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MANEJO DEL DERRAME 
PLEURAL MALIGNO
Introducción 
 Las enfermedades de la pleura son 
comunes, y más de 3000 por 1 millón 
de habitantes desarrollan derrame 
pleural cada año. 
 Considerando que hay 60 diferentes 
causas de derrame pleural, debe 
establecerse el diagnóstico con su 
subsecuente manejo 
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Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 
2013; 23 (3): 11 – 16
Patogenia 
 La patogenia del derrame pleural puede 
deberse a un exceso en la formación de 
líquido pleural o disminución en la 
absorción de este líquido. 
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Patogenia 
 Hay diferentes mecanismos en el desarrollo 
de derrame pleural: 
– Incremento en la presión de capilares 
pulmonares (por ejemplo: falla cardiaca) 
– Incremento en la permeabilidad de 
capilares pulmonares (por ejemplo: 
neumonía) 
– Disminución de la presión intrapleural (por 
ejemplo: atelectasias) 
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Patogenia 
– Diminución en la presión oncótica del 
plasma (por ejemplo: hipoalbuminemia) 
– Incremento de la permeabilidad pleural (por 
ejemplo: infección) 
– Obstrucción del drenaje linfático pleural 
(por ejemplo: malignidad) 
– Líquidos de otras cavidades o sitios (por 
ejemplo: líquido peritoneal, retroperitoneal o 
subaracnoideo) 
– Ruptura de vasos torácicos (por ejemplo: 
hemotórax, quilotórax) 
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Anamnesis del derrame pleural 
 La historia clínica debe hallar la causa del 
derrame pleural 
 Las causas comunes tales como 
enfermedad cardiaca, factores de riesgo 
para malignidad y exposición a 
infecciones, deben ser preguntadas. 
 Otras preguntas, tales como la duración 
de los síntomas, la recurrencia del 
derrame y el efecto de los síntomas en el 
pcte deberían sugerir un diagnóstico y el 
apropiado curso del manejo 
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Examen físico del derrame pleural 
 Al examinar al paciente debe 
establecerse si el derrame pleural es 
unilateral o bilateral, esta dato ayuda al 
diagnóstico 
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Laboratorio 
 Hemograma completo con recuento celular 
(puede sugerir infección o malignidad) 
 Bioquímica (por ejemplo: daño renal) 
 Perfil hepático (causas hepáticas del derrame) 
 Albúmina 
 Lipasa 
 Lactato deshidrogenasa 
 Hemocultivos y serología 
 Investigación de enfermedades autoinmunes 
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Imagenología 
 Rx de tórax: los derrames pleurales 
mayores a 75 ml son visibles en las 
radiografías de tórax 
 La incidencia en decúbito lateral puede 
confirmar los derrames pleurales de 
pequeño volumen 
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Imagenología 
 Ecografía torácica: es usada en los 
derrames pleurales de pequeño volumen, 
identificar áreas de tabicación y servir de 
guía para la toracocentesis y biopsia 
pleural 
 Tomografía computarizada: identificar la 
causa del derrame pleural tales como 
malignidad pulmonar, bronquial o pleural. 
La TC puede caracterizar el derrame en 
términos de tamaño, localización y 
presencia de tabicaciones. 
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Imagenología 
 Tomografía de emisión de 
positrones: es usada en la 
investigación de derrame pleural 
maligno 
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Toracocentesis 
 La morbilidad asociada con la 
toracocentesis es baja si se realiza por 
un operador con experiencia. 
 Las más comunes complicaciónes son 
la reacción vagal y el neumotórax 
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Hallazgos de Laboratorio en líquido 
pleural 
 Proteínas: en exudado, la razón de 
proteínas de líquido pleural sobre proteínas 
séricas es mayor a 0.5 
 LDH: es exudado, la razón de LDH de líquido 
pleural sobre LDH sérica es mayor a 0.6 
 pH: el pH es usualmente de 7.45 a 7.55 para 
trasudado y 7.30 a 7.45 para exudado 
 Colesterol: en exudado, colesterol es más 
de 1.16 
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Hallazgos de Laboratorio en líquido 
pleural 
 Cultivos: microorganismos en líquido 
pleural puede cultivarse en caso de 
infección 
 Citología: la sensibilidad por la 
malignidad varía entre 40 y 87 % 
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Broncoscopía Fibroóptica 
 La Broncoscopía puede ser usada en 
enfermedades malignas 
endobronquiales sospechadas 
(particularmente si el pcte tiene 
síntomas tales como hemoptisis y 
estridor) 
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Biopsia pleural 
 La biopsia pleural puede ser realizada 
bajo anestesia local 
 Al menos 4 especímenes de biopsia 
deben ser tomadas en el mismo lugar 
 Brinda un diagnóstico de Tuberculosis 
(sensibilidad > 85 %), malignidad 
(sensibilidad de 45% - 60%) y 
amiloidosis puede ser establecida 
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Biopsia Pleural: contraindicaciones: 
 Pctes con recuento de plaquetas < 50 
000 
 Infecciones de la piel en el sitio de 
inserción 
 Derrame pleural de pequeño volumen 
(por el riesgo de injuria de vísceras 
infradiafragmáticas) 
 Enfermedad respiratoria severa (debido 
al riesgo de neumotórax) 
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Biopsia Pleural: complicaciones: 
 Sangrado, hemotórax, neumotórax, 
infección superficial y pleural, e injuria a 
hígado y bazo 
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Toracoscopía: 
 Es típicamente realizada bajo anestesia 
general, pero puede ser usada con 
anestésicos locales y sedación. 
 La visualización directa de la pleura parietal y 
visceral y la biopsia de la pleura puede ser 
simultáneamente realizada 
Toracotomía: 
 Debe ser realizada cuando otros métodos 
diagnósticos han fallado. 
 La toracotomía es discutible en el manejo de 
derrame pleural 
Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision 
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 Actualmente el cancer de Pulmón es el más 
común tumor metastásico de la pleura en el 
varón y el cancer de mama en la mujer. 
 Ambos canceres son responsables del 50 - 
65 % de todos los derrames pleurales 
malignos. Los linfomas, tumores del tracto 
genitourinario y gastrointestinal son 
responsables de un 25 %. 
 El derrame pleural de un tumor primario 
desconocido es responsable de un 7 - 15 % de 
todos los derrames pleurales malignos. 
Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British 
thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
Presentación clínica 
La mayoría de derrames pleurales 
malignos son sintomáticos (C) 
Los derrames pleurales masivos son 
más comunmente debido a malignidad 
(C) 
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thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
Manejo: Observación 
La Observación es recomendada si el 
pcte está asintomático y el tipo de 
tumor es conocido (C) 
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thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
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Aspiración pleural terapéutica 
 El derrame pleural tratado por 
aspiración únicamente está asociado 
con una alta tasa de recurrencia del 
derrame a 1 mes de la aspiración; esto 
no es recomendable si la espectativa de 
vida es mayor a 1 mes (A) 
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Tubo de drenaje intercostal e instilación 
intrapleural de esclerosante 
 Otros pctes con una expectativa muy 
corta de vida debe colocarse un tubo 
pequeño en el tórax seguida de la 
pleurodesis, esto es preferible a la 
aspiración recurrente (√) 
 El drenaje intercostal debe ser seguido 
de la pleurodesis para prevenir 
recurrencias al menos que el pulmón 
esté significativamente “atrapado” (A) 
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thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
Tamaño del tubo intercostal 
 El cateter intercostal pequeño (10 - 14 
F) debe ser seleccionado inicialmente 
para drenaje pleural y pleurodesis (A) 
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El drenaje pleural, pleurodesis y pulmón 
“atrapado” 
 El abundante drenaje pleural debe ser drenado de 
manera controlada para reducir el riesgo de edema por 
reexpansión pulmonar (C) 
 En pacientes donde únicamente la aposición pleural 
parcial puede ser realizada, la pleurodesis química puede 
aún intentarse y proveer alivio sintomático (B) 
 En casos sintomáticos donde la aposición pleural no 
puede realizarse (“pulmón atrapado”) la colocación de 
cateter pleural ofrece una atractiva terapéutica que la 
aspiración recurrente (√) 
 El drenaje pleural y la reexpansión pulmonar deben 
confirmarse radiográficamente, la pleurodesis no debe 
retrasar (B) 
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Analgesia y premedicación 
Lidocaína (3 mg / Kg; máximo 250 mg) 
debe ser administrada 
intrapleuralmente justo antes de 
administrar la sustancia esclerosante 
(B) 
 La premedicación debe ser considerada 
para aliviar la ansiedad y dolor asociado 
con la pleurodesis (C) 
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Esclerosante y complicaciones 
 El talco es el más efectivo 
esclerosante disponible para la 
pleurodesis (A) 
La Bleomicina es una alternativa de 
esclerosante con una tasa moderada de 
eficacia (B) 
 El dolor pleurítico y la fiebre son los 
más comunes efectos adversos de la 
administración del esclerosante (B) 
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Bleomicina 
La Bleomicina es el agente 
antineoplásico más usado para el 
manejo de la efusión pleural maligna. 
Su mecanismo de acción es 
predominantemente como un químico 
esclerosante similar al talco y 
tetraciclina. 
Los estudios no han demostrado la 
superioridad sobre el talco. 
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La rotación seguida de la pleurodesis 
La rotación del pcte no es necesaria 
después de la instilación intrapleural del 
esclerosante (A) 
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Clampado y remoción del tubo 
intercostal. El tubo intercostal debe ser 
clampado por 1 hora después de la 
administración del esclerosante (C) 
 En ausencia de excesivo drenaje de 
líquido pleural (> 250 ml / día) el tubo 
intercostal debe ser removido en 24 - 48 
horas de la administración del 
esclerosante (C) 
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Fibrinolíticos intrapleural 
La instilación intrapleural de drogas 
fibrinolíticas están recomendadas 
para el alivio de la disnea debido a 
derrames malignos multiloculados 
resistentes a un simple drenaje (C) 
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Toracoscopía 
 En pacientes con un BUEN ESTADO 
GENERAL, la toracoscopía está 
recomendada para el diagnóstico de la 
sospecha de derrame pleural maligno y la 
realización de drenaje y pleurodesis 
 El uso del talco en la toracoscopía debe 
ser considerada para el control de la 
recurrencias del derrame pleural maligno 
(B) 
 Toracoscopía es un procedimiento seguro 
con bajas tasas de complicaciones (B) 
Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British 
thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
Drenaje pleural por cateter usado 
ambulatoriamente 
 El cateter pleural de uso ambulatorio es 
efectivo en el control de la recurrencia y 
síntomas del derrame pleural maligno 
en pacientes seleccionados (B) 
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Pleurectomía 
 La Pleurectomía ha sido escrita como un 
tratamiento para el derrame pleural maligno 
 La pleurectomía es un procedimiento invasivo 
con una significativa morbilidad 
 Las complicaciones pueden incluir: empiema, 
hemorragia y falla cardiorespiratoria (la tasa de 
mortalidad ha sido descrita en un 10 - 19 %) 
 No hay evidencia suficiente para recomendar 
esto como una alternativa a la pleurodesis o al 
cateter pleural en derrames recurrentes o 
pulmón “atrapado” 
Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British 
thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
 El derrame pleural maligno tiene un 
pronóstico particularmente pobre con 
un promedio de expectativa de vida de 
aproximadamente 4 meses 
 El tratamiento del derrame pleural es 
basado en síntomas. La disnea es el 
síntoma más común, seguido de la tos 
y disconfort de tórax 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Consideraciones antes de colocar el 
cateter pleural permanente tunelizado 
 Síntomas 
 Cuan rápido recurre la efusión 
 Expectativa de vida del paciente 
 Estado general del paciente / candidato a 
cirugía 
 Pulmón “atrapado” u obstrucción 
endobronquial por tumor 
 Respuesta a la terapia sistémica 
 Preferencias del paciente 
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Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Ventajas del cateter pleural permanente 
tunelizado 
 No requiere anestesia general 
Mínimamente invasiva 
 Estancia hospitalaria corta (comparado 
con la pleurodesis) 
Un único procedimiento 
Control a largo plazo 
 Pleurodesis espontánea en la mitad de 
los pacientes 
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Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Desventajas del cateter pleural 
permanente tunelizado 
 Baja tasa de resolución de la efusión 
comparada con la pleurodesis química 
 Riesgo de infección relacionada con el 
cateter 
Necesidad de soporte en casa para 
manejo del paciente 
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Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Tipos de cateter 
 En 1997 la FDA aprobó el cateter 
Pheur X, hecho por Biomédicas Denver 
para el uso de cateter pleural 
permanente tunelizado para el drenaje 
intermitente de la efusión pleural 
recurrente crónica 
 El Pleur X cateter continúa siendo la 
industria estandar para el cateter 
pleural permanente tunelizado 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Tipos de cateter 
 El competidor primario en Estados 
Unidos es el Sistema de drenaje pleural 
Aspira hecho por el Sistema de Acceso 
Bard. Este tipo de cateter es muy 
similar al Pleur X. La diferencia primaria 
está en el uso de botellas al vacío para 
el drenaje pleural; Cateter Aspira usa 
una bomba manual 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Manejo del cateter después de la 
colocación 
 El médico remueve 1500 ml durante la 
sesión inicial de drenaje. Con el drenaje 
de más de 1500 ml el pcte incrementa 
el riesgo de edema por reexpansión 
pulmonar, lo que puede poner en 
peligro la vida del pcte. 
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Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Tips en el manejo en casa 
 El drenaje de líquido pleural usando las 
técnicas estériles debe realizarse cada 1 o 
2 días. 
 No drenar más de 1 litro en cada sesión 
 No maltratar, no mojar 
 Monitorizar los signos de infección 
 Si al menos 50 ml es removido en 3 
drenajes consecutivos, puede 
considerarse retirar el cateter 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Resultados del cateter pleural 
permanente tunelizado 
 En 2011, Van Meter y colaboradores realizaron una 
revisión de los resultados del uso del cateter pleural 
permanente tunelizado en el tratamiento del derrame 
pleural maligno. Un análisis de 19 estudios (1 estudio 
randomizado controlado y 18 serie de casos) con un 
total de 1370 pacientes, ellos encontraron que 96 % 
de pctes mostraron resolución de los síntomas, 46 % 
de pctes presentaron pleurodesis espontánea con 
remoción subsecuente del cateter y 88 % de pctes 
no tenían complicaciones relacionadas al cateter 
pleural. 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Complicaciones del cateter 
 TEMPRANAS: 
Neumotórax 
Sangrado 
Injuria pulmonar 
Dolor postprocedimiento 
 TARDÍAS: 
Infección 
Obstrucción del lumen del cateter 
Remoción accidental del cateter 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
Resumen 
 El cateter pleural permanente tunelizado ha 
sido una buena adición al tratamiento del 
derrame pleural recurrente crónico 
 Éste cateter ofrece un procedimiento menos 
invasivo con una estancia hospitalaria corta 
postprocedimiento con una baja incidencia de 
hospitalizaciones repetidas por complicaciones 
relacionadas al drenaje 
 Faltan estudios randomizados que diferencien 
claramente en que pctes es mejor el uso de 
cateter pleural permanente tunelizado como 
intervención inicial de la pleurodesis tradicional. 
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural 
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
 Hay muchas opciones invasivas en el 
manejo de la efusión pleural maligna 
que incluye drenaje torácico temporal 
con o sin esclerosis química, cateter 
tunelizado permanente, toracoscopía 
médica y la pleurodesis, VATS 
(Cirugía torácica video asistida) y 
talco, y raramente la decorticación 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
 Los factores pronósticos para la 
sobrevida después de cirugía paliativa 
de derrame pleural maligno incluye: 
leucocitosis, hipoxemia e 
hipoalbuminemia 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Cateter pleural tunelizado 
Fig 1 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una gran 
efusión pleural maligna izquierda, causando desviación del mediastino, 
complicación de cancer de mama. (B) Efecto paliativo de la paciente con 
cancer de mama que fue obtenido con un cateter pleural tunelizado a pesar 
del fracaso en obtener expansión completa de este pulmón izquierdo 
particularmente “atrapado”.
Fig 2 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una efusión 
pleural maligna derecha complicada por un cancer pulmonar no células 
pequeñas (B) Radiografía de tórax inmediatamente postprocedimiento después 
de colocar un cateter pleural tunelizado.
Fig 3 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento en un paciente sintomático 
con efusión pleural maligna (EPM) recurrente izquierda después de 
toracocentesis. El recibió un inhibidor de Kinasa (axitimb) para su cancer renal 
metastásico a hueso, cerebro y pleura. (B) Radiografía de tórax 2 meses 
después de remover el cateter pleural tunelizado (C) Radiografía de tórax 1 
mes después de remover el cateter pleural tunelizado demostrando el éxito de 
la pleurodesis y el excelente control del espacio pleural izquierdo
VATS y la pleurodesis con talco 
 El manejo quirúrgico de la EPM 
típicamente inicia y termina con VATS y la 
pleurodesis con talco. 
 La introducción de la videotoracoscopia 
años atrás redujo dramáticamente la 
morbilidad (asociada con operaciones más 
invasivas) 
 La eficacia del procedimiento ha sido 
confirmado por una revisión sistemática de 
datos y la paliación de la disnea y las 
tazas de pleurodesis de éxito en un 90 %. 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Fig 4. Visión del espacio pleural derecho por VATS después de la aplicación 
efectiva de talco por aerosol spray. La pleurodesis exitosa requiere la 
exposición de la superficie pleural entera al talco. Esta exposición es realizada 
por drenaje completo del líquido pleural y subsecuente exposición del segmento 
de lo pleural al aerosol. Este proceso requiere múltiples aplicaciones del talco, 
meticulosa exposición de toda la superficie pleural.
Fig 6. Imágenes de tomografía computarizada de una paciente con cancer 
de mama estadio IV y EPM (A) ventana pulmonar y (B) ventana 
mediastinal. Obstrucción endobronquial maligna de un lóbulo pulmonar 
inferior derecho. Se realizó Broncoscopía, VATS y pleurodesis con talco
Decorticación 
 No hay duda que la pleurectomía y la 
decorticación es un procedimiento efectivo 
para controlar el espacio pleural. Sin 
embargo la morbilidad de la pleurectomía 
y la decorticación por toracotomía en 
pacientes con EPM reduce su beneficio 
paliativo 
 La excepción es el mesotelioma maligno 
en el cual esta opción quirúrgica es el 
procedimiento de elección paliativo en la 
EPM complicada del mesotelioma 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Fig 7 (A) La visión inicial por VATS de una EPM multiloculada. Esto no debe 
desanimar al cirujano de una cuidadosa ruptura, debridación y evacuación de 
las loculaciones (B) Visión del VATS después de la evacuación de las 
loculaciones y antes de la evacuación completa del líquido pleural en 
preparación para pleurodesis con talco
Fig 8. Visión del VATS de adesiones tenues como complicación de una 
pleurodesis fallida por EPM
Fig 9 (A) Imágenes de Tomografía computarizada preprocedimental de una 
mujer de 64 años de edad con cancer de mama, quien ha fracasado la 
toracocentesis y la pleurodesis química, pero respondió a la terapia sistémica 
(B) Visión a través del VATS de una decorticación incluyendo metastectomía 
antes del talco (C) Radiografía de tórax inmediatamente post-procedimental
Resumen 
 La toracocentesis ayuda al diagnóstico, es paliativo 
al final de la vida del pcte de la EPM 
 Otras estrategias son necesarias para la paliación 
del pcte con potencial sobrevida a largo plazo 
 El cateter pleural tunelizado brinda un simple y 
efectivo tratamiento a la EPM, particularmente en 
pacientes con pulmón “atrapado” 
 La VATS más talco brinda una eficacia y duración de 
la pleurodesis y paliación de la disnea. La anestesia 
general es requerida. 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Resumen 
 La decorticación, particularmente la 
toracotomía debe ser reservada para la 
paliación del manejo del mesotelioma. 
 El manejo quirúrgico de la EPM requiere 
que el pcte esté en BUEN ESTADO 
GENERAL, y pronóstico con la capacidad 
de obtener la expansión pulmonar, y el 
control de la producción del fluido: Esto no 
es un ideal procedimiento; el tratamiento 
quirúrgico debe ser individualizado 
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev 
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
Efusión pleural maligna 
 La efusión pleural maligna (EPM) es un 
problema clínico común, esto puede 
complicar más una malignidad; 
aproximadamente cada año 125000 
personas en Europa desarrollan una EPM 
debido únicamente a cancer de pulmón 
 En adición, cerca de uno de tres pacientes 
con cancer de mama y más (> 90 %) de 
pctes con mesotelioma desarrollan una 
EPM 
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that 
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
Hallazgos recientes 
 El talco continúa siendo el más efectivo 
esclerosante valorado para la 
pleurodesis en EPM 
 Un reciente estudio controlado 
randomizado compara la pleurodesis 
con talco y la inserción de cateter 
pleural permanente como primera línea 
de terapia siendo igualmente efectivas. 
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that 
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
Fig 1. Imagen de tomografía computarizada de un paciente con EPM 
secundaria a mesotelioma. Nótese la inversión del hemidriafragma 
izquierdo como resultado de EPM
Conclusión 
 Todo paciente con enfermedad pleural 
maligna no debe ser tratado de la misma 
forma. Sin embargo, el desarrollo de 
algoritmos de trabajo, demandarán 
mejores predictores pronósticos e 
indicadores para tratamiento exitoso. 
 Factores específicos del tumor, y el 
desarrollo local pleural deben ser 
incorporados en la decisión de un 
tratamiento personalizado seleccionado 
para el pcte 
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that 
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
Manejo del derrame pleural maligno

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Manejo del derrame pleural maligno

  • 1. MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
  • 2.
  • 3. Introducción  Las enfermedades de la pleura son comunes, y más de 3000 por 1 millón de habitantes desarrollan derrame pleural cada año.  Considerando que hay 60 diferentes causas de derrame pleural, debe establecerse el diagnóstico con su subsecuente manejo Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 4. Patogenia  La patogenia del derrame pleural puede deberse a un exceso en la formación de líquido pleural o disminución en la absorción de este líquido. Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 5. Patogenia  Hay diferentes mecanismos en el desarrollo de derrame pleural: – Incremento en la presión de capilares pulmonares (por ejemplo: falla cardiaca) – Incremento en la permeabilidad de capilares pulmonares (por ejemplo: neumonía) – Disminución de la presión intrapleural (por ejemplo: atelectasias) Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 6. Patogenia – Diminución en la presión oncótica del plasma (por ejemplo: hipoalbuminemia) – Incremento de la permeabilidad pleural (por ejemplo: infección) – Obstrucción del drenaje linfático pleural (por ejemplo: malignidad) – Líquidos de otras cavidades o sitios (por ejemplo: líquido peritoneal, retroperitoneal o subaracnoideo) – Ruptura de vasos torácicos (por ejemplo: hemotórax, quilotórax) Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 7. Anamnesis del derrame pleural  La historia clínica debe hallar la causa del derrame pleural  Las causas comunes tales como enfermedad cardiaca, factores de riesgo para malignidad y exposición a infecciones, deben ser preguntadas.  Otras preguntas, tales como la duración de los síntomas, la recurrencia del derrame y el efecto de los síntomas en el pcte deberían sugerir un diagnóstico y el apropiado curso del manejo Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 8. Examen físico del derrame pleural  Al examinar al paciente debe establecerse si el derrame pleural es unilateral o bilateral, esta dato ayuda al diagnóstico Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 9. Laboratorio  Hemograma completo con recuento celular (puede sugerir infección o malignidad)  Bioquímica (por ejemplo: daño renal)  Perfil hepático (causas hepáticas del derrame)  Albúmina  Lipasa  Lactato deshidrogenasa  Hemocultivos y serología  Investigación de enfermedades autoinmunes Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 10. Imagenología  Rx de tórax: los derrames pleurales mayores a 75 ml son visibles en las radiografías de tórax  La incidencia en decúbito lateral puede confirmar los derrames pleurales de pequeño volumen Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 11. Imagenología  Ecografía torácica: es usada en los derrames pleurales de pequeño volumen, identificar áreas de tabicación y servir de guía para la toracocentesis y biopsia pleural  Tomografía computarizada: identificar la causa del derrame pleural tales como malignidad pulmonar, bronquial o pleural. La TC puede caracterizar el derrame en términos de tamaño, localización y presencia de tabicaciones. Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 12. Imagenología  Tomografía de emisión de positrones: es usada en la investigación de derrame pleural maligno Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 13. Toracocentesis  La morbilidad asociada con la toracocentesis es baja si se realiza por un operador con experiencia.  Las más comunes complicaciónes son la reacción vagal y el neumotórax Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 14. Hallazgos de Laboratorio en líquido pleural  Proteínas: en exudado, la razón de proteínas de líquido pleural sobre proteínas séricas es mayor a 0.5  LDH: es exudado, la razón de LDH de líquido pleural sobre LDH sérica es mayor a 0.6  pH: el pH es usualmente de 7.45 a 7.55 para trasudado y 7.30 a 7.45 para exudado  Colesterol: en exudado, colesterol es más de 1.16 Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 15. Hallazgos de Laboratorio en líquido pleural  Cultivos: microorganismos en líquido pleural puede cultivarse en caso de infección  Citología: la sensibilidad por la malignidad varía entre 40 y 87 % Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 16. Broncoscopía Fibroóptica  La Broncoscopía puede ser usada en enfermedades malignas endobronquiales sospechadas (particularmente si el pcte tiene síntomas tales como hemoptisis y estridor) Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 17. Biopsia pleural  La biopsia pleural puede ser realizada bajo anestesia local  Al menos 4 especímenes de biopsia deben ser tomadas en el mismo lugar  Brinda un diagnóstico de Tuberculosis (sensibilidad > 85 %), malignidad (sensibilidad de 45% - 60%) y amiloidosis puede ser establecida Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 18. Biopsia Pleural: contraindicaciones:  Pctes con recuento de plaquetas < 50 000  Infecciones de la piel en el sitio de inserción  Derrame pleural de pequeño volumen (por el riesgo de injuria de vísceras infradiafragmáticas)  Enfermedad respiratoria severa (debido al riesgo de neumotórax) Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 19. Biopsia Pleural: complicaciones:  Sangrado, hemotórax, neumotórax, infección superficial y pleural, e injuria a hígado y bazo Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 20. Toracoscopía:  Es típicamente realizada bajo anestesia general, pero puede ser usada con anestésicos locales y sedación.  La visualización directa de la pleura parietal y visceral y la biopsia de la pleura puede ser simultáneamente realizada Toracotomía:  Debe ser realizada cuando otros métodos diagnósticos han fallado.  La toracotomía es discutible en el manejo de derrame pleural Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 21. Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16
  • 22.
  • 23.  Actualmente el cancer de Pulmón es el más común tumor metastásico de la pleura en el varón y el cancer de mama en la mujer.  Ambos canceres son responsables del 50 - 65 % de todos los derrames pleurales malignos. Los linfomas, tumores del tracto genitourinario y gastrointestinal son responsables de un 25 %.  El derrame pleural de un tumor primario desconocido es responsable de un 7 - 15 % de todos los derrames pleurales malignos. Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 24. Presentación clínica La mayoría de derrames pleurales malignos son sintomáticos (C) Los derrames pleurales masivos son más comunmente debido a malignidad (C) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 25. Manejo: Observación La Observación es recomendada si el pcte está asintomático y el tipo de tumor es conocido (C) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 26. Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 27. Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 28. Aspiración pleural terapéutica  El derrame pleural tratado por aspiración únicamente está asociado con una alta tasa de recurrencia del derrame a 1 mes de la aspiración; esto no es recomendable si la espectativa de vida es mayor a 1 mes (A) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 29. Tubo de drenaje intercostal e instilación intrapleural de esclerosante  Otros pctes con una expectativa muy corta de vida debe colocarse un tubo pequeño en el tórax seguida de la pleurodesis, esto es preferible a la aspiración recurrente (√)  El drenaje intercostal debe ser seguido de la pleurodesis para prevenir recurrencias al menos que el pulmón esté significativamente “atrapado” (A) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 30. Tamaño del tubo intercostal  El cateter intercostal pequeño (10 - 14 F) debe ser seleccionado inicialmente para drenaje pleural y pleurodesis (A) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 31. Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 32. El drenaje pleural, pleurodesis y pulmón “atrapado”  El abundante drenaje pleural debe ser drenado de manera controlada para reducir el riesgo de edema por reexpansión pulmonar (C)  En pacientes donde únicamente la aposición pleural parcial puede ser realizada, la pleurodesis química puede aún intentarse y proveer alivio sintomático (B)  En casos sintomáticos donde la aposición pleural no puede realizarse (“pulmón atrapado”) la colocación de cateter pleural ofrece una atractiva terapéutica que la aspiración recurrente (√)  El drenaje pleural y la reexpansión pulmonar deben confirmarse radiográficamente, la pleurodesis no debe retrasar (B) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 33. Analgesia y premedicación Lidocaína (3 mg / Kg; máximo 250 mg) debe ser administrada intrapleuralmente justo antes de administrar la sustancia esclerosante (B)  La premedicación debe ser considerada para aliviar la ansiedad y dolor asociado con la pleurodesis (C) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 34. Esclerosante y complicaciones  El talco es el más efectivo esclerosante disponible para la pleurodesis (A) La Bleomicina es una alternativa de esclerosante con una tasa moderada de eficacia (B)  El dolor pleurítico y la fiebre son los más comunes efectos adversos de la administración del esclerosante (B) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 35. Bleomicina La Bleomicina es el agente antineoplásico más usado para el manejo de la efusión pleural maligna. Su mecanismo de acción es predominantemente como un químico esclerosante similar al talco y tetraciclina. Los estudios no han demostrado la superioridad sobre el talco. Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 36. La rotación seguida de la pleurodesis La rotación del pcte no es necesaria después de la instilación intrapleural del esclerosante (A) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 37. Clampado y remoción del tubo intercostal. El tubo intercostal debe ser clampado por 1 hora después de la administración del esclerosante (C)  En ausencia de excesivo drenaje de líquido pleural (> 250 ml / día) el tubo intercostal debe ser removido en 24 - 48 horas de la administración del esclerosante (C) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 38. Fibrinolíticos intrapleural La instilación intrapleural de drogas fibrinolíticas están recomendadas para el alivio de la disnea debido a derrames malignos multiloculados resistentes a un simple drenaje (C) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 39. Toracoscopía  En pacientes con un BUEN ESTADO GENERAL, la toracoscopía está recomendada para el diagnóstico de la sospecha de derrame pleural maligno y la realización de drenaje y pleurodesis  El uso del talco en la toracoscopía debe ser considerada para el control de la recurrencias del derrame pleural maligno (B)  Toracoscopía es un procedimiento seguro con bajas tasas de complicaciones (B) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 40. Drenaje pleural por cateter usado ambulatoriamente  El cateter pleural de uso ambulatorio es efectivo en el control de la recurrencia y síntomas del derrame pleural maligno en pacientes seleccionados (B) Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 41. Pleurectomía  La Pleurectomía ha sido escrita como un tratamiento para el derrame pleural maligno  La pleurectomía es un procedimiento invasivo con una significativa morbilidad  Las complicaciones pueden incluir: empiema, hemorragia y falla cardiorespiratoria (la tasa de mortalidad ha sido descrita en un 10 - 19 %)  No hay evidencia suficiente para recomendar esto como una alternativa a la pleurodesis o al cateter pleural en derrames recurrentes o pulmón “atrapado” Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40
  • 42.
  • 43.  El derrame pleural maligno tiene un pronóstico particularmente pobre con un promedio de expectativa de vida de aproximadamente 4 meses  El tratamiento del derrame pleural es basado en síntomas. La disnea es el síntoma más común, seguido de la tos y disconfort de tórax Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 44. Consideraciones antes de colocar el cateter pleural permanente tunelizado  Síntomas  Cuan rápido recurre la efusión  Expectativa de vida del paciente  Estado general del paciente / candidato a cirugía  Pulmón “atrapado” u obstrucción endobronquial por tumor  Respuesta a la terapia sistémica  Preferencias del paciente Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 45. Ventajas del cateter pleural permanente tunelizado  No requiere anestesia general Mínimamente invasiva  Estancia hospitalaria corta (comparado con la pleurodesis) Un único procedimiento Control a largo plazo  Pleurodesis espontánea en la mitad de los pacientes Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 46. Desventajas del cateter pleural permanente tunelizado  Baja tasa de resolución de la efusión comparada con la pleurodesis química  Riesgo de infección relacionada con el cateter Necesidad de soporte en casa para manejo del paciente Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 47. Tipos de cateter  En 1997 la FDA aprobó el cateter Pheur X, hecho por Biomédicas Denver para el uso de cateter pleural permanente tunelizado para el drenaje intermitente de la efusión pleural recurrente crónica  El Pleur X cateter continúa siendo la industria estandar para el cateter pleural permanente tunelizado Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 48.
  • 49. Tipos de cateter  El competidor primario en Estados Unidos es el Sistema de drenaje pleural Aspira hecho por el Sistema de Acceso Bard. Este tipo de cateter es muy similar al Pleur X. La diferencia primaria está en el uso de botellas al vacío para el drenaje pleural; Cateter Aspira usa una bomba manual Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 50.
  • 51.
  • 52. Manejo del cateter después de la colocación  El médico remueve 1500 ml durante la sesión inicial de drenaje. Con el drenaje de más de 1500 ml el pcte incrementa el riesgo de edema por reexpansión pulmonar, lo que puede poner en peligro la vida del pcte. Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 53. Tips en el manejo en casa  El drenaje de líquido pleural usando las técnicas estériles debe realizarse cada 1 o 2 días.  No drenar más de 1 litro en cada sesión  No maltratar, no mojar  Monitorizar los signos de infección  Si al menos 50 ml es removido en 3 drenajes consecutivos, puede considerarse retirar el cateter Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 54. Resultados del cateter pleural permanente tunelizado  En 2011, Van Meter y colaboradores realizaron una revisión de los resultados del uso del cateter pleural permanente tunelizado en el tratamiento del derrame pleural maligno. Un análisis de 19 estudios (1 estudio randomizado controlado y 18 serie de casos) con un total de 1370 pacientes, ellos encontraron que 96 % de pctes mostraron resolución de los síntomas, 46 % de pctes presentaron pleurodesis espontánea con remoción subsecuente del cateter y 88 % de pctes no tenían complicaciones relacionadas al cateter pleural. Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 55. Complicaciones del cateter  TEMPRANAS: Neumotórax Sangrado Injuria pulmonar Dolor postprocedimiento  TARDÍAS: Infección Obstrucción del lumen del cateter Remoción accidental del cateter Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 56. Resumen  El cateter pleural permanente tunelizado ha sido una buena adición al tratamiento del derrame pleural recurrente crónico  Éste cateter ofrece un procedimiento menos invasivo con una estancia hospitalaria corta postprocedimiento con una baja incidencia de hospitalizaciones repetidas por complicaciones relacionadas al drenaje  Faltan estudios randomizados que diferencien claramente en que pctes es mejor el uso de cateter pleural permanente tunelizado como intervención inicial de la pleurodesis tradicional. Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71
  • 57.
  • 58.  Hay muchas opciones invasivas en el manejo de la efusión pleural maligna que incluye drenaje torácico temporal con o sin esclerosis química, cateter tunelizado permanente, toracoscopía médica y la pleurodesis, VATS (Cirugía torácica video asistida) y talco, y raramente la decorticación Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 59.  Los factores pronósticos para la sobrevida después de cirugía paliativa de derrame pleural maligno incluye: leucocitosis, hipoxemia e hipoalbuminemia Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 60. Cateter pleural tunelizado Fig 1 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una gran efusión pleural maligna izquierda, causando desviación del mediastino, complicación de cancer de mama. (B) Efecto paliativo de la paciente con cancer de mama que fue obtenido con un cateter pleural tunelizado a pesar del fracaso en obtener expansión completa de este pulmón izquierdo particularmente “atrapado”.
  • 61. Fig 2 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una efusión pleural maligna derecha complicada por un cancer pulmonar no células pequeñas (B) Radiografía de tórax inmediatamente postprocedimiento después de colocar un cateter pleural tunelizado.
  • 62. Fig 3 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento en un paciente sintomático con efusión pleural maligna (EPM) recurrente izquierda después de toracocentesis. El recibió un inhibidor de Kinasa (axitimb) para su cancer renal metastásico a hueso, cerebro y pleura. (B) Radiografía de tórax 2 meses después de remover el cateter pleural tunelizado (C) Radiografía de tórax 1 mes después de remover el cateter pleural tunelizado demostrando el éxito de la pleurodesis y el excelente control del espacio pleural izquierdo
  • 63. VATS y la pleurodesis con talco  El manejo quirúrgico de la EPM típicamente inicia y termina con VATS y la pleurodesis con talco.  La introducción de la videotoracoscopia años atrás redujo dramáticamente la morbilidad (asociada con operaciones más invasivas)  La eficacia del procedimiento ha sido confirmado por una revisión sistemática de datos y la paliación de la disnea y las tazas de pleurodesis de éxito en un 90 %. Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 64. Fig 4. Visión del espacio pleural derecho por VATS después de la aplicación efectiva de talco por aerosol spray. La pleurodesis exitosa requiere la exposición de la superficie pleural entera al talco. Esta exposición es realizada por drenaje completo del líquido pleural y subsecuente exposición del segmento de lo pleural al aerosol. Este proceso requiere múltiples aplicaciones del talco, meticulosa exposición de toda la superficie pleural.
  • 65. Fig 6. Imágenes de tomografía computarizada de una paciente con cancer de mama estadio IV y EPM (A) ventana pulmonar y (B) ventana mediastinal. Obstrucción endobronquial maligna de un lóbulo pulmonar inferior derecho. Se realizó Broncoscopía, VATS y pleurodesis con talco
  • 66. Decorticación  No hay duda que la pleurectomía y la decorticación es un procedimiento efectivo para controlar el espacio pleural. Sin embargo la morbilidad de la pleurectomía y la decorticación por toracotomía en pacientes con EPM reduce su beneficio paliativo  La excepción es el mesotelioma maligno en el cual esta opción quirúrgica es el procedimiento de elección paliativo en la EPM complicada del mesotelioma Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 67. Fig 7 (A) La visión inicial por VATS de una EPM multiloculada. Esto no debe desanimar al cirujano de una cuidadosa ruptura, debridación y evacuación de las loculaciones (B) Visión del VATS después de la evacuación de las loculaciones y antes de la evacuación completa del líquido pleural en preparación para pleurodesis con talco
  • 68. Fig 8. Visión del VATS de adesiones tenues como complicación de una pleurodesis fallida por EPM
  • 69. Fig 9 (A) Imágenes de Tomografía computarizada preprocedimental de una mujer de 64 años de edad con cancer de mama, quien ha fracasado la toracocentesis y la pleurodesis química, pero respondió a la terapia sistémica (B) Visión a través del VATS de una decorticación incluyendo metastectomía antes del talco (C) Radiografía de tórax inmediatamente post-procedimental
  • 70. Resumen  La toracocentesis ayuda al diagnóstico, es paliativo al final de la vida del pcte de la EPM  Otras estrategias son necesarias para la paliación del pcte con potencial sobrevida a largo plazo  El cateter pleural tunelizado brinda un simple y efectivo tratamiento a la EPM, particularmente en pacientes con pulmón “atrapado”  La VATS más talco brinda una eficacia y duración de la pleurodesis y paliación de la disnea. La anestesia general es requerida. Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 71. Resumen  La decorticación, particularmente la toracotomía debe ser reservada para la paliación del manejo del mesotelioma.  El manejo quirúrgico de la EPM requiere que el pcte esté en BUEN ESTADO GENERAL, y pronóstico con la capacidad de obtener la expansión pulmonar, y el control de la producción del fluido: Esto no es un ideal procedimiento; el tratamiento quirúrgico debe ser individualizado Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49
  • 72.
  • 73. Efusión pleural maligna  La efusión pleural maligna (EPM) es un problema clínico común, esto puede complicar más una malignidad; aproximadamente cada año 125000 personas en Europa desarrollan una EPM debido únicamente a cancer de pulmón  En adición, cerca de uno de tres pacientes con cancer de mama y más (> 90 %) de pctes con mesotelioma desarrollan una EPM Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
  • 74. Hallazgos recientes  El talco continúa siendo el más efectivo esclerosante valorado para la pleurodesis en EPM  Un reciente estudio controlado randomizado compara la pleurodesis con talco y la inserción de cateter pleural permanente como primera línea de terapia siendo igualmente efectivas. Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379
  • 75. Fig 1. Imagen de tomografía computarizada de un paciente con EPM secundaria a mesotelioma. Nótese la inversión del hemidriafragma izquierdo como resultado de EPM
  • 76. Conclusión  Todo paciente con enfermedad pleural maligna no debe ser tratado de la misma forma. Sin embargo, el desarrollo de algoritmos de trabajo, demandarán mejores predictores pronósticos e indicadores para tratamiento exitoso.  Factores específicos del tumor, y el desarrollo local pleural deben ser incorporados en la decisión de un tratamiento personalizado seleccionado para el pcte Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379