1.
聖路加国際病院
救命救急センター
Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 1–14
第1回 EMCNA カンファレンス
Severe ARDSの初期治療
Early Treatment of Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome

2.
聖路加国際病院 救急部について
l 年間11,000台の救急⾞と 45,000⼈の外来患者を
ほぼ全て救急部初療(⼩児科や産婦⼈科を除く)にて診療.
l 都内では珍しい⼤規模ER型救命センターです.
l スタッフ構成 (指導医3名, 専⾨医2名, 後期研修医7名)
l ⾒学, 研修はいつでも募集中です！
l 連絡先：清⽔真⼈ ( shimasa@luke.ac.jp)

3.
Severe ARDSとは
– 何らかの誘引で発症した 両側性肺⽔腫
– PaO2/FiO2 ≤100mmHg を Severe ARDS と定義
ARDSに共通する治療戦略とは
– 肺保護換気戦略
Low tidal volume strategy
– 安全で適切なプラトー圧
Safe plateau pressures
– ⾎⾏動態が許容できる程度の⽔分制限
Fluid restriction as tolerated by hemodynamics
Severe ARDSの治療戦略とは
– 早期の筋弛緩薬
– 腹臥位療法
– 上記に反応しないときは, ECMO centerへ転送
KEY POINT

4.
内容に⼊る前に…呼吸不全の分類
①肺胞低換気 ②拡散障害
High V/Q mismatch
③V/Q mismatch
④capillary shunt ④anatomical shunt ⑤SvO2 低下 ⑥低PAO2
Low V/Q mismatch

5.
はじめに
Introduction
l ARDSは稀だが致死的な症候群.
– Acute Respiratory Distress Syndrome
– (1)急性発症, (2)両側の肺浸潤影, (3)重度低酸素が特徴
l アメリカでは年間70,000⼈以上が死亡.
– 発症数 86⼈/10万⼈/年
– 死亡数 74000⼈/年
– 死亡率 27~45％
l ARDSはPaO2/FiO2で重症度分類を⾏う.
– Mild P/F 200~300
– Moderate P/F 100~200
– Severe P/F ≦ 100

6.
はじめに
Introduction
l ARDSの誘因は多岐にわたる.
– 直接的, 間接的な肺障害に伴い⽣じる.
– 敗⾎症, 肺炎, 外傷などが⼀般的な誘引である.
– 誤嚥, 溺⽔など肺疾患単独でも起こりえる
l 本稿は,救急医が直⾯するSevere ARDSの
初期対応に関するReviewである.

7.
Berlin Definition
1. 急性発症 (7⽇以内)
2. 低酸素⾎症 (P/F <300)
3. 両側の肺浸潤影
4. ⼼不全だけでは説明が
つかない
ARDSの定義
ARDS definition
2011年のESICM/ATS-SCCM カンファレンス
「以前のALI(急性肺障害)という概念がなくなった.」
JAMA 307:2526−2533, 2012.

8.
ARDSの病態と画像
Clinical Presentation
l ARDSの病態は, 以下の機序が想定.
– 肺⾎管透過性の上昇
– 有効な肺胞換気の減少
– 肺コンプライアンスの低下
– ⽣理学的死腔の増⼤
– ⽑細⾎管の破壊

9.
ARDSの病態と画像
Clinical Presentation
l 画像では両肺浸潤影がみられる.
– Xpで均⼀な影にみえても,
– CTでは不均⼀にみえる（独⽴したconsolidation）

10.
ARDSの患者評価
Patient Evaluation
Table 1 ARDSの誘引
敗⾎症 肺挫傷
誤嚥 上気道狭窄後
感染性肺炎 幹細胞輸⾎
外傷 薬剤の副作⽤
熱傷 静脈空気塞栓症
輸⾎ ⽺⽔塞栓症
⼈⼯⼼肺 神経原性肺⽔腫
膵炎 急性好酸球性肺炎
薬物過量 BOOP
溺⽔ 喫煙
l 診断のポイント
­ 病歴 (誘引の有無)
­ ⾝体診察
­ 胸部Xp
l 救急外来でも起こる.
­ 病歴や時間がない時は
早期診断が困難.

11.
Table 2 ARDSの鑑別疾患
鑑別疾患 検査 コメント
肺⽔腫
BNP ⼼不全に⾮特異的
胸部レントゲン ARDSと区別困難
胸部CT ARDSとの区別に有⽤
⼼エコー ⾮特異的
肺エコー ※ 次スライド参照 前途有望, データ不⾜
無気肺 (なし) リクルートメントで改善
びまん性肺胞出⾎ 気管⽀鏡 or ⽣検 基礎疾患の治療
好酸球性肺炎 気管⽀鏡 or ⽣検 ステロイドに反応良好
悪性腫瘍 ⽣検 基礎疾患の治療
過敏性肺臓炎 暴露歴, 気管⽀鏡, ⽣検 抗原の回避
ARDSの患者評価
Patient Evaluation
l 原因検索, 鑑別のため以下のような検査を⾏う.

12.
Table 3 肺エコーによるARDSと肺⽔腫の区別
ARDS 肺⽔腫
­ Alveolar-interstitial syndrome
­ Pleural line abnormality
­ Reduction of lung sliding
­ Spared areas
­ Consolidation
­ Small pleural effusion
­ Alveolar-interstitial syndrome
­ Large pleural effusions
­ Homogeneous pattern
ARDSの患者評価
Patient Evaluation
Fig. 1. Lung ultrasound of patient with ARDS.
Note the pleural abnormalities.
Fig. 2. Lung ultrasound of a patient with
hydrostatic edema. Note the thin smooth
pleural line.

13.
ARDSの初期治療
Early Management
l ARDS治療の原則
– 酸素運搬量 DO2
※の維持 ※Oxygen Delivery
– ⼈⼯呼吸器肺損傷 VILI※の回避 ※Ventilator-Induced Lung Injury
l ARDS Net trial
– pH, PCO2, PO2の厳密な管理 で 9%の死亡率上昇
– ◯ 6ml/kg + ≦30mmHg vs 12ml/kg + ≦50mmHg ✕
– Permissive hypercapnia → Low tidal volume ventilation
NEJM 2000; 342(18):1301–8.

14.
ARDSの初期治療
Early Management
l ARDS治療の⽬標 不明確
– 重要性は, 酸素運搬量DO2
※ > 動脈⾎酸素飽和度SaO2
– 死亡原因は, 多臓器不全 > 難治性低酸素
Table 4 致死的低酸素の初期治療
FiO2↑ 100%酸素投与
平均気道内圧↑
プラトー圧と⼼拍出量をモニタリング,
平均気道内圧の最適化
肺リクルートメント
RMs, 分泌物除去, PEEP↑, 気胸治療, 腹臥位,
動的肺過膨張の確認
拡散能改善 利尿薬への反応, 限外濾過の必要性を評価
⾎流再分配改善
⼼拍出量評価, カテコラミン, 腹臥位, NO吸⼊,
PGI2製剤吸⼊
⼈⼯⼼肺 VV-ECMO, VA-ECMO
※DO2 = [1.39 ✕ Hb ✕ SaO2 + (0.003 ✕ PaO2)] ✕ CO

15.
致死的な低酸素⾎症に対する治療
Treatment of Life-Threatening Hypoxia
1. FIO2 の調整 (吸⼊気酸素濃度)
2. 平均気道内圧の調整
3. リクルートメント⼿技 (虚脱肺胞の再拡張)
4. 拡散障害の改善
5. ⾎流の再分配
6. ECMO (体外式膜型⼈⼯肺)

16.
1. FIO2の調整
Fraction of Inspired Oxygen
Table 5 酸素投与装置 & FIO2供給量
Flow FIO2
経⿐カニューラ 1-6 L/分 24-40%
マスク 5-10 L/分 35-50%
リザーバーマスク 15 L/分 40-80%
ネーザルハイフロー 30-60 L/分
ほぼ設定値
(21-100%)
NIV 閉鎖式 設定値
⼈⼯呼吸器 閉鎖式 設定値
致死的な低酸素⾎症に対する治療
l 酸素化改善の最も簡便な⽅法は,FIO2↑

17.
l PaO2
(動脈酸素分圧)は PAO2
(肺胞気酸素分圧)に依存する.
– PaO2 = PAO2 – AaDO2
(肺胞気動脈⾎酸素分圧較差)
– PAO2 = FIO2 ✕ (Patm(⼤気圧) - pH2O) - (PaCO2/RQ)
l 陽圧換気によりPatm↑し, PAO2↑
– PAO2↑ = FIO2 ✕ (Patm↑ - pH2O) - (PaCO2/RQ)
2.平均気道内圧の調整
Mean Airway Pressure
致死的な低酸素⾎症に対する治療

18.
2.平均気道内圧の調整
Mean Airway Pressure
l high PEEP
– P/F 200以下では, 死亡率減少！
– P/F 200以上では, 有害･･･
l 駆動圧 ΔP
– VT/ CRS (⼀回換気量 / 肺胸郭コンプライアンス)
– 低いほど死亡率低下
– PEEP-FIO2 table ※ARDS Net より⾼いPEEPが有⽤かも
l 経肺圧
– 呼気終末圧 ＝ PEEP − ⾷道内圧
– 呼気終末圧を 0-10cmH2Oに設定
JAMA 2010;303(9):865–73.
NEJM 2015;372(8):747–55.
NEJM 2008;359(20):2095–104.
致死的な低酸素⾎症に対する治療

19.
リクルートメントとは「虚脱した肺胞の再拡張」
気胸 胸腔ドレーン挿⼊
痰詰まりの無気肺
分泌物過剰
吸引, 気管⽀鏡
無気肺, 肺浸潤影
肺リクルートメント※
PEEP, 体位変換 (腹臥位など)
※肺リクルートメントは, 40cmH2Oで 30-40秒維持
– 静脈還流量低下するので, 循環に注意…
– びまん性虚脱には効果的かも！
– 背⾯限局性虚脱では正常肺が圧障害…
3.リクルートメント⼿技
Recruitment maneuvers
致死的な低酸素⾎症に対する治療

20.
4.拡散障害の改善
Diffusion
l 肺胞換気量の上昇⇧
– 肺胞内の⽔分除去
– 利尿薬 ＆ 限外濾過
l 肺⾎流量の上昇⇧
– 適切な⼼拍出量を維持
– ショックでは, 輸液負荷を優先
– Neutral ~ Negativeなバランスを維持
• CVP 4-8cmH2O
• 尿量 0.5mL/kg/h
致死的な低酸素⾎症に対する治療

21.
5.⾎流の再分配
Redistribution of Blood Flow
l SvO2
※を最適化.※混合静脈⾎酸素飽和度
l 全例で⼼機能評価が必要.
– ARDSが⼼筋障害を招く
– High PEEPが静脈還流量を減らす
l ⼼拍出量低下の所⾒で, カテコラミン使⽤.
– 乳酸値上昇
– SvO2低下
– 網状⽪斑
– 尿量減少
致死的な低酸素⾎症に対する治療
網状⽪斑 livedo reticularis

22.
l ⼀酸化窒素(NO)の吸⼊
– V/Q mismatchを解消し, 理論的には有効
– 実際には死亡率の改善を認めていない
– ルーチン使⽤は推奨されない
l 腹臥位療法 prone position
– 腹臥位で⼈⼯呼吸療法を⾏う
– 背側肺に分布する肺障害を改善
– P/F 150未満で死亡率改善
5.⾎流の再分配
Redistribution of Blood Flow
致死的な低酸素⾎症に対する治療

23.
6.ECMO (体外式膜型⼈⼯肺)
Extracorporeal Membrane Oxygenation
l CESAR trial
– 重症ARDSで6ヶ⽉⽣存率改善
– 重症ARDSは早期に
ECMOセンターに送るべき
Lancet 2009;374(9698):1351–63.
Table 6 ARDSでのECMOの適応と禁忌
適応 禁忌
­ 予測死亡率50％以上
­ 6時間の最適な治療にも
かかわらずsevere ARDS
­ 抗凝固療法が出来ない
­ 最近のCNS出⾎
­ 不可逆的な合併症
­ 薬物的な免疫抑制
­ 65歳以上は相対禁忌
致死的な低酸素⾎症に対する治療

24.
⼈⼯呼吸器の設定
Mechanical Ventilation
Table 7 ARDSでの⼈⼯呼吸器設定
⼀回換気量 VT 4-6 mL/kg/IBW
プラト−圧 Pplat 低いほど良い (<30cmH2O が理想的)
pH, 呼吸数
分時換気量
Permissive Hypercapnia (pH 7.2まで許容※)
※脳損傷, 不整脈, 右⼼不全では避ける
PEEP 不明 (severe ARDSではhigh PEEPが良いかも)
FIO2 不明 (PEEP to FIO2 tableに沿って減量が適切)

25.
換気モード
Mode of Ventilation
l VC or PC
– いずれも⼀⻑⼀短である
l IRV (inverse ratio ventilation)
– 過去の⽂献では予後改善認めず
l HFOV (high frequency oscillatory ventilation)
– レスキューとしては有効かもしれない
– ルーチン使⽤は推奨されない
l APRV (airway pressure release ventilation)
– 名前だけ出てきて, 今回は有効性についての記載なし
Chest 2000;117(6):1690–6.
NEJM 2013;368(9):806–13.
NEJM 2013;368(9):795–805.

26.
使⽤薬剤について
Medications
l 筋弛緩薬
– P/F150以下, 早期使⽤で死亡率低下
– 2⽇以内の使⽤
l β-Agonist
– 有⽤性は明らかでない
l スタチン
– 有⽤性は明らかでない

27.
まとめ
Sumally
治療法
PaO2 / FiO2
300-200 200-100 100-0
腹臥位療法 ✕
Not recommended
◯
recommended
肺保護換気
(VT 6ml/kg)
◯
recommended
筋弛緩薬 ✕
Not recommended
◯
recommended
適切なプラトー圧
(Pplat< 30cmH2O)
◯
recommended
High PEEP ✕
Not recommended
◯
recommended ※ただし注意が必要
輸液制限 ◯
recommended
Fig. 4. Guide to therapies for ARDS based on P/F ratio

28.
まとめ
Sumally
治療法
PaO2 / FiO2
300-200 200-100 100-0
肺リクルートメント △
症例による
ECMO ✕
Not recommended
◯
consider
昇圧剤 ◯
適切な⼼拍出量を得るために使⽤
経肺圧測定
(⾷道内圧を指標としたPEEP)
◯
recommended ※ただし,データは不⼗分
⼀酸化炭素の吸⼊ ✕
Not recommended
HFOV
(⾼頻度振動換気療法)
✕
Not recommended
△
レスキューとしては有⽤
Fig. 4. Guide to therapies for ARDS based on P/F ratio