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SINCOPE
          Dra Mónica Emmerich
Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope
Sociedad Argentina de Cardiología
Consensus statement for the diagnosis and management of
syncope.
Argentine Society of Cardiology


 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 80
 Nº 1 / enero-febrero 2012
Definición
• Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural.
• Hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT).
• Inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y
  completa.
Definición
• Excluidas: aquellas patologías en las cuales
  la pérdida de conocimiento no implique una HCGT:
ataques epilépticos, cuadros psicogénicos.



• El concepto de recuperación espontánea
  diferencia al síncope de la muerte súbita.
• La caída de la presión arterial es consecuencia de la ruptura
  transitoria del equilibrio entre la función cardíaca, la
  resistencia vascular periférica y los vasos de capacitancia
  venosa, interactuando todos éstos con los delicados
  mecanismos de autorregulación cerebral.
Clasificación



       Síncope reflejo        Sincope ortostático          Síncope cardíaco

• Vasovagal              • Hipotensión ortostática   • Arritmias:
• Situacional              clásica.                    Brugada, TV, QT, isquemia.
• Seno carotídeo         • Tardía.                   • Estructural.
• Tilt test              • Retardada                   Hipertrófica, estenosis
                                                       aórtica.
Epidemiología

 12%

 10%

  8%

  6%

  4%

  2%

  0%
       60-69   70-79
SINCOPE.
No es factor de
    riesgo




                  PATOLOGIA QUE LO ORIGINA
Estadísticas
• Recurrencia: tiene efectos importantes
  sobre la calidad de vida.
• Incidencia: 30% a los 3 años y se incrementa
• en función de episodios previos.
• Alto costo en salud.
• 1% de las consultas a servicios de guardia, y de éstos el 40% es
  hospitalizado, con una
• estadía promedio de 5,5 días.
Diagnóstico.
      Primer nivel                Segundo nivel
 Establecer si se trata de   Establecer el diagnóstico
un episodio                  etiológico
relacionado con HCGT         del síncope.
(síncope en sentido          Aquí debe valorarse la
estricto) o de una pérdida   detección del sustrato
de la conciencia de otra     patológico, así como del
causa.                       mecanismo interviniente.
Diagnóstico
• El diagnóstico de la enfermedad de base es más sencillo
  porque habitualmente es accesible.
• Los mecanismos sólo pueden evidenciarse durante un
  episodio o inferirse a partir del interrogatorio y de distintos
  hallazgos.
Diagnóstico
• Diagnóstico: retrospectivo. Estrategias:
• Esperar y monitorizar la aparición espontánea de
   un nuevo episodio.
• Provocar un episodio en el laboratorio.
• Detectar alteraciones graves que pudieran explicar
  el episodio sincopal.
• En algunos estudios se ha detectado una causa
  potencial de síncope en el 80% de los pacientes evaluados.
• Sin embargo, al profundizar la exploración
  diagnóstica, alrededor del 20% presentaban más de
  una causa posible.
Evaluación diagnóstica
• Interrogatorio, examen físico, ECG, laboratorio.
• El resultado de esta evaluación inicial permitirá:
•  Establecer el primer nivel diagnóstico: ¿es síncope?
• Estratificar el riesgo.
•  Establecer la enfermedad de base y/o el mecanismo
  del síncope con alto grado de certeza.
• Orientar los estudios subsiguientes si la sospecha
  no es concluyente.
Otras causas neurológicas: por lo
       general tienen foco.

       Causas psiquiátricas:
  Descartar primero otras causas
Interrogatorio                     Examen físico                             Estudios



            Completo.                                                                  Laboratorio.
                                                Completo.
          Antecedentes.                                                 Ecocardio: en todo paciente > 60 años, o si
                                     Maniobra de ortostatismo activo.
         Características                                                      hay sospecha de cardiopatía.




                                                                                      ECG/ HOLTER.
  Poca información en ancianos.                                          Bloqueos, pausas, QT. EV, T negativa en
   A veces no es característico.                                                      precordiales
                                                                         derechas, hipertrofia, isquemia, injuria.
Resultado evaluación inicial

 Diagnóstico con alto   Estratificación   Sospecha de
   grado de certeza        del riesgo     otras causas



Laboratorio, ECG, Eco
  cardio, HOLTER.                         Continuar
                        Tablas, scores.
                                          evaluación
   Interrogatorio.
Evaluación ulterior
•   Diagnóstico de enfermedad cardíaca estructural:
•   Eventos coronarios,
•    Miocardiopatías y/o pericardiopatías,
•   Valvulopatías,
•   Tromboembolia pulmonar,
•   Aneurismas de la aorta, malformaciones congénitas.
Diagnóstico de síndromes
arritmogénicos
•   Síndromes de QT prolongado, QT corto.
•   Brugada: elevación del ST en V1 a V3.
•   Displasia del ventrículo derecho.
•   Miocardiopatía hipertrófica.
•   Estudio genético
Diagnóstico de enfermedad neurológica
de base
• Insuficiencia autonómica pura.
• Atrofia multisistémica.
• Enfermedad de Parkinson.
• Polineuropatías.
• Enfermedades causantes de disautonomía, trastornos del
  equilibrio, migrañas, temblores, rigidez, accidentes
  cerebrovasculares o ataques de isquemia transitoria.
• Antecedentes familiares de epilepsia.
• Interrogatorio dudoso entre síncope o epilepsia.
• Aparición de signos focales antes, durante o después
 del episodio.
• Hipotensión ortostática.
Diagnóstico del mecanismo
arrítmico del síncope     Detectores de
                                       eventos.
                                       Externos o
                   HOLTER. Permite     implantables.
                   correlacionar       Aumentan
Monitoreo          sintomas.Puede      posibilidades de
intrahospitalari   ser diagnóstico o   diagnóstico.
o.
                   solo sugestivo      Sincope
                                       recurrente.
Diagnóstico del mecanismo arrítmico del
 síncope
Estudio                  Detecta
electrofisiológico    alteraciones            Detecta
                     del sistema de          isquemia.
                      conducción.            Arritmias.       PEG
                        Mejor si         Hipotensión
                      cardiopatía.

                                                                        Prueba de ajmalina
                                Evaluación            Discutida, para
                               funcional y                evaluar
                               provocación               Brugada




                                             Influencia
                                               vagal.
                                                              Atropina/
                                         Bloqueo AV:
                                          receptores          adenosina
                                         purinérgicos
Diagnóstico del mecanismo reflejo
del síncope.

                                                          Sincope
                                   Interrogatorio
                                                       situacional


                        Compresión             Masaje seno
     Sincope del                                carotideo
                        cuello, brusc
     seno               o, recuperaci        anormal cuando
     carotideo           ón rápida.           baja 50 mmhg
                                                   la TA
                                       Ortostatismo
              Escasa correlación          pasivo
                con respuesta          prolongado.
             hemodinámica, poco                          Tilt test
                  predecible
                                          Camilla
                                        basculante.
Diagnóstico del mecanismo de
hipotensión ortostática
• La hipotensión ortostática suele detectarse en la etapa inicial
  durante el examen físico mediante la maniobra de
  ortostatismo activo. Sin embargo, no siempre es evidente en
  la entrevista médica.
• Tilt-test.
• Presurometría.
Tratamiento.
•   Dirigido a la causa.
•   Luego de identificada, hay que estratificar el riesgo.
•   Reconocer desencadenantes.
•   Información al paciente.
•   Cambios estilo de vida. Medidas higiénico dietéticas.
•   Entrenamiento físico.
Tratamiento: Síncope vasovagal
• Ninguna droga demostró beneficios .
• Estimulación cardiaca podría servir cuando hay bradicardia
  documentada, mayores de 40 años.
• Síndrome del seno carotideo: abolir
  desencadenantes, estimulación cardíaca?.
• Ver medicación que recibe.
Tratamiento: síncope y
cardiopatía.
• Arritmias: tratamiento correspondiente.
• Cardiopatía estructural, congénita , etc.: aumenta riesgo de
  muerte súbita.
• Isquemia, insuficiencia cardíaca.
• Miocardiopatía hipertrófica. Displasia arritmogénica del VD.
• Trastornos eléctricos: QT prolongado, Brugada.
• El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria:
  arritmias ventriculares, síncope o muerte súbita .
• ECG típico : elevación del punto J del segmento ST con ondas T
  negativas en las derivaciones precordiales derechas.
• Cuando hay síncope aumenta riesgo de MS: indicación de CDI.
SÍNCOPE EN EL ANCIANO

•   > 65 años: La mayoría de los que consultan por síncope.
•   Multiplicidad de causas.
•   Mayor riesgo por caídas.
•   Causas: disfunción autonómica, medicación, cardiopatías.
SÍNCOPE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Reflejos infantiles (apneas). Llanto.
• Ver antecedentes familiares, historia, interrogatorio
  cuidadoso.
• Descartar cardiopatía estructural, trastornos eléctricos.
RIESGO BAJO.           RIESGO              RIESGO ALTO
MANEJO                   DOMICILIO          INTERMEDIO:        TERAPIA INTENSIVA O
DEL                                          UNIDAD DE                 UCO
SINCOPE                                       SINCOPE
Estratificación del   • Primer episodio   • Recurrente de     • Arritmias presentes.
riesgo.                 sincopal.           causa no          • Historia de arritmias
                      • Edad < 40 años.     aclarada.           graves.
                      • ECG normal        • Edad > 40 años.   • Trastornos de
                      • Sin historia de   • Riesgo              conducción nuevos (
                        coronariopatía      ocupacional.        BCRI, BCRD).
                        ni cardiopatía    • ECG anormal.      • BCRI con nuevo PR
                        estructural.      • Hipotensión         prolongado.
                      • Sin riesgo          ortostática sin   • BCRD + HBP.
                        ocupacional.        hipovolemia.      • Uso de drogas anti
                      • Sin lesiones      • Trauma menor.       arrítmicas con
                        físicas.          • Marcapasos.         cambios eléctricos
                      • No asociado al    • Cardiopatía       • QTc > 500 mseg.
                        ejercicio.          estructural.      • Trauma mayor
Manejo del Síncope

                     Riesgo Intermedio



                         Unidad de
                          Síncope.
                      Concepto virtual



            Con marcapasos       Sin marcapasos
Manejo del Síncope


                CON MARCAPASOS



             Normal          Anormal



            Ecocardiograma    Internar UTI
Manejo del                 SIN
Síncope                 MARCAPASOS



                       Ecocardiograma



                  Anormal             Normal



       Unidad dolor
                            Con FRC            Sin FRC
        precordial
Manejo del Síncope



                                             ECO normal, sin
                                                  FRC


                                                                     Masaje seno
                           TILT TEST
                                                                      carotideo



                Negativo               Positivo               Negativo         Positivo



       HOLTER                                     Domicilio              UTI
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Sincope

  • 1. SINCOPE Dra Mónica Emmerich
  • 2. Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope Sociedad Argentina de Cardiología Consensus statement for the diagnosis and management of syncope. Argentine Society of Cardiology REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 80 Nº 1 / enero-febrero 2012
  • 3. Definición • Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural. • Hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT). • Inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y completa.
  • 4. Definición • Excluidas: aquellas patologías en las cuales la pérdida de conocimiento no implique una HCGT: ataques epilépticos, cuadros psicogénicos. • El concepto de recuperación espontánea diferencia al síncope de la muerte súbita.
  • 5. • La caída de la presión arterial es consecuencia de la ruptura transitoria del equilibrio entre la función cardíaca, la resistencia vascular periférica y los vasos de capacitancia venosa, interactuando todos éstos con los delicados mecanismos de autorregulación cerebral.
  • 6. Clasificación Síncope reflejo Sincope ortostático Síncope cardíaco • Vasovagal • Hipotensión ortostática • Arritmias: • Situacional clásica. Brugada, TV, QT, isquemia. • Seno carotídeo • Tardía. • Estructural. • Tilt test • Retardada Hipertrófica, estenosis aórtica.
  • 7. Epidemiología 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 60-69 70-79
  • 8. SINCOPE. No es factor de riesgo PATOLOGIA QUE LO ORIGINA
  • 9. Estadísticas • Recurrencia: tiene efectos importantes sobre la calidad de vida. • Incidencia: 30% a los 3 años y se incrementa • en función de episodios previos. • Alto costo en salud. • 1% de las consultas a servicios de guardia, y de éstos el 40% es hospitalizado, con una • estadía promedio de 5,5 días.
  • 10. Diagnóstico. Primer nivel Segundo nivel Establecer si se trata de Establecer el diagnóstico un episodio etiológico relacionado con HCGT del síncope. (síncope en sentido Aquí debe valorarse la estricto) o de una pérdida detección del sustrato de la conciencia de otra patológico, así como del causa. mecanismo interviniente.
  • 11. Diagnóstico • El diagnóstico de la enfermedad de base es más sencillo porque habitualmente es accesible. • Los mecanismos sólo pueden evidenciarse durante un episodio o inferirse a partir del interrogatorio y de distintos hallazgos.
  • 12. Diagnóstico • Diagnóstico: retrospectivo. Estrategias: • Esperar y monitorizar la aparición espontánea de un nuevo episodio. • Provocar un episodio en el laboratorio. • Detectar alteraciones graves que pudieran explicar el episodio sincopal. • En algunos estudios se ha detectado una causa potencial de síncope en el 80% de los pacientes evaluados. • Sin embargo, al profundizar la exploración diagnóstica, alrededor del 20% presentaban más de una causa posible.
  • 13. Evaluación diagnóstica • Interrogatorio, examen físico, ECG, laboratorio. • El resultado de esta evaluación inicial permitirá: • Establecer el primer nivel diagnóstico: ¿es síncope? • Estratificar el riesgo. • Establecer la enfermedad de base y/o el mecanismo del síncope con alto grado de certeza. • Orientar los estudios subsiguientes si la sospecha no es concluyente.
  • 14. Otras causas neurológicas: por lo general tienen foco. Causas psiquiátricas: Descartar primero otras causas
  • 15.
  • 16. Interrogatorio Examen físico Estudios Completo. Laboratorio. Completo. Antecedentes. Ecocardio: en todo paciente > 60 años, o si Maniobra de ortostatismo activo. Características hay sospecha de cardiopatía. ECG/ HOLTER. Poca información en ancianos. Bloqueos, pausas, QT. EV, T negativa en A veces no es característico. precordiales derechas, hipertrofia, isquemia, injuria.
  • 17. Resultado evaluación inicial Diagnóstico con alto Estratificación Sospecha de grado de certeza del riesgo otras causas Laboratorio, ECG, Eco cardio, HOLTER. Continuar Tablas, scores. evaluación Interrogatorio.
  • 18. Evaluación ulterior • Diagnóstico de enfermedad cardíaca estructural: • Eventos coronarios, • Miocardiopatías y/o pericardiopatías, • Valvulopatías, • Tromboembolia pulmonar, • Aneurismas de la aorta, malformaciones congénitas.
  • 19. Diagnóstico de síndromes arritmogénicos • Síndromes de QT prolongado, QT corto. • Brugada: elevación del ST en V1 a V3. • Displasia del ventrículo derecho. • Miocardiopatía hipertrófica. • Estudio genético
  • 20. Diagnóstico de enfermedad neurológica de base • Insuficiencia autonómica pura. • Atrofia multisistémica. • Enfermedad de Parkinson. • Polineuropatías. • Enfermedades causantes de disautonomía, trastornos del equilibrio, migrañas, temblores, rigidez, accidentes cerebrovasculares o ataques de isquemia transitoria. • Antecedentes familiares de epilepsia. • Interrogatorio dudoso entre síncope o epilepsia. • Aparición de signos focales antes, durante o después del episodio. • Hipotensión ortostática.
  • 21. Diagnóstico del mecanismo arrítmico del síncope Detectores de eventos. Externos o HOLTER. Permite implantables. correlacionar Aumentan Monitoreo sintomas.Puede posibilidades de intrahospitalari ser diagnóstico o diagnóstico. o. solo sugestivo Sincope recurrente.
  • 22. Diagnóstico del mecanismo arrítmico del síncope Estudio Detecta electrofisiológico alteraciones Detecta del sistema de isquemia. conducción. Arritmias. PEG Mejor si Hipotensión cardiopatía. Prueba de ajmalina Evaluación Discutida, para funcional y evaluar provocación Brugada Influencia vagal. Atropina/ Bloqueo AV: receptores adenosina purinérgicos
  • 23. Diagnóstico del mecanismo reflejo del síncope. Sincope Interrogatorio situacional Compresión Masaje seno Sincope del carotideo cuello, brusc seno o, recuperaci anormal cuando carotideo ón rápida. baja 50 mmhg la TA Ortostatismo Escasa correlación pasivo con respuesta prolongado. hemodinámica, poco Tilt test predecible Camilla basculante.
  • 24. Diagnóstico del mecanismo de hipotensión ortostática • La hipotensión ortostática suele detectarse en la etapa inicial durante el examen físico mediante la maniobra de ortostatismo activo. Sin embargo, no siempre es evidente en la entrevista médica. • Tilt-test. • Presurometría.
  • 25. Tratamiento. • Dirigido a la causa. • Luego de identificada, hay que estratificar el riesgo. • Reconocer desencadenantes. • Información al paciente. • Cambios estilo de vida. Medidas higiénico dietéticas. • Entrenamiento físico.
  • 26. Tratamiento: Síncope vasovagal • Ninguna droga demostró beneficios . • Estimulación cardiaca podría servir cuando hay bradicardia documentada, mayores de 40 años. • Síndrome del seno carotideo: abolir desencadenantes, estimulación cardíaca?. • Ver medicación que recibe.
  • 27. Tratamiento: síncope y cardiopatía. • Arritmias: tratamiento correspondiente. • Cardiopatía estructural, congénita , etc.: aumenta riesgo de muerte súbita. • Isquemia, insuficiencia cardíaca. • Miocardiopatía hipertrófica. Displasia arritmogénica del VD. • Trastornos eléctricos: QT prolongado, Brugada.
  • 28. • El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria: arritmias ventriculares, síncope o muerte súbita . • ECG típico : elevación del punto J del segmento ST con ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas. • Cuando hay síncope aumenta riesgo de MS: indicación de CDI.
  • 29. SÍNCOPE EN EL ANCIANO • > 65 años: La mayoría de los que consultan por síncope. • Multiplicidad de causas. • Mayor riesgo por caídas. • Causas: disfunción autonómica, medicación, cardiopatías.
  • 30. SÍNCOPE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Reflejos infantiles (apneas). Llanto. • Ver antecedentes familiares, historia, interrogatorio cuidadoso. • Descartar cardiopatía estructural, trastornos eléctricos.
  • 31. RIESGO BAJO. RIESGO RIESGO ALTO MANEJO DOMICILIO INTERMEDIO: TERAPIA INTENSIVA O DEL UNIDAD DE UCO SINCOPE SINCOPE Estratificación del • Primer episodio • Recurrente de • Arritmias presentes. riesgo. sincopal. causa no • Historia de arritmias • Edad < 40 años. aclarada. graves. • ECG normal • Edad > 40 años. • Trastornos de • Sin historia de • Riesgo conducción nuevos ( coronariopatía ocupacional. BCRI, BCRD). ni cardiopatía • ECG anormal. • BCRI con nuevo PR estructural. • Hipotensión prolongado. • Sin riesgo ortostática sin • BCRD + HBP. ocupacional. hipovolemia. • Uso de drogas anti • Sin lesiones • Trauma menor. arrítmicas con físicas. • Marcapasos. cambios eléctricos • No asociado al • Cardiopatía • QTc > 500 mseg. ejercicio. estructural. • Trauma mayor
  • 32. Manejo del Síncope Riesgo Intermedio Unidad de Síncope. Concepto virtual Con marcapasos Sin marcapasos
  • 33. Manejo del Síncope CON MARCAPASOS Normal Anormal Ecocardiograma Internar UTI
  • 34. Manejo del SIN Síncope MARCAPASOS Ecocardiograma Anormal Normal Unidad dolor Con FRC Sin FRC precordial
  • 35. Manejo del Síncope ECO normal, sin FRC Masaje seno TILT TEST carotideo Negativo Positivo Negativo Positivo HOLTER Domicilio UTI