Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости

3.291 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
  • Sé el primero en comentar

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости

  1. 1. DAVID P. GREEN, MD <ul><li>ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА </li></ul><ul><li>ЛУЧЕВОЙ КОСТИ </li></ul><ul><li>ОБЗОР ЗА 40 ЛЕТ </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. ABRAHAM COLLES 1814 <ul><li>. . .конечность после некоторого восстановительного периода снова приобретет полный объем движений, и будет полностью избавлена от боли... </li></ul>Colles ОШИБАЛСЯ!
  3. 3. НЕ ВСЕ ТАКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ИМЕЮТ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД <ul><li>Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости - это обычная травма, но далеко не всегда простая! </li></ul>
  4. 4. Много методов лечения ? Закрытая репозиция ЗРФС Наружная фиксация Артроскопическая репозиция ОРВФ ОРНФ Костная пластика
  5. 5. Методы лечения <ul><li>Какой выбрать? </li></ul>Один и тот же метод лечения не может (или не должен) быть использован при лечении всех переломов
  6. 6. УСТАРЕВШАЯ КОНЦЕПЦИЯ <ul><li>Сначала попробуйте закрытую репозицию, и, если не получилось, выполните открытую репозицию </li></ul>Выберите то, что вы считаете ЛУЧШИМ МЕТОДОМ для лечения данного конкретного перелома , и сделайте это сначала!
  7. 7. Общие принципы лечения и проблемы
  8. 8. Принцип №1 <ul><li>В основном, результаты зеркально отражают восстановление анатомического строения </li></ul>Некачественная репозиция = плохой результат (В большинстве случаев)
  9. 9. ПРИНЦИП №2 <ul><li>Постарайтесь восстановить анатомию </li></ul>Восстановление длины НАИБОЛЕЕ важно
  10. 10. ПРИНЦИП №3 <ul><li>Выберите самый простой метод, который поможет вам достичь успеха </li></ul>
  11. 11. Проблема №1 <ul><li>Самым обычным осложнением является </li></ul><ul><li>ТУГОПОДВИЖНОСТЬ! </li></ul>Это самая распространенная форма RSD!
  12. 12. ПРЕДУПРЕДИТЬ ЛЕГЧЕ,ЧЕМ ЛЕЧИТЬ <ul><li>Ранние движения в свободных суставах (через 3 дня ) </li></ul><ul><li>Проверка возможных причин боли, которые легко устранить </li></ul>
  13. 13. Ранние осложнения, которые легко устранить <ul><li>Слишком тесные гипс или повязка </li></ul><ul><li>Острый синдром карпального канала </li></ul><ul><li>Выраженный отек </li></ul><ul><li>Инфекция </li></ul>
  14. 14. Отдаленные осложнения <ul><li>У большинства больных с отдаленными осложнениями самой серьезной вляется проблем а дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) </li></ul><ul><li>Боль по локтевой поверхности лучезапястного сустава </li></ul><ul><li>Трудности в восстановлении супинации </li></ul>
  15. 15. Проблема ДЛЛС в отдаленном периоде <ul><li>Обычно это результат недостаточного восстановления длины лучевой кости </li></ul><ul><li>Даже несколько миллиметров имеют значение </li></ul>
  16. 16. ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
  17. 17. ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Легко достичь репозиции. . .
  18. 18. ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ . . .но почти невозможно удержать
  19. 19. Обычный результат Минимальное смещение в гипсе 1 неделя Пока хорошо
  20. 20. Заключительный результат 6 недель Слишком поздно! День травмы
  21. 21. ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА <ul><li>Я не использую закрытую репозицию и гипсовую иммобилизацию для переломов со смещением </li></ul>
  22. 22. ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ
  23. 23. ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ЧРЕСКОЖНАЯ ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ <ul><li>Предпочтительно для внесуставных переломов со смещением </li></ul>Существует несколько разных методик
  24. 24. Техника KAPANDJI Спица используется для репозиции отломков
  25. 25. Техника KAPANDJI
  26. 26. Техника KAPANDJI ЛИТЕРАТУРА <ul><li>KAPANDJI </li></ul><ul><li>Ann.Chir. 30:903, 1976 </li></ul><ul><li>Ann. Chir Main 6:57, 1987 </li></ul><ul><li>TRUMBLE et al </li></ul><ul><li>JHS 23A:381, 1998 </li></ul>
  27. 27. ТЕХНИКА ЗАКРЫТОЙ ФИКСАЦИИ СПИЦАМИ <ul><li>Я предпочитаю закрытую репозицию и фиксацию спицами ПОСЛЕ репозиции отломков </li></ul>
  28. 28. 40-летний преподаватель колледжа, теннисист
  29. 29. Метод лечения - закрытая репозиция, фиксация спицами
  30. 30. Требуется иммобилизация в течение 6 недель Окно в местах проведения спиц
  31. 31. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ <ul><li>Сначала - репозиция </li></ul><ul><li>Используйте спицы Киршнера 1,6 мм </li></ul><ul><li>3 спицы проходят через 2 кортикальных слоя </li></ul><ul><li>Тест удаления спиц </li></ul><ul><li>(“PINCH” TEST) </li></ul><ul><li>Наличие ЭОПа </li></ul>
  32. 32. Выполнение закрытой репозиции
  33. 33. Определение точек введения спиц
  34. 35. Углы, под которыми вводятся спицы в 2-х проекциях
  35. 36. ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА <ul><li>Идеальное показание для закрытой репозиции и фиксации спицами - это внесуставные переломы у молодых людей с хорошим состоянием костной ткани </li></ul>
  36. 37. Тест удаления спиц 3 недели 4 недели
  37. 38. НЕДОСТАТОЧНО ПРОЧНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Отрицательный результат означает, что следует снова ввести спицы или изменить метод </li></ul>
  38. 39. ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ДЕФИЦИТОМ КОСТНОЙ МАССЫ <ul><li>Фиксация спицами чаще приводит к неудовлетворительным результатам, </li></ul>в данном случае не является методом выбора. Необходимо приступить к следующему методу лечения
  39. 40. Наружная фиксация
  40. 41. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Подходит для лечения внесуставных переломов при остеопорозе и для многооскольчатых переломов </li></ul>
  41. 42. ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ <ul><li>Первое применение спиц,стержней и гипсовой иммобилизации </li></ul><ul><li>Behler (1929) </li></ul>Множество вариантов
  42. 43. ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ <ul><li>ROGER ANDERSON </li></ul><ul><li>(Seattle, WA), 1933 </li></ul><ul><li>“ Робот для лечения переломов ” </li></ul><ul><li>“ Автоматическая шина” </li></ul>(сначала были предложены для переломов большеберцовой кости)
  43. 44. ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ <ul><li>Аппараты с рамкой, 1944 </li></ul>Вышли из массового употребления из-за проблем с каналами
  44. 45. Далеко не каждая фирма представляет аппараты наружной фиксации!
  45. 46. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Много аппаратов и методик </li></ul>Используйте то, что работает у ВАС!
  46. 47. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ. МОИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ <ul><li>Аппарат “Agee WristJack” -- для большинства больных </li></ul><ul><li>стержни и гипс - для остальных пациентов </li></ul>
  47. 48. ДЛЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ <ul><li>Идеальная конгруэнтность необязательна, но... </li></ul>восстановление длины лучевой кости необходимо !
  48. 49. ПРЕИМУЩЕСТВА СТЕРЖНЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ <ul><li>Сохранение длины лучевой кости </li></ul><ul><li>Полный объем движений пальцев кисти и локтевого сустава </li></ul><ul><li>Недорогой метод </li></ul>
  49. 50. СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ <ul><li>Впервые </li></ul><ul><li>JBJS -- 1975 </li></ul><ul><li>до сих пор используется в разных модификациях </li></ul>Повязка из стекловолокна
  50. 51. Стерильные зажимы для пальцев Фиксатор плеча 10-15 кратное противовытяжение
  51. 52. Дистальный стержень <ul><li>Нет отличий по сравнению с техникой , описанной в статье </li></ul><ul><li>1975 года </li></ul>
  52. 53. 4 кортикальных слоя 3/32” (2.4 mm) штифты Штеймана (спогиозные) Полный объем движений 1 пальца
  53. 54. Часть штифта возвышается над кожей
  54. 56. СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ МОДИФИКАЦИИ <ul><li>ПРОВЕДЕНИЕ СТЕРЖНЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ </li></ul>
  55. 57. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СТЕРЖЕНЬ Доступ к кости Высверливание отверстия для стержня
  56. 58. Стерильные повязки в местах выхода стержней
  57. 59. Материал для иммобилизации накладывается толстым слоем То же самое в дистальной области
  58. 60. Вытяжение сохраняется до момента закрепления повязки Зажимы для пальцев держатся до высыхания повязки
  59. 62. Ладонь полностью освобождается от повязки . . .а также локоть и плечо Сохраняется полный объем движения пальцев
  60. 64. ПРЕКЛОННЫЙ ВОЗРАСТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ
  61. 65. Стержни в сочетании с иммобилизацией <ul><li>Для некоторых пациентов - это более подходящий метод, чем аппараты наружной фиксации </li></ul>
  62. 66. Стержни в сочетании с иммобилизацией <ul><li>ЭТО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО РАБОТАЕТ при правильном использовании </li></ul>
  63. 67. Выбор метода наружной фиксации <ul><li>Используйте тот метод, который работает у вас – но сначала обязательно изучите его! </li></ul>
  64. 68. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Идеальный метод для лечения открытых переломов с загрязнением тканей </li></ul>
  65. 70. 48 часов. Рост Serratia Открытая репозиция 3 раза Раны оставлены открытыми
  66. 71. 3 года после операции.
  67. 72. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Избегайте чрезмерной дистракции! </li></ul>
  68. 73. Чрезмерная дистракция (перерастяжение) ?замедленное сращение Несросшийся перелом Осторожнее!
  69. 74. НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ <ul><li>Лучший способ фиксации многооскольчатых переломов для вас - фиксировать с теми ограничениями, </li></ul><ul><li>которые ВЫ сами определите </li></ul>
  70. 75. ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА <ul><li>Многооскольчатые и открытые переломы с загрязненными ранами - Wrist Jack </li></ul><ul><li>Пожилые больные - стержни в сочетании с иммобилизацией </li></ul>
  71. 76. ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ (ОРВФ)
  72. 77. ORIF (ОРВФ) <ul><li>ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ </li></ul><ul><li>- ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОНГРУЭНТНОСТИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ </li></ul>ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО - раннее начало движений
  73. 78. ORIF (ОРВФ) <ul><li>Главная проблема - </li></ul><ul><li>это нелегко! </li></ul>
  74. 79. ИСТОРИЯ ОРВФ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ <ul><li>Непрерывное усовершенствование в течение нескольких десятилетий. . . </li></ul><ul><li>. . .но очень мало инновационных идей </li></ul>
  75. 80. Какая ошибка у всех этих пластин? AO Forte (Zimmer) Wright “ Pi” Synthes
  76. 81. Эти пластины копируют друг друга <ul><li>Все это - вариации на одну и ту же тему </li></ul><ul><li>В них не учитываются осбенности линий перелома и строение лучевой кости! </li></ul><ul><li>Мы продолжаем повторять те же ошибки </li></ul>
  77. 82. ИННОВАЦИИ <ul><li>Две новые концепции последнего десятилетия: </li></ul>Rob Medoff (Trimed) Jorge Orbay (Hand Innovations)
  78. 83. ТЕХНИКА MEDOFF <ul><li>Первый действительно инновационный метод за последние 40 лет </li></ul>
  79. 84. ПОДХОД - “СПЕЦИФИЧНЫЙ ДЛЯ КАЖДОГО ФРАГМЕНТА” <ul><li>Понимание “индивидуальности” перелома </li></ul><ul><li>Учитываются особенности каждого фрагмента </li></ul><ul><li>Фиксирован каждый фрагмент </li></ul>
  80. 85. ROBERT MEDOFF <ul><li>Хирург -ортопед с базовой подготовкой по физике </li></ul><ul><li>Его техника основана на биомеханичесих принципах </li></ul>
  81. 86. Здесь твердый кортикальный слой Здесь тонкая метафизарная кость Погружение в рыхлую кость
  82. 87. Улучшенный биомеханический подход Спицы Киршнера- такие же, как при закрытой репозиции и фиксации спицами “ Лучевая пластина со стержнями” обеспечивает опору для кортикального слоя, предотвращает оседание
  83. 88. ТЕХНИКА MEDOFF <ul><li>Ключевая концепция- </li></ul><ul><li>“ специфичность для каждого фрагмента” </li></ul>Его главное достижение -позволить нам синтезировать такие переломы более точно и аккуратно
  84. 89. Лучевая колонна Локтевой угол (“die punch”) Ладонная поверхность “ специфичность для каждого фрагмента ” Дорсальная стенка Дорсальная стенка
  85. 90. ТЕХНИКА MEDOFF <ul><li>Технические особенности </li></ul>
  86. 91. ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ <ul><li>начался с простого </li></ul>
  87. 92. ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ <ul><li>“ Если вы не фиксируете переломы, которые не нуждаются в остеосинтезе, то у вас не будет достаточного опыта, чтобы оперировать те переломы, для которых это необходимо”. </li></ul><ul><li>Martin Allgower </li></ul><ul><li>основатель AO </li></ul>
  88. 93. “ Простой” случай Пациент 54 лет Локтевая колонна “die punch” Лучевая колонна
  89. 94. Пластина со спицами с лучевой стороны Пластина со спицами с локтевой стороны
  90. 96. Техника ORBAY <ul><li>Пластина с угловой стабилизацией ( ладонная ) с блокирующими винтами </li></ul>Hand Innovations Ладонная пластина, разработанная для тыльных переломов
  91. 97. Техника ORBAY <ul><li>Приобрела популярность в США </li></ul><ul><li>Разработано множество подобных пластин </li></ul>
  92. 98. Будущее <ul><li>Возможна комбинация техники Medoff и Orbay </li></ul>
  93. 99. Костная пластика
  94. 100. Костная пластика <ul><li>При лечении многооскольчатых переломов в большинстве случаев требуется костная пластика </li></ul><ul><li>(По мнению Diego Fernandez </li></ul><ul><li>- во всех случаях) </li></ul>
  95. 101. Аутопластика - лучший способ Гребень подвздошной кости - очень болезненная область
  96. 102. Бугристость GERDY’S X Линия сустава
  97. 103. Аллопластика - хороший способ, следующий после аутопластики <ul><li>Заморозженные лиофилизированные трансплантаты </li></ul><ul><li>Стерилизованные облучением </li></ul><ul><li>Различных размеров и формы </li></ul>
  98. 104. Альтернатива костной пластике? <ul><li>В идеале </li></ul><ul><li>Остеогенные клетки </li></ul><ul><li>Остеоиндуктивная ткань </li></ul><ul><li>Остеокондуктивная ткань </li></ul><ul><li>Структурная интеграция </li></ul>Идеальный вариант не существует
  99. 105. Альтернатива костной пластике <ul><li>В США - много разных видов. </li></ul><ul><li>Очень дорого </li></ul>
  100. 106. The · Hand · Center of · San · Antonio

×