1. ORDINE PROVINCIALE
dei MEDICI CHIRURGHI e degli ODONTOIATRI
di ASTI
e
ASL ASTI
CARTELLA CLINICA
Centro Culturale S. Secondo
Asti - 7 novembre 2009 ore 8,30

2. ORDINE PROVINCIALE
Asti, 7 novembre 2009 DEI MEDICI CHIRURGHI
Centro Culturale S.Secondo E DEGLI ODONTOIATRI
DI ASTI
ASL ASTI
CARTELLA CLINICA
Inquadramento g
q generale
a cura di
Marco Perelli Ercolini
mpe 2009

3. Un mio collegiale saluto
a tutti i Colleghi presenti
g p
mpe 2009

4. … si dice che fu proprio Ippocrate ad inventare la
cartella clinica, t i
t ll li i teorizzando sulla necessità di
d ll ità
osservare razionalmente i pazienti prendendone in
considerazione e annotandone l'aspetto e i sintomi:
l esame
l'esame complessivo deve estendersi anche al
passato (anámnesis, ricordo), per poter individuare il
male (diágnosis, conoscenza) e ipotizzarne
ragionevolmente il decorso (prógnosis, previsione)
(prógnosis previsione)…
mpe 2009

5. mpe 2009

6. Ippocrate:
cartella clinica di Apollonio
mpe 2009

7. Nell’ esasperazione del concetto di diritto alla salute,
non del diritto alla tutela della salute, il contenzioso
in medicina è in notevole aumento e, per lo più, il
contendere affiora dopo discreti lassi di tempo e con
e,
valutazioni tecniche ex post, si basa su quanto è scritto
nella cartella clinica, quale documento ufficiale di ciò
ò
che è stato fatto
La valutazione della condotta di norma
L l t i d ll d tt
è basata su pareri espressi da professionisti
del settore, nonché medici legali, coadiuvati
da periti di parte
mpe 2009

8. … e la Cartella clinica
da
d supporto clinico
t li i
è oggi un importante strumento
di difesa del medico …
Legge regione Veneto 34 / 2007
L i V t
art. 2 - Funzione della documentazione clinica.
1. La d
1 L documentazione clinica ha la funzione di
t i li i h l f i di:
g) tutelare gli interessi legali delle parti interessate
mpe 2009

9. LA CARTELLA CLINICA
E
IL CONSENSO INFORMATO
SONO DUE MOMENTI
DELL ATTIVITA
DELL’ATTIVITA’ DEL MEDICO
ORA CON IMPORTANTI RISVOLTI GIURIDICI
mpe 2009

10. ATTENZIONE ALLA
CARTELLA CLINICA
mpe 2009

11. Centralità del paziente
Centralità
della documentazione clinica

12. Esiste
una regolamentazione
sulla compilazione
p
della CARTELLA CLINICA ?
mpe 2009

13. NON ESISTE ALCUNA CODIFICAZIONE
DI COME DEBBA ESSERE COMPILATA
UNA CARTELLA CLINICA, ANCHE SE
PER UNA ANALISI STATISTICA E PER
CONTROLLI DI RAFFRONTO POTREB-
POTREB-
BERO ESSERE MOLTO UTILI
DEI MODELLI STANDARD
mpe 2009

14. LA CARTELLA CLINICA
NELLA PRATICA COR-
COR-
RENTE E’ S SSO CONSIDERATA
SPESSO CO S
COME LA CENERENTOLA DELL’AT-
DELL’AT-
DELL AT
AT-
TIVITA’ OSPEDALIERA
mpe 2009

15. IL POLIMORFISMO DEL-
DEL-
LA CARTELLA CLINICA
TROVA GIUSTIFICAZIONE ANCHE NELLE
ESIGENZE DIVERSE DI DOCUMENTAZIONE
DA PARTE DI CIASCUN SANITARIO SECON-
SECON-
DO LA PROPRIA SPECIALIZZAZIONE
mpe 2009

16. Cosa prevede il
Codice deontologico
sulla CARTELLA CLINICA ?
mpe 2009

17. Nuovo Codice di Deontologia art. 26
La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta
chiaramente,
chiaramente con puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della
diligenza,
buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo
alla condizione patologica e al suo decorso le attività diagnostico
decorso,
terapeutiche praticate.
praticate.
La
L cartella clinica d
t ll li i deve registrare i modi e i tempi d ll informazioni
i t di t i delle i f i i
nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela,
alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il
terapeutiche;
consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare
riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.
sperimentale.
mpe 2009

18. Cosa prevede la Legge
sulla CARTELLA CLINICA ?
mpe 2009

19. R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 art 24
RD art.
VIENE FATTO CARICO AL PRIMARIO SOTTO
LA PERSONALE RESPONSABILITA’ DELLA REGOLARE
TENUTA DELLE CARTELLE CLINICHE E DEI REGISTRI
NOSOLOGICI
mpe 2009

20. D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 7
IL PRIMARIO E’ RESPONSABILE DELLA REGOLARE
COMPILAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, DEI
REGISTRI NOSOLOGICI E DELLA LORO CONSER-
CONSER-
VAZIONE, FINO ALLA CONSEGNA ALL’ARCHIVIO
CENTRALE
Per quanto di competenza anche l’Aiuto (ora Dirigente di
l Aiuto
Struttura) che collabora e sostituisce il Primario in caso di
assenza o di impedimento, è tenuto a quanto sopra
p q p
mpe 2009

21. D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2
LA DIREZIONE SANITARIA DEVE ESSERE FORNITA
DI UN ARCHIVIO CLINICO E IL DIRETTORE SANITARIO
DEVE VIGILARE SULL’ ARCHIVIO DELLE CARTELLE
CLINICHE E SULLE CERTIFICAZIONI SANITARIE RIGUAR-
RIGUAR-
DANTI I MALATI ASSISTITI IN OSPEDALE
mpe 2009

22. IN MANCANZA DI CHIARE NORME PER LA CUSTODIA DELLA
CARTELLA CLINICA DALLA SUA COMPILAZIONE ALLA ARCHIVIAZIO-
ARCHIVIAZIO-
NE CHE NE GARANTISCANO SIA LA INTEGRITA’ DELLE DOCUMEN-
DOCUMEN-
TAZIONI SIA L’ACCESSO AI SOLI AVENTI DIRITTO SI PUO’ FARE RI-
RI-
FERIMENTO A QUANTO PREVISTO PER LA TUTELA DELLA PRIVACY
Q
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI:
IL DIRETTORE DI OGNI UNITA’ OPERATIVA, INDIVI-
INDIVI-
DUATO DALL’AZIENDA QUALE INCARICATO, PUO’ DELE-
DELE-
GARE A PROPRI COLLABORATORI IL COMPITO DI CU- CU-
RARE LA DILIGENTE CUSTODIA DELLA CARTELLA CLI- CLI-
NICA E L’OSSERVANZA DELLE MISURE MINIME DI SICU-
SICU-
REZZA SINO ALLA CONSEGNA ALL’ARCHIVIO CENTRALE
mpe 2009

23. IN CASO DI SMARRIMENTO O DI DISTRUZIONE
O COMUNQUE DI CATTIVA GESTIONE DELLE CARTELLE
CLINICHE,
CLINICHE LA RESPONSABILITA DI TALI EVENIENZE E’
RESPONSABILITA’ E
IMPUTABILE ALL’AMMINISTRAZIONE DELL’OSPEDALE
IN SENSO CIVILISTICO, MENTRE LA PERSONA FISICA
RESPONSABILE DIRETTAMENTE ALLA CONSERVAZIONE
POTREBBE INCORRERE IN RESPONSABILITA’ DI NATURA
PENALE
mpe 2009

24. D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225
D PR
(norma ora abrogata)
E’ COMPITO DELLA INFERMIERA PROFESSIONALE
E
DI CONSERVARE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE
CLINICA SINO AL MOMENTO DELLA CONSEGNA
AGLI ARCHIVI CENTRALI
con possibilità per quanto di competenza di apporre
sulle schede cliniche dei rilievi
mpe 2009

25. Art. 92 - Cartelle cliniche
1- Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati
redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla
disciplina
di i li applicabile, sono adottati opportunii accorgimenti per
li bil d tt ti t i ti
assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi
al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati ivi
interessati,
comprese informazioni relative a nascituri.
nascituri.
mpe 2009

26. Art. 92 - Cartelle cliniche
2 - Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della
cartella e dell acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di
dell’acclusa
soggetti diversi dall’interessato possono essere accolte, in tutto o in
p
parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità:
g necessità:
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi
dell’articolo 26,
d ll’ ti l 26, comma 4, llettera e), di rango parii a quello
tt ) ll
dell’interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o
in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile;
inviolabile;
b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull’accesso al documenti
amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari
a quella dell’interessato, ovvero consistente in un diritto della
personalità o iin un altro di itt o libertà f d
lità lt diritto lib tà fondamentale e iinviolabile.
t l inviolabile.
i l bil
mpe 2009

27. DECRETO LEGISLATIVO 196 articolo 4
Trattamento dei dati sensibili in ospedale
p
Il Direttore generale “titolare” nomina “responsabile”
ciascun Direttore di struttura complessa e con la stessa
lettera di nomina impartisce le opportune istruzioni per
lo svolgimento dei compiti
compiti.
Il Direttore di struttura complessa, quale responsabile
provvede a nominare come “incaricati” tutti quei dipendenti assegnati alla propria
struttura che effettuano materialmente il trattamento dei dati.
Anche tali nomine avvengono mediante la consegna di lettere di incarico personali,
che contengono indicazioni molto dettagliate sui comportamenti che devono essere
tenuti dai destinatari.
mpe 2009

28. Legge regionale 14 dicembre 2007, n. 34
(BUR n. 108/2007)
NORME IN MATERIA DI TENUTA, NFORMATIZZAZIONE E CONSERVAZIONE
DELLE CARTELLE CLINICHE
E SUI MODULI DI CONSENSO INFORMATO
Art. 1 - Finalità
Art. 2 - Funzione della documentazione clinica
Art. 3 - Cartella clinica ospedaliera e territoriale
Art. 4 - Soggetti obbligati all’apertura, tenuta e conservazione della cartella clinica
Art. 5 - Moduli di consenso informato
Art. 6 - Documentazione sanitaria
Art. 7 - Dematerializzazione della documentazione
Art. 8 - Convenzione con l’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri
Art. 9 - Norma finanziaria
mpe 2009

29. mpe 2009

30. mpe 2009

31. mpe 2009

32. La cartella clinica costituisce un
“buco nero” all'interno del lavoro
buco all interno
routinario del medico ospedaliero.
ospedaliero.
Va tuttavia tenuto presente che da
fondamentale strumento per pervenire
ad una diagnosi affidabile e per
dimostrare la correttezza dell'iter
diagnostico e clinico spesso diviene
clinico,
prova documentale di errori, omissioni,
scelte cliniche parziali od immotivate.
cl n che parz al immotivate.
mmot vate
vate.
La cartella clinica può divenire elemento di accusa (se
compilata male) o di t t l (
il t l ) tutela (se compilata i modo
il t in d
corretto) in un mondo sanitario dominato dalla ricerca
del colpevole e basato purtroppo sulla medicina
basato, purtroppo,
difensiva e non sulla medicina del consenso
consenso. mpe 2009

33. UNA DEFINIZIONE
DI CARTELLA CL N C
D C R ELL CLINICA
LA CARTELLA CLINICA E’ UN INSIEME DI DOCUMENTI NEI QUALI
E
VIENE REGISTRATO DAI MEDICI E INFERMIERI UN COMPLESSO DI
INFORMAZIONI SOPRATTUTTO SANITARIE MA ANCHE ANAGRAFICHE
SANITARIE, ANAGRAFICHE,
SOCIALI, AMBIENTALI, GIURIDICHE CONCERNENTI UN DETERMINATO
PAZIENTE ALLO SCOPO DI POTERNE RILEVARE CIO’ CHE LO RIGUARDA
IN SENSO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO ANCHE IN TEMPI SUCCESSIVI AL
FINE DI PREDISPORRE GLI OPPORTUNI INTERVENTI MEDICI E POTERNE
,
ANCHE USUFRUIRE PER LE VARIE INDAGINI DI NATURA SCIENTIFICA,
STATISTICA, MEDICO LEGALE E PER L’INSEGNAMENTO NONCHE’
AMMINISTRATIVA
mpe 2009

34. UNA DEFINIZIONE CHE CONSIDERA E
RACCOGLIE TUTTE LE VARIE FUNZIONI DELLA
CARTELLA CLINICA
( in chiave giuridica )
La
L cartella clinica è il documento contenente
t ll li i d t t t
tutti gli atti e le annotazioni concernenti
le prestazioni sanitarie effettuate sulla
p
persona ricoverata
mpe 2009

35. LE CARTELLE CLINICHE, UNITAMENTE AI
RELATIVI REFERTI VANNO CONSERVATE
REFERTI,
-ILLIMITATAMENTE-
ILLIMITATAMENTE-
Circolare Ministero della Sanità
19 dicembre 1986 n. 9002/AG 454/260
rif. D.P.R. 1409/1963 art 8 (Archivi di Stato)
rif D P R art.8
ATTO UFFICIALE INDISPENSABILE A
GARANTIRE LA CERTEZZA DEL DIRITTO
La cartella infermieristica, comprendente i dati
sanitari registrati dal personale infermieristico, ove
infermieristico
prevista dai regolamenti dei presidi sanitari, diventa
parte integrante della cartella clinica
p g
mpe 2009

36. È strano come uno strumento quotidiano
di lavoro, la cartella clinica, sia
negletto e trascurato.
• Negletto, perché pochi Medici lo usano e
Negletto,
non lo valorizzano come sarebbe doveroso
e come converrebbe.
• Trascurato, perché -all'interno del lavoro
Trascurato,
medico-
medico- la tenuta e la compilazione della
cartella viene considerata una noia e non un
dovere, spiacevole ma dovere.
mpe 2009

37. !
!
mpe 2009

38. ?
e così anche nelle
altre parti della
cartella
mpe 2009

39. L
La cartella clinica ospedaliera è un
p
atto pubblico di fede privilegiata, con valore
privilegiata,
probatorio contrastabile solo con querela di
falso.
f l
…. i ogni caso l attestazioni non sono vincolanti i
in i le tt t i i i l ti in
caso di contestazione sulla responsabilità medesima
di chi la redatta, in base al principio che nessuno può
redatta
precostituire prova a favore di se stesso.
Cassazione sez.III civ. 18 sett.1980
mpe 2009

40. LA NATURA DELLA
CARTELLA CLINICA
LA CARTELLA CLINICA E’ ANCHE
UNA COSTANTE CERTIFICAZIONE
DI CIO’ CHE SI RILEVA
E DI CIO’ CHE SI FA
mpe 2009

41. UN RITARDO NELLA COMPILAZIONE OVVERO
LA MANCATA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA
CLINICA PUO CONFIGURARSI COME
PUO’
UNA OMISSIONE DI ATTI DI UFFICIO, MENTRE
UFFICIO,
UNA COMPILAZIONE NON VERITIERA E’
UN FALSO IDEOLOGICO E UNA SUA CORREZIONE
POSTUMA UN FALSO MATERIALE
mpe 2009

42. CARTELLA CLINICA NON GENUINA
CONTRAFFATTA
ALTERATA
ERRATA
IL FALSO MATERIALE SI HA QUANDO IL
DOCUMENTO RISULTA FALSIFICATO NELLA SUA
ESSENZA MATERIALE, MENTRE IL FALSO
MATERIALE
IDEOLOGICO SI ESTRINSECA QUANDO IL
DOCUMENTO E’ FALSIFICATO NEL SUO CONTENUTO
mpe 2009

43. 2° ricovero
1° ricovero
mpe 2009
?

44. CARTELLA CLINICA SOPPRESSIONE
DISTRUZIONE
OCCULTAMENTO
IL PRIMARIO E’ RESPONSABILE DELLA CORRETTA
COMPILAZIONE E DELLA CONSERVAZIONE SINO
ALLA CONSEGNA ALLA DIREZIONE SANITARIA
PER LA ARCHIVIAZIONE
IL PRIMARIO NON PUO’ NASCONDERE LA CARTELLA
CLINICA IN MODO DA RENDERLA INDISPONIBILE
Cassazione sez. V penale - 14 dic. 2004, n. 48086
mpe 2009

45. ?
cancellazione errata
dato
d t non completato
l t t
pressione arteriosa
non rilevata
cancellazione errata
mpe 2009

46. LA CARTELLA CLINICA NON DEVE PRESENTARE
ABRASIONI, CORREZIONI, ADATTAMENTI
E SOPRATTUTTO COMPLETAMENTI TARDIVI
DOVENDOSI RISPETTARE QUELLA REGOLARITA’
FORMALE CHE SERVE A GARANTIRE LA SERIETA’
E LA AUTENTICITA’ DEL DOCUMENTO
mpe 2009

47. Il DPR 445/2000
- Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia
di documentazione amministrativa -
Art.
Art. 7 - stabilisce le modalità di
redazione e stesura di atti pubblici
che non devono contenere lacune,
aggiunte, abbreviazioni, correzioni,
aggiunte abbreviazioni correzioni
alterazioni o abrasioni e nel caso
sia necessario apportare variazioni
pp
è necessario che la precedente
stesura resti leggibile.
leggibile.
mpe 2009

48. !
cancellazione errata
mpe 2009

49. cancellazione
effettuata in
maniera corretta
mpe 2009

50. modo
m d corretto di cancellazione
tt ll i
mpe 2009

51. LA CARTELLA CLINICA PER POTER ESSERE
RITENUTA -REGOLARMENTE-
REGOLARMENTE- COMPILATA
DEVE ESSERE REDATTA
IN MODO INTELLEGGIBILE
E CON GRAFIA
CHIARA E LEGGIBILE
mpe 2009

52. abbreviazioni non d tutti
bb i i i
comprensibili
da i
?
mpe 2009

53. LA CARTELLA CLINICA E’ IL DIARIO DEL DECORSO
DELLA MALATTIA E DI ALTRI FATTI CLINICI RILEVANTI;
I FATTI DEBBONO ESSERE ANNOTATI CONTESTUAL-
CONTESTUAL-
MENTE AL LORO VERIFICARSI.
VERIFICARSI.
CIASCUNA ANNOTAZIONE PRESENTA, SINGOLAR-
SINGOLAR-
MENTE, AUTONOMO VALORE DOCUMENTALE DEFI-
, DEFI-
NITIVO CHE SI REALIZZA NEL MOMENTO STESSO IN CUI
VENGONO TRASCRITTE E QUALSIASI SUCCESSIVA
ALTERAZIONE, APPORTATA DURANTE LA PROGRESSIVA
FORMAZIONE DEL COMPLESSO DOCUMENTO, COSTITUI-
COSTITUI-
SCE FALSITA’, ANCORCHE’ IL DOCUMENTO SIA ANCORA
NELLA MATERIALE DISPONIBILITA’ DEL SUO AUTORE,
IN ATTESA DI TRASMISSIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA
mpe 2009

54. SOGGETTI CHE POSSONO REDIGERE
LA CARTELLA CLINICA
La cartella clinica può essere redatta da:
• il Direttore/Responsabile di Struttura
• il Personale Medico dipendente
Hanno titolo (ed obbligo) nella compilazione anche gli esercenti una profes-
sione sanitaria chiamati a consulenza.
Il Personale Infermieristico dipendente redige anzitutto la cartella infermieristica, quale
parte integrante a tutti gli effetti, sanitari e giuridici, della cartella clinica, alla cui
compilazione comunque partecipano, annotando le attività svolte, quali i rilievi obiettivi
partecipano svolte
strumentali dei parametri vitali, la preparazione e la somministrazione della terapia.
I Medici specializzandi e i Laureati / volontari hanno l’obbligo di trascrivere
in cartella clinica gli atti sanitari loro delegati, con la medesima autonomia
gradualmente consentita nella esecuzione delle prestazioni.
prestazioni
mpe 2009

55. Durante la custodia va posta attenzione:
p
9 al segreto
9 alle manomissioni
9 alle distruzioni
La cartella clinica è un atto riservato dell'attività sanitaria, per cui
chiunque venga a conoscenza di notizie in essa contenute, deve
ritenersi obbligato al segreto e quindi soggetto alla disciplina giuridica.
giuridica.
Anche in caso di circolazione all'interno dell'Ospedale della Cartella
clinica per motivi vari, giustificati e ufficiali (compiti di istituto, doveri di
ufficio, ecc.), vanno prese le dovute cautele onde prevenire una
ecc.
illegittima divulgazione dei dati contenuti.
contenuti.
mpe 2009

56. IN CASO DI SMARRIMENTO O DI
DISTRUZIONE O COMUNQUE DI CATTIVA GESTIONE
DELLE CARTELLE CLINICHE, LA RESPONSABILITA’ DI
TALI EVENIENZE E IMPUTABILE ALL’AMMINISTRAZIO-
E’ ALL’AMMINISTRAZIO-
ALL AMMINISTRAZIO
NE DELL’OSPEDALE IN SENSO CIVILISTICO, MENTRE
LA PERSONA FISICA RESPONSABILE DIRETTAMENTE
ALLA CONSERVAZIONE POTREBBE INCORRERE IN RE-
RE-
SPONSABILITA’ DI NATURA PENALE
mpe 2009

57. PROPRIETA’ E POSSESSO
DELLA CARTELLA CLINICA OSPEDALIERA
La cartella clinica ospedaliera è di proprietà del paziente, che
gode però di un b
d ò bene iindisponibile, ma il possesso è d ll
di ibil della
Struttura.
In qualsiasi momento il paziente, maggiorenne e non
interdetto, ha il diritto di poter visionare la propria cartella
p p p
clinica e di averne copia, ma non l’originale.
Solamente il magistrato per d
S l t i t t doverii di ufficio può di
ffi i ò disporre
l’acquisizione della cartella clinica in originale.
mpe 2009

58. IL PAZIENTE HA DIRITTO DI AVERE, OGNI VOLTA
CHE LO DESIDERI, PIENA VISIONE O COPIA INTEGRALE
DELLA CARTELLA CLINICA MA NON PUO’ FARSI
CLINICA, PUO
CONSEGNARE L’ORIGINALE E PORTARSELO A CASA,
INFATTI HA IL DIRITTO DELLA PROPRIETA’ , MA NON
QUELLO DEL POSSESSO
mpe 2009

59. LA CARTELLA CLINICA PUO’ ESSERE RILASCIATA
• AL DIRETTO INTERESSATO
• AL TUTORE O CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA’
• A PERSONA FORNITA DI DELEGA (compreso il medico curante)
• ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA
• AGLI ENTI PREVIDENZIALI (INAIL - INPS)
• AL S.S.N.
• AGLI EREDI LEGITTIMI (con riserve per determinate notizie)
• AI MEDICI A SCOPO SCIENTIFICO-STATISTICO
SCIENTIFICO-
(purchè sia mantenuto l’anonimato)
mpe 2009

60. Newsletter - 25 novembre 2008
Cartelle cliniche dei defunti accessibili ai familiari
I dati contenuti all'interno delle cartelle cliniche dei defunti e di eventuali verbali dell' autopsia devono
p
essere accessibili ai familiari.
Lo ha stabilito il Garante accogliendo il ricorso di un uomo che, a seguito dell'improvvisa scomparsa
della sorella, aveva più volte richiesto all'azienda ospedaliera p
, p p presso la q quale era deceduta, la
,
comunicazione dei dati personali contenuti in una cartella clinica e nel verbale dell'autopsia. L'ospedale
aveva inizialmente chiesto all'interessato, richiamando il Codice in materia di protezione dei dati
personali, di chiarire le ragioni che giustificavano la visione della cartella clinica della sorella. L'uomo
aveva risposto di ritenere la p p richiesta motivata, oltre che da q
p propria , questioni di affetto familiare, da
,
esigenze di tutela della propria salute: la conoscenza di un'eventuale origine ereditaria o genetica del
male che aveva colpito la sorella avrebbe potuto consentirgli eventuali rimedi preventivi. Anche davanti
a tali motivazioni l'ospedale continuava, tuttavia, ad opporsi alle richieste dell'uomo.
Nella propria decisione del Garante ribadisce che il Codice tutela l'interesse dei familiari ad accedere
alle documentazioni contenenti i dati personali di persone decedute. Il provvedimento chiarisce anche
che la norma, sulla base della quale l'ospedale fondava il proprio diniego alle richieste dell'uomo,
disciplina la richiesta di accesso ai dati p
p personali di un defunto da p
parte di una ppersona diversa
dall'interessato (o comunque non legittimata all'accesso in quanto familiare). Il Garante ha perciò
ordinato all'azienda ospedaliera di fornire riscontro alle richieste dell'interessato entro un termine
stabilito. mpe 2009

61. LA CARTELLA CLINICA
NON PUO’ ESSERE RILASCIATA
• A TERZI SE NON MUNITI DI DELEGA (compresi il
coniuge o i parenti stretti)
• AL MEDICO CURANTE senza l’autorizzazione
del paziente
• AI PATRONATI
• AI MINISTERI, PUBBLICI UFFICIALI, INCARICATI
DI PUBBLICO SERVIZIO ECC
SERVIZIO, ECC. solo notizie a
seguito di precisi quesiti d’ordine sanitario
mpe 2009

62. L’ ILLEGITTIMA DIVULGAZIONE DEL CONTENUTO
DELLA CARTELLA CLINICA PUO’ CONDURRE A
CONSEGUENZE PER VIOLAZIONE DEL SEGRETO
PROFESSIONALE O DI QUELLO D’ UFFICIO
mpe 2009

63. LA CARTELLA CLINICA
INFORMATIZZATA
mpe 2009

64. CARTELLA
CLINICA
ELETTRONICA
mpe 2009

65. L INFORMATIZZAZIONE
L’INFORMATIZZAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
O DELLA SCHEDA SANITARIA NON E’ UNA
INNOVAZIONE BANALE E PRIVA DI RISCHI
INFATTI DEVE ESSERE GARANTITA:
GARANTITA:
• LA IDENTIFICAZIONE DEL COMPILATORE
• LA SICUREZZA CONTRO LE MANOMISSIONI
• LA TUTELA ALLE INTROMISSIONI
• LA TUTELA ALLA SEGRETEZZA
mpe 2009

66. mpe 2009

67. L’INFORMATIZZAZIONE PUO’ GARANTIRE
AI PAZIENTI UN MAGGIOR LIVELLO QUALITATIVO
DELLE PRESTAZIONI PER LA POSSIBILITA’ DI
AVERE GLI ESAMI E LA REFERTAZIONE IN TEMPO
REALE DA TUTTE LE POSTAZIONI DI LAVORO,
LAVORO
NONCHE’ DI ESEGUIRE RAPIDI CONSULTI
RIMANGONO DEI PUNTI INTERROGATIVI SULLA DIARIA
E LA VISIONE DI INSIEME DELLE VARIE PARTI DELLA
CARTELLA CLINICA CARTACEA
CARTE A C INICA
UN ALTRO VANTAGGIO DELL’INFORMATIZZA-
DELL’INFORMATIZZA-
ZIONE E’ LA RACCOLTA E L’ARCHIVIAZIONE
DEI DATI CON POSSIBILITA’ DI CONFRONTI O
UTILIZZAZIONE A SCOPO SCIENTIFICO
mpe 2009

68. CARTELLA CLINICA CARTACEA
• è trasportabile
• ha basse esigenze tecnologiche (luce)
• la penna è facile da usare, e rientra tra le conoscenze di
usare
base di quasi tutti
• l’accesso ai dati è molto diretto se non sono tantissimi
l accesso
(es.blocco di fogli)
• la carta è un supporto informale: inserimento
dell’informazione libero nella forma e nel contenuto
• grande facilità e libertà di scrittura
mpe 2009

69. CARTELLA CLINICA CARTACEA
• il lettore può avere difficoltà nell’interpretazione della cartella
• senza una struttura formale dei dati si fanno più errori (es.
omissione di dati); moduli prestampati riducono gli errori ma
anche la libertà
• la ricerca all’interno della cartella è difficoltosa
- mancano “pezzi”
- certi esami devono essere ripetuti
• ripercussioni sulla qualità ed il costo dell’intervento sanitario
• ricerca tra le cartelle è difficoltosa e l’operazione è lenta e
costosa, spesso non effettuabile
mpe 2009

70. CARTELLA CLINICA ELETTRONICA
• basso ingombro dei dati
• facile duplicabilità dei dati
• trasportabilità (virtuale, tramite reti)
• accesso contemporaneo di più utenti
• protezione dell’accesso da utenti non autorizzati
mpe 2009

71. CARTELLA CLINICA ELETTRONICA
• imposizione di formalizzazioni dei dati, che p rendere
p , può
faticoso l’inserimento
• sicurezza: una volta superate le barriere, i dati sono p
p più
facilmente trafugabili di quelli cartacei
mpe 2009

72. PROBLEMA IN CASO DI
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA
In caso di supporto elettronico non vanno dimenticate le
difficoltà per le sottoscrizioni del paziente a determinate
procedure diagnostico-terapeutiche specialmente nel caso
diagnostico-
in cui siano obbligatoriamente previste per legge come per
g p p gg p
emotrasfusioni, prelievi per accertamento di Hiv, ecc. (non
ecc.
esiste ancora l’obbligo per tutti alla firma digitale
l obbligo
certificata).
certificata).
mpe 2009

73. CARTELLA CLINICA
CONCLUDENDO
mpe 2009

74. LA CARTELLA CLINICA E’ UN DOCUMENTO
CHE RIVESTE NON SOLO IMPORTANZA
• CLINICA PER LA DIAGNOSI E CURA E LA RICERCA,
MA ANCHE
• MEDICO LEGALE
E
• AMMINISTRATIVA
( amministrazione-controllo finanziario-management )
amministrazione- finanziario-
Non va dimenticato l’interesse pubblico dell atto medico
l interesse dell’atto
mpe 2009

75. mpe 2009 - OMCEO Lecco

76. CARTELLA CLINICA
Inquadramento generale
ASTI, 7 novembre 2009
ASTI
ORDINE PROVINCIALE
DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
DI ASTI
e
ASL ASTI