O documento discute pneumonia, suas causas, classificações e agentes etiológicos. Aborda as principais bactérias causadoras como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, além de vírus, fungos e outros patógenos. Também descreve a fibrose cística e Pseudomonas aeruginosa como agente frequente nesses pacientes.
2. “A mais difundida e fatal de todas as doenças agudas, a
pneumonia, é agora o Capitão da Morte dos homens.”
Sir Willian Osler, 1849-1919
3. Introdução
Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar que,
geralmente, tem causa infecciosa
Corresponde à principal causa de morte por infecção em todo o
mundo
Idosos e em crianças menores de 5 anos são os mais acometidos
Sazonalidade
Fatores de risco
Rosen’s Emergency Medicine, 2018
4.
5. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Causas de pneumonia
NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS
Aspiração
Corpo estranho
Substâncias lipóides
Reações de hipersensibilidade
Pneumonite induzida por droga ou
radiação
Vírus
Bactérias
Mycoplasma
Fungos
Protozoários
etc.
7. Determinantes da ocorrência de pneumonia
Mecanismos de defesa do hospedeiro
Virulência do patógeno
Quantidade de patógenos inoculados
Virulência e quantidade do patógenoDefesa do hospedeiro
8. Vias mais comuns de
infecção pulmonar
FONTE: Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008
Mecanismos de defesa do trato respiratório
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
Aspiração de microbiota das vias aéreas superiores
Aerossolização/inalação de agentes
Via hematogênica
9. QUANTO À ORIGEM DA INFECÇÃO
Comunitárias
Hospitalares
(ou Nosocomiais)
Classificação das pneumonias
Pneumonia associada a ventilação mecânica
23. Situação clínica 1
Adolescente de 18 anos, sem doença de base, vem apresentando febre, calafrio e tosse há 3
dias, com piora evolutiva. A tosse inicialmente seca, agora está produtiva, com escarro
amarelado. A febre varia entre 38.5-39oC, ocorrendo várias vezes ao dia, com melhora parcial
quando toma anti-térmico.
De ontem para hoje refere dor torácica à inspiração e falta de ar, além de piora do estado geral.
Exame Físico: Mau estado geral, FR 32 irpm, FC 106 bpm, Tax, 38.7oC, PA=100/60mmHg,
tiragem intercostal. AR: Tórax atípico, expansibilidade torácica preservada, aumento do frêmito
toraco-vocal na base direita, posteriormente, onde há também estertores finos. Restante do
exame físico sem alterações.
Saturação periférica de oxigênio 92% pela oximetria de pulso.
29. Fundamentos da investigação microbiológica
Material certo e adequadamente coletado
Transporte correto
Métodos microbiológicos apropriados
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
Médico
Microbiologista
SUCESSO
30. Observações importantes no formulário de solicitação do exame
1. Identificação clara do paciente (modelo 1)
2. Informações sobre o paciente que são relevantes para o diagnóstico do
processo infecioso (modelo 2)
3. Descrição da amostra (modelo 3)
4. Natureza do Teste Solicitado (modelo 4)
ANVISA, 2004
31.
32.
33.
34.
35. Hemocultura
Deve ser colhida dos pacientes que precisam ser
internados, especialmente os graves
Lavar as mãos antes; usar luvas estéreis
Frascos para hemocultura, contendo nutriente
Assepsia prévia do sítio da coleta
Volume da amostra: 10-20 ml de sangue nos
adultos, 5-10 ml nas crianças, 1 ml em recém-
nascidos
Colher 2-3 culturas, em momento sem febre
A primeira (e a segunda) preferencialmente antes
do início do antibiótico; a terceira em até 24 horas
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
ANVISA, 2004
36. FONTE: http://humor-na-saude.blogspot.com.br/
Exame de escarro
Coletar escarro e não da saliva.
Uma amostra por dia, se possível o primeiro escarro da
manhã, antes da ingestão de alimentos.
Escovar os dentes, somente com água
Respirar fundo várias vezes e tossir profundamente,
recolhendo a amostra em um frasco de boca larga.
Se o material obtido for escasso, coletar a amostra depois de
nebulização.
Levar imediatamente ao laboratório.
Para micobactérias ou fungos, coletar pelo menos três
amostras, em dias consecutivos
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
ANVISA, 2004
37. Outros espécimes
Lavado brônquico ou bronco-alveolar
Aspirado traqueal
Punção pulmonar transtorácica
Líquido pleural
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
Diretrizes Brasileiras de PAC, 2009.
38. Outros exames
Pesquisa de antígenos urinários (para S.pneumoniae e
para Legionella pneumophila)
Sorologias
Reação em cadeia de polimerase (PCR)
40. Colonizador habitual da orofaringe, causa uma
série de infecções eventualmente
Causa mais frequente de pneumonia bacteriana
Diplococo Gram positivo
Cepas virulentas têm capsula polissacarídicas,
com antígenos que definem seu sosotipo
94 sorotipos
Antes da vacina 7 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F e 23 F
Depois: substituição de sorotipos; destaque 19A
Streptococcus pneumoniae
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016.
Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed., 2016
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
42. Haemophilus influenzae
Cocobacilos Gram negativos
Estima-se que 5-7% das pneumonias comunitárias
agudas sejam causadas por H. influenzae
Sua identificação não é fácil, o que dificulta dados
epidemiológicos mais precisos
A vacinação das crianças reduziu a incidência de
infecções por H. influenzae tipo B (encapsulados)
Permanecem infecções por H. influenzae não tipáveis
Broncopneumonia é a apresentação mais frequente
Clinicamente parece pneumonia por S. pneumoniae
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
43. Causa 1-2% das PACs
Importante causa de pneumonia durante ou após
quadro de Influenza (Gripe)
Também se destaca entre as pneumonias adquiridas
por via hematogênica
Muitas vezes os pacientes não têm doença de base
Potencialmente grave
Oxacilina sensíveis ou resistentes (MRSA)
Staphylococcus aureus
Escarro positivo para Staphylococcus aureus
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
45. Gram negativos e anaeróbios
Escarro positivo para Klebsiella pneumoniae
• Também causam pneumonias
• Sozinhos ou associados em infecções
polimicrobianas
• Gram negativos 2-10%
• Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa,
and Enterobacter spp
• Mais frequentes em pacientes com
doenças crônicas, principalmente
quando hospitalizados
46. Legionella pneumophila
Bacilos Gram negativos
Mais rara; ocorre em algumas regiões
Mais frequente no verão
Associada a sistemas de refrigeração,
banheiras de hidromassagem, etc
Transmitida por aerosóis
Febre de Pontiac
Pneumonia dos legionários
Achados radiográficos inespecíficos
Detecção de antígenos em escarro e
urina http://www.cristofoli.com/biosseguranca/oms-declara-surto-de-legionella-em-portugal-como-
emergencia-em-saude-publica/
47. Agentes causadores de “pneumonias atípicas”
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Virus
etc
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
Pneumonia por Mycoplasma, sorologia positiva
48. Situação clínica 2
Paciente de 23 anos é portador de fibrose cística e mostra
relatório médico afirmando ser colonizado cronicamente por
Pseudomonas aeruginosa e ter bronquiectasias em ambos os
pulmões, predominantemente em ápices.
Vem apresentando nos últimos dias tosse diária, mais intensa
e mais produtiva do que o habitual, com escarro mais
espesso, verde escuro, além de perda de peso. Ao exame
físico é desnutrido, tem tórax com aumento do diâmetro
ântero-posterior e baqueteamento digital. FR: 22 irpm, FC 89
bpm, Sat 02 95%. Apresenta roncos pulmonares difusos e
estertores grossos nos ápices, bilateralmente.
51. O que é Fibrose Cística (FC)?
Doença decorrente de um defeito
genético que compromete uma proteína
de superfície celular (CFTR) e resulta em
muco espesso e perda de eletrólitos pelo
suor.
A síndrome clínica é sistêmica, afetando
predominantemente o trato respiratório,
o digestivo e o estado nutricional.
56. Disfunção da proteína CFTR
Transporte iônico defeituoso
Depleção do líquido de
superfície das vias aéreas
Dificuldade do
clearance mucociliar
Welsh MJ et al. Scientific American, 1995. 273:52-59
Infecção
Inflamação
Obstrução
Fisiopatologia da doença pulmonar
58. Folkesson, A. et al. Nature Reviews Microbiology, 2012. 10: 841-851
PseudomonasaeruginosanaFC
59. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa mucoide
Morfotipos de Pa na placa de cultura
FONTE: www.pgmicrobiologia.uerj.br
Profa Elizabeth de Andrade MarquesFIBROSE CÍSTICA - UERJ
60. Métodos de detecção bacteriana
Cultura
in vitro
Testes
fenotípicos
Testes
moleculares
MARQUES, 2011
61. Germes emergentes na Fibrose Cística
BGNNF Microbioma
Complexo Burkholderia cepacia
Burkholderia gladioli
Achromobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
Ralstonia mannitolytica
Pandoraea spp.
Microrganismos diversos, não
evidenciados por outras técnicas.
Destaques:
Streptococcus milleri
Prevotella spp
BGNNF: bacilos gram negativos não fermentadores
MAHENTHIRALINGAM, 2014
62. Critérios diagnósticos de FC
SUSPEITA
1. Qualquer manifestação fenotípica
2. História familiar positiva
3. Rastreamento neonatal positivo (tripsina)
Pelo menos um dado suspeito associado com pelo menos uma evidência de disfunção da
CFTR.
CONFIRMAÇÃO
1. Dois testes do suor positivos
2. Duas mutações genéticas identificadas
3. Alteração da diferença de potencial iônico nasal ou retal
J Pediatr. 1998;132:589-595. J Pediatr. 2008;153:S4-S14.
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017
64. Teste do Suor
Método quantitativo descrito por Gibson e Cooke (1958).
Estimulação da sudorese com pilocarpina.
Amostras adequadas: peso no mínimo acima de 50 mg
(ideal ≥100mg);
Mínimo de 2 amostras colhidas em datas separadas.
I nterpretação:
Normal: valores de cloro < 30 mEq/L
Limítrofe: entre 30 - 59 mEq/L *
FC: igual ou > 60 mEq/L
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017
65. Pesquisa de mutações genéticas para FC
Pesquisa de F508del (mutação mais comum).
Pesquisa de mutações específicas (quanto tem um irmão FC com mutações já identificadas)
Pesquisa de um pool de mutações.
Sequenciamento completo do gene CFTR
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017