DOCUMENTACIÓ CLÍNICA LA HISTÒRIA CLÍNICA
LA HC <ul><li>Com  ja hem comentat, la HC es defineix com a un document on es recullen totes la informació procedent de la...
ACTIVITAT DE RECERCA <ul><li>Revisa la Llei 41/2002 de 14 de novembre: </li></ul><ul><li>www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pd...
<ul><li>c) Qui és el responsable de la seva custòdia en un hospital públic, en una clínica privada i a la consulta privada...
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre  Epidèmies Hipocràtiques  estan recollides 42històries co...
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la medicina:  Consilia,  4 parts:, símptomes,...
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de contenir:  </li></ul><ul><li>- de...
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia...
BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>Especialització </li></ul><ul><li>Medicina hospitalaria </li></ul><ul><li>Document individ...
<ul><li>ARTICLE 12 21/2000 </li></ul><ul><li>La conservació de la història clínica </li></ul><ul><li>1. La història clínic...
<ul><li>2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, dur...
<ul><li>3. No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu s...
ACTIVITATS <ul><li>1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la Llei41/2002?.  Article15 </li></ul><ul><li>2. Fes...
MODELS CONCEPTUALS D’HC <ul><li>Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de l’estructuració de la informació: </li><...
MODEL TRADICIONAL D’HC <ul><li>La seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en el...
MODEL TRADICIONAL D’HC <ul><li>A partir  de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuac...
HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina  Llista de problemes  al ...
HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>Dades inicials : anamnesis, exploració clínica i expl. Complementàries </li></ul><ul><li>...
HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>Evolució : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. </li></ul><ul><li>Les notes...
REFLEXIÓ <ul><li>Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC. </li></ul><ul...
REFLEXIÓ <ul><li>Dificultat en l’organització de la informació: </li></ul><ul><li>Cal llegir totes les amnesis i evolucion...
INCONVENIENTS AVANTATGES HC <ul><li>Escassa implantació </li></ul><ul><li>Difícil elaboració </li></ul><ul><li>Molt esforç...
INCONVENIENTS AVANTATGES HC <ul><li>Confidencialitat i seguretat </li></ul><ul><li>Elevada inversió  </li></ul><ul><li>Pro...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

1 2. docu. hc

604 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
604
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
7
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

1 2. docu. hc

  1. 1. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA LA HISTÒRIA CLÍNICA
  2. 2. LA HC <ul><li>Com ja hem comentat, la HC es defineix com a un document on es recullen totes la informació procedent de la pràctica clínica relativa a un pacient, on es resumeixen tots els processos als quals ha estat sotmès. </li></ul>
  3. 3. ACTIVITAT DE RECERCA <ul><li>Revisa la Llei 41/2002 de 14 de novembre: </li></ul><ul><li>www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132 </li></ul><ul><li>a) Qui està obligat a conservar la documentació clínica del pacient? Art.17: Els centres sanitaris </li></ul><ul><li>b) Durant quan de temps s’ha de guardar? Cinc anys </li></ul>
  4. 4. <ul><li>c) Qui és el responsable de la seva custòdia en un hospital públic, en una clínica privada i a la consulta privada d’un metge? Art. 19 </li></ul><ul><li>Els serveis sanitaris en general han d’establir custodia activa i diligent. </li></ul><ul><li>d) Qui pot accedir a la HC d’un pacient? </li></ul><ul><li>El propi pacient, o representant acreditat. Familiars propers. Personal sanitari. </li></ul>
  5. 5. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries considerades com les primeres HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, ordenades per cronologia. </li></ul>
  6. 6. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la medicina: Consilia, 4 parts:, símptomes, etiologia, tractament i fórmula religiosa. </li></ul><ul><li>RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia. </li></ul>
  7. 7. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA
  8. 8. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de contenir: </li></ul><ul><li>- descripció del subjecte </li></ul><ul><li>- antecedents remots i propers </li></ul><ul><li>- malaltia actual </li></ul><ul><li>- curs de la malaltia </li></ul><ul><li>- inspecció del cadàver </li></ul>
  9. 9. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia constitueixen la base fonamental de la ciència mèdica. </li></ul>
  10. 10. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA <ul><li>Especialització </li></ul><ul><li>Medicina hospitalaria </li></ul><ul><li>Document individual </li></ul><ul><li>Equip assistencial </li></ul><ul><li>Informació administrativa </li></ul>
  11. 11. <ul><li>ARTICLE 12 21/2000 </li></ul><ul><li>La conservació de la història clínica </li></ul><ul><li>1. La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>3. No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui. </li></ul>
  14. 14. ACTIVITATS <ul><li>1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la Llei41/2002?. Article15 </li></ul><ul><li>2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002. </li></ul><ul><li>3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS. </li></ul>
  15. 15. MODELS CONCEPTUALS D’HC <ul><li>Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de l’estructuració de la informació: </li></ul><ul><li>MODEL TRADICIONAL </li></ul><ul><li>HC ORIENTADA PER PROBLEMES </li></ul>
  16. 16. MODEL TRADICIONAL D’HC <ul><li>La seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els següents blocs: </li></ul><ul><li>Anamnesi i exploració clínica </li></ul><ul><li>Malaltia actual </li></ul><ul><li>Evolució clínica </li></ul><ul><li>Proves complementàries </li></ul><ul><li>Proced diagnòstics i terapèutics </li></ul><ul><li>Judici diagnòstic </li></ul>
  17. 17. MODEL TRADICIONAL D’HC <ul><li>A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats obtinguts </li></ul>
  18. 18. HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina Llista de problemes al voltant dels quals s’ordenen les dades, interpretacions i exploracions complementàries. </li></ul><ul><li>Els blocs són els següents: </li></ul>
  19. 19. HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>Dades inicials : anamnesis, exploració clínica i expl. Complementàries </li></ul><ul><li>Llista de problemes : de símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics. </li></ul><ul><li>Pla inicial: Descripció de les ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada problema </li></ul>
  20. 20. HC ORIENTADA A PROBLEMES <ul><li>Evolució : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. </li></ul><ul><li>Les notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat. </li></ul><ul><li>L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista. </li></ul>
  21. 21. REFLEXIÓ <ul><li>Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC. </li></ul><ul><li>Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenients </li></ul>
  22. 22. REFLEXIÓ <ul><li>Dificultat en l’organització de la informació: </li></ul><ul><li>Cal llegir totes les amnesis i evolucions </li></ul><ul><li>Reinterpretació de dades </li></ul><ul><li>No comprensió del procés de decisió mèdica </li></ul><ul><li>Elaboració senzilla. </li></ul><ul><li>El clínic anota cronològicament els fets segons l’esquema après </li></ul><ul><li>durant la seva formació </li></ul>T R A D I C I O N A L INCONVENIENTS AVANTATGES HC
  23. 23. INCONVENIENTS AVANTATGES HC <ul><li>Escassa implantació </li></ul><ul><li>Difícil elaboració </li></ul><ul><li>Molt esforç i temps: sistematització d’observacions i actuacions </li></ul><ul><li>La informació està molt organitzada (seq. Lògica): </li></ul><ul><li>Situació del pacient fàcil d’entendre </li></ul><ul><li>Decisió mèdica i raonament documentats: actuacions lligades a probl. </li></ul>O R I E N T A D A
  24. 24. INCONVENIENTS AVANTATGES HC <ul><li>Confidencialitat i seguretat </li></ul><ul><li>Elevada inversió </li></ul><ul><li>Problemes tècnics </li></ul><ul><li>Introducció a personal sanitari en ocasions és complex </li></ul><ul><li>Accés immediat </li></ul><ul><li>Actualització de dades </li></ul><ul><li>Estalvi de temps i feina </li></ul><ul><li>Simplifica tasques d’arxivament </li></ul><ul><li>Accés personalitzat </li></ul>

×