II Jornadas Nacionales de Ambiente

1. Ficha de inscripción
Datos personales
Apellido/s:
Nombre/s:
Domicilio:
Localidad: C.P.
Provincia/Estado: País:
Teléfono: E-mail:
Título profesional:
Datos adicionales
Institución a la que pertenece:
Domicilio:
Localidad: C.P.
Provincia/Estado: País:
Teléfono: E-mail:
Categoría de Inscripción (marque con una X)
Expositor: Asistente:
Asistente estudiante1
:
Asistente estudiante FCH1
:
A completar por los expositores
Autoría compartida2
: SI: NO:
Nombre y Apellido de los coautores:
Título del trabajo:
Modalidad de presentación: Oral: Poster:
Forma de Pago3
:
Transferencia Bancaria: Al momento del Congreso4
:
Banco de Origen:
Sucursal Número:
Día de pago:
Número del Comprobante:
Recibo a nombre de:
Dirección del recibo:
1
Deberán adjuntar certificado de alumno regular.
2
En el caso de los trabajos con autoría compartida sólo deberá inscribirse el autor que exponga el trabajo y el que decida asistir a las Jornadas.
3
Se deberá enviar por e-mail (iijna.consultas@gmail.com) o por fax (0249-4439759) el comprobante del depósito bancario. Para aquellos cuyas
inscripciones son financiadas por una institución, indicar a nombre de quién debe emitirse el recibo de pago, incluyendo la dirección postal de la
institución. NO SE EMITIRÁN RECIBOS CON OTRA INFORMACIÓN QUE NO SEA LA PROVISTA EN ESTE FORMULARIO
4
Opción válida sólo para asistentes. Los autores de ponencias y pósteres deberán realizar la inscripción y el pago del arancel una vez comunicada la
aceptación del resumen por parte del Comité Científico.
19, 20 y 21 de noviembre de 2014