Dokumen tersebut berisi tentang pengumuman seleksi peserta AKSIOMA dan KSM tingkat Kabupaten Sleman yang akan dilaksanakan pada bulan Mei 2013. Terdapat informasi mengenai cabang lomba, persyaratan pendaftaran, jadwal, dan ketentuan pelaksanaan seleksi.

1. KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA KEPALA MADRASAH
(K3MA) KABUPATEN SLEMAN
Jl. Magelang KM 17 Ngosit Margorejo Tempel
Nomor : 02/K3MA/SLM/IV/2013 Sleman, 20 April 2013
Hal : Seleksi Peserta AKSIOMA dan KSM Tingkat Kabupaten Sleman
Lampiran : Formulir Pendaftaran
Kepada
Yth. Kepala MA se Kabupaten Sleman
di Sleman
Assalamu’alaikum Wr Wb.
Menindaklanjuti hasil rapat koordinasi K3M MA Kabupaten Sleman pada hai Sabtu, 20
April 2013 di MAN Yogyakarta III tentang persiapan menghadapi Ajang Kompetisi Seni dan
Olah Raga Madrasah (AKSIOMA) dan Kompetisi Sain Madrasah (KSM) Tahun 2013, dengan
ini kami informasikan bahwa untuk Seleksi Calon Peserta tingkat Kabupaten Sleman
akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Cabang Lomba PA Pi Jml JML/Cab Ket
AKSIOMA
1 Atletik 100 m Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov/Nasional
2 Atletik 400 m Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov/Nasional
3 Bulu tangkis Tunggal 1 1 2
8
Kab/Prov/Nasional
Ganda 2 2 4 Kab/Prov/Nasional
Campuran 1 1 2 Kab/Prov/Nasional
4 Tenis Meja Tunggal 1 1 2
8
Kab/Prov/Nasional
Ganda 2 2 4 Kab/Prov/Nasional
Campuran 1 1 2 Kab/Prov/Nasional
5 Pidato Bahasa
Inggris
Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov/Nasional
6 Kaligrafi Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov/Nasional
7 Festival
Band*)
Tim
maksimal
5
5
Kab/Prov/Nasional
8 Catur Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
9 KIR Tim
3
Kab/Prov
10 Pidato
BahasaJawa
Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
11 Pidato Bhs
Indonesia
Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
12 Pidato Bahasa
Arab
Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
13 MHQ Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
14 CCA TIM 3
3
Kab/Prov
15 MSQ Perorangan 1 1 2
2
Kab/Prov
16 Nasyid TIM 5
5
Kab/Prov
KSM
17 Matematika Perorangan 1
8
Kab/Prov/Nasional
18 Biologi Perorangan 1 Kab/Prov/Nasional
19 Fisika Perorangan 1 Kab/Prov/Nasional
20 Kimia Perorangan 1 Kab/Prov/Nasional
21 Ekonomi Perorangan 1 Kab/Prov/Nasional
22 Geografi Perorangan 1 Kab/Prov/Nasional
23 Tafsir Perorangan 1 Kabupaten
24 Hadist Perorangan 1 Kabupaten
Jumlah
60

2. 2. Pendaftaran Peserta
Waktu
Pendaftaran
: tanggal 22 April – 4 Mei 2013 Pukul 08.00 – 13.00 WIB.
Persyaratan 1. Peserta adalah siswa terbaik di madrasah yang berasal dari kelas
X, XI MA
2. Mengisi formulir pendaftaran dilampiri :
a. Surat Rekomendasi dari Kepala Madrasah
b. Foto kopi kartu pelajar.
3. Biaya kegiatan :
a. iuran wajib kelembagaan : untuk Madrasah negeri Rp. 2000,- x
jumlah siswa dan Madrasah swasta Rp. 1000,- x jumlah siswa
b. biaya peserta setiap cabang lomba Rp. 50.000,- / peserta.
c. pendamping Rp 50.000/orang
4. Untuk Madrasah Negeri wajib mengikuti semua cabang lomba.
5. Pembayaran dan pengumpulan berkas lomba paling lambat
Sabtu, 4 Mei 2013
Pembayaran dilakukan melalui Bendahara Panitia (di MAN
Tempel)
3. Pelaksanaan Seleksi
A AKSIOMA
1
2
3
Atletik 100 m
Atletik 400 m
Bulu tangkis
Kamis, 16 Mei 2013
Lapangan OR terdekat MAN Tempel (akan
diinformasikan paling lambat 5 hari
sebelum pelaksanaan)
4
5
6
7
8
9
Tenis Meja
Kaligrafi
Festival Band*)
Catur
KIR
CCA
Kamis, 16 Mei 2013
MAN Tempel
10
11
12
13
14
15
16
Pidato Bahasa Inggris
Pidato BahasaJawa
Pidato Bhs Indonesia
Pidato Bahasa Arab
MHQ
MSQ
Nasyid
Jumat, 17 Mei 2013
Tempat : MAN Tempel
B KSM
17
18
19
20
21
22
23
24
Matematika
Biologi
Fisika
Kimia
Ekonomi
Geografi
Tafsir
Hadist
Sabtu, 18 Mei 2013
Tempat : MAN Tempel
4. Ketentuan Lomba : mengacu 1. Juknis penyelenggaraan AKSIOMA-KSM 2013
2. Juknis AKSIOMA DIY
(Juknis sudah disampaikan ke Madrasah)

3. 5. Hasil Seleksi
a. Ditetapkan 5 pemenang setiap cabang lomba.
b. Peserta Terbaik (Juara I) hasil seleksi tingkat Kabupaten akan mewakili Kabupaten
Sleman mengikuti Seleksi Tingkat DIY.
c. Untuk lomba beregu akan dipilih komposisi terbaik dari tingkat Kabupaten untuk
mewakili lomba di tingkat DIY.
Untuk mensukseskan kegiatan ini dimohon setiap Madrasah dapat mengirimkan utusan
terbaiknya. Demikian surat ini kami sampaian, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Ketua K3MA Sleman
Drs. H. Moh. Arifin, MA
NIP. 19550830 198103 1 003
Untuk konfirmasi/informasi lanjut hubungi :
Dra. Musfiroh (MAN Tempel) 087839140242
Drs. Mardi Santoso (MAN Tempel) : Hp. 0274-8220208 atau 08121597668
Thoha, M.Pd.Si (MAN Yogyakarta III) : 08156807648

4. Lampiran-1
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PESERTA
AKSIOMA_KSM TINGKAT KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2013 *)
Nama MA : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Mendaftarkan peserta
A. AKSIOMA Kabupaten Sleman dengan rincian sebagai berikut :
No Cabang AKSIOMA Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
1 Atletik 100 m Perorangan L
P
2 Atletik 400 m Perorangan L
P
No Nama Cabang Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
3 Bulu Tangkis
(Peserta hanya
boleh main di satu
kategori)
Perorangan L
P
Ganda Putra L
L
Ganda Putri P
P
Ganda
Campuran
L
P
No Nama Cabang Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
4 Tenis Meja
(Peserta hanya
boleh main di satu
kategori)
Perorangan L
P
Ganda Putra L
L
Ganda Putri P
P
Ganda
Campuran
L
P
Kepala Madrasah
(.....................)

5. Lampiran 2
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PESERTA
AKSIOMA_KSM TINGKAT KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2013 *)
Nama MA : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Mendaftarkan peserta AKSIOMA Kabupaten Sleman dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Cabang Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
5 Pidato Bahasa
Inggris
Perorangan L
P
6 Kaligrafi Perorangan L
P
No Nama Cabang Kategori L/P Nama Peserta Kelas/NIS
7 Band Tim
No Nama Cabang Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
8 KIR Perorangan L
P
9 Catur Perorangan L
P
No Nama Cabang Kategori Jenis Nama Peserta Kelas/NIS
10 Pidato Bahasa
Jawa
Perorangan L
P
11 Pidato Bahasa
Indonesia
Perorangan L
P
12 Pidato Bahasa
Arab
Perorangan L
P

6. No Nama Cabang Kategori L/P Nama Peserta Kelas/NIS
13 MHQ Perorangan
No Nama Cabang Kategori L/P Nama Peserta Kelas/NIS
14 CCA Tim
No Nama Cabang Kategori L/P Nama Peserta Kelas/NIS
15 MSQ Perorangan
No Nama Cabang Kategori L/P Nama Peserta Kelas/NIS
16 Nasyid Tim
B. peserta KSM Kabupaten Sleman dengan rincian sebagai berikut :
No Cabang KSM Nama Peserta KSM L/P Kelas/NIS
17 Matematika
18 Biologi
19 Fisika
20 Kimia
21 Ekonomi
22 Geografi
23 Tafsir
24 Hadist

7. Lampiran 3
C. Guru Pembimbing/Pendamping/Official AKSIOMA-KSM
Cabang Lomba Nama Guru
Pembimbing/Pendamping/Official
1 Atletik 100 m
2 Atletik 400 m
3 Bulu tangkis
4 Tenis Meja
5 Pidato Bahasa Inggris
6 Kaligrafi
7 Festival Band*)
8 Catur
9 KIR
10 Pidato BahasaJawa
11 Pidato Bhs Indonesia
12 Pidato Bahasa Arab
13 MHQ
14 CCA
15 MSQ
16 Nasyid
17 Matematika
18 Biologi
19 Fisika
20 Kimia
21 Ekonomi
22 Geografi
23 Tafsir
24 Hadist
Jumlah ………….. orang
Pendamping/Official dapat merangkap
Sleman, ................
Kepala Madrasah
(.....................)