Clase PrevenciòN Secundaria De Ave

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Clase PrevenciòN Secundaria De Ave

  1. 1. Prevención secundaria de AVE/AIT Evidencia en prevención secundaria de accidentes vasculares encefálicos (AVE) y ataque isquémico transitorio (AIT) Dr. Alejandro Varas Geriatra Director Sociedad de Geriatría
  2. 2. Prevención secundaria de AVE/AIT Stroke. 2006;37:577-617. Circulation. 2006;113:e409-e449.
  3. 3. AVE Isquémico Hemorrágico Clasificación AVE: Prevención secundaria de AVE/AIT Intra-parenquimatoso Subaracnoideo Arterioesclerosis de grandes vasos Cardioembolia Oclusión de pequeños vasos AVE de otro origen AVE de origen indeterminado T O A S T ( T rial of O rg 10172 in A cute S troke T reatment , 1993 )
  4. 4. Estenosis ACI Enfermedad de pequeños vasos AC x FA Enfermedad valvular Trombo ventricular Embolía cardiogénica Placa aórtica compleja Embolía desde placa en ACI. Arteriosclerosis intracraneana Prevención secundaria de AVE/AIT
  5. 5. Incidencia AVE: Prevención secundaria de AVE/AIT Incidencia AVE/AIT (USA): 700.000 nuevos AVE al año: Tasa de recurrencia anual AVE: 200.000 ( ~ 1/3) Tasa de recurrencia anual de TIA: mayor (?) Stroke 2006; 37: 577 - 617. Incidencia AVE/AIT (Chile): 140 x 100.000 habs. (PISCIS, 2005) 87 x 100.000 Infarto 28 x 100.000 Hemorragia intraparenquimatosa 6 x 100.000 HSA Lancet 2005; 365:2206-15
  6. 6. Recurrencia de AVE/AIT (USA): Post TIA : > en 1º semana ( ~ 10% a 90 días) Johnston SC , Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA . 2000;284:2901–2906. Rothwell PM , Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology . 2005;64:817– 820. Post AVE : > en 1º año ( ~ 30% a 1 año) Prevención secundaria de AVE/AIT
  7. 7. Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT Prevención secundaria de AVE/AIT FRV: HTA Diabetes Dislipidemia Fumar cigarrillos Abuso de alcohol Obesidad Sedentarismo Apnea de Sueño Migraña Anticonceptivos Cardiacas: FA IAM, ICC Prótesis valvular cardiaca Estenosis mitral FOP+ASIA Vasculares: Estenosis ACI Estenosis IC Placas complicadas Aorticas
  8. 8. Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT Prevención secundaria de AVE/AIT FRV: HTA Diabetes Dislipidemia Fumar cigarrillos Abuso de alcohol Obesidad Sedentarismo Apnea de sueño Migraña Anticonceptivos Cardiacas: FA IAM, ICC Prótesis valvular cardiaca Estenosis mitral FOP+ASIA Vasculares: Estenosis ACI Estenosis IC Placas complicadas Aórticas (Uso de Antiplaquetarios)
  9. 9. Eficiacia de medidas de prevención secundaria de AVE/AIT Prevención secundaria de AVE/AIT FA ~ 60% ECI ~ 45% ~ 28 % ~ 57
  10. 10. I.- Hipertensión arterial Prevención secundaria de AVE/AIT
  11. 11. I.-Hipertensión Arterial ↑ PA Alteración VRC Prevención secundaria de AVE/AIT Lipohialinosis I.Lacunar A. Charcot-Bouchard HIC Ateromatosis Miocardiopatía Disf diast Sist
  12. 12. Hipertensión Arterial PA Normal < 120/80 mmHg (JNC-7, 2003) Prevención secundaria de AVE/AIT ↑ PA ↑ PA Sistólica ↑ PA Diastólica Constituye un FR para AVE Constituye un FR para AVE ↓ PA Metanálisis (2004) = Tto de HTA : ↓ R R de recurrencia de AVE/AIT en un 30-40%. Stroke . 2004;35:776 –785 .
  13. 13. Reducción farmacológica de la PA y RR AVE : <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><li>Reducir la PA en pacientes con AVE/AIT previo (incluso </li></ul><ul><li>en normotensos) ha mostrado reducir el riesgo de recurrencia de AVE/AIT. </li></ul><ul><li>2) LAS MENORES TASAS DE RECURRENCIA DE AVE/AIT SE OBSERVAN CON LA ASOCIACIÓN DE UN: </li></ul><ul><li>IECA + DIURETICO (TIAZIDA) </li></ul><ul><li>JNC-7, JAMA 2003; 289: 2560-71. </li></ul>Prevención secundaria de AVE/AIT
  14. 14. Prevención secundaria de AVE/AIT RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006): Stroke 2006; 37: 577 - 617. 1.- El uso de agentes anti-HTA está indicado en TODO paciente post-periodo agudo de un AVE/AIT. Clase I, nivel A 2.- El beneficio del udo de agentes anti-HTA se extiende a pacientes con y sin HTA. Clase IIa, nivel B 3.- Asociación de un diurético solo o IECA + diurético es preferible. Clase I, nivel A 4.- Target de PA en HTA = Incierto! (individualizar)… ¿ ↓ PA ~ 10/5? Clase IIa, nivel B
  15. 15. II.- DISLIPIDEMIA Prevención secundaria de AVE/AIT
  16. 16. II.- Dislipidemia <ul><li>SPARCL (Conclusiones): </li></ul>1.- Paciente con AVE/AIT reciente tratados con 80 mg/día de Atorvastatina reducen el riesgo de AVE, eventos coronarios > y procesos de revascularización miocárdica. 2.- Estos resultados apoyan la indicación precoz de Atorvastatina , en pacientes con AVE/AIT. 3.- Pendiente : Aprobación por FDA. NEJM 2006; 335: 549-559 Prevención secundaria de AVE/AIT
  17. 17. III- ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA Prevención secundaria de AVE/AIT
  18. 18. III.-Endarterectomía Carotídea Primeros randomizados : * NASCET Positivo *ECST Positivo Veterans Affair Detenido Coop Trial Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion (William S. Field, 1959) William S. Fields (1913–2004) Prevención secundaria de AVE/AIT
  19. 19. % estenosis de A: NASCET = Referente a B C Equivalencia “Grado de estenosis ACI” % estenosis de A: ECST = Referente a C ≠ A Prevención secundaria de AVE/AIT 50% = 65% 70% = 82% Equivalencia del grado de estenosis ECST NASCET
  20. 20. IV. FIBRILACION AURICULAR Prevención secundaria de AVE/AIT
  21. 21. FA y AVE - Estudios Epidemiológicos: Prevención secundaria de AVE/AIT X7 0.3 1.8 60 Whitehall UK X7 0.2 1.6 52 Reykjavik Iceland X6 0.9 5.0 65 Shibata Japan X6 0.7 4.1 70 Framingham USA RR Tasa AVE sin FA Tasa AVE con FA Edad prom (años) Estudio
  22. 22. FA y AVE – prevalencia con la edad: Wolf PA et al. Framingham Study , STROKE 1985 Prevención secundaria de AVE/AIT 40% 4.5X 85-94 27% 3.0X 75-84 18% 2.0X 65-74 9% 55-64 % total de AVE Grupo etario
  23. 23. Hemorragia 2 ia a Warfarina “ Selección de pacientes debe ser cuidadosa”. RIESGOS: HEMORRAGIA VS REEMBOLIA RECOMENDACIÓN CHADS2 : 2 – 6 = WARFARINA (INR 2-3) (RIESGO MODERADO O ALTO) 0 – 1 = ASPIRINA (325 mg/d) ( RIESGO ES BAJO) Prevención secundaria de AVE/AIT
  24. 24. Prevención secundaria de AVE/AIT … . y CHADS2 > 2 Stroke 2006; 37: 577 - 617. RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006): <ul><li>AVE/AIT asociado a FA paroxística o crónica se benefician con el uso de Warfarina (INR 2-3). </li></ul>Clase I, nivel A 2. En pacientes impedidos de recibir Warfarina, se recomienda el uso de ASPIRINA 325 mg/día . Clase I, nivel A
  25. 25. V.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Prevención secundaria de AVE/AIT
  26. 26. 1.0 IAM previo 0.9% 1.4% IAM agudo 0.3% 0.6% AVE/AIT prev 8.3% 10.8% AVE agudo 2.1% 2.5% Otros FRV 1.5% 2.1% Todos 2.6% 3.4% Categoría APP Control Reducción 39% 40% 25% 15% 31% 25% Efecto de AAP en Enf. Cardio Vascular Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002; 324: 71-86 287 estudios randomizados con > 200.000 pacientes. Prevención secundaria de AVE/AIT
  27. 27. <ul><li>Aspirina (dosis altas vs dosis bajas) : </li></ul><ul><ul><li>30 a 1300 mg/d han sido empleados. </li></ul></ul><ul><ul><li>2 estudios Pr,Rz,Ct ( The Dutch TIA , 1988; UK-TIA , 1991): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AAS 1300 mg/ vs 300 mg/d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>283 mg/d vs 30 mg/d </li></ul></ul></ul>The Dutch TIA trial: Stroke . 1988;19:512–517. UK-TIA. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1991;54:1044 –1054. <ul><ul><ul><li>Conclusión: * Altas dosis AAS ~ bajas dosis en prevenir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>recurrencia de AVE/AIT. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Altas dosis de AAS tienen > tasas de hemorragia gastrointestinal. </li></ul></ul></ul>Agentes antiaplaquetarios (Cont..) Prevención secundaria de AVE/AIT
  28. 28. Prevención secundaria de AVE/AIT Stroke 2006; 37: 577 - 617. RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006): 1. Para pacientes con AVE no cardioembólico o AIT, AAP (más que Warfarina) son recomendados. Clase I, nivel A 3 . Comparado con AAS, ambas combinaciones de AAS (+Clopidogrel o + Dipiridamol) son seguras . AAS+Dipiridamol puede ser usado en reemplazo de AAS sola (AAS+ Clopidogrel requiere de futuros estudios). Clase II, nivel A <ul><li>AAP (50-325 mg/d) ; AAS+Clopidogrel o AAS+ Dipiridamol, todas pueden ser usadas como manejo inicial post AVE/AIT . </li></ul>Clase IIa, nivel A 4. Ante alergia a AAS, el uso de Clopidogrel es razonable. Clase II, nivel B
  29. 29. Prevención secundaria de AVE/AIT Recomendaciones (cont).. … Stroke 2006; 37: 577 - 617. <ul><li>AVE/AIT estando con AAS: </li></ul><ul><li>Adicionar “clopidogrel o dipiridamol” NO ha demostrado ofrecer un beneficio extra…. </li></ul>Clase IIa, nivel B

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