Benzylisochinolinum compounds, 2008

I miorilassanti steroidei e
benzilisochinolinici
Dott.Claudio Melloni

Storia (Aminosteroidi Benzilisochinoline)

1942: Curaro
• 1949: d-Tubocurarina
• 1951: Succinilcolina
• 1960: Pancuronio
• 1964: Alcuronio
•

• 1980: Atracurio
• 1980: Vecuronio
• 1992: Mivacurio
• 1994: Rocuronio
• 1995: Cisatracurio

Classificazione dei curari:
MECCANISMO d’AZIONE recett.Nicotinico

Depolarizzanti
mimano l’azione
dell’Ach
depolarizzazione
prolungata
la fibra muscolare
ineccitabile
Succinilcolina
(suxametonio)

Non
depolarizz.
inibizione competitiva
dell’ACh.
Sono antagonizzabili
1.
2.

Benzilisochinolini
ci
Aminosteroidei

Curari classificazione Chimica
AMINOSTEROIDEI
(derivati da alcaloidi estratti dalla
Malouetia bequaertiana, pianta
africana)

Pancuronio (Pavulon)
Vecuronio (Norcuron)
Rocuronio (Esmeron)

BENZILISOCHINOLINE
(derivati da alcaloidi estratti dal
Chondodendrum e Strychnos, piante
dell’America del Sud)

Atracurio (Tracrium )
Mivacurio (Mivacron)
Cis-Atracurio (Nimbex)

NBM
aminosteroidei:CHIMICA
Rocuronium

Pancuronium

Vecuronium

Farmacocinetica

Amine bis quaternarie
Succinilcolina
Pancuronio
Atracurio
Cisatracurio

Amine mono quaternarie
D-tubocurarina
Vecuronio
Rocuronio

Farmacocinetica
Volume di distribuzione
• I composti dell’ammonio quaternario -N+- rimangono ionizzati  idrosolubili
Vd = ECF (0.2-0.5 L/kg)
Potenza
• Bassa affinità – dose alta – inizio rapido
• Elevata affinità – dose bassa – inizio lento
Perfusione
• Inizio ritardato con ridotta portata cardiaca
• Flusso ematico regionale
Temperatura
• Azione prolungata in condizioni di ipotermia
• Eliminazione di Hoffmann rallentata
• Degradazione del Mivacurium indipendente dalla temperatura.

Modello idraulico analogo al modello farmacocinetico
tricompartimentale

Pharmacokinetic parameters at different ages
Plasma clearance
(ml/kg)

Volume of distribution(
ml/kg)

Elimination half life(min)

children

adults

elderly

children

adults

elderly

children

adults

elderly

Atracuriu
m

5.1-9.1

5.0-6.2

5.4-6.5

113-210

100-140

150-190

14-20

17-23

22-23

Cisatracu
rium

6.5-6.8

4.1-6.5

5-6.5

85-90

110-180

125-

20

19-25

25-35

Mivacuriu
m

130230(cis
trans,tran
s trans)

40-120

54

5.5/51/30
each
isomer

120-410

290

1-3

2

Vecuroni
um

2.8-5.9

4.2-6.3

2.6-3.7

130-360

210-280

180-440

28-123

50-90

58-125

Rocuroni
um

11.413.5

2.2-3.5

3.4

220-300

140-220

620

38-56

70-106

137

pancuron
ium

1.8

1.0-2.0

0.8-1.2

200

100-280

220-320

103

115-155

151-204

NBM classificazione:
METABOLISMO-ELIMINAZIONE
Farmaco

Renale

Epatica

Biliare

Plasmatica

Succinilcolina

<10%

-

-

Plasma CHE

Mivacurium

5-10%

-

Minima

Plasma CHE (95-99%)

Atracurium

10-40%

-

-

Eliminazione di Hofmann (40%),
idrolisi esterica(20-50%)

Cisatracurium

R/E <20%*

R/E <20%*

-

Eliminazione di Hofmann(80%)

Vecuronium

30%

20-30%

40 -75%

-

Rocuronium°

30%

-

60%

-

Pancuronium

60- 80%

15-40%

5-10%

-

Pipecuronium

80- 100%

-

20- 25%

-

*Eliminazione Renale/Epatica incide meno del 20%
° metabolizzato
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) per < 10%

Hofmann degradation – a way to convert
quaternary amines to tertiary amines

pH and temperature dependent
A.W. Hofmann (1818-1892)

Diifferences in pharmacokinetics in older patients
onset

Vd

Cl

effect

pancuronium

RI

Vecuronium
& rocuronium

IR 30%

RI 30-40%

~

~

~

Plasma
cholinest

RI 30%

Atracurium &
cisatracurium

mivacurium

~

~

Nbm classificazione :

ONSET - DURATA

Farmacocinetica (inizio)

•Dose (relativa alla ED95)
• Potenza (numero di molecole)
• Keo (chimica/flusso ematico)
• Clearance
• Età

Factors influencing pharmacokinetics of relaxants
Volume of distribution
Plasma protein binding
Pharmacologic potency: affinity toward Ach R
Speed of injection
Perfusion
Temperature
Obesity
Age
Pregnancy
Gender

Onset(sec) dei principali
miorilassantia 2*ED95.
succinilcolina
rocuronium
vecuronium
atracurium
mivacurium
cisatracurium

180,0
160,0
140,0
120,0
sec

100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0

onset

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Terminologia
Ricorda:
Onset è definito come il tempo necessario per la
massima depressione della risposta muscolare alla
stimolazione di un nervo motore specificato e,in
genere,segnala il momento idoneo per intubazione
tracheale
T1 25 indica,per convenzione,il momento in cui è
necessario una dose aggiuntiva di miorilassante

Durate e riprese dei principali miorilassanti
a 2ED95
50
45
40
35
30
min 25
20
15
10
5
0

succi
rocu
vecu
atrac
miva
cis

dur T1 25%

R 25-75%

tempi di ripresa 25-75%
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

cisatr
vecu
rocu
atrac
miva inf

RI 25-75%

Farmacodinamica del
cisatracurium
dati da Belmont(A.,1995,82,1139)
140
min
120
100

0.1 mg/kg
0.2 mg/kg
0.4 mg/kg
inf cont

80
60
40
20
0

t125%

T4/T1>70%

RI5-95%

Farmacodinamica del rocuronium

Wright et al.Anesthesiology
81:1110-1115, 1994

Farmacocinetica del cisatracurium
nell’anziano(Ornstein et al,Anesthesiology,1996,84,520)
140

126*

120

108

100
80
57,857,2

60

*

40
20
0

25,521,5
5 4,6
Clp

V1

Vss

T 1/2 beta

anziani
giovani

Farmacocinetica del cisatracurium
nell’anziano(Sorooshian et al,Anesthesiology,1996)
350

319319

300
250
200
anziani
giovani

150
100
47,6 47

50
0

13,3 9,7
Clp ml/min

V1 lt

Vss lt

36,3
28,4
T 1/2 beta
min

De Wolf AM.,Freeman JA, Scott VL,Tullock W,Smith DA,Kisor DF,
Kerls S,Cook,DR. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
cisatracurium in patients with end-stage liver disease undergoing liver
transplantation. Br. J. Anaesth. 1996; 76:624-628
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

liver transpl
normal

Vd ml/kg

Clp ml/kg/min

T 1/2 min

T1 25

RI 25-75

Peak
laudanosine
conc

ng/ml

farmacodinamica del rocuronium nei cirrotici(da Boyd et
al,Bja,1994,73,262p)

rocu 0.6 mg/kg,isoflurane 0.6%
min
140
120
100
80
60
40
20
0

*
sani
cirrotici

T110% T125% T175%

RI2575%

Tof70

Repeated doses of rocuronium in cirrhotic and control
patients receiving isoflurane(Servin et
al.,Anesthesiology,1996,84,)1092
min

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

cirrotici
normali

T1 25% T1 25% T1 25% T1 90%
a 75
150
225
microgr micrg micrg

TOF
70%

RI 2575%

Mivacurium e insufficienza epatica
50

dati da Devlin et al.,BJA,1993

40
30
20

norm
cirrotici

10
0

t15%

t110%

t125%

t150%

t175%

tof70%

RI25-75%

Rocuronium nella insuff renale ed
epatica
dati da Magorian,Khalil e Szenohradsky
80
min

70
60
50
40
30
20
10
0

normali
insuff ren
insuff epati

t1/tc25%

t1/tc50%

t1/tc75%

t1/tc90%

RI25-75%

R125-75%

Variazioni % dei tempi di ripresa dei miorilassanti nella
insuff.epatica dati medi da diverse ref:bibliografiche

60

aumento %

50

rocu ins epat
rocu cirrosi
vecu
atrac
cisatrac
mivac

40
30
20
10
0

T 1 25

T1 90

RI 25-75

Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Halevy JD, Diaz J
.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in the
obese surgical patient.Anesth Analg. 1992 Apr;74(4):515-8.

1000

Calcolati su IBW

900
800
700
600

obese
nonobese

500
400
300
200
100
0
Vd tot

CL pl ml/min/kg

HL el min

Principali tempi di ripresa dopo vecuronium 0.1 mg/kg

Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Halevy JD, Diaz J.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in the obese surgical
patient.Anesth Analg. 1992 Apr;74(4):515-8.

80

Vecu 0.1 mg/kg
Anest TPS
/N2O/Haloth
7 obesi vs 6 norm

70
60
50
40
30
20
10
0
T1 50%

T1 5-25%

T1 25-75%

obesi
norm

Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Halevy JD, Diaz J
.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in the obese
surgical patient.Anesth Analg. 1992 Apr;74(4):515-8.

Poichè i parametri cinetici(VD,Vdss,Cl) sono simili
fra obesi e non,ma la durata di azione è maggiore
negli obesi per via dell’aumento della dose
somministrata in accordo al TBW,gli AA
raccomandano di somministrare vecu sec IBW.
– Ma gli obesi erano (93.4 +/- 13.9 kg, 166% +/- 30% di IBW

Kirkegaard-Nielsen H,Helbo-Hansen HS, Toft P,Severinsen
IK.Anthropometric Variables as Predictors for Duration of Action of
Vecuronium-Induced Neuromuscular Block . Anesth Analg 1994;
79:1003–6 .
67 femmine obese,,45–126 kg
Tps,fent,drop,N2O
Variabili antropometriche studiate:
(%IBW)
BMI
BSA
somma di pieghe cutanee subscapularis and suprailiac /BSA.

% IBW

Kirkegaard-Nielsen H,Helbo-Hansen HS, Toft P,Severinsen IK.Anthropometric Variables as Predictors for Duration of
Action of Vecuronium-Induced Neuromuscular Block . Anesth Analg 1994; 79:1003–6

.

(Subscapularis+ suprailiac skinfolds)/surface area (mm/m2)


Duration of action of vecu according to anthropometric variables


Durata di azione della dose induttiva (min.) =
0.112 * (Sub SF + Si SF) + 0.493 * BMI + 17.22
(r2 = 0.406, P = 0.0001),
Durata di azione della dose supplementare (min)
= 0.174 * ([Sub SF + Si SF]/BSA) + 0.243 * BMI +
12.09 (r2 = 0.287, P = 0.0001).

Vecu
Durata di azione= 0.291 * dose vecuronium micrograms
-1.88 min.
Opp Dur az=0.18*%IBW+12.66
From this equation it appears that a reduction in duration of
action by 1.8 min (the increase in duration of action when
%IBW increases 10%) corresponds to a reduction in dose
of vecuronium by 6.19 microg/kg
162 microgr-(0.62* % IBW)

Messaggio da portare a casa per il
vecuronium

Calcola la dose sull’IBW
Monitorizza!!!!

Tempi di ripresa dopo cisatracurium 0.2 mg/kg
Leykin Y, Pellis T, Lucca M, Lomangino G, Marzano B, Gullo A.The effects of cisatracurium on morbidly obese
women.
Anesth Analg. 2004 Oct;99(4):1090-4

Cisatr 0.2 mg/kg
Remifentanil propofol

200
180
160
140
120

*

100

obesi RBW
obesi IBW
normali RBW

80
60
40
20
0
onset sec

dur 25%min

dose mg

Messaggio da portare a casa per il cisatracurium
Dose iniziale e supplementari basate
sull’IBW

Kirkegaard-Nielsen H, Lindholm P, Petersen HS, Severinsen IK
.Antagonism of atracurium-induced block in obese patients.Can J Anaesth.
1998 Jan;45(1):39-41

Antagonismo con prostigmina 0.07
mg/kg restituisce alla norma la funzione
neuromuscolare anche negli obesi con
blocco nm mantenuto fra TOF 1-3.

Kirkegaard-Nielsen H, Helbo-Hansen HS, Lindholm P, Severinsen IK,
Pedersen HS. Anthropometric variables as predictors for duration of
action of atracurium-induced neuromuscular block. Anesth Analg 1996;
83:1076-80.
. The predictors with the greatest correlation coefficients for duration of action of the atracurium induction
dose (0.5 mg/kg) were :
total body weight divided by surface area (r2 = 0.284, P < 0.0001),
body mass index (r2 = 0.265, P < 0.0001),
total body weight (r2 = 0.264, P < 0.0001).
The most significant predictors for the duration of action of the first supplemental atracurium dose (0.15
mg/kg) were:
total body weight divided by surface area (r2 = 0.170, P < 0.0001)
total body weight (r2 = 0.160, P < 0.0001)
. We propose that the atracurium dose should be reduced with 0.23 mg for each kilogram of total body weight above 70 kg. We conclude that the

duration of action of atracurium block is prolonged in obese patients, and that atracurium dose in milligrams per kilogram of total body weight
should be reduced in these patients. Total body weight divided by the surface area and total body weight were the best predictors for
duration of action of atracurium-induced neuromuscular block.

Total body weight/surface area kg/m2

Kirkegaard-Nielsen H, Helbo-Hansen HS, Lindholm P, Severinsen IK, Pedersen HS.
Anthropometric variables as predictors for duration of action of atracurium-induced
neuromuscular block. Anesth Analg 1996; 83:1076-80.

Total body weight

neuromuscular block. Anesth Analg 1996; 83:1076-80

neuromuscular block. Anesth Analg 1996; 83:1076-80

La durata di azione di atracurium è prolungata negli obesi
TBW/BSA ,BMI e TBW sono gli indici predittivi migliori
La durata

min

di azione di atrac 0.5 mg/Kg di TBW=0.294 * TBW + 23.9

Aumenta di 2.9 min per ogni 10 kg di aum del TBW
Allora propongono di diminuire

peso>70 kg

la dose di atrac di 2.3 mg per ogni 10 kg di

Allora 80 kg atrac dose 37.7
90 Kg
41.4
100 kg
43.1
110 kg
45.8
120 kg
48.5
130 kg
51.2
140 kg
53.9
150 kg
56.6
.
Per la prima dose supplementare diminuiamo la dose di 0.15 mg/kg di 0.7 mg (=6.6% di 10.5 mg) per ogni
10 kg TBW > 70 kg Only women were included in the present study.

Puhringer FK,Keller C;Kleinsasser A,Giesinger S,Benzer
A.Pharmacokinetics of rocuronum bromide in obese female
patients.Eur J Anesth.1999;16:507-10.
250

•0.6 mg/ kg rocu,
•6 obesi vs 6 controli
•Anest bilanciata .

200

Tutto NS

150
obese
non obese

100
50
0

Vdss ml/kg

Hl dist min

HL el min

MRTmin

CL ml/kg/min

Leykin Y, Pellis T, Lucca M, et al. The pharmacodynamic effects of
rocuronium when dosed according to real body weight or ideal body
weight in morbidly obese patients. Anesth Analg 2004; 99:1086-9.

12 paz femmine obese (body mass index >40 kg/m(2))
Per laparoscopic gastric banding
Gruppo 1 (n = 6) 0.6 mg/kg rocuronium RBW
Gruppo 2 (n = 6) 0.6 mg/kg rocuronium IBW
Gruppo controllo 6 paz normali operati per chir
laparoscopica
Acceleromiografia dell’ adductor pollicis
remifentanil /propofol.

Rocuronium 0.6 mg/kg

Leykin Y, Pellis T, Lucca M, et al. The pharmacodynamic effects of rocuronium when dosed according
to real body weight or ideal body weight in morbidly obese patients. .Anesth Analg 2004; 99:1086-9

90
80
70
60
50

obesi RBW
obesi IBW
normali RBW

40
30
20
10
0
onset sec dur 25%min

dose mg

RI 25-75%
min

Confronto dei dati fra Leykin e Puhringher

100

Leykin morbid obesity class (BMI 43.8 ± 2.1)
Puhringer moderate obesity class (BMI 33.5 ± 4.4).

90

obesi RBW Leykin

80

obesi RBW Puhringer
obesi IBW Leykin

70

normali RBW Leykin

60

normali RBW Puhringer

50
40
30
20
10
0

onset sec

dur 25% min

dose mg

RI 25-75% min

Messaggio da portare a casa per il
rocuronium
Meglio somministrare secondo
IBW,specialmente in infusione
continua,ma dati scarsi…..

Messaggio da portare a casa per tutti i
miorilassanti
Non somministrare miorilassante a
demand dei chirurghi;potrebbero
richiederne molto di più per le difficoltà
tecniche legate
all’intervento(esposizione) più che per
reali necessità di miorisoluzione…..
Monitorizzare almeno
semiquantitativamente

Correlation comparing ED 50 and ED 95 doses of DTC on twitch
suppression of gastrocnemius muscle with number of AchRs in the
same muscle following 40-50% BSA burn injury.Each point indicate
one animal.Anesthesiology 822-843,1992.

A fixed dose of atracurium reduces rhe maximum twitch depression at the
Adductor pollicis as the size of burn increases .Anesthesiology 89:749-70,1998.

Diseases with altered Ach Receptor(AchR ) expression
Upper motor neuron lesions
Lower motor neuron lesions
Muscle trauma
Burn injury
Immobilization
Sepsis/infection
--------------------normal
Myasthenia gravis
Organophosphate poisoning
Chronic cholinesterase inhibition

Up regulation of AchR
» Increasing requirements for non
depolarizing muscle relaxants
» Hyperkalemia after Scc
administration

Receptor unaltered------Down

regulation of AchR
» Decreased requirements with
nondepolarizing muscle
relaxants

Eur J Anaesthesiol. 2008 Jul;25(7):589-95.Influence of gender on
the course of neuromuscular block following a single bolus
dose of cisatracurium or rocuronium.Adamus M, Gabrhelik T,
Marek

120
sec

100
80
60

male

min

female

40
20
0
onset

clin duration

RI

Dose-response curve of vecuronium in male and female patients
Dose-response curve and time-course of effect of vecuronium in male and female patients
Xue FS.Liao X, Liu J H, Tong SY, Zhang YM, Zhang R J, An G L. Br. J. Anaesth. 1998; 80:720-724

time-course of effect of vecuronium in male and female
patients after 80 microgr/kg.
Dose-response curve and time-course of effect of vecuronium in male and female patients
Xue FS.Liao X, Liu J H, Tong SY, Zhang YM, Zhang R J, An G L. Br. J. Anaesth. 1998; 80:720-724

70
60
50
40

male

30

female

20
10
0
dur T1 5%

dur 25

RI 25-75

T1 90

Interaction of relaxants with other drugs
Pharmacokinetic:
» Decrease or increase CO(RSI)
» Inhibition or induction of Cy P450
– Cimetidine

antiepileptics

at the NMJ:
Presynaptic:furosemide (cAMP),volatile anesthetics,Mg,Ca
antg,aminoglycoside antibiotics

Postsynaptic:inhalat anesth,aminoglycoside AB,tryciclic
antidepr,ket,midaz,barbit.
Muscular effects:dantrolene

Bloccanti neuromuscolari:
struttura chimica e caratteristiche chiave
Aminosteroidi
• Vagolitici
Bloccano parzialmente i recettori cardiaci muscarinici ad azione
bradicardizzante, con conseguente aumento della frequenza cardiaca:
pancuronio > rocuronio = vecuronio
• Non provocano il rilascio di istamina
• Eliminazione organo-dipendente
Reni e fegato

Bloccanti neuromuscolari:
struttura chimica e caratteristiche chiave
Benzilisochinoline
• Assenza di effetto vagolitico
Questi farmaci non bloccano i recettori cardiaci vagali (muscarinici)
• Rilascio di istamina
d- tubocurarina>atracurio>mivacurio>cisatracurio possono provocare raramente
broncospasmo, ipotensione, tachicardia
• eliminazione organo-indipendente

Cumulation characteristics of cisatracurium and rocuronium
during continuous infusion

Conclusioni
Dopo aggiustamento per l’equipotenza, le richieste di infusione di
cisatracurio e rocuronio variano con tassi simili durante l’anestesia generale.
Nonostante le differenze farmacocinetiche, nessuno dei due farmaci dimostra
un accumulo per infusione con durata fino a 3.5 ore.

Can J Anaesth 2000 Oct;47(10):943-9

Single twitch heights (expressed as per cent of control)
during continuous infusions of cisatracurium and rocuronium.

Loading doses were administered at t=0 min. Adjustments of the infusion rates of cisatracurium and
rocuronium allowed the depth of neuromuscular block to be maintained at a level representing
95 ± 5% T1 suppression throughout surgery with both
neuromuscular blocking drugs

required to maintain 95 ± 5% T1 suppression of the single
twitch height during balanced anesthesia. An initial decrease in

infusion requirements of both drugs represents a stabilization period, after which potencyadjusted infusion requirements were similar with both drugs. The number of patients
(observations) foreach group and time period are displayed above and below the
corresponding standard deviation bar.

non cumulatività del
cisatracurium
Intervallo in min fra le dosi refratte o velocità medie di
infusione per un blocco del 95%
25
min
20
15

dosi rip
inf cont

10
5
0

microgr/kg/min
I

II

III

IV

V

VI

VII VIII IX

X

Preclinical pharmacology of GW280430A (AV430A) in the
rhesus monkey and in the cat

Anesthesiology 2004;100:835-45

Un sostituto della
succinilcolina
E’ desiderabile?????

Dati

da Blobner M, Sohnel AM, van de Roemer A, Bachmann H, Geldner G, Hofmockel R, Fuchs-Buder

T, Diefenbach C, Ulm K: Anwendung von Muskelrelaxanzien in Deutschland. Eine Umfrage an Deutschen
Anasthesieeinrichtungen. Anaesthesist 2003; 52:427–34

In Germania la Succi è ancor
a oggi il miorilassante più
usato

Sarebbe utile un sostituto della
SCC?
SIIIIIII,ma
» Non depolarizzante
» Rapido come la Scc
» Senza gli effetti collat della Scc

Belmont M, Lien C, Tjan J, Bradley E, Stein B, Patel S, Savarese J: Clinical
pharmacology of GW280430A in humans. Anesthesiology 2004; 100:768–73

Time to onset gantacurium
3,0
2,5
min

2,0
1,5

onset

1,0
0,5
0,0
O.18

O.30

O.36

0.40

0.45

bolus dosing mg/kg

0.54

0,72

Gantacurium Tof time to onset
1,40
1,20
1,00
min
max
mean

0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
0.30

0.40


Duration and recovery profile of gantacurium
20,0

min

15,0

T1 25
T195

10,0

Tof 0.70
Tof 0.90

5,0
0,0
O.18

O.30

O.36

0.40

0.45

bolus dosing mg/kg

0.54

0,72


Blocking profile and reversal after 0.40 mg/kg
gantacurium
25

Min

20
15

non reversal

10

reversal

5
0
T1 95

Tof 0.90

Average maximum change from baseline mean arterial pressure is
small for doses through 0.72 mg/kg.
From: Belmont: Anesthesiology, Volume 100(4).April 2004.768-773

Average maximum change from baseline heart rate increases as dose goes above 0.45
mg/kg.

Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)

Graphic representation of maximum changes in heart rate (HR) and mean arterial pressure
(MAP) for individuals receiving a first dose of GW280430A.

The mean maximal heart rate (HR) and blood pressure changes after bolus

administration of GW280430A2 and mivacurium. From: Lien: Anesthesiology, Volume
102(4).April 2005.861-862

Sommario degli effetti secondari alla istaminoliberazione

Conclusions from Gantacurium
Ultrashort rather than rapid
onset

NMB:Indicazioni
pediatria

ICU

inf.conti

T.cesareo

da ricost
diluire

freddo

NO

NO

SI

SI/(NO)

NO

SI

mivacurio

SI
> 2 anni

NO

SI

NO

NO

NO

atracurio

SI
da 1 mese

SI

SI

SI

NO

SI

cisatracurio

SI
da 1 mese

SI

SI

NO/si

NO

SI

rocuronio

SI
da 1 mese

NO

SI

NO/si

NO

SI

vecuronio

SI
da 5 mesi

NO

SI

SI

NO

SI non spec
da che età

SI

NO

NO

SI

succinilcolina

pancuronio

SI/no

NO

Ce la racconti bella ma…

…quanto costa???


Costi
Cost of care ≠ acquisition cost
The real, substantial savings accrue from use of intermediate- and
short-acting drugs because:
• Inexpensive, long-acting drugs are associated with prolonged
postoperative recovery (Ballantyne JC, et al. Anesth Analg. 1997; 85:476
Fast recovery means shorter risk periods of residual blockade. This
translates into fewer postoperative complications(2Berg H, et al. Acta
Anaesthesiol

Scand.

• Postoperative
complications
are
very
Avoiding these is where the real cost savings accrue

1997;41:1095

expensive

evitare l’impiego di
NBM a lunga durata
a favore dei composti a
durata breveintermedia
Viby Mogensenn, 1997

Cisatracurium nell’anziano
Vantaggi a confronto del vecuronium


Tempi di ripresa spontanei completi dopo cisatracurium e
vecuronium.Confronto fra pazienti giovani e anziani

Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, Goonetilleke P, Hofmockel R, Gaetke MR, Mortensen CR,
Upadhyaya B, Eriksson LIActa Anaesthesiol Scand. Double-blind comparison of the variability in
spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly
patients.2002 ;46:364-71.

> 65 years

25% 1 - TOF ratio (min)
T
> 0.8

18 - 64
years
p < 0.001

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

cisatracurium


vecuronium

Variabilità dei tempi di ripresa completa spontanea

patients.2002 ;46:364-71.

Time Interval final 25%T 1 to T of Ratio >=0.8
140
120
100

minutes

80
60

Age Category

40

<65

20
0

>=65

N=

65

65

Nimbex
Treatment

63

56

Vecuronium

patients.2002 ;46:364-71.

18 - 64 years

> 65 years

Time to 25% T
1 (min)

70
60

p < 0.001

50
40
30
20
10
0

cisatracurium
0.15 mg/kg


vecuronium
0.1 mg/kg

Potenziamento :da parte dei vapori
anestetici,terapia anticonvulsivante


Richard A, Girard F, Girard DC, Boudreault D, Chouinard P,
Moumdjian R, Bouthilier A, Ruel M, Couture J, Varin F. Cisatracuriuminduced neuromuscular blockade is affected by chronic phenytoin or
carbamazepine treatment in neurosurgical patients.
Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):538-44.

» La terapia anticonvulsivante cronica con
carbamazepina e fenitoina aumenta del 44% la
necessità di cis per mantenere costante un blocco
del 95%
» Aumenta la CL 7.12 vs 5.72 lt/kg
» Aumenta la Cp(ss)95 :191 +/- 45 versus 159 +/- 36
ng/mL, P = 0.04)
» Insomma, i paz in terapia anticonvulsivante cronica
necessitano di dosi maggiori a parità di profondità
di blocco,ossia hanno una ripresa più rapida,ossia
risultano più resistenti al cisatracurium

Il potenziamento del blocco neuromuscolare indotto dal
cisatracurium in presenza dei
vapori:isoflurano,sevoflurano,desflurano.

Wulf,H,Kahl,M,Ledowski,T.Augmentation of the neuromuscular blocking effects of cisatracurium during
desflurane,sevoflurane,isoflurane or total i.v.anesthesia.British Journal of Anesthesia 1998,80:308-312.

84 paz,18-65 anni,ASA 1 & 2
procedure elettive minori extraddominali ed
extratoraciche
anestesia a 1.5 MAC(DES 4.2%,SEVO 1.05%,ISO
0.75%)+N2O 70%. Vs TIVA Propofol/fentanil.
Monitoraggio neuromuscolare: Tof Guard con Tof
ogni 12 sec
dosi cumulative di cisatracurium 15 µg/kg fino a T1
5%.quando equilibrio fra Fi/Fe del vapore

Risultati dello studio di Wulf
et al.
100%
90%
80%
70%
60%
depressione %
50%
di T1
40%
30%
20%
10%
0%

*

*
DES
ISO
SEVO
TIVA

*
15 mu/kg

30 mu/kg
dosi di cisatracurium


45 mu/kg

Durate cliniche del
cisatracurium
45

*

40

*

35
30
min

25

*

20
15

DES
ISO
SEVO
TIVA

*

10
5
0

T125%

RI25-75%


TOF0.70

Diagramma Log-probit delle curve dose-risposta del
cisatracurium e depressione del T1/T0 % :confronto fra 1.5
Mac di DES,ISO,SEVO e tiva (Wulf ).
d
e
p
r
e
s
s
i
o
n
e

100
T
1
/
T
0
%

DES
IS
SEVO
TIVA

10
15

30
microgr/kg di cisatracurium


45

Le durate cliniche del cisatracurium sono poco influenzate
dalla presenza di sevoflurano

: Turan G, Dincer E, Ozgultekm A, Akgun N.R Recovery from neuromuscular block following infusion of
cisatracurium using either sevoflurane or propofol for anaesthesia.
Eur J Anaesthesiol. 2004 Sep;21(9):751-753

70

Sevoflurane 12%

60

propofol 75-150
microgr/kg/min

50
min

40
30
20
10
0

T1 25 dose bolo

T1 25 infus


RI 25-75

Tof 70

Riprese neuromuscolari dopo cisatracurium in infusione
:confronto fra TIVA e isoflurane :da

Jellish WS, Brody M, Sawicki K, Slogoff S.
Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or

rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg. 2000 Nov;91(5):1250-5.

50
45
40
35
30
min 25
20
15
10
5
0

ISOflurane
propofol

T1 25

T1 75

TOF 0.70


RI 25-75

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Editor's Notes