1. Kronik Böbrek Yetmezliği
ve Dializ
Dr.Erkan TEMİZKAN
Nisan 2007

2. Renal Anatomi
 Renal sistem böbrekler,üreterler mesane ve ürethradan oluşmuştur.
 Böbrekler retroperitoneal boşlukta Th 12- L 3 seviyesindedirler.
 Yetişkinlerde fasulye şeklinde,12 cm boyunda,6 cm genişlikte,2.5 cm
kalınlıkta 120 ile 170 gr ağırlığındadır.
 Her bir böbrek en küçük işlevsel birimi olan 1 milyon nefrondan oluşur.
 Mesane pelvik boşluktadır yetişkinlerde 300 -500 ml kapasitesinde
musküler küresel bir yapıdadır

5.  Böbrekler iyi kanlanır, yaklaşık -interlobar
kardiak outputun % 20 sini
alır. -Arcuate
 Vücudun diğer bölgelerinden -İnterlobuler
farklı olarak iki farklı vasculer
yatak sistemi vardır. -Afferent arteriol
 Glomerul kapiller
sistem,peritubuler kapiller
sistemdir.
 Aortadan ayrıldıktan sonra hiler
bölgeden giriş yapan renal arter
gittikçe artarak

6.  Efferent arteriol ikinci kapiller ağı
oluşturur ve peritubuler ağ olarak
uzanır.
 Bu kapiller düşük basınçlı sistem
olup sıvının capiller lümene
dönüşüne izin veririler.
 Medulladaki bu kapillerler vasa
recta olarak isimlendirilir ve henle
culpu etrafında,juctomedullar
nefronlara paralel uzanarak
ürinin consantrasyonunda ve
diliusyonunda önemli rol oynar.
 Kan akımı venöz sistemde de
benzer bir yol izleyerek inf. Vena
cavaya dökülür

8. Böbreğin Temel Fonksiyonları
 VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT  PEPTİT HORMONLARIN
DENGESİNİN KORUNMASI YIKIMI(İnsülin, glukagon,
parathormon, kalsitonin, büyüme
hormonu)
 METABOLİK ARTIK
ÜRÜNLERİN ATILIMI
 KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI
PROTEİNLERİN YIKIMI (Hafif
 EKSTRASELLÜLER SIVI zincirler,beta2 mikroglobülin...)
HACMİ VE KAN BASINCININ
HORMONAL DÜZENLENMESİ
 METABOLİK ETKİ(Glukoneogenez,
lipid metabolizması...
 HORMON ÜRETİMİ VE
METABOLİZMASINA KATKI

9. Kronik Böbrek Yetmezliği
 Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın
sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin
fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir
 Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar
semptomsuz olabilir.
 Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı
halsizliktir.
 Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik
semptomlar ortaya çıkmaya başlar
 Glomerüler filtrasyon değeri 5-10 ml/dakikaya inince son dönem böbrek
yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal
replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar
 Kronik böbrek yetmezliği tanısında pratikte en çok kullanılan yöntem
radyolojik olarak böbreklerin küçük olduğunun gösterilmesidir

10. KBY TANI
 Kronik böbrek yetmezliği
genellikle sinsi bir seyir
göstermekte ve çoğu hastada
herhangi bir semptom ve bulgu
olmaksızın yapılan rutin
incelemelerde böbrek hastalığı
tanısı konulmaktadır.
 Bunlar serum kreatinin düzeyinde
yükseklik, idrar incelemesinde
saptanan anormallikler
olabilmektedir.

11. Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı
 GFR’de azalma olsun veya
olmasın, böbrekte 3 aydan
uzun süren yapısal veya
işlevsel bozukluklarla giden
ı idrar, kan ya da
görüntüleme yöntemleri ile
saptanan bir hasar olması
 GFR’nin 3 aydan uzun bir
sürede 60 mL/dk/1.73
m2’den düşük olması

12. KBH Sınıflaması
Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)
Artmış risk ≥90
1 Böbrek hasarı ≥90
(Normal veya artmış GFR ile birlikte)
2 Hafif GFR azalması 60-89
3 30-59
Orta düzeyde GFR azalması
4 Ağır GFR azalması 15-29
5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

13. KBH Açısından Risk Grupları
 Hassas Grup: Yaşlı hastalar ve aile hikayesi olanlar
 Direkt olarak hasarı başlatan olaylar:Diabetes
mellitus, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar,
sistemik infeksiyonlar, üriner infeksiyonlar, aşağı
üriner sistem tıkanıklıkları, ilaç toksitesi
 Progresyon faktörleri: Yüksek proteinüri, yüksek
kan basıncı, diabetic hastalarda kan şekeri
regülasyon bozukluğu, sigara

14. Epimediyoloji
 DM (%42.8)
 HT(%25.9)
 Glomerulonefrit(%9)
 Kistik böbrek hast(%2.3)
 Diğer sebebler(%20)
U.S. Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases, 2001.

15. ESRD
Tedavi
Dializ (%70.1) Renal Transplantasyon
(%29.9)
0-19 Yaş grubunda
H.D P.D
(%89) (%11) %77 %12.1
Ren.Trans P.D
U.S. Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases, 2001.

18. Üreminin Patofizyolojisi
 Atılım Yetersizliği:Üre başta olmak üzere
siyanat guanidin,poliamin ve p2 mikroglobulin
 Biyosentez yetm:Eritropoetin ve 1-alfa
hidroksilaz yetm.
 Regulatuar Yetm:Başta Na,K,H2O olmak
üzere Ca,PTH vb hemostazisde bozulma

19. KBY
 Böbreğin ilk bozulan
fonksiyonlarından birisi idrarı
konsantre etme yeteneğinin
azalmasıdır;diurnal ritm bozulur
ve hastalarda noktüri başlar.
 Kronik böbrek yetmezliği olan
hastalarda son dönem böbrek
yetmezliğine kadar su, sodyum ve
potasyum dengesi normal
koşullarda korunur ancak alt ve
üst sınır limitleri azalmıştır.
 Glomerüler filtrasyon değeri 5
ml/dakikanın üzerinde iken
hiperpotasemi nadiren gelişir.

20. KBY
 Ancak infeksiyon, hemoliz veya
beklemiş kan transfüzyonu gibi
nedenlerle potasyum yüklenmesi
durumlarında kolaylıkla
hiperpotasemi gelişir.
 Kompanzatris mekanizmalar
sonucu glomerüler filtrasyon
değeri 30 ml/dakikanın üzerinde
iken genellikle metabolik asidoz
gelişmez yani sınırlı bir
regülasyon vardır
 Metabolik asidozun temel nedeni
amonyum sentezinin yetersiz
olmasıdır

22. Neurolojik Komplikasyonlar
-Üremik ensefalopati
-Subdural hematom
-Periferik nöropati
-Otonomik disfonksiyon
-Nöbet koma
-Kognitif ve benzeri psk.defektler vb;

23. Kardiyovasküler Komplikasyonlar
-Kardiyovasküler hastalıklar insidansında artış
-Hipertansiyon
-Konjestif kalp yetmezliği
-Üremik perikardit
-Üremik kardiyomyopati
-Pulmoner ödem
-Kardiyak tamponat
-Perikardit
-Dialize bağlı perikardit

24. Hematolojik komplikasyonlar
-Anemi
-Kanama diatezi
-İmunolojik defektler
+Hücresel
+Humoral

25. GİS Komplikasyonlar
-Anorexia
-Bulantı
-Kusma
-GİS kanama riski artış
-Gastrit riski artış

26. Renal Kemik Hastalıkları
Sistemik kalsifikasyonlar
-Fosfat seviyesinin yükselmesi(Ca/PO4 oranı 70-80 olunca
metastaz başlar.Deride küçük damarlarda ve parmakta nekroz
veya hayatı tehdit eden pulmoner ve kardiyak kalsifikasyonlar
Hiperparatiroidizm(OSTEITIS FIBROSA CYSTICA)
Hiperparatiroidizm(

27. -Vitamin D3 eksikliği Aluminyum
intoksikasyonu(Osteomalasi)
*Zayıf kemikler
*Kemik ağrısı
*Kas zayıflığı
Aynı klinik hiperparatiroidizmde de vardır.

28. P2 Microglobulin Amiloidosis
-Dializle ilşkilidir
-50 Yaşından sonra 10 yıldan uzun süre dializ
olan hastalarda görülür
-Kronik hastalık amiloidosisle ilişkilidir.
-GIS, Eklemler ve Kemiklerde birikir.
-GIS perforasyonu, kemik kisti ve patolojik
fraktürleri,artropatiler,carpal tünel
sendromu,rotator kas yırtılması görülebilir.

29. DİALİZ
 1943 ilk defa insanlarda yapay yolla
olabileceği(Kolff ve arkadaşları)
 1960 external shunt ile çevirim
 1966 subcutan AV fistül(Brescia ve Cimino)ile
H.D
 1973 ilk renal replasman tedavisine izin
verilmiştir

30. AMAÇ
 Hemodilizde amaç bozulan
nefron fonk.yerine getirmedir
 Hemodializde bir güçle
geçici olarak alınan plazma
ultrafiltratı hemodializ filtresindeki por boyutlarına ve
dializ sıvısındaki konsantrasyon gradyentine bağımlı
olarak plazmadan istenmeyen atıkların
temizlenmesidir.

31. Hemodializ
 Geniş bir damar lümeni(15 Gauge ile)
 Dakikada 300- 500 ml akım sağlayacak hastaya
dönüş yapacak dializ makinesi
 Dakikada 500-800 ml dializ filtresinden geçebilecek
kan akımı
 Antikoagülasyon için IV 1000-2000
IÜ heparin
 Her bir seans için 3-4
 saatlik bir süre

33. Hemodializ
 Arteriovenöz fistül :Arter ile ven arasında
oluşturulan subcutan anastomozdur.
 Akım arterden vene doğrudur.Sıklıkla radial
arter ve sefalik ven arasında ve hastanın
aktif olarak kullanmadığı koluna açılır.
 Venler başarılı damar girişimi için fiziksel
ve fonksiyonel olarak yeterli derecede
genişlediği ve ven duvarları hipertrofi
olduğu zaman, fistül olgunlaşmıştır.
 İdeal olgunlaşma süresi 1-4 aydır.

34. Hemodializ
 Arteriovenöz greft :AV fistül açılması
için uygun damar anatomisine
sahip olmayan hastalarda
tercih edilir.
 Çoğunlukla Politetrafloroetilen yapıda
sentetik greftler kullanılır.
 Herhangi bir arter ve ven arasına
subcutan olarak yerleştirilir.
 Greft ve subcutan tünelin
adhezyonu için takıldıktan 14 gün
sonra kullanılabilir.
 İdeal kanülasyon süresi 3-6 haftadır.

35. Av Fistül ve Greft Komplikasyonları
 Yetersiz akım
 Tromboz
 Stenoz
 İskemi
 Ödem
 Ekstremite hipertrofisi
 Pseudoanevrizma
 Enfeksiyon
 Karpal tünel sendromu
 Kanama
 Yüksek debili kalp yetmezliği

36. KBY Dializ Endikasyonları
 Kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altına inince(DM hariç)
 Serum kreatinin düzeyi 12 mg/dl
 BUN (kan üre azotu) 100 mg/dl’yi aşınca
 Kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın üzerinde olduğu halde
Üremiye bağlı nöropati
Perikardit
Malnütrisyon
Kanama

38. Acil Hemodializ Endikasyonları
 Üremik sendroma ait semptomlar:-Bulantı, kusma, iştah
azalmasından kaynaklanan bozuk beslenme,hemorajik gastrit, ileus, kolit
(hemoraji ile beraber veya beraber olmayan)
Mental status değişikliği veya üremik ensefalopati bulguları
- Perikardit
-Üremiye bağlı trombosit disfonksiyonuyla birlikte seyreden kanama
diyatezi(?)

39. Acil Hemodializ Endikasyonları
 Diüretiklere dirençli veya progresif seyreden aşırı sıvı yüklenmesi

Kontrol altına alınamayan hiperkalemi K >6.5 mmol/lt veya EKG
değişiklikleri olduğu takdirde K: 5.5-6.5 mmol/lt

Ciddi metabolik asidoz :Özellikle oligüri ve sodyum bikarbonat tedavisine
rağmen pH nın 7.2 ‘nin altında kalması veya aşırı sıvı yüklenmesinden dolayı
sodyum bikarbonat tedavisinin tolere edilememesi
 Renal fonksiyonun sürekli olarak kötüleşmesi BUN düzeyinin 70-
100mg/dl’yi, serum kreatinin düzeyinin 8-10 mg/dl’yi geçmesi veya
kreatinin klirensinin 15-20 ml/dk/1.73 m2’nin altında ölçülmesi)

40. Acil Hemodializ Endikasyonları
(Renal Sebebler Dışında)
 İlaç intoksikasyonu (belirli ilaçlar için
hemofiltrasyon)
 Hipotermi
 Hiperkalsemi
 Hiperürisemi
 Metabolik alkaloz (özel diyaliz solüsyonları
ile)

41. Hemodialize Kadar Geçen Sürede
Uygulanacak Medikal Tedaviler
 1. Koagülasyon testlerinin bakılması (kanama diatezi
yönünden)
 2. Hepatit B, C ve HIV serolojilerinin araştırılması
 3. Geçici bir damar giriş yolunun oluşturulması
(internal juguler, subklavian veya femoral vene
hemodiyaliz kateteri takılması)

42. Hemodializ İşlemi
 İlk akut diyalizde BUN’da sadece %30’luk bir azalma
ayarlanmalıdır(disequilibrium send riski)
 Prediyaliz BUN değerleri yüksekse disequilibrium sendromu riski artar.
 Optimum seans süresi yaklaşık 2 saattir. Gerekiyorsa ertesi gün yeniden
diyalize alınabilir.
 Prediyaliz çıkarılabilir BUN <100 mg/dl ise ikinci diyaliz süresi 3 saate
 Üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizler 4 saat süreyle uygulanabilir

43. Ultrafiltrasyon Önerileri
 Sıvı çekme gereksinimi, her diyaliz seansı başına 0-5 kg arasında
değişebilir.
 Akut böbrek yetmezliğinde böbreğin sistemik hipotansiyona karşı
oluşturduğu otoregülatör yanıt bozulmuştur
 Bu nedenle fazla miktarda (örn.4 lt) sıvı çekilmesi gerekiyorsa, 2 saatlik
süre içinde bunun gerçekleştirilmesi
 Akciğer ödemi tablosundaki bir hastada bile, ilk seansda 4 lt’den fazla sıvı
çekilmemelidir. Ertesi gün yapılacak ikinci seans ile istenen miktar
uzaklaştırılabilir.
 Pedal veya anazarka tarzında ödem yoksa, diyaliz seansı boyunca 2 lt’den
fazla sıvı çekilmemelidir.

44. Hemodializ Süresindeki
Komplikasyonlar

Hipotansiyon:Böbreğin sistemik hipotansiyona karşı
oluşturduğu otoregülatör yanıt bozulmuştur.
-Genelde 1-3 lt aşan ve 4 saaten uzun süren vakalarda daha sık görülür.
Bununla birlikte diyare ,kusma,tamponad,aritmi vb durumlarda eşlik
edebilir.
TEDAVİ:Hastayı trendelenburg pozisyonu getirilir.
Hipotansiyon dirençli ise oral veya IV 100-200 ml tuzlu solusyonlar
Acil servise getirilmeli,kanama.tamponad vb durumlar araştırılmalı
Gerekirse vazopressörler kullanılır

45. Hemodializ Süresindeki
Komplikasyonlar
 Disequilibrum Sendr:Çok fazla sıvı çekilen ve ilk dializ
sonrasında sık görülür
-Bulantı, kusma,hipertansiyonla başlayıp ilerleyerek nöbet,koma ve ölüme
ilerleyebilir.
-Beyin ile kan arasındaki osmalarite farkından dolayı oluşan beyin ödeminden
kaynaklandığına inanılır.
Tedavi:Sendromun oluşumuna yol açacak durumlardan kaçınılmalı
-Şüheleniliyorsa dialize son verilmeli ve kan osmolalitesini yükseltmek için
mannitol tedavisine başlanmalıdır

46. Hemodializ Süresindeki
Komplikasyonlar
Nadiren: Hava embolisi:Extracorporeal dolaşımda her zaman risk vardır.
embolisi:
-Nefes darlığı,göğüs sıkışması,kardiak arrest bilinç kapanması olabilir.
Tedavi:Şüphelenilen hasta venöz kan tarafı kleplenilir,hasta trendelenburg
pozisyonunda sol yanına yatırılır.Sağ ventikülde olduğu tahmin edilen
hastada embolektomi veya havanın perkütan absorbsiyonu yanında
steroid,full heparinizasyon ve mümkünse hiperbarik O2 tedavisi başlanır.
Hipoglisemi
Elektrolit anormallikleri

47. Periton dializ
 Periton dializinde periton yarı
geçirgen bir zar görevi görülür.
 Karın içinde plazma elektrolit
konsontrasyonuna uygun (K ve
fosfor dışında) dializ sıvısı verilir.
 Ayaktan devamlı periton diyalizi
için özel Tenckhoff kateterleri
peritona yerleştirilir.
 Bu kateter yoluyla günde 4 defa
plastik torbalardaki 2 Lt' lik özel
dializatlar karına verilir

48. Avantajları
 Glukoz yüzdesi daha çok
olan dializatla daha fazla
sıvı çekimi sağlanır.
 Ayaktan devamlı periton
diyalizi ile vücut sıvı hacmi
kontrolü daha kolaydır.
 Atık maddelerin kan
seviyesinde
hemodiyalizdeki gibi
dalgalanma olmaz.

49. Avantajları
 Şeker hastalarında periton içine
insulin verilmesi ile kan şekeri
daha kolay ve düzenli kontrol
edilebilir.
 Kalp damar hastalığı nedeniyle
hemodiyaliz tahammülsüzlük
gösteren hastalar için ayaktan
devamlı periton diyalizi tercih
edilen bir tedavi şeklidir.

50. Komplikasyonları
 Peritoneal membranın infeksiyonu en sık ve en
kritik komplikasyonudur.
Semptomlar
Belli ve belirsiz abd.hassasiyet
Sıvı girişinde ağrı
Ateş, bulantı, kusma leokositoz
Periton sıvısının bulanıklaşması

51. Peritonit
Lab:Tam kan sayımı,peritoneal sıvının hücre sayımı,Gram
boyama,protein,kültür ve duyarlılık incelenmeleri
Tedavi:Peritonial kaviteye uygun antimikrobial ajan infüzyonu
Gram boyama sonucuna göre genelde sefolatin veya vankomisin
ve gentamisin diyalizata eklenir.Fibrasyonu önlemek için
1000 Ü heparin infüzyonu eklenir.
Sık peritonit,tünel enfeksiyonu,intraabdominal abse durumu
varsa kateter değiştirilir ve abse için uygun cerrahi direnaj
yapılmalıdır.

52. TEŞEKKÜRLER

53. Kaynaklar
-Emergency Medicine Sixth Edition Judith E. Tintinalli MD.MS
-Harrison’s Principle of internal medicine 16th
-Etiology and Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease Martin J. Andersen, MD,Rajiv Agarwal,
MBBS, MD, DNB, FASN, FAHA
-TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI PUBLISHED BY THE TURKISH SOCIETY OF NEPHROLOGY
2006
-Renal Anatomy and Overview of Nephron Function Christine ChmielewskiNEPHROLOGY NURSING
JOURNAL ■ April 2003 ■ Vol. 30, No. 2
-
-Acil Diyaliz Endikasyonlarİ.U. Cerrahpaşa tıp Fakultesi Surekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
-Böbrek yetmezliği genel bilgiler Tekin AKPOLAT, Cengiz UTAŞ
-CHRONIC RENAL FAILURECHRONIC RENAL FAILURE Dr. Wadhwa Objectives
-DİYALİZ ENDİKASYONLARICengiz UTAŞ, Bülent TOKGÖZ