9. Madde 1 - Tabip ve diş tabiplerinin,
deontoloji bakımından riayetle
mükellef oldukları kaide ve esaslar bu
Nizamnamede gösterilmiştir.
6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği
Kanununun 7 nci maddesi mucibince
tabip odalarına kayıtlı bulunan tabip
ve diş tabipleri, bu Nizamname
hükümlerine tabidirler
10. Madde 24 - Hasta, konsültasyon
yapılmasını arzu ederse, müdavi tabip
veya diş tabibi bu talebi kabul eder.
Müdavi tabip veya diş tabibi,
konsültasyon yapılmasına lüzum gördüğü
takdirde, keyfiyeti hastaya bildirir. Bu
teklifin kabul edilmemesi halinde, müdavi
tabip veya diş tabibi, hastasını bırakabilir.
11. Madde 25 - Konsültasyon münakaşa ve
müşavereler hasta ile etrafındakilerin duyup
anlayamayacakları şekilde yapılır.
Münakaşa ve müşavere esnasında, meslek
vekarının muhafaza edilmesine dikkat
olunur.
Konsültasyona iştirak eden tabip veya diş
tabibinin, bir meslektaşı himaye maksadı ile
veya başka bir hissi sebeple, lüzumsuz
medihlerden kaçınarak kanaatını açıkça
söylemesi lâzımdır.
12. Madde 26 - Konsültasyonda varılan
neticeler, bir konsültasyon zaptı ile tesbit
ve bu zabıt müştereken imza olunur.
Konsültasyon neticesi, ayrıca en yaşlı
tabip veya diş tabibi tarafından hastaya
bildirilir. Netice bildirilirken, hastanın veya
yakınlarının maneviyatını bozacak veya
kendilerini tereddüt ve şüpheye
düşürecek müphem ve imalı sözler
sarfedilmesi caiz değildir.
13. Madde 27 - Konsültan tabip veya diş
tabibi, yapılan tedaviyi uygun görmediği
takdirde, kanaatını konsültasyon zaptına
yazmakla iktifa eder. Yapılan tedaviye
müdahalede bulunamaz.
14. Madde 28 - Konsültan tabip veya diş
tabibi ile müdavi tabibin kanaatları
arasında aykırılık hasıl olur ve hasta,
konsültan tabip veya diş tabibinin
kanaatını tercih eder ise, müdavi
tabip kendi görüşünde ısrar ettiği
takdirde hastayı terkedebilir.
15. Açık, kısa, kolay anlaşılır bir rapor yazılmalı ve
sorunun çözümü belirtilmeli
Hasta konsültan hekimin takibine geçtiyse, sevk
eden hekim de takip protokolüne dahil edilmeli
Hastaya refere eden hekim hakkında olumlu ve
güven arttırıcı sözler söylenmeli
İki hekim arasındaki görüş ayrılıkları hastaya
yansıtılmamalı
16. Bir başka hekime konsültasyon gereği duyulursa bu
asla ilk hekime danışmadan yapılmamalı
Preoperatif dönemde yapılan konsültasyonlara ait
rapor
› Rahat okunabilmeli ve anlaşılır bir dilde
yazılmalıdır
› Major bulguları içermelidir (örneğin FEV1, AKG)
› Bulgulardan varılan tanı ve tanılar net olmalıdır
17. › Tedavinin ne olması gerektiği ve operasyon
öncesi en az kaç gün kullanılması gerektiği
belirtilmelidir
› Peroperatif dönemde hastanın maruz
kalabileceği riskler ve komplikasyonlar belirtilmeli
ve bu durumlarda yapılacak tedavi önerilmelidir
› Postoperatif dönemde hastanın tedavisine ilişkin
öneriler yazılmalıdır
18. › Rekonsültasyon istenilmesi gereken durumlar
raporda vurgulanmalıdır
› Yapılacak konsültasyonun anesteziste
perioperatif dönemde yardımcı olacak ipuçlarını
içermesi gerekir.
19. Hastanın anesteziye uygun olup olmadığı
ya da anestezinin hangi türüne daha
uygun olabileceği gibi ifadeler
konsültasyon raporunda yer almamalıdır
Örn.
Hastanın genel anestezi alması
sakıncalıdır.
Hasta GA ile ameliyat olabilir
Hastaya bölgesel anestezi
uygulanmalıdır
20. Preoperatif dönem, hekimler
arası işbirliğinin en üst
düzeyde olması gereken bir
süreçtir.
Preoperatif döneme dahili
branşın katılımı, operasyona
neden olan hastalık dışındaki
medikal sorunların çözümü
aşamasındadır.
Preoperatif değerlendirme
operasyondan en az 1 hafta
önce yapılmalıdır.
CERRAH
Anestezi
uzmanı
Göğüs H.
uzmanı
Solunum
Fizyoterapisti
21. Amaç:
Komplikasyon riski olan hastaların
belirlenmesi ve risk modifikasyonuna gidilmesi
Perioperatif solunumsal komplikasyonların
azaltılması için:
1. Preoperatif değerlendirme
2. Preoperatif hazırlık
3. Anestetik yaklaşım
4. Postoperatif bakım
22. Akciğer volümlerinde azalma
Diafram fonksiyonlarında bozulma
Gaz değişiminde bozulma
Solunum merkezinin depresyonu
Akciğer savunma mekanizmalarının bozulması
24. Hasta ile ilişkili
Preoperatif
Postoperatif
Operasyonun şekli
ve anestezi ile ilişkili
Intraoperatif
•Yaş
•Kronik akc. hastalığı
•Astım, KOAH, rest.
akc. hastalıkları
•Sigara kullanımı
•Kky
•Fonksiyonel durum
•ASA sınıflaması
•Obezite
•OSAS
• Operasyonun yeri
Üst abdominal ( % 19,7)
Aort anevrizma( %25,5)
Ösefagus cerrahisi (% 18,9)
Baş-boyun (%10,3)
•Cerrahi girişimin süresi
•Uzamış girişimde risk 2,6 kat
Acil girişim uygulamaları
Risk 2,21 kat
• Uzamış immobilizasyon.
• Yetersiz analjezi
25. İleri yaşlarda
perioperatif risk
artmıştır
› Comorbidite daha
yüksektir
› İleri yaş bağımsız risk
faktörüdür ?
10 çalışma,
60-69 yaş OR:2.09
70-79 yaş OR:3.04
26. KOAH
› Kr.akc hastalıkları arasında en
önemli risk faktörü
› Postop. Komplikasyon riski % 25-
100 arasında
› Hiperkapnik ve FEV1< % 50 ise
komplikasyon ≥ % 50
Astım
› İyi kontrol edilmiş astım
hastalığı riski arttırmaz
Restriktif akciğer hastalığı
(???)
27. KOAH varlığından bağımsız olarak pulmoner komplikasyon
riskini arttırır
Operasyondan 8 hafta önce bırakılan sigara kullanımı riski
anlamlı olarak azaltır
Bluman non-kardiotorasik cerrahi girişimlerde riskin 5.5 kat
arttığını ve sigara kullanımının bağımsız risk faktörü
olduğunu tespit etmiştir.
Brooks ve ark. Abdominal cerrahi öncesi sigarayı
bırakanlarda % 21, bırakmayanlarda % 30 komplikasyon
saptamıştır
Bluman LG, et al. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest
1998;113:883-9
Brooks JA.et al. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest
1997;111:564-71
28. Genel sağlık durumunun belirlenmesi için en yaygın
kullanılan sınıflama ASA
Abdominal cerrahi sonrası komplikasyon riski ASA II
ve üst gruplarında artar
Kroenke ASA II, III ve IV KOAH olgularında % 15, 28,
59 oranında kardiorespiratuar risk saptamış
ASA I ile ASA II, III, IV karşılaştırıldığında, risk artışı
OR: 4.87
Kroenke K.et al. Postoperatif complications after thoracic and major abdominal surgery in patients
with and without obstructive lung disease. Chest 1993;104:1445-51
29. ASA I Elektif cerrahiye giden ve başka
hastalığı olmayan
ASA II Günlük hayatı etkilemeyen tek bir
sistemik veya iyi kontrol edilen
hastalık
ASA III Günlük hayatı kısıtlayan iyi kontrol
edilen major sistem hastalığı yada
multisistem hastalık
ASA IV İyi kontrol edilemeyen veya terminal
dönemde ciddi hastalık
ASA V 24 saatten fazla survi beklenmeyen
hasta yada hastalık
30. Belirgin bir etki
saptanmamış
Obez ve obez
olmayan
hastalarda postop
pulmoner
komplikasyon
oranları: %6.3 ve
%7.0
31. Erken postoperatif dönemde
havayolu açıklığının
sağlanmasında güçlük oluşturur
202 hastayı içeren kontrollü bir
çalışmada OSAS lı hastalarda
reintubasyon, hiperkapni ve
hipoksemi daha yüksek
bulunmuş
Ayrıca yoğun bakıma transfer,
tüm ciddi komplikasyonlar ve
hastanede yatış süresi OSAS
grubunda anlamlı olarak yüksek
bulunmuştur
Gupta RM.et al.Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea
syndrome undergoing hip or knee replacement:a case control study.Mayo Clin.Proc
2001;76:897-905
32. Operasyonun yeri
› Üst abdominal ( % 19,7)
› Aort anevrizma( %25,5)
› Ösefagus cerrahisi (% 18,9)
› Baş-boyun (%10,3)
Cerrahi girişimin süresi
› Uzamış girişimde risk 2,6 kat
Acil girişim uygulamaları
› Risk 2,21 kat
Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review
for the American College of Physicians. Annals Of Intern Med 2006;581
33. Şuur problemleri
Anormal PA akciğer grafi
Alkol
kilo kaybı
DM
HIV infeksiyonu
34. Solunum fonksiyon testleri
Akciğer grafisi
AKG
BUN
Orofaringeal kültür
Serum albumin düzeyi
35. Hastalık varlığını ve var olan
hastalığın ciddiyetini
belirlemede kullanılır
En yararlı prediktör
parametreler MVVve
ekspiratuar manevraya
ilişkin parametrelerdir (FEV1,
FVC, FEV1/FVC, FEF 25-75
FEV1< 1 L ve MVV<%50
olan olgularda cerrahi
bölge farkı gözetmeksizin
komplikasyon riskinin daha
yüksek olduğu söylenebilir
Operasyonlara engel
olabilecek bir cut-off
değeri yoktur
36. Persistan öksürük
20 paketyılından fazla sigara
Egzersiz dispnesi veya wheezing
Göğüs deformitesi veya spinal deformite
Nöromüsküler hastalık
Kronik akciğer hastalığı varlığında SFT
yapılmalıdır
37. Normal solunum fonksiyon testi postoperatif
komplikasyon olmayacağı anlamına gelmez
Torasik cerrahi dışında solunum fonksiyon testlerine
bakılarak inoperabilite kararı verilemez
Doğru olan riski bilerek risk/yarar analizi
doğrultusunda operasyona girmek yada
girmemektir
38. Üst abdominal cerrahi
girişim uygulanan
olgularda preoperatif
dönemde akciğer grafisi
anormalliği görülmesi,
post operatif yüksek
komplikasyon oranı
açısından bağımsız risk
faktörüdür.
Solunum fonksiyon
testlerine göre daha iyi
prediktördür
39. PREOPERATİF
› Preoperatif dönemde sigaranın bırakılması
› Pulmoner enfeksiyonların varlığında uygun antibiyotiklerle tedavi
› Hastanın operasyona psikolojik olarak hazırlanması( ağrı azalır,
analjezik gereksinimi azalır, erken mobilizasyon sağlanabilir)
› Preoperatif olarak respiratuar manevraların öğretilmesi
› KOAH olgularında optimal bronkodilatör tedavi ve akut atak
varlığında nedene yönelik tedavi
› Astımda hastalığın kontrol altında tutulması
› OSAS varlığında CPAP tedavisi
› İyi beslenme
40. INTRAOPERATİF
› Anestezi süresini kısaltma
› Spinal ya da epidural anestezi
› Anestezi sırasında uzamış rezidüel nöromüsküler bloğa
neden olan panccuranium kullanmaktan kaçınma
› Laparoskopik girişimlerin tercih edilmesi ?
POSTOPERATİF
› Narkotik analjezik kullanımını minimize etme
› Epidural analjezi veya interkostal blokaj uygulanması
› İnspirasyonu maksimize etme
› CPAP
› Erken mobilizasyon
41. Postoperatif pulmoner komplikasyon
için en önemli risk faktörü
› İleri yaş,
› Hastalığın kendisi
› Sigara
42. Hastalar Göğüs Hastalıklarına operasyondan
en az 10 gün önce gönderilmelidir
Göğüs hastalıkları değerlendirmesinde
› Anamnez, fizik bakı
› Genel sağlık durumu (ASA, Goldman)
› Önceki tıbbi kayıtlar
› Akciğer grafisi
› AKG ve SFT
43. KOAH olgularında SFT mutlaka yapılmalıdır
› Operasyon sonrası komplikasyon riskini tam
olarak belirleyemez
› FEV1 < 1 litre ise komplikasyon riski yüksektir
› Pozitif reversibilite testi tedavi planlaması için
gereklidir
Operasyon öncesi AKG bakılmalıdır
› Hiperkapni postop pulmoner komplikasyonlar
için prediktördür
44. Operasyondan 8 hafta önce sigaranın bırakılması
Operasyonda 10-15 gün önce hastanın havayolu
obstrüksiyonuna ilişkin verileri saptama
› Semptomlar, Fizik bakı, Akciğer grafisi, SFT, AKG
› Hastalığın evresinin saptanması, ilk muayenede akut atak
söz konusu ise akut atağın tedavisi sonrası yeniden
değerlendirme
› Operasyondan 48 saat önce hastaneye yatırılma
› Hastalığın evresine uygun bronkodilatör tedavinin
uygulanması
› Postoperatif dönemde derin nefes ve öksürük tekniklerinin
uygulanması ile birlikte bronkodilatör tedavi
› Hastaya uygun anaaljezi yönteminin belirlenmesi
› Erken mobilizasyon