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INSTRUCTIVO     PARA    EL                                                      DILIGENCIAMIENTO   DE   LA                ...
clínicos que intervienen en el proceso del             con la evaluación de las estructuras óseas,nacimiento.             ...
CLÍNICA DEL PARTO O PARTOGRAMA                        demorarán más del tiempo estipulado por la                          ...
curva de dilatación y llamar la atención             Estas convenciones se emplean para    cuando la curva se acerca a la ...
y el estado de las membranas. Si la               Studd J. Partograms and nomograms of    paciente es multípara,          ...
GRÁFICOSGrafico 1. Identificación de la historia clínica del trabajo de parto, “partograma”Grafico 2. vigilancia clínica d...
Grafico 4. Tabla para graficar la dilatación cervical y el descenso de la presentación.                                   ...
Grafica 6. Línea de base a partir de la cual se inician las curvas de alarma.   Grafico 7. Tiempos y características de la...
Grafico 8: construcción curvas de alarma cuando la paciente ingresa en 5 y 6 de dilatación._______________________________...
Grafico 9. Construcción de la curva de alerta en los casos donde se inicia el registro grafico por debajo de la línea de b...
PARTOGRAMA________________________________________________________________________________                                ...
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  1. 1. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PARTO “PARTOGRAMA” DEL CLAP – OPS/OMSDIRECCIÓN Por: Centro Asociado al CLAP – OPS/OMS –U de A. Convenio CI-295-2004 DSSA – U. de A. _____________________________________SECCIONAL INTRODUCCIÓN DE SALUD Nacer es tan natural como morir. Actualmente la natalidad mundial fluctúa entre 1.2 por 1000 habitantes en los países ricos y 8.5 en los DE países pobres, y de continuar así la población actual de 6,5x109 aumentará a 9,8x109 habitantes en el 2050. Es así como cadaANTIOQUIA segundo nacen cientos de bebés en el mundo, de los cuales el 80% lo hacen por vía vaginal, el 20% por cesárea, y en cada grupo habrá un número no despreciable de bebés DIRECCIÓN con riesgo de enfermar o de morir como consecuencia de complicaciones durante el DE trabajo de parto. Por esto, es necesario SALUD PÚBLICA insistir en la importancia de brindar una atención con calidad durante el trabajo de parto y parto, que incluye la asistencia intrahospitalaria y la supervisión permanente del binomio madre/hijo realizada por personal comprometido y capacitado. BIABOLETÍN INFORMACIÓN La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere. Además, el registro objetivo y sistematizado del trabajo de PARA LA ACCIÓN parto es una fuente invaluable de información para el análisis y la toma de decisiones, así como un instrumento para la evaluación de la calidad de la atención brindada por los servicios obstétricos. REQUISITOS PARA LA ATENCIÓN CON CALIDAD DEL BINOMIO MADRE-HIJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO La atención integral de la gestante en trabajotravés de los siguientes indicado de parto requiere del conocimiento de elementos anatómicos, funcionales y________________________________________________________________________________ 1BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  2. 2. clínicos que intervienen en el proceso del con la evaluación de las estructuras óseas,nacimiento. deben valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la pelvis. Es útil considerar lasAunque el proceso de nacer es fisiológico, no modificaciones del canal cervical comoestá exento de riesgos tanto para la madre producto de la actividad contráctil, así comocomo para el feto, debido a circunstancias tener en cuenta los antecedentes médicos yparticulares que deben ser identificadas antes quirúrgicos que pueden influir en la respuestadel inicio del trabajo de parto. El médico debe del cervix.garantizar con su juicio clínico que el partovaginal es factible, y por lo tanto se puede D. Evaluar las características fetales oconducir un trabajo de parto, para lo cual se “contenido del parto”: es el feto con susdeben cumplir las siguientes condiciones: particularidades quién finalmente determina la capacidad pélvica. Se deben evaluar los1. Identificar el trabajo de parto activo, es resultados perinatales previos con el fin de decir, la presencia de contracciones valorar indirectamente la capacidad pélvica. uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatación del cuello uterino, El feto vivo asume una actitud funcional que y descenso de la cabeza fetal a través de es favorable para el descenso a través de la la pelvis ósea. pelvis, exponiendo los menores diámetros cefálicos a las menores dimensiones pélvicas.2. Realizar en cada evaluación clínica la Por esto, es necesario, en cada evaluación verificación de los requisitos para el éxito clínica de la gestante, tener en cuenta la del parto, que incluye: evaluación del feto con sus características en relación con la dinámica uterina y el canal delA. Verificar la actividad contráctil: identificar la parto. Al final de la dilatación se espera elfrecuencia óptima de las contracciones descenso de la cabeza fetal por el canaluterinas (mínimo tres en 10 minutos), la pélvico.intensidad adecuada (40 mm de Hg o mas,que equivale a sentir el útero bien firme), y la E.Evaluación fetal y del ambiente intrauterino:duración mínima (endurecimiento del útero El feto vivo es la razón fundamental de ladurante mínimo 35 y hasta 60 segundos), vigilancia del trabajo de parto. Lasnecesarios para garantizar el progreso del consideraciones descritas están dirigidas atrabajo de parto. garantizar el progreso del parto sin dificultad, como un proceso funcional y con mínimoB. Evaluar la pelvis o “continente del parto”: riesgo. En el inicio del trabajo de parto seen la primera consulta de ingreso al trabajo deben verificar las condiciones maternas yde parto, el médico debe considerar la fetales que ponen en riesgo la salud del fetocapacidad pélvica con relación al feto que ha en el ambiente intrauterino y en relación conde nacer. Evaluar la actitud corporal de la la actividad contráctil del útero. Segestante y la estatura ayudan en la recomienda realizar el registro electrónico enapreciación clínica de la pelvis, pero es el papel (NST o CST) antes de iniciar el trabajofeto en el progreso del trabajo de parto el que de parto y durante la progresión del mismo,va a determinar si la pelvis es adecuada. verificar la presencia de signos indirectos deDeben identificarse los antecedentes sufrimiento fetal como meconio en el líquidoperinatales como parto difícil, trauma perinatal amniótico, disminución de movimientose intervención quirúrgica intraparto, entre fetales y disminución de la variabilidad de laotros. La evaluación de la pelvis debe dirigirse frecuencia cardiaca fetal. Además el registroa palpar las prominencias óseas que limitan el gráfico de la historia del trabajo de partocanal del parto, como el ángulo subpúbico, (partograma) con sus novedades es la mejorlas espinas ciáticas, el promontorio y la herramienta para garantizar un resultadoposición del sacro. materno y perinatal óptimo.C. Considerar los tejidos blandos maternos o DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIAcircunstancias del continente: conjuntamente________________________________________________________________________________ 2BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  3. 3. CLÍNICA DEL PARTO O PARTOGRAMA demorarán más del tiempo estipulado por la línea de alerta para el nacimiento. Cuando laLa descripción de la dilatación cervical y del curva de dilatación de la gestante cruza a ladescenso fetal se ha realizado en poblaciones derecha la línea de alerta o p90, significanumerosas de mujeres en trabajo de parto y que se está alejando del comportamientohan sido graficadas con el objetivo de facilitar normal y es necesario reevaluar los requisitosla vigilancia del trabajo de parto. Se reconoce para el trabajo de parto exitoso. Esteque el tiempo de dilatación cervical desde el momento es importante para corregir lasinicio de la fase activa (4 cm de dilatación) potenciales alteraciones del proceso normal yhasta la dilatación completa (10 cm) ocurre tomar conductas médicas validadas como laen el 90% de las mujeres multíparas en 2,4 aplicación de analgesia epidural, el refuerzohoras o menos y en la nulípara en 4,6 horas o de la actividad uterina con ositócicos, lamenos. El descenso de la cabeza fetal suele realización de una ruptura artificial deocurrir una vez la dilatación cervical alcanzó membranas ó la mejoría de las condicionesel 80%, es decir los 8 cm. clínicas maternas y fetales. De lo contrario, permitir que la curva de dilatación cervicalFriedman (1955, 1967) describió las continúe avanzando en el tiempo hacia ladiferentes etapas del trabajo de parto, derecha y sin progreso, es omitir el conceptoconsiderando tres etapas: la primera o fase de vigilancia materna y fetal, y permitir lalatente, es decir cuando comienza la aparición de riesgos y complicaciones.modificación del cuello hasta los 3-4 cm dedilatación, puede durar de 18 a 24 horas; El partograma del CLAP ofrece algunasseguida de la fase activa que comienza en 3- ventajas adicionales sobre las curvas clásicas4 cm, con óptima actividad contráctil y que de Studd y Philpott, tales como:conduce al descenso de la cabeza hacia elestrecho inferior de la pelvis; y la última etapa • Permite la construcción de una curva deo expulsivo, cuando se completa el descenso alerta de acuerdo con las particularidadesde la cabeza fetal hasta el introito vulvar y de cada paciente, como la nuliparidad o laocurre el nacimiento del feto. Con base en multiparidad, la integridad o no de lasesta información, Philpott (1972) y Studd membranas ovulares y la posición(1973) propusieron la graficación de la etapa materna durante el trabajo de parto.activa del trabajo de parto como unaherramienta clínica para la vigilancia del • Ofrece un espacio adecuado donde setrabajo de parto, llamado partograma. deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajoEl Centro Latinoamericano de Perinatología de parto, como la ruptura artificial de las(CLAP) presenta la historia clínica del trabajo membranas ovulares, las característicasde parto con los mismos elementos del del líquido amniótico, los cambios detrabajo de Philpott y Studd, pero con la posición materna, la estación fetal, laaplicación de patrones temporales de variedad de posición de la cabeza fetal, ydilatación cervical con relación a variables algunas otras novedades.que influyen en el progreso del trabajo departo (Schwarz y colaboradores, Publicación • Presenta una tabla independiente para elCientífica del CLAP, No 1153, 1987). El registro de las características clínicascomportamiento de la dilatación de una durante el trabajo de parto como lapaciente en particular, se grafica con posición materna, la presión arterial, elreferencia a una “línea de alerta”. pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, laLa línea de alerta se define como el percentil frecuencia y la localización del dolor.90 (p90) de la dilatación de una población dereferencia, es decir que el 90% de las mujeres • Es dinámico y fácil de elaborar, de talhan tenido su parto antes del tiempo forma que cualquier miembro de laestipulado por la línea de alerta o en institución, sin ser el médico tratante,contraposición, solo el 10% de las mujeres se puede evaluar la evolución de la________________________________________________________________________________ 3BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  4. 4. curva de dilatación y llamar la atención Estas convenciones se emplean para cuando la curva se acerca a la línea de diligenciar las tablas de evaluación clínica alerta o la sobrepasa. y de dilatación y descenso (ver gráficas 2 y 4).• Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de 4. En la parte superior derecha se grafica la pacientes, pues con una sola mirada se curva de dilatación cervical, las de alerta y puede juzgar lo adecuado o no de la de descenso de la cabeza fetal (ver evolución del trabajo de parto, sin gráfico 4). La grafica de la dilatación necesidad de revisar múltiples notas de cervical solamente se debe iniciar cuando evolución que en muchos casos son la paciente este en la fase activa del ilegibles. trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 3-4 cm yCOMO UTILIZAR EL PARTOGRAMA DEL exista simultáneamente buena actividadCLAP? uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores1. Identificar la historia clínica del trabajo de son fundamentales para no cometer el parto con nombres y apellidos, fecha y error de graficar la fase latente del trabajo número de historia (ver gráfico 1). de parto que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma (ver gráfico 2), 5. En el borde inferior de la tabla están las para registrar las evaluaciones clínicas “horas de registro” del trabajo de parto desde el ingreso de la paciente al activo desde las cero horas hasta las hospital, tanto durante el período previo a catorce. Cada segmento corresponde a la fase activa del trabajo de parto como una hora, dividida en cuatro porciones de durante este. Debe escribirse la hora de quince minutos. Inmediatamente debajo evaluación en cada columna, y de manera de la línea de “horas de registro” están las consecutiva siguiendo las letras desde la casillas para registrar la “hora real”, es “a” hasta la “p”. Las horas de cada decir la hora en que se inicia la curva de columna de esta tabla no tienen dilatación cervical, y las siguientes horas concordancia estricta con las horas hasta el parto. Las “horas reales” de consignadas en la tabla del partograma evaluación de la dilatación cervical (ver gráfico 4), pues cada que se evalúa usualmente no coinciden con las de la paciente no se realiza un tacto vaginal. evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la evaluación clínica Esta parte del partograma debe ser con la de dilatación, se escribe la letra diligenciada cada que se evalué la que aparece en la tabla de evaluación paciente por cualquier miembro del clínica correspondiente en el cajón equipo de salud (médico, profesional de respectivo de la “hora real”. Ver gráfico 5. enfermería ó auxiliar de enfermería). 6. El partograma tiene una línea de base,3. En la parte inferior izquierda del señalada con una flecha, a partir de la partograma (ver gráfico 3), se encuentran cual se inicia la construcción de las curvas las convenciones propuestas para el de alerta. (ver gráfico 6). diligenciamiento del partograma. Incluye los planos pélvicos y la variedad de 7. Para construir la “curva de alerta” se posición, la dilatación, el estado de las determina el punto de partida sobre la membranas, la intensidad de la línea de base”, luego se buscan los contracción y su localización, la tiempos en la parte superior izquierda frecuencia cardiaca fetal, y la posición para construir la curva de alerta (ver materna durante el trabajo de parto. gráfico 7). Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posición de la paciente durante el trabajo de parto________________________________________________________________________________ 4BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  5. 5. y el estado de las membranas. Si la Studd J. Partograms and nomograms of paciente es multípara, tiene las cervical dilatation in management of membranas íntegras, y esta acostada, los primigravid labour. BMJ. 1973 Nov 24;451- tiempos a utilizar para construir la curva 55. de alarma son los que corresponden a estas características. Las flechas indican Philpott RH. Graphic records in labour. BMJ. el tiempo que se demora una paciente 1972;4:163-165. determinada en pasar de un centímetro a otro. (Ver gráfico 7). Cunningham FG (ed), Gant N, Kennet J, Leveno LC, Gilstrap JC, et al. Williams8. Para construir la curva de alerta se deben obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; tener en cuenta los siguientes aspectos: 2001.a) Si la paciente ingresa en 5 cm dedilatación, iniciar la curva de alerta en la líneade base.b) Si la paciente ingresa en 6 cm. dedilatación o más iniciar la curva de alerta en elpunto que indica la dilatacióncorrespondiente. El siguiente ejemplo muestracomo se construyen las curvas de alarmapara una paciente multípara con membranasrotas que ingresa en 5 cm de dilatación y otraque ingresa en 6 cm (ver gráfico 8).c) Sí se inicia el registro gráfico por debajo dela línea de base (antes de 4,5 cm dedilatación) se debe trazar una línea recta queuna los puntos de la dilatación por debajo dela línea de base y la siguiente que este porencima de la misma y construir la curva dealerta desde el punto donde la línea rectaintercepta la línea de base. La línea continuamuestra la curva de dilatación cervical de lapaciente y la curva discontinua muestra lacurva de alerta. Se trata de una pacientenulípara con membranas integras.BIBLIOGRAFÍASchwarz R, Díaz AG, Nieto F, CLAP. PublCientifica No 1153, 1987, Montevideo,Uruguay.World Health Organization. World HealthOrganization partograph in management oflabour. Lancet. 1994 Jun 4;343:1399-1404.________________________________________________________________________________ 5BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  6. 6. GRÁFICOSGrafico 1. Identificación de la historia clínica del trabajo de parto, “partograma”Grafico 2. vigilancia clínica del trabajo de parto Grafico 3. Convenciones para diligenciar el partograma.________________________________________________________________________________ 6BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  7. 7. Grafico 4. Tabla para graficar la dilatación cervical y el descenso de la presentación. 2:00 3:00 d 5:00 6:00 h 2:00 3:30 3:00 4:00 5:00 6:00 6:30 7:00 Grafico 5. Horas de evaluación clínica y del registro grafico del partograma________________________________________________________________________________ 7BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  8. 8. Grafica 6. Línea de base a partir de la cual se inician las curvas de alarma. Grafico 7. Tiempos y características de las pacientes para construir las curvas de alerta.________________________________________________________________________________ 8BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  9. 9. Grafico 8: construcción curvas de alarma cuando la paciente ingresa en 5 y 6 de dilatación.________________________________________________________________________________ 9BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  10. 10. Grafico 9. Construcción de la curva de alerta en los casos donde se inicia el registro grafico por debajo de la línea de base.________________________________________________________________________________ 10BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005
  11. 11. PARTOGRAMA________________________________________________________________________________ 11BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005

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