacientes con FANV > 48 horas desde la aparición de la FA (o FANV de duración incierta), 3 semanas pre-CV y 4 semanas pos-CV. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 31. Cardioversión (CV) y fibrilación auricular  Para disminuir el tiempo de ACO puede usarse eco transesofágico (ETE) (en ausencia de trombo se puede cardiovertir) y reducir la anticoagulación a sólo 4 semanas pos-CV, con una incidencia menor de hemorragias. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 32. Cardioversión (CV) y fibrilación auricular  En el grupo de pacientes con FANV < 48 horas de duración, el beneficio de la anticoagulación es menos claro, aunque para la CV eléctrica en pacientes con inestabilidad hemodinámica con historia previa de ACV, disfunción severa del VI o episodios previos de FA parecería lógica la estrategia de usar HNF o HBPM peri-CV más ACO oral durante sólo 4 semanas. Usar igual criterio para el aleteo auricular. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 33. Cardioversión (CV) y fibrilación auricular  El riesgo de embolias en pacientes con FA paroxística es similar al de los pacientes con FA continua, por lo que se recomienda la misma conducta terapéutica en ambos casos. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 34. Recomendaciones Clase I. Nivel de evidencia B  1. ACO (RIN 2-3) tanto en CVE como farmacológica.  2. Para pacientes con FA > 48 horas (o desconocida): ACO 3 semanas previas y 4 semanas pos-CV RIN > 2.  3. FA crónica con ETE previo: si no hay trombo, usar HNF IV y 4 semanas de ACO pos-CVE. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 35. Recomendaciones Clase I. Nivel de evidencia C  - FA con ETE con trombo: anticoagular con HNF en bolo e IV y seguir con ACO 4 semanas antes y 4 semanas pos-CV. Clase II. Nivel de evidencia B  1. Anticoagular igual que a pacientes con FA.  2. Cardioversión en las primeras 48 horas de FA sin control con ETE. En estos casos, la anticoagulación antes de la CV y después de ella es opcional, con dependencia del riesgo. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 36. Recomendaciones Clase II. Nivel de evidencia C  1. HNF IV y 4 semanas de ACO para pacientes con antecedentes de ACV, disfunción severa del VI o estenosis mitral sin contraindicaciones para anticoagulación.  2. FA aguda con inestabilidad hemodinámica que produce angina de pecho, IAM, shock o edema agudo de pulmón: se puede hacer CV sin ACO previa. Administrar heparina IV seguida de anticoagulación oral (RIN 2 a 3) por 4 semanas por lo menos. Elizari M. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argentina de Cardiología, 2005. 73 (6): 469 – 485
  • 37. Prevención secundaria  En los pacientes que han tenido un episodio embólico, el riesgo de recurrencia es muy alto en los meses siguientes, por lo que la anticoagulación debe iniciarse lo antes posible. Sin embargo, existe riesgo de transformación hemorrágica del infarto cerebral. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 38. Prevención secundaria  Se debe realizar una cuidadosa valoración individual en cada paciente del riesgo de tromboembolismo y de complicación hemorrágica. Antes de iniciar el tratamiento antitrombótico se debe realizar una TC o RM para confirmar la ausencia de hemorragia cerebral y valorar el tamaño del infarto. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 39. Prevención secundaria  Si el infarto es grande o el paciente es hipertenso, se recomienda retrasar la anticoagulación dos semanas. Es posible que los pacientes se beneficien de la aspirina hasta el inicio de la Warfarina, ya que la aspirina, en ictus isquémicos agudos, evita en las primeras semanas 11 ictus o muertes por 1000 pacientes tratados a costa de 2 ictus hemorrágicos. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 40. Rango terapéutico  La máxima protección de la anticoagulación se alcanza con un INR en el rango de 2 a 3. La eficacia con un rango de INR entre 1,6 y 2,5 es menor, estimándose en un 80% de la alcanzada con el rango de mayor intensidad.  La incidencia de ictus isquémicos aumenta cuando el INR es menor de 2 y particularmente si es menor de 1,5. Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203
  • 41.  Para prevención secundaria y para la mayor parte de los pacientes menores de 75 años en prevención primaria se recomienda un INR de 2,5 (rango entre 2 y 3) y para los pacientes mayores de 75 años en prevención primaria se recomienda un INR de 2 (rango entre 1,6 y 2,5) Sóler J. Fibrilación Auricular. Capítulo V. En: Bertoneu F, Gómez A. Guías Clínicas de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, 2003. Pag: 191-203