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第3回 「頭痛」
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肺塞栓症のマネジメントについてです。症状の多様性と, 検査前確率の評価が難しく, 診断に難渋することがしばしばあります。各国のガイドラインを参考に概ね共通した見解を再度まとめてみました。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

肺塞栓症のマネジメントについてです。症状の多様性と, 検査前確率の評価が難しく, 診断に難渋することがしばしばあります。各国のガイドラインを参考に概ね共通した見解を再度まとめてみました。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

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  1. 1. 肺塞栓症 疾患各論 聖路加国際病院 救命救急センター 清⽔ 真⼈
  2. 2. 聖路加国際病院 救急部について l 年間11,000台の救急⾞と 45,000⼈の外来患者を ほぼ全て救急部初療(⼩児科や産婦⼈科を除く)にて診療. l 都内では珍しい⼤規模ER型救命センターです. l スタッフ構成 (指導医3名, 専⾨医2名, 後期研修医7名) l ⾒学, 研修はいつでも募集中です! l 連絡先:清⽔真⼈ (  shimasa@luke.ac.jp)
  3. 3. 肺塞栓症疑いのマネジメント l  ERでの肺塞栓症の診断と治療の流れについて再確認 –  2009年 ⽇本循環器学会 ガイドライン –  2014年 ESC欧州⼼臓病学会 ガイドライン –  2016年 ACCP⽶国胸部医学会 ガイドライン l  明らかな右⼼負荷所⾒や循環不全を伴う肺塞栓症に 関しては今回は割愛. 微妙な症例が難しい.
  4. 4. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい
  5. 5. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい PE疑い (循環不全を伴わない) Point!
  6. 6. 肺塞栓症を疑う症状 l 特異的所⾒は皆無 (常に疑う!) l 呼吸苦, 胸痛が典型的症状である. – 呼吸苦61~83%, 胸膜痛40~48%, ⾎痰5~22% l 胸膜痛, ⾎痰は肺梗塞で多い – 末梢でのPEでは胸膜摩擦⾳など l 失神, ⼀過性意識消失もありえる – 失神 4~26% – Massive PEで多い(20-80%)
  7. 7. 肺塞栓症を疑う⼼電図所⾒ ⼼電図所⾒ 感度(%) 特異度(%) LR(+) ①SⅠQⅢTⅢ ­  I誘導でS波(+) ­  III誘導でQ波(+) ­  III誘導で陰性T波 8.5 22.3 24.6 30.5 97.7 82.9 85.8 85.5 3.7 [2.5-5.4] 1.5 [1.3-1.9] 1.7 [1.4-2.1] 1.8 [1.5-2.1] ②陰性T波 ­  V1-4誘導 ­  V1-3誘導 ­  V1-2誘導 ­  V1誘導 7.35 10.5 14.4 37.9 98.0 96.0 91.9 66.0 3.7 [2.4-5.5] 2.6 [1.9-3.6] 1.8 [1.3-2.3] 1.1 [1.0-1.3] ③右脚ブロック ­  完全右脚ブロック ­  不完全右脚ブロック 4.8 3.1 97.2 97.7 1.7 [1.0-2.7] 1.4 [0.8-2.5] ④頻脈(>100回/分) 28.8 84.3 1.8 [1.5-2.2] ※6049名のPE疑い患者の⼼電図を評価(内354名がPEと診断) Ann Emerg Med 2010;55:331-5
  8. 8. 肺塞栓症を疑う⼼電図所⾒※6049名のPE疑い患者の⼼電図を評価(内354名がPEと診断) Ⅰ Ⅱ Ⅲ ① SⅠQⅢTⅢ ② 陰性T波 V1 V2 V3 ③ 右脚ブロック V1 V2 V3
  9. 9. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい
  10. 10. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい 低リスク ⾼リスク中リスク PEらしくない PEらしい 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score Point!
  11. 11. Original,Modified JAMA 2003;290:2849-58. JAMA. 2006;295:172-79. Simplified Ann Intern Med. 2011;154:709-18. 臨床的にDVTの症状がある +3 +1 診断がPEらしい +3 +1 PEかDVTの既往 +1.5 +1 ⼼拍数 > 100回/分 +1.5 +1 4週以内の⼿術または固定 +1.5 +1 喀⾎ +1 +1 癌(6ヶ⽉以内治療, 緩和状態) +1 +1 ­  Original : 0~1点 低(3.6%), 2~6点 中(20.5%), 7点以上 ⾼(66.7%) ­  Modified : 4点以上で, PEらしい ­  Simplified: 2点以上で, PEらしい Well’s score
  12. 12. Geneva score Revised Intern Med 2006;144:165-71 Simplified Ann Intern Med. 2011;154:709-18. 65歳以上 +1 +1 PEやDVTの既往 +3 +1 1ヶ⽉以内の⼿術や⾻折 +2 +1 活動性の悪性腫瘍 +2 +1 ⽚側の下肢痛 +3 +1 ⾎痰 +2 +1 ⼼拍数 75−94回/分 +3 +1 ⼼拍数 95回/分以上 +5 +2 DVTを疑う痛みや浮腫 +4 +1 ­  Revised :0~3点 低(8%), 4~10点 中(28%), 11点以上 ⾼(74%) ­  Simplified: 3点以上で, PEらしい
  13. 13. 各ルールの⽐較 Original Well’s Simplified Well’s Revised Geneva Simplified Geneva PE unlikely (うち, PEと診断) 72%[69-76] (15%[13-18]) 62%[59-65] (13%[10-16]) 69%[65-72] (16%[13-19]) 71%[68-75] (17%[14-20]) PE likely (うち, PEと診断) 28%[25-31] (43%[36-49]) 38%[35-41] (39%[34-44]) 32%[28-35] (38%[32-44]) 29%[26-32] (39%[32-45]) PE unlikely +D dimer (うち, PEと診断) 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0]) 22%[19-25] (0.6%[0.0-3.1] 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0] 24%[21-27] (0.5%[0.0-2.9]) ­  ERに来た807名の急性PE疑い患者を対象 ­  4つのPrediction ruleとDダイマーでPEを除外. ­  造影CTでPE所⾒あり, 3ヶ⽉以内のVTE発症を評価した Ann Intern Med. 2011;154:709-718.
  14. 14. 各ルールの⽐較 Original Well’s Simplified Well’s Revised Geneva Simplified Geneva PE unlikely (うち, PEと診断) 72%[69-76] (15%[13-18]) 62%[59-65] (13%[10-16]) 69%[65-72] (16%[13-19]) 71%[68-75] (17%[14-20]) PE likely (うち, PEと診断) 28%[25-31] (43%[36-49]) 38%[35-41] (39%[34-44]) 32%[28-35] (38%[32-44]) 29%[26-32] (39%[32-45]) PE unlikely +D dimer (うち, PEと診断) 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0]) 22%[19-25] (0.6%[0.0-3.1] 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0] 24%[21-27] (0.5%[0.0-2.9]) ­  807名の急性PE疑い患者 ­  4つのPrediction ruleとDダイマーでPEを除外. ­  造影CTでPE所⾒あり, 3ヶ⽉以内のVTE発症を評価した Ann Intern Med. 2011;154:709-718. Unlikelyと判断された内, 13-17%でPEが診断
  15. 15. 各ルールの⽐較 Original Well’s Simplified Well’s Revised Geneva Simplified Geneva PE unlikely (うち, PEと診断) 72%[69-76] (15%[13-18]) 62%[59-65] (13%[10-16]) 69%[65-72] (16%[13-19]) 71%[68-75] (17%[14-20]) PE likely (うち, PEと診断) 28%[25-31] (43%[36-49]) 38%[35-41] (39%[34-44]) 32%[28-35] (38%[32-44]) 29%[26-32] (39%[32-45]) PE unlikely +D dimer (うち, PEと診断) 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0]) 22%[19-25] (0.6%[0.0-3.1] 23%[20-26] (0.5%[0.0-3.0] 24%[21-27] (0.5%[0.0-2.9]) ­  807名の急性PE疑い患者 ­  4つのPrediction ruleとDダイマーでPEを除外. ­  造影CTでPE所⾒あり, 3ヶ⽉以内のVTE発症を評価した Ann Intern Med. 2011;154:709-718. +D-dimer正常という条件を加えれば0.5%に減少. ほぼ⾒逃しはなし,もしくは0.5%は⾒逃し! どのルールを使ってもほとんど差はない.
  16. 16. Dダイマーカットオフ値 (ADJUST-PE trial) カットオフ値は, 50歳以上なら【10x年齢µg/L】が良い l  ERでPEを疑われた3346例を対象. ­  除外:⼊院24時間以上経過した症例でPE疑い ­  除外:Af等で抗凝固療法を施⾏中の患者 l  3ヶ⽉で最終診断PEは19%. l  PEらしくなかったのは, 2898例. ­  817例が,Dダイマー<500µg/L ­  337例が,Dダイマー 500µg/L~10x年齢 l  感度, 偽陰性は同等であった. l  Cutoffを年齢x10(50歳以上)なら, 10%程度多くDダイマー除外できる. JAMA. 2014;311(11):1117-1124
  17. 17. Dダイマーカットオフ値 (ADJUST-PE trial) l 検査前確率が低い場合のDダイマー陰性的中率は, 99%と素晴らしく, 除外にはほぼ完璧! l しかし, 特異度が25%以下と低い… l 何でもかんでもD-Dimerをチェックしていると CTの⼤量⽣産に・・・ いかに無駄なDダイマー測定, CT造影検査を 減らせるかと発明されたのが, 次のPERCルール
  18. 18. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい
  19. 19. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい 精査不要 (−) 除外スコア PERC rule 低リスク PEらしくない Point!
  20. 20. PERC rule 全て当てはまれば, 検査前確率1%未満  50歳未満  ⼼拍数 < 100回/分  SpO2 > 94%  ⽚側の下肢腫脹なし  ⾎痰なし  4週以内の⼿術もしくは外傷なし  肺塞栓や深部静脈⾎栓の既往なし  エストロゲン製剤の使⽤なし 感度96−100% PERC陰性なら, ほぼ除外可能. J Thromb Haemost. 2008 Mar 3
  21. 21. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい
  22. 22. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい 中リスク 画像精査は必要ない (−) 擬陽性が多い… Dダイマー 除外スコア PERC rule (+)
  23. 23. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー 精査不要 画像精査を⾏う画像精査は必要ない (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい ⾼リスク 画像精査を⾏う (+) 擬陽性が多い… Dダイマー PEらしい Point!
  24. 24. 種々の検査法 尤度⽐ PEルールインの陽性尤度⽐ CTAで⽋損像 24.1 (95%CI 12.4-46.7) V/Q シンチで異常 18.3 (95%CI10.3-32.5) ⼤腿圧迫エコーが陽性 16.2 (95%CI 5.6-46.7) PEルールアウトの陰性尤度⽐ CTAが正常 0.11 (95%CI 0.06-0.19) CTAと⼤腿エコーが正常 0.04 (95%CI 0.03-0.06) V/Q シンチで正常 0.05 (95%CI 0.03-0.10) ⼤腿圧迫エコーが正常 0.67 (95%CI 0.50-0.89) D-dimer < 500µg/L 0.08 (95%CI 0.04-0.18) Lancet. 2012 May 12; 379(9828):1835-46
  25. 25. 肺塞栓診断後の流れ 1.  早期に循環器内科コンサルト 2.  PESI, ⼼エコー所⾒, ⼼筋バイオマーカーより 早期死亡率に基づく重症度分類 3.  重症度分類から治療法の検討 ※ガイドラインにより再灌流療法の推奨が異なる
  26. 26. PESIPulmonary embolism severity index Original Chest 2007;132(1): 24–30. Simplified Arch Intern Med 2010;170(15):1383–89. 年齢 年齢x1 (65歳なら65点) 80歳以上→1 80歳未満→0 男性 10 − 悪性腫瘍の既往 30 1 ⼼不全 10 1 慢性肺疾患 10 脈拍数 ≧ 110回/分 20 1 収縮期⾎圧 < 100mmHg 30 1 呼吸回数 ≧ 30回/分 20 − 体温 < 36℃ 20 − 意識状態の変容 60 − SpO2 < 90% 20 1
  27. 27. PESIPulmonary embolism severity index Original Chest 2007;132(1): 24–30. Simplified Arch Intern Med 2010;170(15):1383–89. 年齢 年齢x1 (65歳なら65点) 80歳以上→1 80歳未満→0 男性 10 − 悪性腫瘍の既往 30 1 ⼼不全 10 1 慢性肺疾患 10 脈拍数 ≧ 110回/分 20 1 収縮期⾎圧 < 100mmHg 30 1 呼吸回数 ≧ 30回/分 20 − 体温 < 36℃ 20 − 意識状態の変容 60 − SpO2 < 90% 20 1 Original PESIと30⽇死亡率 l  Low Risk –  Class I <66点 (0-1.6%) –  Class II 66~85点 (1.7-3.5%) l  High Risk –  Class III 86~105点 (3.2-7.1%) –  Class IV 106~125点 (4.0-11.4%) –  Class V >125点 (10.0-24.5%) Simplified PESIと30⽇死亡率 l  0点なら30⽇死亡率1.0% l  1点以上なら30⽇死亡率10.9%
  28. 28. 早期死亡率に基づく重症度分類 ESC欧州⼼臓学会GL2014では, ①PESI, ②⼼エコー所⾒, ③⼼筋バイオマーカー より重症度を4分類し, 治療⽅針を決定 ESC欧州⼼臓学会GL2014
  29. 29. 重症度分類と治療法 重症度 治療法 High risk l 抗凝固療法 l 積極的な再灌流療法 ­  ①tPA, ②外科⼿術, ③カテーテル⾎栓除去 ­  ②③はtPA禁忌やtPA治療で改善ない場合に検討 Intermediate-high risk l 抗凝固療法(集中治療管理) l 再灌流療法の追加を検討※ ※最も議論の分かれるところ Intermediate-low risk l 抗凝固療法 (⼊院加療) Low risk l 抗凝固療法 (外来通院, 早期退院可) ESC欧州⼼臓学会GL2014
  30. 30. 抗凝固療法 l 2009年 肺⾎栓塞栓症・深部静脈⾎栓症GL l 他ガイドラインも概ね同様の使い⽅ l 肺塞栓症の検査前確率が極めて⾼い時には, 画像診断確定前のヘパリン使⽤検討しても良い l 未分画ヘパリン80単位/kgまたは5,000単位静注 l 18単位/kg/時 または1,300単位/時で持続静注 l ⾄適値 APTT 1.5-2.5倍 l 初回投与の6時間後にAPTTの測定を⾏い, 変更 があればさらに6時間後にAPTTを測定
  31. 31. まとめ
  32. 32. PE疑い (循環不全を伴わない) 低リスク ⾼リスク 除外スコア PERC rule 検査前確率を評価 Well’s score, Geneva score 中リスク 擬陽性が多い… Dダイマー PE精査不要 他の原因を考える 画像精査を⾏う (+) (−) (+)(−) PEらしくない PEらしい 肺塞栓症の診断 (−) (+) 早期死亡率に基づく重症度分類と治療法選択 ①PESI, ②⼼エコー所⾒, ③⼼筋バイオマーカー High risk l  抗凝固(集中治療室) l  再灌流療法 Intermediate-High l  抗凝固(集中治療室) l  再灌流療法の追加検討 Intermediate-Low l  抗凝固 (⼊院加療) Low risk l  抗凝固 (外来通院, 早期退院可)

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