Este documento presenta una introducción a los errores innatos del metabolismo (EIM), incluyendo su definición, incidencia, manifestaciones clínicas comunes y clasificación. Explica la importancia del diagnóstico para proveer tratamientos específicos y evitar estudios innecesarios. Luego, describe cuatro casos clínicos que ilustran diferentes presentaciones de EIM, como acidosis metabólica neonatal, hiperamoniemia con necesidad de diálisis, episodios recurrentes de coma en niño de 3 años sugestivo de hiperleuc

1. Aproximación al diagnóstico de los Errores
Innatos del Metabolismo (EIM)
Módulo de Neurología Pediátrica para Pediatría
Hospital Roberto del Río
12 de junio de 2015
Felipe Castro Villablanca
Neurología Pediátrica
Depto. de Pediatría y Cirugía Infantil Norte
Universidad de Chile

2. Errores innatos del metabolismo (EIM)
¨ Enfermedades monogénicas, herencia AR.
¨ Deficiencia o ausencia de una enzima
¨ Manifestaciones clínicas mas frecuentes:
¤ Desnutrición, convulsiones y Discapacidad intelectual
¨ Más de 5000.
¨ Incidencia 1:2500. Chile 80-100 al año.
Aproximación al diagnóstico t tratamiento de los errores innatos del metabolismo. Raiman,
Cornejo V. En: Errores innatos en el metabolismod el niño. Tercera edición, 2010

3. ADN SÍNTESIS PROTEÍNA
ESTRUCTURAL
TRANSPORTE
ENZIMA
Beadle y Tatum, 1948, Premio Nobel 1958
Errores innatos del metabolismo (EIM)
Gentileza Dr. JF Cabello, INTA

4. Introducción
¨ ¿Por qué es importante hacer el diagnóstico?
¤ Tratamientos específicos:
n Aportes de vitaminas, Dieta Cetogénica, restricciones dietéticas
específicas.
¤ Evitar estudios/tratamientos innecesarios o deletéreos.
¤ Asesoría genética
Occasional seizures, epilepsy, and inborn errors of metabolism. Olivier Dulac, Barbara Plecko, Svetlana Gataullina, Nicole I Wolf Lancet Neurol 2014; 13: 727–39

5. Introducción
Chile 2012: 7,8/1000

6. ERRORES INNATOS DEL
A B C D
E F
Mecanismo patogénicos de EIM
Gentileza Dr. JF Cabello, INTA

7. CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
1. Alteración de la síntesis o el catabolismo de moléculas complejas.
2. Enfermedades del metabolismo intermediario que llevan a
intoxicación aguda por acumulación de metabolitos.
3. Enfermedades del metabolismo intermediario que afecta la
utilización o producción de energía.
4. Otros: trastorno del metabolismo de los metales

8. Hiperfenilalaninemias
Hiperleucinemias
- Enf. Orina Jarabe Arce
- Acidemia Isovalérica
Acidurias Organicas
- Acidemia Propionica y
metilmalónica.
- Aciduria Glutarica Tipo I y II
Alt. Ciclo Urea
Tirosinemia
Hiperglicemia no cetocica
Homocistinuria
Defecto del transporte de aa
Aminoacidos
Clasificación de los EIM

9. Aminoacidos
Carbohidratos
Alt. Metabolismo Galactosa
-Déf. galactosa-1-P uridil transferasa*
-Déf. Uridin difosfato galactosa 4´epi
Alt Metabolismo Fructosa
-Fructosuria
-Intolerancia Hereditaria a Fructosa
Alt. Metabolismo del Glicogeno
- Glicogenosis I - XI
Deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa

10. Aminoacidos
Carbohidratos
Lipidos
Hipercolesterolemia Familiar
Abetalipoproteinemia
Hipertrigliceridemia Familiar
Enf.de Acumulo de Esteres de
Colesterol
Defectos de Ox. de ácidos grasos
- Carnitina
- Beta – Oxidación
- Trasporte de electrones
- Síntesis de cuerpos cetónicos

11. Aminoacidos
Carbohidratos
Lipidos
Ac. Piruvico Ciclo Krebs
Cadena Repiratoria
Def.piruvato carboxilasa
Def. piruvato deshidrogenasa
Defectos ciclo Krebs
Defectos cadena respiratoria

12. Aminoacidos
Carbohidratos
Lipidos
Ac. Piruvico Ciclo Krebs
Cadena Repiratoria
Enz. Lisosomales
Mucopolisacaridosis
Esfingolipidosis
Mucolipidosis

13. EIM-Presentación Clínica
¨ Inicio neonatal agudo
¨ Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
¨ Síntomas crónicos y progresivos
¨ Síntomas específicos

14. Inicio neonatal agudo:
Caso 1

15. Inicio neonatal agudo: Caso 1
¨ Paciente de 5 días de vida
¨ 1° embarazo sin antecedentes mórbidos.
¨ fiebre 39°C de 24 horas de evolución.
¨ Al examen
¤ Mal perfundido, letárgico
¤ MP (+) SRA

16. Inicio neonatal agudo: Caso 1
¨ ¿qué pregunta?
q Antecedentes remotos
n Segundo embarazo
n Padres primos 2 grado
n Hermana fallecido por sepsis neonatal
q Exámenes
q pH 6,98
q HCO3 8
q BE – 15
q ELP Na 145 K 4 Cl 102
q cuerpos cetónicos (+++)
q amonio 120
q láctico 35.

17. ¨ ¿Algún otro examen?
¤ HMG: Leucocitos 3000 PMN 80% bac 1% plaquetas 58000 hto 54%
¤ PCR 15
¤ P hepáticas normales
¤ Rx tórax normal
¤ Orina normal
¤ PL leucocitos 15, proteínas 40
¤ Hemocultivos (-)
Inicio neonatal agudo: Caso 1

18. ¿Algún otro examen?

19. ¨ Aminoacidopatias:
¤ Hiperfenilalaninemias
¤ Enfermedad de la orina olor a
jarabe de arce
¤ Tirosinemia
¤ Homocistinuria
¤ Alteraciones del ciclo de la urea .
¨ Acidurias orgánicas:
¤ Acidemias propiónica,
metilmalónica, isovalérica y
glutárica.
¨ Alteración oxidación de ácidos grasos.
PESQUISA NEONATAL EN CHILE
Espectrometría de Masa en Tandem

20. EIM - INICIO NEONATAL: Acidosis Metabólica

21. EIM- TRATAMIENTO INICIAL
¨ UCI, CVC
¨ Suprimir CATABOLISMO ENDÓGENO
¨ Estimular eliminación metabolitos extrarrenal (vías específicas).
¨ Evitar hipovolemia, hiponatremia y falla prerrenal
¨ Vitaminas, L-Carnitina, glicina
¨ Promover diuresis
¨ Corrección parcial acidosis (pH < 7.15)
¨ Buscar infecciones

22. EIM- TRATAMIENTO INICIAL
➢ Nutrición Parenteral Parcial:
Ù glucosa 10 -12 mg/kg/min
Ù intralípidos 2 - 4 g/kg/ día
➣ Nutrición Enteral:
Ù glucosa y lípidos
Ù fórmula especial (DIAGNÓSTICO)

23. EIM- TRATAMIENTO INICIAL - COFACTORES
COFACTORES ENFERMEDAES
TIAMINA 10-50 mg
BIOTINA 10-20 mg
COBALAMINA 1-2 mg
RIBOFLAVINA 20-40 mg
CARNITINA (100 mg/kg)
MSUD, Piruvato
Deshidrogenasa
Acidemia Propiónica Piruvato
Carboxilasa
Acidemia Metilmalónica
Aciduria Glutárica
Defecto β oxidación AG
Acidurias Orgánicas, Acidosis
Láctica

24. EIM- TRATAMIENTO INICIAL
➢ Aminoácidos
Ù L-Arginina (C. Urea)
Ù L-Valina, L.Isoleucina (MSUD)
Ù L-Glicina (IVA)
➣ Otros
Ù Benzoato de sodio (C.Urea)
Ù L-Carnitina

25. Inicio neonatal agudo:
Caso 2

26. Inicio neonatal agudo: Caso 2
¨ Sexo femenino de 6 meses
¨ Primer embarazo
¨ Tos, coriza y fiebre de 24 horas de evolución.
¨ Al examen
¤ Hiperventilación
¤ compromiso de conciencia profundo
¤ fontanela abombada, tensa
¤ En exámenes destaca
n HMG, P hepaticas, función renal normal
n pH 7,6 HCO3 17, PCO2 25,
n láctico 25,
n amonio 400 mg/dL.

27. Inicio neonatal agudo: Caso 2
¿Algún otro estudio?
TRATAMIENTO: DIALISIS PERITONEAL

28. Inicio neonatal agudo: Caso 2

29. Inicio neonatal agudo: Caso 2

30. EIM-Presentación Clínica
¨ Inicio neonatal agudo
¨ Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
¨ Síntomas crónicos y progresivos
¨ Síntomas específicos

31. Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
Caso 3

32. Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
¨ 3 años, masculino
¨ Posterior a asistir a cumpleaños infantil inicia cuadro de compromiso de
conciencia y dificultad para caminar.
¨ ¿Qué preguntaría?
¤ 2ª hija padres no consanguíneos.
¤ PN 3.650 g, TN 50 cm, Apgar 9-9. Alta 48 hrs.
¤ Hermano fallecido período neonatal ¿?
¤ RDSM de predominio lenguaje
¤ Episodios anteriores a los 6 y 18 meses.

33. ¨ Antecedentes
¤ Segundo embarazo
¤ Padres sanos, no consanguíneos
¤ Al examen
n Somnoliento
n con marcha con aumento de base de sustentación,
n olor “raro”
¤ CC 54.En exámenes destaca pH 7,3 , HCO3 18, BE -7, pCO2 46. El
diagnóstico más probable es:

34. EIM- OLORES ESPECIALES
¨ MSUD : azúcar quemada
¨ IVA
AG II : pie sudado
¨ DMC : orina de gato
¨ Tirosinemia Tipo 1 : coliflor cocido
¨ PKU : humedadratón

35. Perfil de Aminoácidos Leucina
NORMAL
Leucina

36. EIM- EPISODIOS RECURRENTES DE COMA
¨ Edad de presentación: de 6 meses a adulto
¨ Curso rápido a la mejoría inexplicada o a la muerte
¨ Sin causa aparente
¨ Asintomático entre crisis

38. PRESENTACIÓN CLÍNICA
¨ Inicio neonatal agudo
¨ Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
¨ Síntomas crónicos y progresivos
¨ Síntomas específicos

39. EIM-SÍNTOMAS CRÓNICOS Y PROGRESIVOS
¨ Síntomas digestivos
¤ Anorexia
¤ Vómitos
¤ Retardo del crecimiento.
¨ Síntomas neurológicos
¤ RDSM
¤ Convulsiones
¤ Síndrome hipotónico
¤ Síntomas psiquiátricos
¤ DI
¨ Síntomas musculares:
¤ Hipotonía
¤ Debilidad muscular
¤ Disminución de la masa muscular

40. Síntomas crónicos y progresivos
Caso 4

41. EIM-SÍNTOMAS CRÓNICOS Y PROGRESIVOS
¨ 12 meses, sexo femenino
¨ Paciente rural, embarazo no controlado, parto en domicilio
¨ Consulta por “saltitos”
¨ Al examen:
¤ Retraso psicomotor
¤ Espasmos en vigilia y sueño
¤ Lesiones de piel
¤ Olor peculiar
¤ DIAGNOSTICO
n Sd West
n RDSM
n Etiología?

42. Enfrentamiento de acuerdo a edad
Comienzo Lactante
¨ Triada carácterística
¨ 20% sin causa
¨ Más frecuentes (25)
¤ PKU y Déficit BH4
¤ Acidurias orgánicas
¤ Menkes
¤ Hiperglicinemia no cetósica
¤ Dependencia piridoxina
¤ Déficit PDH
¤ Defecto B oxidación: SCA
¤ Lisosomales: MPS I
¨ Hemograma
¨ P hepáticas
¨ Amonio
¨ Láctico
¨ Aminoácidos en sangre y LCR
¨ Espectrometría masas en tándem
¨ Ácidos orgánicos
¨ Actividad enzimática
Síndrome de West Exámenes
Infantile Spasms (West Syndrome) in Children With Inborn Errors of Metabolism : A Review of the Literature
Anastasia Gkampeta and Evangelos Pavlou J Child Neurol 2012 27: 1295 originally published online 25 July 2012

43. PRESENTACIÓN CLÍNICA
¨ Inicio neonatal agudo
¨ Inicio tardío agudo y síntomas intermitentes
¨ Síntomas crónicos y progresivos
¨ Síntomas específicos

44. PRESENTACION CLINICA
Síntomas específicos y permanentes característicos de un EIM.
¨ Dismorfias faciales:
¨ Oculares: Cataratas, opacidades corneales, mancha rojo
cereza, retinitis pigmentosa, luxación del cristalino.
¨ Hematológicas
¨ Cardiomiopatia

45. Síntomas específicos
Caso 5

46. Caso 5
¨ 3 años, sexo femenino
¨ Consultan porque “se ha ido poniendo feíta”

47. 10 meses 12 meses
22 meses 34 meses
39 meses
Caso 5

48. ¨ Qué preguntaría?
¤ Segundo embarazo, padres no consanguíneos
¤ RNT AEG, sano perinatal
¤ Infecciones respiratorias y óticas frecuentes, ronca
¤ Hitos DSM
n Sonrisa social 4 semanas
n Sedestación 6 meses
n Palabras 15 meses
n Marcha 24 meses
n Frases 3 años
Caso 5

49. ¨ Al examen:
¤ Escaso lenguaje, buen contacto
¤ Fascie tosca
¤ Deformidades óseas
¤ Hepatoesplenomegalia
Caso 5

51. ¨ DIAGNOSTICO?
¤ MPS fenotipo Hurleriano obs MPS 1
Caso 5