I Punti di primo Intervento nel Sistema di Emergenza Sanitaria Territoriale: elementi positivi e criticità in provincia di Latina dopo gli ultimi provvedimenti della Regione Lazio e dell'Azienda sanitaria locale di Latina.

1. LA BATTAGLIA DEI
CITTADINIPERDIFENDERE
I PPI EL’EMERGENZA
SANITARIATERRITORIALE:
RISULTATIOTTENUTI
E CRITICITÀ
Gaeta 15 febbraio 2020

2. Verso la fine di novembre i
giornali hanno dato ampio risalto
all’indagine sulla qualità della vita
2019 nelle province elaborata dalla
«Sapienza» di Roma per conto del
quotidiano Italia Oggi.
Il risultato tiene conto di numerosi
elementi tra i quali anche quello
della qualità dell’assistenza
sanitaria.
Latina nella graduatoria della
qualità del sistema salute è al 100°
posto su 107 mentre Roma è al’14°.
LA DISEGUAGLIANZA

3. È sempre più evidente che la nuova concezione dell’ospedale non
può essere quella di una struttura autarchica svincolata dalle altre
organizzazioni ospedaliere e territoriali di una Regione, bensì quella
di un organismo integrato in un contesto sempre più ricco.
OSPEDALE E TERRITORIO
Di conseguenza, è necessario pensare a ridisegnare
la rete ospedaliera, centrandola sul modello Hub e
Spoke, in integrazione con le altre parti del sistema
sanitario: la rete dell’emergenza-urgenza e quella
del territorio (Monitor 27/2011 - Trimestrale
dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari
regionali - AGENAS).

4. IL SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE
L’ Emergenza Sanitaria Territoriale è nata con il DPR 27
marzo 1992 grazie al quale è stato attivato un sistema,
organizzato in:
Fase di Allarme e prima risposta sul territorio: gestito da
Centrali Operative 118, PPI e postazioni avanzate delle
ambulanze;
Fase di Risposta Ospedaliera: predisposta su livelli di
responsabilità dedicata ad affrontare dette situazioni
assumendone la responsabilità a partire dal momento della
segnalazione dell’evento alla centrale operativa 118 .

5. La Regione Lazio con la DCR 1004/1994 provvide a programmare e
organizzare un vero Sistema di Emergenza Sanitaria Territoriale.
La ASL Latina adeguò subito la propria organizzazione alle linee
generali del sistema di emergenza sanitaria nell’ambito della
programmazione sanitaria regionale
DELIBERA CONSIGLIO REGIONALE LAZIO N. 1004/1994
Venne costruito un Sistema integrato ospedale-territorio, nell’ambito
del quale era prevista, secondo il criterio della gradualità delle cure
e ad integrazione e completamento del sistema, la presenza di Punti
di Primo Soccorso nei territori extra urbani con difficoltà di accesso
ai Pronto Soccorso ospedalieri.

6. A seguito dell’ approvazione delle Linee guida del Sistema di
emergenza sanitaria dell’11 aprile 1996, sono stati individuati quali
componenti a livello territoriale del sistema di emergenza urgenza:
La Centrale d’ascolto del 118 (con sede a Latina per le province di
Frosinone e Latina),
I Punti di Primo Intervento (sono sette in provincial di Latina),
Le postazioni di Guardia medica,
Le Postazioni dei mezzi di soccorso ed i mezzi stessi (secondo
l’AGENAS la provincia di Latina dovrebbe avere 9 ambulanze
medicalizzate ma non ne ha nessuna e ha solo 5 automediche e molte
ambulanze senza medico affidate ad associazioni di volontari).
L’ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE DEL SISTEMA DI
EMERGENZA-URGENZA E I PUNTI DI PRIMO INTERVENTO

7. A seguito degli
impegni presi in
occasione
dell’incontro in
Regione del
5/9/2019
l’ARES 118 con
deliberazione n.
365/2019 aveva
pubblicato un
avviso per
l’affidamento di 24
postazioni in
provincia di
Latina, ma con
delibera 20/2020
l’avviso è stato
revocato.
Km. 36,7
Km.
22,6
Km. 40
Km. 32,9
Km. 40
Km. 35
Ambulanza MSB
Automedica
Elisuperficie
Ospedale attivo
Ospedale attivo fino al 2010

8. LE FUNZIONI DEI PUNTI DI PRIMO INTERVENTO
Le funzioni svolte dai PPI sono indicate al punto 1.1.9
dell’allegato «C» del DCA del 10 febbraio 2011 n. U0008 secondo
cui i Punti di Primo Intervento garantiscono la stabilizzazione del
paziente in fase critica attivando, tramite la Centrale Operativa
118, il trasporto presso l’ospedale più idoneo secondo protocolli
definiti e un primo intervento medico in caso di: patologie
diagnosticate ed ingravescenti; malesseri non ben definiti; piccoli
atti medico–chirurgici; diagnostica strumentale semplice.
L’orario di effettivo funzionamento copre di norma le 24 ore

9. Requisiti Strutturali: due ambulatori per visita; un ambiente per l’attesa; un
locale per stazionamento del personale; depositi; servizi igienici, distinti per
personale ed utenti;
Requisiti Tecnologici: Attrezzature di base per ambulatorio di tipo ospedaliero,
disponibilità di O2, integrate con: elettrocardiografo; aspiratore; monitor–
defibrillatore; set per sostegno alle funzioni vitali e materiale per effettuare
una rianimazione cardiopolmonare di base ed avanzata, sia per adulto che per
bambino (maschere facciali di tutte le misure, pallone autoespansibile, circuito
ventilatorio unidirezionale, laringoscopio e lame curve e rette per intubazione
tracheale, mandrini per armare in tubi orotracheali, sistemi per mini –
tracheotomia d’urgenza, maschere laringee di tutte le misure, cannule di
Guedel di tutte le misure, catheter mounth, tubi tracheali di tutte le misure, set
per incannulazione vena centrale, erogazione O2, set per drenaggio toracico,
valvole di Heimlich).
REQUISITI DEI PPI

10. Requisiti Organizzativi: Devono essere previsti specifici protocolli
scritti di collegamento operativo con la Centrale Operativa, il DEA
di riferimento, i medici di base del territorio di riferimento.
Dotazione di personale: per ogni turno non può essere inferiore a:
- un infermiere professionale che con attestato BLS;
- un medico di medicina generale con attestato di idoneità
all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria territoriale rilasciato
dalle Aziende a seguito di apposito corso di formazione della durata
di almeno 4 mesi per un orario non inferiore a 300 ore, da svolgersi
prevalentemente in forma di esercitazione e tirocinio pratico.
REQUISITI DEI PPI

11. Stabilizzare: significa, rispetto alle condizioni già definite critiche,
fornire un trattamento medico necessario ad assicurare, con
ragionevole probabilità da un punto di vista medico, che non si
determini alcun deterioramento delle condizioni di salute descritte
nel paziente critico durante il trasferimento dell' individuo da un
ospedale verso un altro.
Paziente critico: individuo con sintomi acuti di sufficiente severità
(incluso il dolore) che in assenza di una immediata osservazione
medica possano ragionevolmente evolvere in un serio pericolo.
LA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO

12. DISUGUAGLIANZA NEI REQUISITI DEL PERSONALE
La Regione Lazio da alcuni anni ha stabilito i seguenti requisiti
per il personale medico utilizzato nel sistema di emergenza:
Pronto soccorso: dipendenti in possesso della specializzazione;
Punti di Primo Intervento: medici convenzionati per la
medicina generale con un attestato di idoneità all’esercizio
dell’attività di emergenza sanitaria territoriale (art. 96
dell’Accordo Collettivo Nazionale della medicina generale).
La quasi totalità del personale medico è precario il che nuoce
alla continuità del servizio e alla sicurezza degli operatori come
degli utenti. I contratti in essere sono scaduti il 31 dicembre.

13. PPI & OSPEDALI
CON LA CHIUSURA DEGLI OSPEDALI DISPOSTA CON
DCA 80/2010 SI È CREATA UNA DISUGUAGLIANZA NELLA
RISPOSTAALL’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE
PPI Pubblici
PS Privati
Ospedali e PS
Dopo la
chiusura dei 5
ospedali sarebbe
stato necessario
fare un nuovo
piano del
Sistema
provinciale
dell’emergenza
urgenza ma
ancora non è
stato fatto.

14. IL DM 70/2015 E LA RETE TERRITORIALE DI SOCCORSO
Il DM 70/2015 ha stabilito i nuovi standard ospedalieri al punto
9.1.2 secondo cui «il nuovo modello organizzativo dell’assistenza,
caratterizzato da un potenziamento delle attività sul territorio e
dalla realizzazione di una rete ospedaliera dedicata alle patologie
complesse, deve prevedere la presenza di uno sviluppo del servizio
di emergenza territoriale tecnologicamente avanzato, in grado di
affrontare le emergenze e di condividere le procedure con l’attività
del distretto e con la rete ospedaliera garantendo una reale
continuità dell’assistenza nell’interesse della popolazione, anche
attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari
urgenti e la trasmissione di immagini e dati».

15. LA TRASFORMAZIONE DEI PPI NEL DM 70/2015
Il successivo Punto 9.1.5 del DM 70/2015 ha stabilito invece che i
Punti di Primo Intervento debbano essere trasformati «in postazioni
medicalizzate del 118 entro un arco di tempo predefinito
implementando l’attività territoriale al fine di trasferire al sistema
dell’assistenza primaria le patologie a bassa gravità e che non
richiedono trattamento ospedaliero, secondo protocolli di
appropriatezza condivisi tra 118, DEA, HUB o spoke di riferimento,
mantenendo rigorosamente separata la funzione di urgenza da quella
dell’assistenza primaria».
Qualora gli accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità
clinica e organizzativa ricade sul DEA di riferimento.

16. IL DPCM 16 GENNAIO 2017 HAAPPROVATO
I NUOVI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)
L’art. 3 del DPCM stabilisce che il livello dell'assistenza distrettuale
si articola nelle seguenti aree di attività:
a) assistenza sanitaria di base;
b) Emergenza Sanitaria Territoriale;
c) assistenza farmaceutica;
d) assistenza integrativa;
e) assistenza specialistica ambulatoriale;
f) assistenza protesica;
g) assistenza termale;
h) assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale;
i) assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale.

17. L’art. 7 del DPCM stabilisce che il Servizio Sanitario Nazionale
debba garantire, in situazioni di emergenza/urgenza in ambito
territoriale extraospedaliero, interventi sanitari tempestivi e
finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il
trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più
appropriato.
L’attività di Emergenza Sanitaria Territoriale deve essere svolta
in modo integrato con le attività di emergenza intraospedaliera
assicurate nei PS/DEA e con le attività effettuate nell’ambito
dell’Assistenza sanitaria di base e Continuità assistenziale.
L’ART. 7 DEL DPCM 16 GENNAIO 2017 (LEA)

18. IL DCA U00257 DEL 25 LUGLIO 2018
Il DCA 257/2018 volendo dare attuazione al disposto del DM n.
70/2015 prevedeva: «…la trasformazione dei PPI in postazione
“118” medicalizzata. In tale contesto di riconversione potranno
essere previsti punti di offerta di assistenza primaria organizzati
come presidi ambulatoriali territoriali di medicina generale,
nell’ambito di quanto previsto dall’Accordo recepito con DCA
376/2014. Tale offerta dovrà essere garantita dall’attività dei medici
di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, attraverso le
forme associative dei medici di assistenza primaria e di continuità
assistenziale. In tale ambito potranno essere fornite anche prestazioni
infermieristiche.

19. CONFRONTO TRA PPI E PAP
PPI versus PAP
 In base al DCA U0008/2011 garantiscono la
stabilizzazione del paziente in fase critica
attivando, tramite la Centrale Operativa 118, il
trasporto presso l’ospedale più idoneo secondo
protocolli definiti e un primo intervento medico in
caso di: patologie diagnosticate ed ingravescenti;
malesseri non ben definiti; piccoli atti medico–
chirurgici; diagnostica strumentale semplice;
 L’orario di effettivo funzionamento copre di norma
le 24 ore;
 L’équipe è formata da un medico e da un
infermiere professionale per turno;
 La dotazione delle attrezzature di diagnostica
minima è indicata nel predetto DCA U0008/2011;
 I PPI erano incardinati nel DEA di riferimento.
 In base al DCA U00257/2017 i presidi di assistenza
primaria avrebbero dovuto occuparsi solo di
urgenze;
 L’orario di funzionamento sarebbe stato H12 (la
notte ci sarebbe stata una ambulanza del 118);
 Ci sarebbe stato solo un medico di famiglia senza
infermiere;
 Non era chiaro ma ovviamente senza infermiere
non sarebbe stato possibile fare terapie né
accertamenti né tantomeno la stabilizzazione;
 Sembra, almeno da quanto avviene a Frosinone che
non ci sia disponibilità neanche di medicinali;
 Non è noto come fosse previsto l’inquadramento dei
PAP nell’organigramma aziendale.

20. GLI STRUMENTI DI TUTELA STRAGIUDIZIALE UTILIZZATI
 Diffida: il Comitato di Sabaudia ha raccolto in nei primi 15 gg. di
agosto 2018 n.8.767 firme consegnate al protocollo della ASL…
 Opposizione: in data 18 novembre 2018 il Comitato di Sabaudia
per la difesa del PPI avendo avuto conoscenza di un atto adottato
che ritenevano lesivo formularono opposizione in via
amministrativa;
 Richiesta di intervento al procedimento;
Grazie a queste e ad altre iniziative, condotte d’intesa tra i Comitati e
alcuni Comuni, Regione ed ASL Latina decisero di rinviare ogni
decisione al 31 dicembre 2019.

21. IL DCA U00303 DEL 25 LUGLIO 2019
Il 13 agosto scorso è apparso sul BUR il DCA U00303/2019 avente
per oggetto: «Adozione del Piano di rientro “Piano di
riorganizzazione, riqualificazione e sviluppo del Servizio Sanitario
Regionale 2019-2021” ai sensi e per gli effetti dell'art. 2, comma 88
della L. 191/2009, secondo periodo» che al Punto 7.1.3 prevedeva
la trasformazione dei Punti di Primo Intervento in Punti di
erogazione di assistenza primaria, ma la spesa di questi è dell’1%.
In base al comma 180 dell’art. 1 della legge 311/2004 nell’ipotesi in
cui una Regione accerti uno squilibrio finanziario deve procedere
ad una ricognizione delle cause ed elaborare un Piano di rientro di
riorganizzazione e di riqualificazione del SSR.

22. AZIENDA USL LATINA LEA 2018 – SPESA PRO CAPITE € 1704,70
Fonte: allegato deliberazione 663/2019 Asl Latina – Elaborazione grafica by Brugnola

23. GLI STRUMENTI DI TUTELA GIURISDIZIONALE
I Comuni di Cori, di Cisterna di Latina, Comitati e singoli cittadini
in data 7 ottobre 2019 hanno poi presentato ricorso al TAR del Lazio
Roma, avverso il DCA U00303/2019 con richiesta di sospensiva.
Il Comune di Sabaudia ha presentato il ricorso senza chiedere la
sospensiva.
Preso atto della pervicacia della Regione lo stesso giorno 13 agosto
2019 ho iniziato a scrivere una bozza di ricorso al TAR che ho
regalato a tutti i Sindaci interessati e agli amici degli altri Comitati
in occasione dell’incontro in Provincia del 28 agosto organizzato dal
Presidente Medici.

24. ASL LATINA – DELIBERA 849 DEL 12 SETTEMBRE 2019
Benché i Comitati avessero fatto richiesta di
partecipare al procedimento ex art. 9 della
legge 241/1990 sono stati ignorati.
Il 12 settembre 2019 l’Azienda USL Latina
ha adottato in gran fretta una deliberazione
con cui ha disposto di disattivare i Punti di
primo intervento con decorrenza 1° gennaio
2020 e di attivare dalla stessa data apposite
strutture territoriali deputate alla gestione
delle urgenze territoriali.

25. LAZIO: IL DECRETO 469/2019 PER IL PIANO DI RIENTRO
Il 14/11/2019 (15 giorni prima dell’udienza
per la discussione del nostro ricorso) la
Regione Lazio ha annullato il DCA
U00303/2019 con il DCA U00469 con il quale
pur confermando la «Trasformazione» dei
PPI in Punti di erogazione di assistenza
primaria» viene affermato che questo dovrà
avvenire «…in continuità con le funzioni
precedentemente svolte».
Anche se il termine «autotutela» non
compare, è evidente la finalità dell’atto.

26. ASL LATINA – DELIBERA 1264 DEL 31 DICEMBRE 2019
Il 31 dicembre 2019 l’Azienda USL Latina
ha adottato una nuova deliberazione con
cui ha disposto l’attivazione dei Punti di
Assistenza Territoriale (PAT) con:
•l’incardinamento del personale, degli
arredi e delle attrezzatura dei PAT nelle
UOC assistenza medica e specialistica NE e
SO afferenti al dDipartimento di assistenza
primaria;
•L’approvazione di protocolli per
l’integrazione tra PAT e rete di emergenza.

27. CONFRONTO TRA PPI E PAT
PPI versus PAT
 In base al DCA U0008/2011 garantiscono la
stabilizzazione del paziente in fase critica
attivando, tramite la Centrale Operativa 118, il
trasporto presso l’ospedale più idoneo secondo
protocolli definiti e un primo intervento medico in
caso di: patologie diagnosticate ed ingravescenti;
malesseri non ben definiti; piccoli atti medico–
chirurgici; diagnostica strumentale semplice;
 L’orario di effettivo funzionamento copre di norma
le 24 ore;
 L’équipe è formata da un medico e da un
infermiere professionale per turno;
 La dotazione delle attrezzature di diagnostica
minima è indicata nel predetto DCA U0008/2011;
 I PPI erano incardinati nel DEA di riferimento.
 In base al DCA U00469/2019 i PAT dovrebbero operare in
continuità con le funzioni precedentemente svolte; peraltro
l’allegato della delibera 1264/2019 della ASL Latina
prevede solo 11 protocolli per altrettante patologie a fronte
di un numero notevole di dinamiche riscontrabili secondo
il Sistema Informativo del Ministero della salute;
 L’orario di funzionamento è H24;
 L’équipe è sempre formata da un infermiere professionale
e da un medico convenzionato per la medicina generale
(ma non è chiaro se sarà in possesso dell’attestato di
idoneità all’attività di emergenza sanitaria territoriale) per
turno;
 Il PAT ha acquisito le apparecchiature preesistenti;
 Non è chiara la dotazione di medicinali e dispositivi medici
 I PAT sono incardinati nella UOC Assistenza medica e
specialistica afferente al Dipartimento di assistenza
primaria che si occupa di assistenza di base e non di
emergenza;

28. La Corte costituzionale, con la sentenza n. 106/2002 ha rilevato
come «la Costituzione, nello stabilire…che la sovranità
“appartiene” al popolo, impedisce di ritenere che vi siano luoghi o
sedi dell’organizzazione costituzionale nella quale essa si possa
insediare esaurendovisi. Le forme ed i modi nei quali la sovranità del
popolo può svolgersi, infatti, non si risolvono nella rappresentanza,
ma permeano l’intera intelaiatura costituzionale»; quindi non è
possibile che i cittadini siano esclusi dalla partecipazione delle scelte
che riguardano da vicino la loro salute.
Il Comitato di Sabaudia ha chiesto più volte di poter partecipare al
procedimento ex art.9 della legge 241/1990, ma gli è stato negato.
LA NEGATA PARTECIPAZIONE AL PROCEDIMENTO

29. L’OMESSA INFORMAZIONE DEI CITTADINI
Con deliberazione n. 1088 in data 20 novembre 2019
l’azienda sanitaria Latina ha deciso di indire una procedura per la
realizzazione di una campagna di comunicazione per la
riconversione dei PPI ed empowerment della popolazione del
costo di 42.700 euro di cui non si hanno avuto più notizie.
Non è stata assicurata in alcun modo l’informazione
preventiva dei cittadini in merito alla modifica
dell’organizzazione e delle modalità di accesso al servizio di
emergenza-urgenza (lett. h, comma 4, art. 8-quater del D.lgs
502/92), il che è ancora fonte di confusione.

30. Il DCA U00259/2014 al Punto 5.2 tratta dei Dipartimenti:
L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione
operativa delle attività aziendali e va inteso come centro di
responsabilità. Il dipartimento costituisce tipologia organizzativa e
gestionale volta a dare risposte unitarie flessibili, tempestive,
razionali ed esaustive rispetto ai compiti assegnati, nell’ottica di
condivisione delle risorse.
Il dipartimento aggrega strutture organizzative omologhe,
omogenee, affini o complementari che perseguono comuni finalità e,
pur conservando ciascuna la propria autonomia clinica e
professionale, sono tra loro interdipendenti nel raggiungimento degli
obiettivi e nell’utilizzo delle risorse.
ATTO AZIENDALE E DIPARTIMENTI

31. Il dipartimento di emergenza e accettazione (DEA) è il modello
organizzativo multidisciplinare che comporta l’integrazione
funzionale delle unità operative e servizi sanitari necessari ad
affrontare il problema diagnostico e terapeutico dei cittadini in
situazioni di emergenza e/o urgenza sanitaria.
Il DEA di un’azienda sanitaria locale dovrebbe rappresentare il
collegamento funzionale nell’ambito del bacino di utenza e nel
territorio di competenza tra i presìdi territoriali ed i servizi e le
divisioni dell’ospedale di riferimento comunque impegnati
nell’urgenza.
Pertanto dovrebbe essere transmurale (ospedale- territorio).
Il DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E ACCETTAZIONE

32. I CITTADINI HANNO PRESENTATO UN NUOVO RICORSO
AVVERSO IL DCA 469/2019 E LA DELIBERAZIONE N. 1264/2019
Per le motivazioni fin qui espresse molti cittadini dei Comuni di
Cori, Gaeta, Latina, Priverno, Sabaudia e Sezze hanno dato
mandato all’avv. Lattari di presentare ricorso avverso i
provvedimenti della regione e della ASL con cui è stata disposta la
trasformazione dei PPI in presidi di cure primarie.
Il ricorso è stato già depositato e notificato.

33. La scheda 15 del Nuovo Patto per la Salute del
18/12/2019 prevede che a quattro anni dalla sua
adozione, sia necessaria una revisione del DM
70/2015, aggiornandone i contenuti sulla base delle
evidenze e delle criticità di implementazione
individuate dalle diverse Regioni.
L’IMPEGNO PER LA REVISIONE DEL DM 70/2015
Questa è l’occasione per riconsiderare il Sistema di Emergenza
Sanitaria sia nella Fase di allarme che nella Fase di risposta
costruendo una rete di strutture di diversa complessità assistenziale
e armonizzando l’organizzazione a livello nazionale tenendo conto
anche delle indicazioni delle società scientifiche.

34. La proposta del
Comitato di Sabaudia
del 15/1/2019 prevede
che in ognuno dei
Comuni sede di PPI
venga realizzata una
Casa della salute con
all’interno un modulo
di PPI
Al 31/12/2019
erano attive
22 Case della Salute di
cui 19 operative.
La Regione afferma
che entro il 31/12/2021
saranno attivate le altre
8 CdS
Case della salute programmate
Case della salute esistenti
Gaeta
Sabaudia

35. Non dubitare mai che un
piccolo gruppo di cittadini
coscienziosi ed impegnati
possa cambiare il mondo.
In verità è l’unica cosa che è
sempre accaduta.
(Margaret Mead, Filadelfia 1901 - New York 1978)