Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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A
A.
. CANCER DE L’ESTOMAC
Conditions précancéreuses
 Gastrite chronique atrophique ; ulcère gastrique ;
moignon de gastrectomie ; maladie de Ménétrier ;
polypes adénomateux gastriques.
 L’Helicobacter pylori favorise le cancer gastrique
par la gastrite chronique qu’il induit. Il est retrouvé
dans 84% des Kc gastriques.
 Une alimentation riche en viandes, poissons,
féculents, favorise la survenue de Kc gastrique ; de
même que les aliments grillés ou fumés.
 Les nitrites favorisent probablement la survenue du
Kc de l’estomac.
 Dans les lymphomes de bas grade, l’éradication
Helicobacter pylori peut faire régresser le processus
tumoral.
Anatomie pathologie
 50% dans l’antre.
 La linite est une forme particulière
d’adénocarcinome avec infiltration massive et
circonférentielle de la paroi par une sclérose
inflammatoire contenant des cellules en bague à
chaton. Le pronostic est mauvais (extension
lymphatique et métastatique rapide).
 Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome
 L’examen d’au moins 15 ganglions est nécessaire à
l’évaluation correcte de l’extension ganglionnaire (N3
> 15 ADP).
Syndrome paranéoplasique
 Thrombophlébite migratrice ; acanthosis negricans ;
neuromyopathie ; dermatomyosite.
Bilan d’extension
 Bilan hépatique ; dosage de l’ACE ; du CA 19-9 ;
échographie hépatique ; radio du thorax. Scanner
abdominal (si tumeur volumineuse)
 En cas de linite, le TOGD  aspect figé et rétréci de
l’estomac.
Traitement
 Gastrectomie des 2/3 (réalisées pour les tumeurs
antrales)
 Gastrectomie totale + exérèse de D1 et curage
ganglionnaire (tumeurs médiogastriques).
 Œsogastrectomie polaire supérieur ou totale
(tumeur du cardia).
 Des procédés palliatifs non chirurgicaux peuvent
être utilisés dans le cancer du cardia
 Une association chimio-radiothérapie est réalisée
dans les cancers T3 et/ou N+M0
La survie globale à 5 ans après exérèse curative est de
35 à 40% ; une intervention curative est pratiquée
chaque foie que la tumeur semble extirpable en
dehors de métastase.
B
B.
. CANCER DE L’ŒSOPHAGE
 Les carcinomes épidermoïdes représentent plus de
90% de cancers oesophagiens. Ils siègent dans la
majorité des cas au niveau des tiers moyens et
inférieur de l’œsophage.
 Il s’agit le plus souvent d’une forme infiltrante
 Les adénocarcinomes (5 à 10%)se développent pour
moitié sur endobrachyœsophage. Leur localisation
préférentielle est le tiers inférieur de l’œsophage.

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 Extension en profondeur et en hauteur.
 L’alcool et le tabac sont des facteurs étiologiques
majeurs du cancer de l’œsophage. Les effets de ces
deux facteurs sont synergiques. L’opium.
 Facteurs alimentaires : boissons chaudes ; carence en
vitamines A-E-C ; carence en protéines animales ;
régime pauvre en fruits et en légumes ; taux excessif
de nitrates dans l’alimentation.
 Rôle des papillomavirus (HPV).
 Pathologies favorisantes : achalasie ; lésions
caustiques oesophagienne ; diverticules
œsophagiens ; dysphgie sidéropénique (syndrome de
Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson).
 La panendoscopie ORL complète systématique
(cancer ORL dans 5 à 13% des cas).
 Le tiers supérieur s’étend de la bouche
œsophagienne à la crosse de l’aorte ; le tiers moyen
de la crosse à la bifurcation trachéale ; le tiers
inférieur de la bifurcation trachéale au cardia.
 Complications : hémorragies (occultes) ; fistule œso-
trachéale (toux ou dyspnée aiguë à chaque ingestion
alimentaire).
 Colorants : bleu de toluidine, lugol  fibroscopie
(cancers superficiels)
 Le cancer ORL ne contre-indique pas l’exérèse
œsophagienne ;
 Les indications du traitement curatif sont : pas de
métastase ni ADP ; Tr extirpable (pas d’extension
trachéobronchique) ; état général acceptable ; pas de
cirrhose.
 Chirurgie curative : œsophagectomie subtotale +
médiatinoscopie postérieure + curage coronaire
stomachique + œsophagoplastie + pyloroplastie (ou
coloplastie ou une anse jéjunale en Y). Ses meilleures
indications sont les cancers du tiers inférieur.
 Les cancers de l’œsophage cervical et les Kc de
l’œsophage associés à un cancer ORL peuvent
justifier d’une pharyngolaryngectomie avec
œsophagectomie totale.
 Traitement adjuvant : l’association radio-
chimiothérapie semble augmenter la résécabilité ;
voie la survie des Kc de l’œsophage ;
C
C.
. CANCER DU COLON
 Facteurs diététiques et métaboliques : un régime
riche en protéines animales et en graisses
saturées pourraient favoriser la survenue du cancer
colorectal. L’aspirine et les AINS semblent exercer un
effet protecteur.
–
– Etats précancéreux
 60 à 80% des CCR résultent de la transformation
d’une tumeur épithéliale bénigne, le polyadénome.
Les adénomes sont des tumeurs bénignes à potentiel
malin (10 à 15% des adénomes sporadiques
dégénèrent). Le risque de dégénérescence de polypes
dépend, de leur type histologique (villeux >
tubuleux) ; et du degrés de dysplasie ; de leur tailles
(adénomes volumineux). Le délai pour qu’un polype
dégénèrent est d’au moins 5 ans. Gène APC
 Polyadénomatose familiales : 1% des CCR ;
transmission autosomique dominante ; évolue
inéluctablement vers le Kc (constante au-delà de 30
ans). Une surveillance endoscopique régulière
annuelle dés la puberté. Le traitement peut consister
en une colectomie préventive. Gène APC
 Syndrome de Lynch : (HNPCC) formes familiales
héréditaires sans polypose (transmission
autosomique dominante). Syndrome de Lynch I (3
cas ou plus de CCR dans les antécédents familiaux ;
CCR touchant au moins 2 générations ; cas de CCR
avant 50 ans) ; syndrome de Lynch II (association de

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Kc extracoliques : endomètre, appareil urinaire, voies
biliaires, ovaires).
 Colite inflammatoire : RCUH et formes coliques de
la maladie de Crohn.
–
– Anatomopathologie
 L’immense majorité des CCR sont des
adénocarcinomes lieberkuhnien (80%).
 75% siègent dans le rectum ou le sigmoïde
 Il s’agit le plus souvent d’une forme ulcéro-
infiltrante
–
– Classification histopronostique (classification
de Dukes)
TNM
Tumeurs primitives ADP régionales
 T1 : tumeur envahissant la
sous-muqueuse
 T2 : tumeur envahissant la
musculeuse
 T3 : tumeur envahissant la
sous-séreuse
 T4 : organes de voisinage ou
la séreuse.
 N1 : 1 à 3 ADP
 N2 : 4 ou plus
ADP
Stade I Stade II Stade III Stade IV
T1-T2 N0 T3-T4 N0 N1-N2 M1
Dukes Astler Cooler
A A Muqueuse ; sous
muqueuse
B B1 ; B2 Musculeuse (B1) ; séreuse
(B2)
C
C1
C2
–
– GG proximaux ou
organes adjacents
–
– Ganglions distaux
D D Métastases
 La coloscopie est l’examen de référence
 L’ACE est le principal marqueur des CCR. Il est
cependant peu sensible et peu spécifique ; son
élévation après une résection chirurgicale signe la
récidive et il apparaît 4 mois avant les signes
cliniques.
–
– Traitement
 Cancer du sigmoïde : exérèse du mésocôlon ; section
du côlon à la jonction côlon iliaque-côlon sigmoïde en
passant à 5 cm du pôle inf de la tumeur.
 Côlon gauche : hémicolectomie gauche
 Côlon transverse droit : hémicolectomie droite
 Côlon transverse gauche : hémicolectomie gauche
 Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-
transverse pour les cancers du cæcum, du côlon
ascendant et du côlon transverse droit.
 Le rétablissement de la continuité est le plus
souvent effectué dans le même temps en cas de
chirurgie programmée.
 La polypectomie endoscopique est le traitement des
adénocarcinomes intramuqueux si elle respecte les 3
critères suivants : exérèse complète avec marge >
1mm ; bonne différenciation ; absence d’embols
lymphatiques.
 Une chimiothérapie adjuvante systémique par la 5
fluoro-uracile (5 FU) et acide folinique est envisagée
après chirurgie à visée curative dans le stade C
 Une chimiothérapie seule (5 FU et acide folinique)
est proposée en cas de cancers avancés.
 En cas de métastases hépatiques ou pulmonaires :
les métastases doivent être réséqués chaque fois
qu’elles sont accessibles à la chirurgie
–
– Protocole se surveillance :

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 Clinique tous les 3 mois les 2 premières années, puis
tous les 6 mois pendant 3 ans ;
 Echographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant
les 3 premières années ;
 Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans
 Coloscopie à 3 ans ; puis tous les 5 ans. Si la
coloscopie a montrée 3 adénomes ou plus dont un
plus de 1 cm ou ayant un contingent villeux, la
coloscopie sera effectuée à un an.
–
– PREVENTION
 La recherche d’un saignement occulte dans les selles
(dépistage de masse)
 PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la
puberté et jusqu’à 40 ans
 HNPCC : coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge
de 25 ans. Examen gynécologique annuel à partir de
30 ans.
 FGOD/2 ans ; examen des voies urinaires
(échographie et UIV).
 Antécédents familiaux de CCR avant 60 ans 
coloscopie à partir de l’âge de 45 ans
D
D.
. CANCER DU RECTUM
 Les cancers du rectum représentent 35% des cancers
colorectaux
 L’extension ganglionnaire suit la vascularisation :
les branches de l’artère mésentérique inférieure pour
la partie supérieure du rectum ; les branches de
l’artère hypogastrique pour la partie moyenne et
inférieur du rectum.
 Classification : T3 (graisse périrectale) ; T4 (organe
de voisinage)
 Les rectorragies est le signe révélateur le plus
fréquent
 Le TR permet de faire le diagnostic dans les formes
basses (< 10 cm)
 La rectoscopie doit être complété de coloscopie. La
coloscopie est l’examen de référence (elle doit être
complète).
 Lavement baryté (lorsque la coloscopie n’est pas
complète).
Traitement
 Amputation abdomino-pelvienne : elle supprime
l’anus et le sphincter anal avec exérèse en bloc du
rectum et du mésorectum ; colostomie définitive ; elle
concerne les cancers du bas rectum avec une distance
du pôle inférieur à la ligne pectinée < 2 cm (< 4 cm de
la marge anale).
 Résection antérieure du rectum : avec conservation
du sphincter anal et anastomose colorectale ou colo-
anale. Elle concerne les Kc du tiers moyen et inférieur
dont le pôle inf est situé à plus de 2 cm du plan des
releveurs (au minimum à 4 cm de la marge anale). Une
colostomie de protection est parfois utile à la cicatrisation
de l’anastomose.
 Opération de Hartmann : résection colorectale sans
rétablissement de la continuité intestinale ; il est
réalisé une colostomie iliaque gauche, et le moignon
rectal distal est fermé dans la cavité pelvienne. Elle
s’applique au sujets âgés ; aux patients présentant
d’emblée un syndrome occlusif ou une tumeur
perforée.
 La radiothérapie : constitue un élément essentiel du
traitement local des cancers du bas et du moyen
rectum. Doit être actuellement réalisée dans les
tumeurs localement avancées (T3 ou T4)
E
E.
. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
 Le CHC peut métastaser aux poumons ; aux
surrénales ; au péritoine et aux os
 La cirrhose post-hépatite C se complique de CHC
dans 20 à 40% des cas

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 La cirrhose post-hépatite B se complique de CHC
dans 15 % des cas
 La cirrhose alcoolique dans 10 à 20 % des cas
 L’hémochromatose dans 10 à 20 % des cas
 Le facteur V est souvent élevé se contrastant avec la
diminution du TP ;
 Il existe souvent un syndrome inflammatoire
 Syndrome paranéoplasique : polyglobulie,
hypoglycémie, hypercalcémie, hypercholestérolémie.
 Dosage de l’alphafoetoprotéine : un taux > 500
mg/mL chez un cirrhotique permet de faire le Dc
avec une spécificité de 100%. Mais un CHC sur 2
s’accompagne de d’un taux élevé d’AFP. Elle dépend
de la taille de la tumeur.
 Echographie abdominale : nodule(s) le plus souvent
hypoéchogène et homogène. En cas de doute le
scanner doit être réalisé (lésions hypodenses avec
rehaussement post-injection).
 La biopsie a pour inconvénient de disséminer le Kc.
 En cas de signes d’appel : scintigraphie osseuse ;
scanner cérébral.
 La chimio-embolisation est contre-indiquée en cas
d’envahissement de la veine porte ou une branche
principale de la VP (risque de nécrose hépatique
massive) et si la bilirubine totale est > 50µmol/l.
Autres tumeurs malignes du foie
 Carcinome fibrolamellaire : 90% des cas avant 25
ans ; AFP normal ; tumeur hypervascularisée de
composante graisseuse et d’évolution lente qui
survient sur un foie normale.
 Cholangiocarcinome : représente 10 % des Kc du
foie ; développée à partir des cellules épithéliales des
voies biliaires intrahépatiques ; l’antigène carcino-
embryonnaire (ACE) est augmenté dans 70% des cas.
 Angiosarcome : induit par des inhalations répétées
de chlorure de vinyl ou du thorostrat.
 Métastases hépatiques : sont les plus fréquentes des
tumeurs du foie.  de l’ACE dans 80% des cas.
Tumeurs bénignes
du foie
Hémangiomes
Peuvent être responsable de
thrombopénie et de
fibrinopénie (syndrome de
Kasabach-Meritt) ; abstention
thérapeutique.
Adénome du foie
Traitement : arrêt des contraceptifs
oraux ; exérèse chirurgicale
systématique (risque de
dégénérescence et de rupture
hémorragique) (hétéroéchogène)
Hyperplasie
nodulaire focale
Tumeur polylobée ; isoéchogène ;
abstention thérapeutique.
F
F.
. POLYPOSE
1
1-
-Polype rectocolique non néoplasique
 Polypes hyperplasiques : augmentent de fréquence
avec l’âge et seraient pour certains, un marqueur de
risque accru d’adénome et de cancer colorectaux.
 Polypes juvéniles : nature inflammatoire (plutôt
qu’hamartomateuse) ; plus souvent uniques que
multiples, pédiculés, tendance à l’élimination
spontanée.
2
2-
-Polypes adénomateux rectocoliques
 Les adénomes seraient à l’origine de trois quarts des
cancers colorectaux
 La plus part du temps asymptomatiques
 75% des cancers colorectaux auraient pour origine
un adénome. 5 à 10% des adénomes dégénèrent (en 5
à 10 ans)

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 les adénomes villeux en nappe ont un taux de
dégénérescence de 40%
 la polypectomie endoscopique est le traitement
habituel. Coloscopie de contrôle 1 an plus tard.
3
3-
-Syndrome de Peutz-Jeghers
 Polypose hamartomateuse à transmission
autosomique dominante, de pénétrance variable et
incomplète. Prédomine dans le grêle proximal.
 Lentiginose péri-orificielle (inconstante) ;
invagination intestinale aiguë à répétition ;
hémorragie digestive aiguë
 Les hamartomes sont des lésions bénignes, mais des
foyers adénomateux peuvent être à l’origine d’un
cancer.
4
4-
-Syndrome de Gardner
 Ou polypose adénomateuse familiale ou polypose
rectocolique familiale
 Le nombre de polypes adénomateux rectocolique
est théoriquement > 100.
 Transmise sur le mode autosomique dominant ;
 La dégénérescence des polypes est fatale mais plus
ou moins précoce (l’âge moyen d’apparition de
cancer est de 40 ans).
 Délétion sur le bras long du chromosome 5,
intéressant le gène APC
 Le risque relatif de cancer duodénal, gastrique et
surtout d’ampullome vatérien est plus élevé est plus
élevé.
 Lésions oculaires (hypertrophie de l’épithélium
pigmentaire de la rétine) ; ostéomes mandibulaires ;
tumeurs épidermoïdes ; tumeurs desmoïdes
fibromateuses ; tumeurs du SNC (syndrome de
Turcot) ; tumeurs endocrines.
 Après 15 ans, la rectoscopie et la coloscopie
s’imposent.
 Traitement : coloprotectomie totale avec anastomose
oléo-anale.
G
G.
. CANCER ANAL
–
– Le drainage lymphatique des tumeurs de la marge
anale et du canal sous-pectiné se fait vers les chaînes
inguinales ; puis iliaques externes. Celui des tumeurs
sus-pectinées vers les chaînes pelviennes, puis les
ganglions pararectaux, hémorroïdaires supérieurs,
hypogastriques et iliaques internes.
–
– Les métastases viscérales sont rares.
–
– Cancer de la marge anale (zone cutanée s’étendant
dans un rayon de 5 cm de la ligne ano-cutanée) ;
cancer du canal anal (comprise entre la ligne ano-
cutanée et la jonction ano-rectale). L’épithélium sous-
pectiné est épidermoïde ; l’épithélium sus-pectiné
glandulaire de type rectal.
Carcinome épidermoïde du canal anal
 Précession dans 40% des cas de lésions peu ou pas
malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes
acuminés.
 L’association chimiothérapie – radiothérapie externe
est couplée à une irradiation prophylactique des 2
régions inguinales pour les cancers ayant franchis la
jonction ano-rectale ou les Kc > 5 cm.
 La chirurgie reste nécessaire en cas d’ADP
inguinales malignes ; en cas de tumeurs
circonférentielles T4 envahissant les structures
adjacentes. En cas de récidive locale ou régionale,
d’échec primaire ou de complication secondaire de la
curiethérapie.

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 L’association radiothérapie-chimiothérapie
complétée par la brachythérapie interstitielle donne
85% de guérison. La fonction sphinctérienne est
conservée chez 80% des malades guéris.
H
H.
. CANCER DU PANCREAS
 Adénocarcinome
 Facteurs de risque : tabagisme, pancréatite
chronique, sexe masculin et race noire,
 Localisation céphalique dans 80% des cas.
 La palpation d’une grosse vésicule tendue est
quasiment spécifique du diagnostic. On palpe aussi
une hépatomégalie mousse de cholestase.
 L’ictère est tardif dans la localisation tumorale
corporéo-caudale (lié à la compression des VBP par
ADP ou métastase hépatique).
 Marqueurs tumoraux : le CA19-9 est  chez 80% des
patients (cholestase  faux positif).
 Seulement 15% des tumeurs pancréatiques peuvent
faire l’objet d’une résection chirurgicale
 Traitement curatif : duodéno-pancrétectomie
céphalique en cas de Kc céphalique.  Survie : 5% à
5ans.