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El principio de Justificación
como humanización del sentido
común. Un acercamiento a la
ética de las indicaciones
médicas con radiaciones
ionizantes
Leopoldo Arranz
“No se debe mitificar la norma sino
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Si la optimización debe ser lo razonable, la
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Debe ir unida con actuaciones buenas. Hacer lo más
adecuado, lo más correcto.
No tiene que ser necesariamente lo que manda la ley, lo que
establece la norma, lo que obtenga el mejor resultado o lo
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un objetivo adecuado: El bien”
Para ello, el médico…
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Debe tener una capacidad técnica suficiente para poder
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estar guiada por la búsqueda de un diagnóstico preciso y
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El error médico
Karl R. Popper
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"El saber científico no es un saber seguro.
Es revisable.... Lo que tengo en común
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La realización de pruebas innecesarias conducen a un aumento de la
lista de espera, a un aumento de la dosis al paciente y a un aumento
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La digitalización de las peticiones (desaparición de los “volantes” en
papel) y la aparición de programas informáticos que tengan en cuenta
las pruebas solicitadas por médicos diferentes a un mismo paciente,
con un sistema de “alertas”, evitaría la repetición de pruebas
innecesarias.
El personal sanitario involucrado
 Médicos prescriptores
 Médicos especialistas en RX, MN y OR
 Radiofísicos
 Enfermería
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Para ello es necesario
 Formación básica adecuada
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Ante la toma de una decisión ante un procedimiento
médico con Radiaciones Ionizantes (RI) hay que tener en
cuenta los 4 principios de la bioética:
 El principio de no maleficencia
 El principio de beneficencia
 El principio de autonomía o de libertad de expresión
 El principio de justicia
1. Principio de no maleficencia
(ante todo no hacer daño)
 Preservar la vida y aliviar el sufrimiento del paciente.
 Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología
(muchos procedimientos pueden acarrear daños o riesgos).
2. Principio de la beneficencia
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 Los beneficios para el paciente derivados de la realización
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 El problema es que, antes de realizar un procedimiento a
un paciente concreto, los riesgos y beneficios son
conocidos, en el mejor de los casos, solo en términos
probabilísticos. Debe haber una proporción entre los
probables riesgos y beneficios.
 La figura clave es el médico.
3. Principio de autonomía
(obligación de respetar los valores del
paciente)
 Informar adecuadamente al paciente diciendo la verdad y
respetar su decisión en cuanto a la realización del
procedimiento.
 La autonomía es el corolario de la dignidad humana.
 La dignidad está consagrada en la Declaración Universal de
los Derechos humanos (1948).
 De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la
ética médica actual.
El paciente como eje del Sistema Sanitario
del Siglo XXI
Medicina basada
en la
beneficencia
Medicina basada
en el respeto al
paciente
Valor de la libertad
como derecho fundamental
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La transmisión de la información
¿Por qué informar?
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El proceso de la comunicación
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Comunicación
Médico prescriptor
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La comunicación del riesgo radiológico
En contra
•Terminología específica y compleja
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Principio fundamental:
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•Debe estar informado sobre la finalidad y naturaleza del
procedimiento
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(Art. 5 Convenio del Consejo de Europa para la Protección de los
Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la biología y la Medicina. 1997).
El consentimiento informado
 La información al paciente debe realizarse con
empatía y transparencia y no con paternalismo
 El consentimiento informado no debe ser un punto
final sino parte de un proceso. El paciente debe
estar permanentemente informado
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El consentimiento informado
Ayuda al paciente a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre
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Debe incluir:
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20 mSv (TC, PET-TC, MN, etc.) y en la totalidad de tratamientos de
radioterapia
4. Principio de justicia
(evitar la discriminación en el acceso a los
recursos sanitarios)
 Se configura el binomio “eficiencia/equidad” que, a nivel de
la relación médico/paciente, significa que intentar la
eficiencia en un paciente concreto, puede comprometer el
acceso de otros paciente a la misma tecnología.
 En el acceso a las tecnologías médicas efectivas se debe
asegurar su disponibilidad para todos los ciudadanos sin
ningún tipo de discriminación.
A modo de conclusión
Es necesario que los médicos
puedan fundamentar su toma de
decisión ante un procedimiento
con RI en una buena formación,
una buena experiencia y el mejor
conocimiento científico posible.
Y, sobre todo, contando con el paciente, respetándole,
escuchándole y procurando su bien
¿Es así la realidad?
 La formación del médico puede resultar muy técnica pero a
veces es poco humanística.
 No siempre reciben una formación específica encauzada
hacia el enfermo, hacia una buena relación médico-
paciente.
 Como resultado de ello, pueden desconocer como
interaccionar, como entender la psicología del enfermo.
¿y en materia de PR?
 Los médicos en su licenciatura no siempre reciben
formación reglada en Protección Radiológica.
 Tienden a dejarse deslumbrar por las nuevas tecnologías
pero desconocen sus riesgos.
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de la CE, propusieron para la Directiva 2013/59/Euratom
que esta formación fuera obligatoria en las Facultades de
Medicina.
El Consejo de Seguridad
Nuclear y el Ministerio de
Sanidad, en España y en
colaboración con las
Sociedades científicas
involucradas, realizan
publicaciones en materia de
Protección Radiológica para
ayudar al médico en su toma
de decisiones.
En mi opinión
… tenemos que tener paciencia. Se ha hecho mucho,
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formación. Parece que todo es cuestión de tiempo…
Como dijo el Prof. Jordi Craven-Bartle…
“Ninguna mejora tecnológica, por alta que sea, tiene
sentido si no es en el marco de los valores y virtudes
que la ética médica contiene y nuestros maestros,
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El principio de Justificación como humanización del sentido común. Un acercamiento a la ética de las indicaciones médicas con radiaciones ionizantes

  • 1. El principio de Justificación como humanización del sentido común. Un acercamiento a la ética de las indicaciones médicas con radiaciones ionizantes Leopoldo Arranz
  • 2. “No se debe mitificar la norma sino humanizar el sentido común” Si la optimización debe ser lo razonable, la justificación debe ser lo racional y lo ético. Racionalidad + ética = Sabiduría
  • 3. La ética en Medicina Debe ir unida con actuaciones buenas. Hacer lo más adecuado, lo más correcto. No tiene que ser necesariamente lo que manda la ley, lo que establece la norma, lo que obtenga el mejor resultado o lo que sea más útil o eficiente. Ya lo decía Aristóteles: “Lo correcto debe ir encaminado a un objetivo adecuado: El bien” Para ello, el médico…
  • 4. … el médico Debe tener una capacidad técnica suficiente para poder intervenir con éxito sobre el paciente para procurar su salud. “Vir bonus medendi peritus” Hombre bueno experto en tratar Ciencia y caridad Pablo Picasso
  • 5. Para conseguir este “correcto hacer” es necesario “saber mirar” Con extremada frecuencia la ceguera que genera un procedimiento automatizado deja ese acto huérfano, sin alma, sin ética. Hay que educar la mirada. La práctica clínica está plagada de automatismos ciegos
  • 6. Primum non nocere Los procedimientos médicos con radiaciones ionizantes deben proporcionar un beneficio neto positivo, considerando su eficacia y eficiencia, así como valorar los beneficios y los riesgos.
  • 7. Ética en la protección radiológica - Una larga tradición - “La protección radiológica no sólo es una cuestión de ciencia. Es un problema de filosofía y de moral, y de la mayor sabiduría”. La Filosofía Subyacente a la Protección Radiológica Am. J. Roent. Vol. 77, N° 5, 914-919, 1957 Del discurso del 7 Nov. 1956 Lauriston S. Taylor (1902 – 2004) Presidente de la ICRP desde 1937 a 1962 Diapositiva facilitada por Jacques Lochard
  • 8. El marco conceptual de la protección radiológica La finalidad de la protección radiológica: Proporcionar un nivel adecuado de protección para el hombre sin limitar indebidamente las prácticas beneficiosas que dan lugar a la exposición a la radiación. La ICRP propone el Sistema de Protección Radiológica
  • 9. Los tres pilares del Sistema ICRP de protección radiológica Ciencia Experiencia Valores éticos y sociales Sistema ICRP de protección radiológica Publicación 103
  • 10. Publicación ICRP 60 (1990) • Sistema de Protección Radiológica. • Basado los principios de Justificación, Optimización y Limitación de dosis. Los pacientes no tienen límites de dosis pues se debe presuponer que reciben un beneficio neto de la exposición. No obstante existen valores de referencia basados en la experiencia.
  • 11. El principio de Justificación como pilar del Sistema de PR •Cuando una exploración diagnóstica está plenamente justificada, los beneficios superan con creces a los riesgos. •El riesgo de no hacerse un estudio radiológico necesario, puede ser mucho mayor que el riesgo producido por la radiación.
  • 12. Pero….¿Todas las pruebas de diagnóstico con radiaciones ionizantes están justificadas?
  • 13. … parece ser que no  Los exámenes médicos complementarios útiles son aquellos cuyo resultado (positivo o negativo) contribuyen a modificar la conducta diagnóstico- terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.  Pero muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos y exponen necesariamente a los pacientes a la radiación.
  • 14. El primer problema del médico prescriptor Hay más de 800 procedimientos de diagnóstico por imagen en radiología y medicina nuclear.
  • 15. ¡Un 30 % de las pruebas solicitadas no están justificadas!  Organismos y asociaciones nacionales e internacionales están haciendo un esfuerzo para ayudar al médico prescriptor a decidir la estrategia diagnóstica óptima.
  • 16. Causas principales de exámenes innecesarios con radiaciones ionizantes Repetir exploraciones que ya se habían realizado. Solicitar exploraciones complementarias que seguramente no alterarán el diagnóstico del paciente. Solicitar exploraciones con frecuencia innecesarias Solicitar exploraciones inadecuadas
  • 17. Causas principales de exámenes innecesarios con radiaciones ionizantes  No cumplimentar correctamente las peticiones de pruebas dando la información clínica solicitada o no planteando lo que se busca.  Exceso de exploraciones radiológicas complementarias
  • 18. La solicitud de pruebas innecesarias ¿Está relacionada con el miedo a equivocarse? A veces el miedo a la responsabilidad puede llevar a prescribir pruebas innecesarias aunque no estén contraindicadas La prescripción de una prueba que puede comportar un daño al paciente, por muy pequeño que éste sea, no puede estar guiada por una emoción o intuición. Debe estar guiada por la búsqueda de un diagnóstico preciso y por buenas razones clínicas ¡¡¡ Ante una duda se debe consultar siempre con el médico especialista!!!!
  • 19. El error médico Karl R. Popper Filosofo vienés. I Premio Internacional Catalunya 1989 "El saber científico no es un saber seguro. Es revisable.... Lo que tengo en común con la tradición escéptica es que yo afirmo mi ignorancia..."
  • 20. Los radiólogos opinan La realización de pruebas innecesarias conducen a un aumento de la lista de espera, a un aumento de la dosis al paciente y a un aumento de costes. La digitalización de las peticiones (desaparición de los “volantes” en papel) y la aparición de programas informáticos que tengan en cuenta las pruebas solicitadas por médicos diferentes a un mismo paciente, con un sistema de “alertas”, evitaría la repetición de pruebas innecesarias.
  • 21. El personal sanitario involucrado  Médicos prescriptores  Médicos especialistas en RX, MN y OR  Radiofísicos  Enfermería  Técnicos
  • 22. Para ello es necesario  Formación básica adecuada  Formación continuada acreditada  Experiencia  El paciente debe ser el centro de la atención  Hay que respetarle, escucharle y procurar su bien
  • 23. ¿Qué se entiende por obrar éticamente de forma correcta? Ante la toma de una decisión ante un procedimiento médico con Radiaciones Ionizantes (RI) hay que tener en cuenta los 4 principios de la bioética:  El principio de no maleficencia  El principio de beneficencia  El principio de autonomía o de libertad de expresión  El principio de justicia
  • 24. 1. Principio de no maleficencia (ante todo no hacer daño)  Preservar la vida y aliviar el sufrimiento del paciente.  Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología (muchos procedimientos pueden acarrear daños o riesgos).
  • 25. 2. Principio de la beneficencia (obligación de hacer el bien)  Los beneficios para el paciente derivados de la realización de un procedimiento deben ser superiores a sus riesgos.  El problema es que, antes de realizar un procedimiento a un paciente concreto, los riesgos y beneficios son conocidos, en el mejor de los casos, solo en términos probabilísticos. Debe haber una proporción entre los probables riesgos y beneficios.  La figura clave es el médico.
  • 26. 3. Principio de autonomía (obligación de respetar los valores del paciente)  Informar adecuadamente al paciente diciendo la verdad y respetar su decisión en cuanto a la realización del procedimiento.  La autonomía es el corolario de la dignidad humana.  La dignidad está consagrada en la Declaración Universal de los Derechos humanos (1948).  De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual.
  • 27. El paciente como eje del Sistema Sanitario del Siglo XXI Medicina basada en la beneficencia Medicina basada en el respeto al paciente Valor de la libertad como derecho fundamental del ciudadano
  • 28. La transmisión de la información ¿Por qué informar? Es un derecho del paciente Facilita la adaptación y la percepción del control Ayuda a disminuir incertidumbres por lo que mejora su relación con el médico. Favorece la posibilidad de planificar con objetivos reales y realizables Ayuda a participar en la toma de decisiones
  • 29. La transmisión de la información No se trata solo de informar, hay que informar de forma: •completa •suficiente (para el paciente)
  • 30. El proceso de la comunicación Información Comunicación Médico prescriptor Médico RX, MN, RT Físico Médico PR Operadores Paciente Feed back Cultura de compromiso
  • 31. La comunicación del riesgo radiológico En contra •Terminología específica y compleja •Difícil comprensión modelo dosis-efecto (relación lineal sin umbral) •Difícil comprensión sistema ALARA y límite de dosis •Fundamentos radiobiológicos complejos e inciertos A favor •Mejor conocimiento de los efectos biológicos respecto a otros riesgos •Aceptación del riesgo por conocer sus beneficios para el diagnóstico o tratamiento •Facilidad de obtención de información (internet)
  • 32. Principio fundamental: El paciente debe participar en la toma de decisiones de los procedimientos médicos que le conciernen •Debe estar informado sobre la finalidad y naturaleza del procedimiento •Debe estar informado sobre sus riesgos y consecuencias •Sólo se realizará el procedimiento después de su consentimiento (Art. 5 Convenio del Consejo de Europa para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la Medicina. 1997).
  • 33. El consentimiento informado  La información al paciente debe realizarse con empatía y transparencia y no con paternalismo  El consentimiento informado no debe ser un punto final sino parte de un proceso. El paciente debe estar permanentemente informado  Su decisión debe ser respetada
  • 34. El consentimiento informado Ayuda al paciente a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad Debe incluir: •Finalidad del procedimiento •En qué consiste •Riesgos •Beneficios •Alternativas Se debe utilizar en las pruebas diagnósticas de dosis efectivas de más de 20 mSv (TC, PET-TC, MN, etc.) y en la totalidad de tratamientos de radioterapia
  • 35. 4. Principio de justicia (evitar la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios)  Se configura el binomio “eficiencia/equidad” que, a nivel de la relación médico/paciente, significa que intentar la eficiencia en un paciente concreto, puede comprometer el acceso de otros paciente a la misma tecnología.  En el acceso a las tecnologías médicas efectivas se debe asegurar su disponibilidad para todos los ciudadanos sin ningún tipo de discriminación.
  • 36. A modo de conclusión Es necesario que los médicos puedan fundamentar su toma de decisión ante un procedimiento con RI en una buena formación, una buena experiencia y el mejor conocimiento científico posible. Y, sobre todo, contando con el paciente, respetándole, escuchándole y procurando su bien
  • 37. ¿Es así la realidad?  La formación del médico puede resultar muy técnica pero a veces es poco humanística.  No siempre reciben una formación específica encauzada hacia el enfermo, hacia una buena relación médico- paciente.  Como resultado de ello, pueden desconocer como interaccionar, como entender la psicología del enfermo.
  • 38. ¿y en materia de PR?  Los médicos en su licenciatura no siempre reciben formación reglada en Protección Radiológica.  Tienden a dejarse deslumbrar por las nuevas tecnologías pero desconocen sus riesgos.  El Grupo de Expertos del Artículo 31 del Tratado EURATOM de la CE, propusieron para la Directiva 2013/59/Euratom que esta formación fuera obligatoria en las Facultades de Medicina.
  • 39. El Consejo de Seguridad Nuclear y el Ministerio de Sanidad, en España y en colaboración con las Sociedades científicas involucradas, realizan publicaciones en materia de Protección Radiológica para ayudar al médico en su toma de decisiones.
  • 40. En mi opinión … tenemos que tener paciencia. Se ha hecho mucho, pero queda mucho por hacer. Empezando por la formación. Parece que todo es cuestión de tiempo…
  • 41. Como dijo el Prof. Jordi Craven-Bartle… “Ninguna mejora tecnológica, por alta que sea, tiene sentido si no es en el marco de los valores y virtudes que la ética médica contiene y nuestros maestros, con la escasa tecnología de que disponían, nos enseñaron” El Prof. Jordi Craven-Bartle es Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica del hospital U. de la Santa Creu i Sant Pau y Profesor del Instituto Borja de Bioética Barcelona.
  • 42. nd the times they are changing (Bob Dyl