1. Healthy Coffee USA, Inc.
22865 Savi Ranch Parkway Suite D
Yorba Linda, CA 92887
info@HealthyCoffee.com
Tel: (714) 620-1100
Fax: (949) 258-5637
www.HealthyCoffee.com
Reservation Form: Healthy Coffee Vending Machine
（ヘルシーコーヒー自販機予約申込書）
Date: ____________________
申請日
Applicant:（申込者）
Name: ________________________________________________________________
名前(ローマ字)
Distributor ID No.: ________________________ URL :__________________________
（ID 番号）
Address: _______________________________________________________________
住所（ローマ字）
Tel: __________________________ Cell: ____________________________________
（電話） （携帯）
Email: _________________________________________________________________
（Ｅメール）
Enrolled/Referred by:(紹介者)
Name: ______________________________________Tel: _______________________
（名前(ローマ字)
Distributor ID No._____________ __ Email: _______________________________
（ID 番号）
Location(s) where vending machine will be installed:
（設置予定場所）
1._____________________________________________________________________
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4._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
$700 down payment per machine is required to reserve each location above.
カード名義人の自署(漢字)