Relacion terapeutica

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Relacion terapeutica

  1. 1. SUAMOCPROYECTO DE MONOGRAFÍA NIVEL III: “LA RELACIÓN TERAPÉUTICA. FACTOR CLAVE EN LOSTRASTORNOS DE PERSONALIDAD” Fecha: julio de 2005 Realizado por: Maira Tiscornia
  2. 2. Sobre la relación terapéutica...“ Se toma el papel de consejero con tanta solemnidad que a veces parece cómico. Y sinembargo, cuando lo examino desde su punto de vista, su comportamiento es intachable:cumple con nuestro contrato e intenta ayudarme de la mejor manera que puede. Lorespeto por ello. Es fascinante observar su inteligencia luchando con el problema deservir de ayuda a una sola persona, a una persona de carne y hueso: yo. Hasta elmomento, no obstante, se comprota de un modo en absoluto imaginativo y depende dela retórica. ¿De veras cree que la explicación racional o la mera exhortaciónsolucionaran el problema?...Ahora creo que aplica el mismo principio en esta clase de asesoramiento: lapersonalidad del que aconseja dicta el enfoque del asesoramiento. Por eso, debido a sustemores sociales y a su misantropía, opta por un estilo impersonal y distante. Por supuesto, nos se da cuenta: procede a desarrollar una teoría para racionalizar y legitimizarel enfoque de su asesoramiento. De esa manera, no ofrece apoyo personal, nunca tiendeuna mano consoladora, me sermonea desde el púlpito y se niega a admitir sus propiosproblemas y a establecer un contacto humano conmigo. ¡Pero ha habido un momento enque esto no ha sido así! Hoy, hacia el final de nuestra conversación – no recuerdo deque hablamos - , de repente me ha llamado “Josef”. Extraído de “EL día que Nietzsche lloró” (Irvin Yalom).
  3. 3. INTRODUCCIÓN Tras la notoria y reciente revalorización del constructo de la relación terapéuticaen los trastornos de personalidad por parte de la corriente cognitivo conductual, nosparece sumamente interesante abordar esta temática. Los temas que serán abordados en esta monografía son los siguientes: - Capitulo I: Conceptualización de la relación terapéutica - Capitulo II: La relación terapéutica en los trastornos de personalidad - Capitulo III: Aspectos diferenciales en la relación paciente – terapeuta en los distintos trastornos de personalidad. - Capitulo IV: Guía práctica para el terapeuta cognitivo comportamental en el abordaje de los pacientes con trastornos de personalidad
  4. 4. CAPITULO I: HACIA UNA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICADesarrollo histórico del concepto de relación terapéutica Autores de las más variadas líneas como Freud (1912), Patterson (1974), YalomIrving (1980) e incluso el mismo Wolpe (1969) han manifestado la notoria incidenciade la relación terapéutica en la eficacia de los tratamientos. Actualmente, la psicoterapiano puede ser concebida al margen del establecimiento de una adecuada relacióninterpersonal cliente – terapeuta (Sidelski, 2005). Mencionaremos a continuación una breve reseña de los mayores aportes dentrode las diferentes líneas que han contribuido a la conceptualización actual del término. Sibien hay dos grandes literaturas: una que emplea de modo intercambiable el terminoalianza terapéutica y relación terapéutica (autores como Gelso y Carter, 1985) y otraque los concibe como conceptos diferentes (autores como Zetzel, 1956); en este trabajonos adheriremos al primer criterio mencionado. Las corrientes psicodinámicas fueron tal vez pioneras en sacar a relucir laimportancia de la alianza terapéutica. El propio Freud (The Dynamics of Transference,1912) planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitudcomprensiva hacia el paciente para permitir que la parte más saludable de esteestableciera una relación positiva con el psicoterapeuta. La teoría psicoanalítica contemporánea ha avanzado hacia una perspectiva delvínculo en donde la participación y subjetividad del terapeuta han recobradoimportancia (Corbella y Botella, 2003). Actualmente, los psicoanalistas consideran queen la transferencia no solo se debe considerar la aparición de emociones y pensamientosdel paciente en relación directa al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relaciónentre ambos o sea la transferencia en situaciones totales (Gayó y Bustos, 2001).
  5. 5. La forma en que el terapeuta percibe esto es a través de la contratransferencia.Posteriormente, el concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoríade las demás escuelas psicoterapéuticas, pero alejándose de la lectura transferencial y dela neutralidad clásica defendida por el psicoanálisis. La tendencia apunta a la mayorinclusión de la interacción, espontaneidad y autenticidad del terapeuta dentro de losparámetros formales que hacen a una relación de este tipo(Corbella y Botella, 2003).Asimismo, conceptos relacionados con la teoría de las relaciones objetales de Kernberg,explican algunas nuevas líneas cognitivas relacionadas con la importancia de recrearrelaciones interpersonales más adaptativas a través de la relación terapéutica (Millon yDavis, 2001). Por su parte, el movimiento humanista prestó una especial atención al papel de laalianza terapéutica. La empatía, la congruencia y la aceptación incondicional al clienteeran las 3 características fundamentales en un terapeuta rogeriano a fin de estableceruna relación terapéutica efectiva (Rogers, 1957, citado en Corbella y Botella, 2003). Enfunción de los aportes de Rogers varios autores (Horvath, Luborsky, Duan y Kivlighanentre otros) comenzaron a indagar en conceptos tales como la empatía. Del mismomodo se comenzaron a realizar una serie de investigaciones sobre la opinión de losclientes respecto a las características del terapeuta (Lacrosse, 1980, Strong, 1968,citados en Corbella y Botella, 2003). Las variables estudiadas (variables de influenciasocial del terapeuta y la efectividad de la terapia) dejaron arbitrarios resultados. Desde la perspectiva clásica conductual se priorizaba la calidad técnica de lasintervenciones del terapeuta. Sin embargo, tras la denominada “Revolución cognitiva”,se hizo un profundo hincapié en el interés por la relación terapéutica. Wolpe (1969,citado en Madrid, 1986) partidario de este paradigma, se atrevió a relativizar eltecnicismo usualmente atribuido a esta línea teórica diciendo: “Mi creencia es que la
  6. 6. calidad de la relación terapéutica es más fundamental que los métodos y técnicasespecificas del terapeuta...”. De hecho, en la actualidad, la orientación cognitiva (principalmente las líneasconstructivistas) considera a la alianza terapéutica como un factor medular del procesoterapéutico (Newman, 1998; Safran, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003).La relación terapéutica desde la perspectiva cognitivo comportamental La relación terapéutica ha demostrado ser un factor clave en las diversascorrientes ideológicas como la psicodinámica, cognitiva, interpersonal, ecléctica,sistémica, experiencial y comportamental (Watson y Greenberg, 1994) y en diferentesformatos de terapia tales como las terapias individuales, grupales y familiares (Sturm yDawson, 1999, citado en Corbella y Botella, 2003). En este sentido se ha visto que laalianza terapéutica resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por todasestas (Luborsky, 2000). Sin embargo, autores como Henry y Strupp (1994) hallaron unarelación significativa entre la alianza y los resultados de las distintas terapias(psicodinámicas, eclécticas y cognitivas), siendo la terapia ecléctica y la cognitiva lasque presentaban mayor correlación entre el resultado y la alianza. Raue, Goldfriend yBarkham (1997) confirman estos resultados al encontrar que la terapia cognitivacomportamental conseguía puntuaciones superiores a las psicodinámicas en lo querespecta al establecimiento de la alianza terapéutica. Recientemente, las teorías cognitivo conductuales han prestado una atenciónsuficiente a este punto influenciados primordialmente por terapeutas cognitivosconstructivistas como Guidano y Liotti (1983) o Mahoney (1988). Estos han elaboradoteorías referentes al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y suconexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos.
  7. 7. Pese a esto, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck, etc) ni losconstructivistas han empleado de modo estrictamente sistemático y consciente larelación terapéutica como vía de cambio cognitivo en si misma. Los conceptos que haaportado la nueva psicología cognitiva destacan lo siguiente: La selectividad interpersonal: Existe una tendencia del hombre a seleccionar alas personas con las que interactúa y a evitar a aquellas que pueda modificar sus hábitosy patrones personales. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales.La búsqueda de un “matching” entre el estilo de terapeuta y tipo de cliente (rasgos depersonalidad, motivo de consulta, etc) ha sido motivo de actuales investigaciones. El papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas sonimportantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando sonreforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.Dependiendo del tipo de apego que el sujeto recibió (ansioso, seguro, etc) será propensoa vincularse de determinada manera con los demás, incluido el terapeuta. Autores comoBowlby y Jeffrey Young han incorporado ampliamente estos conceptos. Cambios en las relaciones actuales: Las posibilidades de cambio dependen engran parte del contexto social y relacional del individuo. Las interacciones con otraspersonas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuoaprende habilidades sociales a lo largo de su desarrollo, tiende a "repetir" un esquemaprevio de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerterespuesta emocional (Beck y Freeman, 1992). En la instancia terapéutica se puedenensayar y señalar patrones relacionales dentro de las mismas sesiones a fin de que losresultados se generalicen también afuera de esta en las múltiples otras relaciones delsujeto.
  8. 8. La alianza terapéutica y los datos provenientes de la investigaciónEn términos de escalas para evaluar la alianza terapéutica: El papel clave de la alianza terapéutica ha motivado el interés por laconstrucción de instrumentos que posibiliten su evaluación. A continuaciónmostraremos una tabla que incluye algunas de las medidas más reconocidas. Nombre Autores que la citan California Psychotherapy Alliance Scale Gaston y Ring, 1992 Marman, Weiss y Gaston 1989 Penn Helping Alliance Scale Alexander y Luborsky, 1987 Helping Alliance Questionnaire II Luborsky Therapeutic Alliance Scale Marziali, 1984 Working Alliance Inventory Horvath, 1981 Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale Hartley y StruppEn términos de porcentaje de eficiencia de este constructo: Los estudios relacionados con el porcentaje de relevancia de la alianzaterapéutica en el proceso terapéutico mostraron resultados similares. Según Lambert(1992), un 15% de la proporción de mejoría estaba determinada por las técnicasempleadas, mientras que un 30% era explicada por la calidad de la relación terapéutica. Estudios como el Marmar, Thompson y Gallager (1991), citado en Corbella yBotella (2003) encontraron que la alianza terapéutica explicaba entre un 36% y un 57%de la variancia del resultado final de la terapia.En términos de variables implicadas en una buena alianza terapéutica: Con los antes mencionados resultados, muchos investigadores se abocaran al estudiode las variables comunes que hacían a una buena relación terapéutica.
  9. 9. Dos autores resultaron clave a la hora de definir este concepto. El primero, Bordin(1976) definió a la alianza terapéutica como el encaje y colaboración entre terapeuta ypaciente e identifico 3 componentes que la configuraban: - Acuerdo en las tareas: Principalmente la percepción de que las acciones y pensamientos trabajadas eran relevantes para la mejoría. - Vínculo positivo: Basado en la confianza y aceptación - Acuerdo en los objetivos Sin embargo este autor consideraba que la alianza terapéutica positiva era uningrediente que hacia posible y facilitaba el proceso, pero no el único (Horvath yLuborsky, 1993). En la actualidad, se considera que la alianza terapéutica, lejos de ser la meraresponsabilidad del terapeuta, es una construcción conjunta entre cliente y terapeuta.Por tanto las expectativas, opiniones y construcciones que ambos van desarrollandorespecto al trabajo terapéutico, la relación establecida y la visión del otro resultan clavepara el establecimiento de la misma. Entre otras variables que determinan la relación terapéutica encontramos lassiguientes:Variables del terapeuta que favorecen el vinculo - Empatía y calidez - Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas - Las habilidades sociales y la comunicación respecto a los malentendidosVariables del paciente que determinan el vinculo - Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida. Pues las personas que tienen un historial de relaciones interpersonales más saludables tienen una mayor probabilidad de desarrollar una buena alianza.
  10. 10. Los pacientes con apego confiado puntuaban tener una mayor alianza terapéutica que los que tenían apego ansioso. - La presencia de desgano, defensividad, hostilidad y dominancia se relaciona con una mayor dificultad de establecimiento del vinculo con el terapeuta. Estos pacientes con perfiles de funcionamiento interpersonal de hostilidad o evitación social, requieren de más sesiones para conseguir crear un clima de confianza (Pavio y Bahr, 1998). - La autocrítica, el perfeccionismo y la rigidez asociados a esquemas relacionales negativos y a estilos evitativos han sido relacionados con una pobre alianza terapéutica, más precisamente en fases posteriores del tratamiento (Mongrain, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003). - La motivación y expectativas respecto al tratamientoCompatibilidad entre ambos Beutler (1990) desarrollo la Selección Sistemática de Tratamientos (SST). Estase compone de dos dimensiones: a) La directividad del terapeuta relacionada con laresistencia del paciente y b) La tendencia del terapeuta a dirigir la atención a la acción oinsight del paciente relacionada con el estilo de afrontamiento del paciente. Por ejemplo,un paciente resistente con un estilo de afrontamiento internalizador se beneficiaría másde un terapeuta poco directivo y dirigido al insight. Por su parte, Quintana y Meara (1990) concluyeron que en las primeras sesionesse establece una complementariedad entre ambos partícipes. La complementariedaddepende tanto de las variables del paciente como del terapeuta y va facilitando odificultando el proceso. Otros autores han hallado que la similitud entre las variablessociodemográficas entre ambas partes genera una mejor alianza (Luborsky, 1994).
  11. 11. Por otro lado la congruencia en las expectativas y objetivos influye altamente enla construcción de la alianza. Las estrategias para trabajar sobre la alianza estándirigidas a reflexionar sobre las interacciones entre ambos, además de clarificar metas ytareas terapéuticas especificas con el objetivo de que los clientes desarrollen un mejorconocimiento acerca del proceso de cambio (Watson y Greenberg, 1995). Safran yMuran (2000) postulan dos tipos de intervenciones en pos de una mejora alianza, lasintervenciones directas (por ejemplo aclarar malentendidos) e indirectas (por ejemplo:manejo de la empatía). Resulta importante no solo reparar en el lenguaje verbal sinoprestar atención a la meta comunicación. Todos estos complejos fenómenos implicados ponen de relieve la importancia deusar la inspiración y la creatividad para facilitar el establecimiento de la alianzaterapéutica en las primeras sesiones y mantenerla a lo largo del proceso terapéutico(Anderson, Ogles y Weiss, 1999). Otras investigaciones han hecho hincapié en el momento en el cual debeestablecerse la alianza terapéutica. Plantean que las primeras sesiones son especialmenteimportantes para el establecimiento de una buena relación con el paciente; de locontrario la probabilidad de que el paciente abandone el tratamiento prematuramenteson más elevadas (Plotnicov, 1990, citado en Horvath y Luborsky, 1993). Asimismo las investigaciones sobre finalizaciones decididas unilateralmente porel paciente están relacionadas con puntuaciones bajas en las evaluaciones de la alianzaterapéutica (Corbella y Botella, 2003).La relación terapéutica como proceso comunicacional Paul Watzlawick afirma fehacientemente en su primer axioma de lacomunicación que “No es posible no comunicarse”.
  12. 12. Refiere así a que no hay no-conducta, o simplemente es imposible nocomportarse. Toda conducta es una situación de interacción que tiene un valor demensaje y comunica algo. Si bien existe una cierta esclavitud al respecto, tambiénsomos libres de elegir el medio y la forma de hacerlo. Tarea clave para el terapeuta a lahora de interactuar con el paciente: emplear el medio y la forma adecuada en cada casoconcreto, lo cual se relaciona con las habilidades sociales y asertividad del mismo(Madrid,1986).Para una buena descodificación el terapeuta receptor debe al menos:Presentar una actitud empática: La empatía es vista como la capacidad de percibircorrectamente lo que experimenta la otra persona y comunicarle en un lenguaje ajustadoa los sentimientos de ésta (Madrid,1986). Refiere a la capacidad de ponersementalmente en el lugar del interlocutor y ver el mundo desde su mapa de realidad;dejando por un momento nuestro propio esquema de realidad. Esto nos permite captarno solo el contenido explicativo, sino también los sentimientos y las demandasexplicitas e implícitas del interlocutor. Según Rogers, “percibir el marco del otro“como si” uno fuera la persona en cuestión, pero sin perder nunca la condición de“como si”...”. Con esta actitud de apertura podremos captar el modelo en que el pacientese representa el mundo a fin de poder entender y situar mejor lo que significa cadapalabra en su conjunto.Mantener un feedback: El feedback posee un valor fundamental en la comunicación yaque permite evitar una mala interpretación por parte del receptor quien comprobará si sudescodificación ha sido correcta o no. Tal lo escribió sabiamente Pablo Neruda: “Quieroque mis palabras digan lo que yo quiero que digan y que tú las oigas como yo quieroque las oigas”.
  13. 13. Uno de los aspectos fundamentales de este feedback es que se pueden mejorarlos aspectos vinculares que puedan generar asperezas entre el paciente y el terapeutaprevio a la ruptura o cese abrupto del tratamiento.Proporcionar una adecuada escucha: Una destreza interpersonal que es observable (elpaciente percibe que el terapeuta lo esta escuchando), evaluable (mediantecuestionarios), puede aprenderse (es posible estructurar en secuencias lógicas ysistemáticas que nos permitan mediante la practica adquirir ciertas pautas de escucha).Si bien, tal lo plantea Carkhuff (1976), la escucha puede ser una destreza interpersonal,cabe señalar que si uno no la integra como una actitud, esta puede volverse mecánica,rutinaria y poco creíble. Ya decía Alemany (1984) “Las técnicas nunca agotan lasactitudes que se quieren transmitir...”. Un factor clave que debe tener un terapeutahabilidoso es la capacidad de escucha activa que permita recabar datos importantes ycomprender la problemática del paciente a fin de efectivizar el curso de la terapia.En suma “Es evidente que, de una manera que todavía no se ha definido, la relación personal entre el terapeuta y el paciente es crucial para el proceso de cambio; como también lo es que los terapeutas suelen subestimar la importancia de este factor, al mismo tiempo que sobreestimar el valor de sus contribuciones cognoscitivas”. Siguiendo las anteriores palabras de Yalom Irving (1980, citado en Madrid,1986) podemos resumir que aún poco se sabe acerca de la relación terapéutica dado queha sido un concepto minimizado por muchos profesionales de la psicología.Sin embargo, con lo mencionado hasta el momento, resulta evidente la importancia deeste constructo en el desarrollo y efectividad del proceso terapéutico.
  14. 14. A pesar de las diferencias entre las diversas orientaciones teóricas, la alianzaterapéutica presenta un progresivo reconocimiento como factor esencial de lapsicoterapia en la mayoría de las escuelas (Sidelski, 2005). El vinculo terapéutico remonta sus orígenes probablemente a los estudiospsicoanalíticos de los conceptos de transferencia y contratransferencia. Por su parte, lasescuelas humanistas son las que han puesto un mayor énfasis en el carácter esencial dela relación terapeuta-paciente. Mientras que conceptualizaciones como la planteada porBordin, ha servido de marco de referencia para las posteriores explicaciones,investigaciones y construcción de diferentes instrumentos de evaluación de la alianza.Las corrientes cognitivo-conductuales posteriores a la “revolución cognitiva” hanbrindado un incipiente numero de modalidades terapéuticas basadas en lareconstrucción y modelado de las relaciones interpersonales de los pacientes. Así puesen un ambiente controlado el sujeto aprende a relacionarse más adecuadamente a travésde la relación terapéutica. Escuelas orientadas a los aspectos sistémicos ycomunicacionales como la de Watzlawick ha brindado aportes formidables respecto alas variables implicadas en este proceso comunicacional. En este capitulo hemos visto que es sumamente importante que los terapeutasnos interioricemos con las diversas variables que intervienen en la construcción de larelación terapéutica la cual es al mismo tiempo requisito previo y técnica para laeficacia del tratamiento (Sidelski, 2005).
  15. 15. CAPITULO II: LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDADBreve introducción a los trastornos de la personalidad El fin mismo de esta monografía no es desarrollar las características descriptivasde los trastornos de personalidad, sino mostrar la notoria relevancia de la relaciónterapéutica en la practica clínica con este tipo de clientes. Sin embargo consideropertinente realizar una pequeña introducción a los mismos a fin de seguir un hiloconductor más propicio para el lector.Una definición de personalidad: Según Millon y Davis (2001), la personalidad es un patrón complejo decaracterísticas psicológicas profundamente enraizadas, que se expresan de formaautomática en casi todas las áreas de la actividad psicológica y que configura laconstelación completa de la persona. Cada estilo de personalidad es, a la vez, un estilode afrontamiento, así que la personalidad es el principio organizador a partir del cual esposible entender mejor a la psicopatología.Criterios del clasificación del DSM-IV: El criterio para determinar la existencia de un trastorno de personalidad requierede la presencia de un grupo de rasgos o características de la persona tal lo señalanalguna de las clasificaciones con vigencia actual (DSM-V, DSM-IV R, CIE-10). Cadatrastorno presenta su impronta propia, sin embargo, las generalidades que plantea elDSM-IV para los trastornos de la personalidad que se estructuran en el eje II de sussistema multiaxial se resumen en las siguientes:
  16. 16. - Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta notoriamente de las expectativas de la cultura del sujeto, lo cual se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: cogniciones, afectividad, actividad interpersonal y/o control de los impulsos. - Se trata de un patrón inflexible y que se extiende o generaliza a una amplia gama de situaciones personales y sociales. - Este patrón provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral y de otras áreas importantes en la vida del sujeto. - Es un patrón estable y de laga duración con inicio probable durante la adolescencia o principio de la vida adulta. - Este patrón no es una manifestación ni una consecuencia de otro trastorno mental. - Tampoco es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad medica.Aspectos diferenciales de estos trastornos: Los pacientes con trastornos de personalidad se caracterizan básicamente por dosaspectos: 1. Rigidez: Se trata de patrones de personalidad rígidos, duraderos e invasivos tal lo señala elDSM IV. Se destaca la inflexibilidad adaptativa y los círculos viciosos como criteriosfundamentales para la patología de la personalidad (Millon y Davis, 2001). Lasestrategias alternativas que el sujeto emplea para relacionarse con otros, para alcanzarsus objetivos y para lidiar con los estresores son pocas en numero y se desplieganrígidamente (Young, 2003).
  17. 17. Esta carencia de flexibilidad hace que estos pacientes sean menos respondientesa las técnicas cognitivo-conductuales y que no reportan cambios significativos enterapias acotadas en el tiempo cuando los comparamos con los trastornos del eje I (Becky Freeman, 1992). 2. Dificultades interpersonales: Desde el nacimiento y hasta la muerte siempre estamos manteniendointercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas; razón por la cualnuestra personalidad se va estructurando en el marco de nuestras interacciones primerasy significativas (Millon y Davis, 2001). Según Patterson (1974) la esencia de estostrastornos emocionales yace en la alteración de las relaciones interpersonales. De igualmodo, Maslow afirmaba que la persona psicológicamente más perturbada es “aquellaquien nunca ha tenido suficientes buenas relaciones con otros” (Madrid, 1986).Tenemos entonces que el relacionamiento interpersonal disfuncional es marca registradade los pacientes con trastorno de personalidad, por tanto, el vinculo terapéutico adquierevital relevancia. El DSM-IV destaca los siguientes trastornos de personalidad como losmás sentidos en este aspecto: histriónico, esquizoide, dependiente, paranoide, evitativoy borderline.¿Cómo obtener los mayores beneficios a través del manejo adecuado de la relaciónterapéutica? Los pacientes diagnosticados con trastorno de la personalidad, por su rigidez ypor sus dificultades interpersonales, suelen ser los más difíciles entre todos los casos delclínico. La terapia tradicional cognitivo comportamental supone que los pacientespueden entablar un relacionamiento colaborativo con el terapeuta rápidamente, lo cualsegún Young (2003), es poco frecuente en estos pacientes.
  18. 18. La actitud poco colaborativa de estos pacientes deviene en un arduo proceso deestablecimiento de la alianza terapéutica: el cual puede estar marcado por una extremadependencia o una elevada hostilidad según el tipo de trastorno en cuestión. Por logeneral, los clientes con diagnostico en el eje II, suponen más tiempo y exigencia encada sesión y una alta cuota de energía y paciencia por parte del terapeuta que lamayoría de los otros pacientes. Tal lo afirman Beck y Freeman (2002), las creenciasdisfuncionales presentes en los sujetos con trastornos de la personalidad están“estructuralizadas”, es decir, incorporadas en la organización cognitiva normal. Por ellopara producir el tipo de cambio estructural se necesita más tiempo y esfuerzo que paramodificar el pensamiento disfuncional de los trastornos afectivos o eje I .La relación terapéutica: como “sine quan non” Como pudimos ver en el capitulo I, la relación terapéutica se plantea desde lasdiversas corrientes terapéuticas como un “sine qua non” del éxito del tratamiento. Sinembargo, las variables que han demostrado influir en el establecimiento de una buenaalianza no son del todo claros aún. Por tratarse de trastornos en los cuales prevalecen una alteración en la capacidadde establecer relaciones interpersonales saludables, es necesario prestar vital atención ala modulación de la empatía, seguridad y calidez según el trastorno del cual se trate(Sidelski, 2005). Otros de los aspectos implicados en la relación terapéutica que han recibidocapital atención son las características del paciente, las del terapeuta y la combinaciónde esta dupla de “trabajo”. Pues los pacientes con trastornos de personalidad requierende una mayor paciencia, dedicación y tolerancia a la frustración que no todos losterapeutas somos capaces de proveer en todos los casos.
  19. 19. Por su parte, las corrientes cognitivo conductuales han señalado el papel de lasexpectativas sobre el tratamiento en la relación terapéutica. Se ha visto que la eficaciade la terapia depende altamente de las expectativas del paciente acerca de las metasterapéuticas y la concordancia de estas con las del terapeuta. Pues la lucha de poder pormetas conflictivas puede impedir el progreso (Martín, Martín y Slemon, 1987). Lanaturaleza cooperativa del proceso de establecer las metas es uno de los componentesmás importantes desde la terapia cognitiva (Beck, Freeman y otros, 1992).La relación terapéutica como técnica......aplicable para evaluar la modalidad vincular del paciente: En los trastornos de personalidad el núcleo fundamental se da usualmente en losvínculos, y es la alianza o relación terapéutica un buen escenario para ver como lospacientes se relacionan con otros (Young Jeffrey, 2003). En este sentido, la relaciónterapéutica permite que nos aproximemos a realizar una evaluación de la modalidad derelacionamiento interpersonal del paciente fuera del consultorio, aspectos queigualmente corroboraremos mediante entrevistas con terceros de ser posible y necesario.Desde la practica clínica, el tipo de relación que se pueda ir logrando o las dificultadesiniciales en este aspecto suelen ser el primer indicador clave para sospechar que se tratade un trastorno del eje II. Es frecuente que estos pacientes lleguen a la consulta con unhistorial de múltiples consultas previas que les resultaron “insatisfactorias”....aplicable para modelar vínculos más adaptativos La relación terapéutica funcionaría entonces como una relación modélica(Millon y Davis, 2001; Beck y Freman 2002). La terapia le ofrece una oportunidad deaprender a relacionarse con los demás de forma más efectiva (Sidelski, 2005).
  20. 20. Utiliza o enmarca los principios de las buenas relaciones humanas, que aunquepuedan parecer simples, no siempre se ponen en practica fuera de la terapia (Madrid,1986). Tal lo expresaba Fielder: “Una buena relación terapéutica se parece mucho acualquier otra buena relación interpersonal”. Se busca suministrar al cliente aquellascualidades que debería de haber adquirido en otras relaciones humanas. Desde estepunto de vista, la terapia puede definirse como un medio para preparar al paciente parafundar autónomamente mejores relaciones con otros. Pues se trata de una experienciahumana privilegiada que ofrece el marco adecuado para facilitar el desarrollo de estascapacidades bloqueadas (Madrid, 1986). La relación terapéutica es un antídoto parcial en el tratamiento para modificar oflexibilizar los esquemas de estos pacientes. El paciente internaliza al terapeuta como el“adulto saludable” quien lucha contra sus esquemas y persigue una vida emocional másplacentera. Young y otros (2003) plantean dos formas clave para lograr este modeladodel vinculo: 1. La instancia de confrontación empática: Consiste en mostrar empatia respecto de los esquemas del paciente cuando estosse manifiestan en la consulta. El terapeuta ira mostrándole al paciente que muchas desus reacciones hacia él se hallan distorsionadas o resultan disfuncionales de modo quereflejan sus propios esquemas y tipos de afrontamiento. Muchas veces, cuando estosesquemas disfuncionales no afloran en la sesión y resulta imperioso trabajar con ellos,Young recomienda emplear la propia relación terapéutica como una técnica dedesencadenamiento de esquemas. Es decir la utiliza como una estrategia para activar losesquemas y discutirlos en la sesión. El procedimiento consiste en que el terapeuta prestamucha atención al relacionamiento terapéutico buscando acontecimientos que parezcan
  21. 21. estar activando esquemas durante la sesión. Cuando estos surgen este dialoga y debatesobre las dificultades con el paciente. Beck y Freeman (2001) también plantean que es adecuado que el terapeuta estealerta ante las señales de ira, decepción y frustración que el paciente experimente en elconsultorio para poder trabajarlas “in situ”. Esas reacciones además de abrir paso a lacomprensión del mundo privado del paciente, si no son exploradas, tienden a confirmarlas interpretaciones distorsionadas obstaculizando la cooperación. De lo contrario, sison sacadas a la luz proporcionar un rico material para comprender los significados ycreencias que están detrás de las reacciones idiosincrásicas o repetitivas del cliente. Elterapeuta deberá buscar los signos reveladores de esta cognición transferencial. Porejemplo cuando hay un cambio súbito en la conducta no verbal (pausas en medio de unaserie de afirmaciones, cambio abrupto en la expresión, postura abatida) o verbal delpaciente (pasa de pronto a otro tema, se bloquea, etc). Uno de los signos másreveladores es el cambio en la mirada, sobre todo cuando el paciente ha pensado en algopero prefiere no comunicarlo (Beck y Freeman, 1992). 2. El uso de la reparentización limitada: Esta técnica basada más precisamente en las teorías del apego, consiste enproporcionar, dentro del encuadre terapéutico, aquello que el paciente necesito de susfiguras paternales pero que no obtuvo durante su infancia. Según Klaslow (1996), sonlas relaciones primeras las que modelan lo que hemos sido y lo que somos, y estaspueden haber resultado muy gratificantes o muy dolorosas. En los sujetos con trastornosde personalidad, el apego inicial fue invariablemente problemático o ansioso y suelecaracterizar las dificultades relacionales presentes. Tal lo afirman autores como Bowlby(1977), existe evidencia de que la personalidad esta formada por relaciones actualesconstituidas desde la infancia.
  22. 22. La relación terapéutica adquiere un valor “sanador” o reconstructivo cuando seobtiene una buena alianza con el paciente. La estrategia suele consistir en fomentar unrelacionamiento terapéutico que se contraponga o que compense los esquemas inicialesdesadaptativos. En esto se basa el proceso de re-parentización limitado.En general... El establecimiento de una buena relación terapéutica es un paso previo que todaslas corrientes proponen como recurso fundamental para obtener mejores resultadosterapéuticos. En este sentido han sido estudiadas múltiples variables que involucran alas características propias del paciente y su patología, a las características propias delterapeuta y a la combinación de ambos. Asimismo se ha hecho hincapié en conceptoshumanistas como el de la aceptación y empatía; y se ha señalado la importancia deexpectativas congruentes entre el paciente y terapeuta según lo planteado por corrientesde tipo cognitivo conductual. En los pacientes con trastorno de personalidad, la relación terapéutica cobra vitalimportancia ya que el aspecto vincular esta en la base de su problemática. Autoresespecializados en el tratamiento de este tipo de trastornos (como Jeffrey Young) hanempleado la relación terapéutica de un modo más controlado o estratégico a fin deobtener cambios mesurables y favorables en la vida de los pacientes. Dos de estasformas estratégicas de modificar los aspectos vinculares desadaptativos han sido laconfrontación empática y la reparentización limitada. Este tipo de modalidad terapéuticaaltamente desarrollada con pacientes diagnosticados en el eje II, maximiza lasposibilidades de la relación terapéutica y por ende la efectividad del tratamiento. Pese a que se ha recorrido un vasto camino en el estudio de la relaciónterapéutica dentro de las corrientes de corte cognitivo comportamental, aun sabemos
  23. 23. que resta mucho por investigar respecto a una apropiada sistematización del empleo dela relación terapéutica como técnica. Dejando tal vez a un lado afirmaciones tales como la de Millon cuando dice que“En el caso de los trastornos de la personalidad, lo cierto no es que todas las formas deterapia son igualmente buenas, sino que todas son malas por igual (Millon y Davis,2001)”. Podemos moderar las expectativas y ansiedades del terapeuta y mirar la mediamitad llena del vaso buscando aunque sea en una ínfima medida lo que planteanShertzer & Stone (1968) cuando dicen que: “El objeto de la relación de ayuda es el cambio... Al finalizar la relación, el individuo no es el mismo que antes de entablarla. Ya no sufre tanto; no esta tan indefenso; se conoce mejor a si mismo; se comporta de modo más satisfactorio; se convierte en una persona mejor. El cambio interno y externo se manifiesta en las actitudes, las acciones y la manera de percibirse a su mismo, a los demás y al mundo en general”Los clientes con trastornos de personalidad nos remiten a objetivos estratégicoslimitados en el sentido que usualmente no pueden ser transformados en algocompletamente diferente, pero si pueden convertirse en una variante más funcional de simismos. Lo cual no es poco.
  24. 24. CAPITULO III: ASPECTOS DIFERENCIALES EN LA RELACIÓN PACIENTE-TERAPEUTA EN LOS DISTINTOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Según la clasificación propuesta por el manual diagnostico DSM-IV, lostrastornos de personalidad pueden clasificarse en 3 grandes grupos o clusters: Grupo A Grupo B Grupo CTrastorno paranoide de la Trastorno histriónico de la Trastorno de la personalidadpersonalidad personalidad por evitaciónTrastorno esquizoide de la Trastorno narcisista de la Trastorno de la personalidadpersonalidad personalidad por dependenciaTrastorno esquizotípico de la Trastorno límite de la Trastorno obsesivopersonalidad personalidad compulsivo de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad En este capitulo, siguiendo el antes mencionado orden, sin entrar en detallesdescriptivos acerca de cada trastorno, indagaremos acerca de los aspectos relacionadosal vinculo terapéutico con individuos que presenten los diferentes diagnósticos.La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A: A grandes rasgos las personas con un trastorno de personalidad del cluster Adisparan sus pensamientos, conductas y emociones características ante las relacionesinterpersonales más cercanas o íntimas. Han sido denominados como el grupo depacientes “raros” por algunos autores y generalmente se obtienen pequeños perobeneficiosos resultados a través de una relación terapéutica cautelosa y paciente.
  25. 25. Relación terapéutica con clientes con trastorno paranoide de la personalidadImpronta básica en sus vínculos: La creencia tatuada en estos pacientes podría resumirse en: “No puedes confiaren nadie”. Se trata de personas que mantienen distancia, sospecha y contra-atacan antela proximidad de los otros. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrásde los actos triviales o incluso positivos de otras personas, motivados por pensamientosdel tipo “Los demás me estafan y dañan”. Sus emociones se caracterizan por un estadode hipervigilancia y enojo.Construcción de la relación terapéutica: Sabemos que la construcción de una buena alianza terapéutica no es de por si unproceso fácil, menos aún cuando trabajamos junto a pacientes quienes suponen que losdemás son malvados y mentirosos. Lograrla constituye un auténtico desafío terapéutico. Con estos pacientes, el intentar explícitamente que este nos confiera suconfianza podría resultar ser una herramienta letal para el vínculo. En estos casos serecomienda que el terapeuta acepte abiertamente la desconfianza manifiesta del clientey que gradualmente muestre su confiabilidad a través de la acción. Es clave que este nopresione al paciente para que crea en su persona o para que realice cambios deinmediato; pues esto ocasionaría ansiedad y sentimientos coléricos en el mismo. El terapeuta debe manejar su propia ansiedad y comprender que el proceso decrear confianza y empatía será en este caso más largo. En la medida en que el clima deconfianza vaya apareciendo se irán incorporando los pensamientos y sentimientos másdifíciles. Mientras tanto, conviene manejarse con intervenciones conductuales, ya quelas técnicas cognitivas estándar requieren de un mayor compromiso del sujeto y unamayor franqueza.
  26. 26. La problemática de la desconfianza, aspecto central en este trastorno, no seráabordada directamente, pues difícilmente el paciente la incluye como motivo deconsulta. Sin embargo, al centrarnos en resolver problemas ligados al estrés, a lasrelaciones de pareja o relaciones laborales, factiblemente quede en evidencia como susrasgos paranoides inciden en dichas dificultades. De este modo comprometeremos alpaciente a que coopere con el trabajo sobre la desconfianza respecto a los demás y sussentimientos de vulnerabilidad. Se sugiere que el terapeuta evite la confrontación directa de las ideas semi-delirantes que caracterizan a los sistemas paranoides de interpretar la realidad. Pues lascreencias típicas de estos clientes refieren a que los demás les están atacando. Estascreencias han sido incorporadas a través de experiencias vitales y que se transfirieronluego a contextos inadecuados. Sus rasgos están introducidos en la visión de si mismo,por lo que cualquier confrontación directa es vivida como una agresión contra su propiaidentidad (Millon y Davis, 2001). La mejor receta para el terapeuta es la paciencia y una actitud de “yo estoy bien,tu estas bien” que respete la necesidad de distancia son tal vez el mejor curso de acción. Los terapeutas deben contener sus sentimientos de defensa y hostilidad. Muchasveces algunos terapeutas se tornan más directivos y toman el control de la sesión. Estohumilla al paciente y se siente atacado. Ofrecerle interpretaciones y comentarios a estos pacientes se torna un artedelicado que conlleva mucho tiempo. Pues son personas hipersensibles al desprecio. Elterapeuta debe tener tacto, la habilidad para hacer los comentarios de manera que nopermitan interpretaciones hostiles alternativas. Básicamente necesitan que el terapeutales proporcione una empatía tranquilizadora (Robinson, 1996).
  27. 27. Una estrategia para aumentar la comodidad del cliente paranoide esproporcionándole un control mayor sobre el contenido de las sesiones, programación ytareas. De este modo se sentirá mas cómodo y se cimentaran las bases para unaadecuada relación (Beck y Freeman, 1992).Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizoide de la personalidadImpronta básica en sus vínculos: En general, las personas con una personalidad esquizoide secaracterizan por evitar el contacto social, ser ensimismadas y solitarias. Sonemocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en suspropios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación eintimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren laespeculación teórica a la acción práctica. El pensamiento característico deestos sujetos refiere a “los otros no significan nada para mi”, lo cual setraduce en una casi inexistente vida relacional.Construcción de la relación terapéutica: El esquizoide consulta con el deseo de lograr un alivio rápido de sus síntomassin incursionar en cuestiones interpersonales o intimas, razón por la cual resulta difícilpoder establecer objetivos consonantes con el terapeuta. Como hemos mencionadoantes, una disonancia notoria y prolongada entre las expectativas de ambos, conducebásicamente al fracaso terapéutico (Beck, Freeman y otros, 1992). Dado quenecesitamos de la cooperación del paciente, no debemos aventurarnos a imponernuestras propias metas. En estos pacientes es preferible que tenga una experienciaterapéutica breve y positiva que una mala experiencia.
  28. 28. Se recomienda que el terapeuta mantenga una postura cálida y empática alcomienzo, y posponiendo los señalamientos más directos una vez establecida larelación o alianza. El lenguaje paraverbal es importante también y se caracteriza por un paciente“alejado” físicamente. Ante esto el profesional debe ser cuidadoso en el arreglo en suconsultorio localizando su silla confortablemente alejada de los pacientes respetando asílas distancias físicas y emocionales. Debido al sistema de creencias propio del esquizoide, resulta improbable quevalore la relación terapéutica, dado que tenderá a ver al terapeuta como un intruso delcual quiera sistemáticamente distanciarse. Difícilmente logre confiar en el terapeutagenerando molestias y frustración en el mismo. Unido a esto las sesiones estaráninundadas de afectividad restringida, falta de respuesta y unas habilidades socialesdisminuidas. Esto puede resultar muy molesto para el profesional, ya que atravesara poruna interacción que de alguna manera no vale la pena. En este sentimiento defrustración y derrota podrá incluso caer en la tentación de abandonar el tratamiento. Esuna reacción normal que puede recordar a la frustración que traía los familiares yallegados del paciente. Los elogios y logros pierden su carácter reforzante a medida que pasa el tiempo por lo que el terapeuta deberá ser muy creativo y hallar otras motivaciones. Un aspecto muy importante es que gracias a una adecuada relaciónterapéutica que sirva de modelo el paciente podrá generalizar los resultados aotras relaciones interpersonales. La consigna del terapeuta debe resumirse en “mucho tiempo para ellogro de pequeños progresos”.
  29. 29. Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizotípico de la personalidadImpronta básica en sus vínculos: De modo similar a los esquizoides, los pacientes que presentan una personalidadesquizotípica se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollanpensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Presentan una pronunciada“rareza” en sus cogniciones y lenguaje las cuales les confieren semejanzas a laspersonas con esquizofrenia. Incluso en ciertas ocasiones la personalidad esquizotípica seencuentra como precursora de la esquizofrenia aunque no es la regla. Los pensamientospredominantes se relacionan con que “los demás tienen intenciones mágicasespeciales”, mostrando una especie de tendencia a presentar creencias extrañas,pensamientos mágicos y una exacerbación de lo parapsicológico. Al no mantenerrelaciones interpersonales que puedan devolver el feedback corrector de las relacioneshumanas normales, el esquizotípico puede exhibir hábitos socialmente inadecuados.Construcción de la relación terapéutica: El trastorno de pensamiento y la ideación paranoide que les acompaña funcionanalterando la comunicación ente el terapeuta y paciente e inhibiendo la formación de unaalianza terapéutica confiada. Estos clientes suelen sentir a la persona del terapeuta comouna presencia intrusa; incluso pueden sentirse en un inicio atacados o humillados poreste. Consecuentemente responden con una serie de comunicaciones alteradas a fin deresguardarse de esta amenaza. Los terapeutas que se inquietan con los silencios y eldistanciamiento emocional sólo consiguen crear una atmósfera que justifica este tipo dereacciones. Es necesario respetarle la necesidad de distanciarse sin transmitirlesentimientos de desaprobación ni culpa. No debe forzarlo demasiado ni con mucharapidez para poder así disminuir su ansiedad y paranoia característica.
  30. 30. Es indispensable tener una paciencia extraordinaria con estos pacientes. Sonpacientes que suelen introducir elementos extra-sensoriales a la relación terapéutica.Razón por la cual la comunicación debe ser simple, clara, directa y con el mínimo deinferencias. EL terapeuta debe estar particularmente atento a sus comunicacionesverbales y no verbales ya que resulta probable que estos sujetos la procesen de formaerrónea (Beck y Freeman, 1992). Debido a que el ambiente temprano de estos clientes esta caracterizado por laalteración en los patrones de comunicación familiar, la terapia permite nuevasrelaciones interpersonales correctoras mediante apoyo constante, claridad yautenticidad. Un objetivo terapéutico primordial es establecer un patrón más normal derelacionarse socialmente. El contacto con el terapeuta es en si mismo útil para prevenirel deterioro en las habilidades sociales del sujeto. Las habilidades humanísticas del terapeuta como ser la empatía, el interésincondicional y positivo son vitales. La constancia y puntualidad ayuda a dar unaimagen estable del terapeuta, de la terapia y por último del paciente. En general, un buen vinculo mejora el sentimiento de auto-valía de estospacientes y estimula el reconocimiento de sus atributos positivos. Así pues es factibleque disminuyan la tendencia al asilamiento, aumente moderadamente su motivación ymantengan algunas relaciones fuera del contexto de la terapia.La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B: En general se trata de pacientes con serias dificultades respecto a los límites yfronteras interpersonales. Hecho que puede resultar invasivo y agobiante para muchosterapeutas. Carecen de empatía hacia los demás y presentan demandas exacerbadas deafecto y atención por parte de los demás.
  31. 31. Dentro de este grupo se hallan los pacientes que podrían generar situacionesincomodas o difíciles de abordar para la persona del terapeuta.Relación terapéutica con clientes con trastorno histriónico de la personalidadImpronta básica en sus vínculos: Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de unmodo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Su marcaregistrada se concentra en un “Necesito ser admirado y amado”. Sus manerasvivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones confacilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecenexageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención(con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidadhistriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o asexualizar las relaciones no sexuales. Generalmente encubren con suscomportamientos seductores su deseo de dependencia y de protección.Construcción de la relación terapéutica: Al inicio de la terapia es factible que estos clientes vean al terapeutacomo un salvador omnipotente. Una vez que aumenten las demandas activashacia su propia persona, caerá el valor asignado al profesional. Por el estilo atractivo y el relato atrapante que poseen estos pacientes;unido a la inicial tendencia a glorificar al terapeuta, es necesario que éste norefuerce con excesiva atención sus dramatizaciones ni que acceda a sus típicasmanipulaciones (Beck y Freeman, 2001).
  32. 32. El planteamiento de objetivos es clave en una buena relaciónterapéutica. las personas histriónicas intentaran acomodar los objetivos acosas que puedan fácilmente realizar en su afán de agradar. El terapeuta debeenfocar la atención y curso de la terapia en la estrategia planeada y no dejarsellevar por la facilidad de tópicos superficiales que suele traer este tipo depacientes. Si la paciente y la terapeuta son del sexo femenino, es probable que elprofesional note cierto desdén característico de las mismas hacia las mujeres.Cuando paciente y terapeuta son de sexo diferente, el profesional deberá estaratento a no caer en las redes seductoras que marcan a este ti po de personalidad(Millon y Davis, 2001). La reacción de los terapeutas suele ser de sentirse absorbido en cuantoa atención, apoyo y cuidado. El agobio que suelen generar proviene casiinfaliblemente de el temor de estos pacientes a ser abandonados o re chazados. Trabajando en una relación cooperativa y mediante el descubrimientoguiado es probable que estos pacientes disminuyan los rasgos dependientesque los caracterizan logrando una mayor autonomía y generando sentimientosmás positivos en los demás. El entrenamiento en asertividad y escucha activapueden ser útiles para cambiar su forma de interacción.Relación terapéutica con clientes con trastorno de personalidad narcisistaImpronta básica en sus vínculos: El narcisismo se define, según Beck y Freeman (2001), por lasdesviaciones del modo como estos sujetos se relacionan con las demáspersonas, y en lo que piensan de sí mismos frente a los demás.
  33. 33. Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido desuperioridad y una creencia exagerada de grandiosidad. Interiormente estaspersonas suelen ser extremadamente sensibles al fracaso, a la derrota o a lacrítica. Reaccionan con rabia o sintomatología depresiva ante talesfrustraciones. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfecha s sindemora y por ello explotan a otros quienes son considerados como menosimportantes. Consecuentemente su comportamiento suele ser ofensivo oarrogante para los otros.Construcción de la relación terapéutica: Son pacientes que difícilmente consultan. Presentan resistencia a laevaluación diagnóstica o cuestionan loas calificaciones del terapeuta.Mantienen una cierta distancia del profesional evitando que aparezca algunamacha en su historial de intachable perfección. Para ellos la terapia es casi una contradicción. Si el terapeuta le brindaun apoyo excesivo el paciente puede sentir dudas respecto a si mismo que lelleven a dejar el tratamiento (“Si me apoya tanto es porque soy débil o algomuy malo hay en mi”). O por el contrario podrá creer que el terapeuta loapoya en demasía debido a su grandiosidad. En ambos casos el efecto esnegativo. Si el terapeuta presenta rasgos narcisistas también, es probable queambos formen una sociedad de admiración mutua que resulte altamenteiatrogénica.
  34. 34. Es necesario tener mucha táctica con estos sensibles pacientes. Paraque el tratamiento tenga la confrontación e interpretación de las conductas ypatrones narcisistas tienen que ser efectuada en el momento adecuado. Es menester que el terapeuta no haga referencia a que otras personaspadecen de las mismas dificultades que ellos, ya que esa igualación les resultaofensiva. El terapeuta debe ser cuidadoso respecto a sus propias reaccionescuando estos pacientes intenten desvalorizarlos o desaprobarlos en la sesió n.El terapeuta debe ser un observador sensible de sus propios sentimientos ydebe encontrar modos de controlar sus reacciones personales fuertes. Una vezestablecida una cierta confianza con el paciente, el clínico podrá emplear laautomostración selectiva de reacciones que el narcisista genera. Pues estasreacciones se pueden plantear en la consulta como una prueba experimentaldel impacto que el paciente puede tener sobre otras personas de su ambiente.Relación terapéutica con clientes con trastorno limite o borderlineImpronta básica en sus vínculos: Las personas con una personalidad límite, en su mayoría mujeres, soninestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en sucomportamiento y en sus relaciones interpersonales tormentosas e in tensas. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesariosdurante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedorasde cuidados. La impronta que los caracteriza podría resumirse en un “meenfadaré mucho si tratas de dejarme” (Millon y Davis, 2001).
  35. 35. Cuando se siente vulnerables al abandono suelen mostrar sentimientosde una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en suvisión del mundo, de sí mismas y de los otros. Cambian abruptamente delnegro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutrao intermedia. Pueden tornarse desesperadamente impulsivas, implicándose enuna promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de talmodo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamientopsicótico, paranoia y alucinaciones.Construcción de la relación terapéutica: Los pacientes border son especialmente difíciles. El mero hecho de estableceruna alianza terapéutica resulta extraordinariamente complicado. Una gran proporción deestos pacientes abandonan la terapeuta y dan como razones que el terapeuta lo hadevaluado o le ha causado inconvenientes. Son pacientes que según Benjamín (1996, citado en Millon, 2001) intentaransabotear la terapia aun cuando esta avance. Suele presentar un buen inicio la relación,pero luego el cliente empezara a percibir que el terapeuta nunca será capaz deproporcionarle suficiente cuidad y por tanto tendera a recurrir a los comportamientosextremos que funcionaron alguna vez (sobredosis, auto mutilaciones, etc). Esto provocaun cierto distanciamiento del terapeuta lo cual podría auto validar creencias delpaciente. Muchas veces estos pacientes suelen verse tan absorbidos en la tarea de lograrque el terapeuta colme sus necesidades emocionales que se muestran incapaces defocalizarse en sus propias vidas fuera de la terapia (Young et cols, 2003).
  36. 36. Es básico que el terapeuta controle sus respuestas contratransferenciales paramantener una relación sana teniendo en cuenta la inestabilidad emocional a la que se vesometida cada sesión. Debido a la carga y frustración que pueden provocar los pacientesborder, los terapeutas pueden estar tentados a abandonar la terapia con el mensajeimplícito de “dejar de mortificarse”. Es recomendable limitar el numero de este tipo depaciente que se ven por día ya que el riesgo del burn out es importante. Los pacientes borderline cursan periodos de ruptura agudas con la realidad quepueden desembocar en un proceso de descompensación más permanente. En esta fase esespecialmente útil emplear la terapia de apoyo, manteniendo siempre limites claros yfirmes, algo que tal vez nunca les fueron establecidos durante su historia. El paciente border, intentará lograr que el terapeuta ceda ante sus demandasemocionales como consecuencia de sus manipulaciones. Se recomienda fijar deantemano la posibilidad de que el terapeuta se niegue a satisfacer las manipulacionescaracterológicas del paciente, considerándolas dentro de un contexto más amplio.Debemos mantener los limites haciéndole sentir al paciente que no lo estamos por eso niignorando ni abandonando. Siendo esta una función de reparentización limitada que leproporcionará criterios y normas más estables y seguras. Suelen recrear sus patrones caóticos en las relaciones interpersonales con elterapeuta, tratan constantemente de desbordar los limites personales de este. Con estabase, es posible en la sesión comprobar como sus pensamientos dicotómicos tienencorrelación con la realidad. De esta manera se intenta promover que hallen una maneramás realista de experimentar a los otros (no todos los perjudicaran o abandonaran). Si esto funciona las relaciones existentes se serenaran y las nuevas comenzarande un modo un poco más adaptativo. De igual modo podrán a prender a auto-valorarseen grises y no bajo la característica dicotomía que estructura su pensamiento.
  37. 37. La combinación de apoyo consistente para establecer una relación terapéutica yla confrontación amable pero sensata proporcionan los mejores beneficios terapéuticos.De esta manera estos clientes podrán hacer interpretaciones más verídicas de sustempestuosas relaciones, deteniendo así los sentimientos de creciente vacío y depresión.Pues la clave reside en ayudar a que el paciente serene las relaciones caóticas quepresenta.Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad antisocialImpronta básica en sus vínculos: Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamadapsicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales sonhombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos delos demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificaciónpersonal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejo res que losotros). Particularmente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva eirresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles oviolentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por sucomportamiento antisocial, distintivamente no sienten remordimientos oculpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento oculpan a otros.Construcción de la relación terapéutica: Los antisociales carecen de empatía y de introspección por lo que noconsultan a terapia, y cuando lo hacen es por obligación y sin muchosresultados.
  38. 38. Se recomienda a los clínicos que aclaren que su función no es la dejuez, sino la de auxiliar o socio cooperativo en la evaluación personal delsujeto. En lugar de moralizar, el terapeuta señala las consecuencias que deotro modo podrían ser problemas no reconocidos por el paciente. Para muchos de estos pacientes la terapia se transforma en un juego enel cual intentarán hacer que el terapeuta caiga en la trampa de creer qu e su“arrepentimiento” es parte del cambio terapéutico. Una de las formas para circunscribir las luchas improductivas por elpoder es admitir la vulnerabilidad a la manipulación. Así el terapeuta ganacredibilidad ante la actitud del antisocial. Es probabl e que estos pacientes lemientan al terapeuta. (Beck y Freeman, 1992). Por el desafío que estos pacientes representan es clave que el profesionaleste atento a posibles reacciones que pueden oscilar entre las siguientes: 1)Enojo o resentimiento, 2)Cinismo o agresividad en la búsqueda de ganar elpoder ante el paciente, 3) Temor o 4) Desprecio (especialmente cuando elterapeuta presenta rasgos obsesivos o compulsivos ya que verá comoquebranta sus preciadas reglas). El objetivo final con estos pacientes consiste en conseguir unsentimiento de apego (Benjamín, 1996, citado en Millon y Davis, 2001). Setrata de sujetos que no han tenido figuras que les proporcionasen el calor ycuidados necesarios para acceder a experiencias de apego. Han desarrollado creencias básicas del tipo “Si no ataco yo primero,seré la victima” y han desarrollado un patrón de personalidad que bien seresume en la siguiente frase que plantean Millon (2001): “Haré lo que quieracuando quiera”. Dado que son incapaces de cambiar mediante la
  39. 39. introspección, es necesario incluir otras estrategias, como las técnicascognitivo conductuales en las que el terapeuta se vuelve un progenitor para elpaciente (reparentización limitada propuesta por Jeffrey Young), empleandotécnicas de educación más efectivas desde una posición firme y amable ocolocándolo a él en un lugar en el cual deba brindar cuidados (ej. mascota). El terapeuta debe ser practico y actuar como si fuera su conciencia ode lo contrario padecerlos. La mayoría de las intervenciones están destinadasa contenerlos y se plantean objetivos modestos de cambio.La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C: Los pacientes incluidos en este cluster son tal vez los más gratos para losterapeutas debido a los aspectos contratransferenciales y reacciones que despiertan. Sinembargo, por resultar muchas veces pacientes más labiles ante la manipulación o máspropensos a cumplir con las pautas del tratamiento al pie de la letra, el terapeuta corre elriesgo de potenciar los rasgos que generan dificultad en sus vidas.Relación terapéutica con clientes trastorno de personalidad por evitaciónImpronta básica en sus vínculos: Los pacientes con trastornos de personalidad evitativo son muysensibles a la humillación y desaprobación social. Se trata de personas quepresentan un patrón de inadecuación y que temen que sus deficiencias quedenexpuestas ante la critica y el ridículo. Estos pacientes presentan un conflictoentre el deseo de acercarse a la gente y el temor a la desilusión cuando tratande relacionarse. Las personas con una personalidad evitativa es hipersensibleal rechazo o la decepción.
  40. 40. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de seraceptadas al tiempo que sufren abiertamente por su aisl amiento y falta dehabilidad para relacionarse con los otros. A diferencia de aquellas con unapersonalidad límite, las personas con una personalidad evitativa no respondencon cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas (conrasgos similares a los de la fobia social).Construcción de la relación terapéutica: Una cualidad indispensable del terapeuta es la paciencia para poderestablecer una relación del confianza con el sujeto evitativo. Dado que tienden a sentirse evaluados negat ivamente en la mayoría desus relaciones, son muy reacios a expresarse abiertamente en la terapia. Enconsecuencia, necesitan saber que el terapeuta y la terapia será diferente. Elantídoto para estos pacientes es la empatía precisa y el apoyo no critico. La tranquilización, el ir despacio y la aceptación son esenciales. Siestos clientes se sienten juzgados, impacientes, criticados o atacados suimpulso inmediato es a aislarse. Es clave que el paciente se sienta libre de marcar tiempos, de decir quese siente presionado sin que esto destruya la relación terapéutica ni despierteira en las personas a quien respeta. El poder hablar en la sesión acerca de lapropia relación terapéutica puede ser considerado un progreso, sin embargo,muchos pacientes lo sienten como algo muy amenazador en un inicio. Por otra parte también suelen temer a defraudar a los demás pudiendoincluso simular su mejoría o diciendo lo que el terapeuta quiere escuchar.
  41. 41. En ciertas ocasiones ponen excusas para cancelar las sesiones, ponerexcusas, alegar que no poseen disponibilidad, etc. El error del terapeuta esreaccionar mostrándose critico, hostil, impaciente o indiferente. Cuando se aplican técnicas cognitivas que impliquen corregirlo,interrumpirlo, señalarle algo, se recomienda es tar atento a los aspectosvinculares con él (Beck y Freeman, 1990). Una vez ganada la confianza inicialel terapeuta podrá trabajar los problemas con mayor libertad.Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad por dependenciaImpronta básica en sus vínculos: Se trata de personas quienes desean sentir que los otros les cuidan y protegen.Se caracterizan por su baja confianza en sí mismas y manifiestan una intensainseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no sabenqué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porquetemen ofender a la gente que necesitan. Necesitan que alguien se ocupe de ellos, ybuscan sustitutos instrumentales competentes ante los cuales se someten para no tenerque afrontar problemas. Al dejar sus vidas en las manos de los demás, abruman a suscompañeros con su adhesión, y a su vez se vuelven vulnerables al abandono. Algunas formulaciones interpersonales del desarrollo de la personalidaddependiente hacen hincapié en la sobreprotección paternal la excesiva preocupación ycuidados, y en la desaprobación activa de la autonomía como las principales vías dedesarrollo.
  42. 42. Construcción de la relación terapéutica: La propia relación terapéutica les aporta de manera natural los recursos de losque piensan que carecen en su vida diaria. En efecto, el terapeuta se convierte en un tipode cuidador sustituto que les escucha con atención y les ofrece aceptación, seguridad yempatía para contrarrestar la critica y la culpabilidad que los dependientes acumulan ensi mismos (Beck y Freeman, 2001). La terapia inevitablemente tiene un comienzo favorable y crean la impresión deque el progreso será rápido y seguro. Pero las trampas terapéuticas también estánpresentes. El dependiente habla cuando es necesario y escucha cuando debe escuchar.Sigue todas las instrucciones y complace en cada palabra de suplica o de aprobación. Elmayor riesgo es que estos pacientes son los “soñados” en el sentido de que noscomplacen y hacen sentir bien para no perdernos. El mayor riesgo es caer en aspectosmás maternales y de cuidador propios de los que estamos en el ámbito de la ayuda aotros, y que fomentemos estos caracteres dependientes en el sujeto en vez de encauzarlohacia la autonomía. Es relevante hacer hincapié en que el terapeuta conozca sus propiasvulnerabilidades y rasgos de personalidad. Pues los terapeutas más narcisitas tienden atomar riendas de esta directividad y poder que nos permite el dependiente. Estasrelaciones terapéuticas son patológicas ya que lo que hacen es trasladar el patróndependiente del cliente al microcosmos del despacho del terapeuta, estableciendo losmismos círculos viciosos que han definido a la vida del cliente y le han dadosuficientes razones para empezar la terapia. Resultados similares ocurren con terapeutascon rasgos más maternales, que empujan interpersonalmente más de lo que puede serhabitual en ellos con otros pacientes.
  43. 43. Deben aprender a interactuar con los demás de manera que se fomente laindividualización en lugar de la sumisión. Aunque el terapeuta puede usarse como una base segura a la que puede acudir eldependiente, ambas partes deben entender desde el comienzo que la dependencia es justamenteel problema. Si bien estos pacientes suelen mejorar rápidamente, los resultados acaban con el fin deltratamiento. El final de la terapia significa una perdida del vinculo con el terapeuta y un posibleretorno a los sentimientos de soledad e indefensión: “la muleta desaparece”.Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivoImpronta básica en sus vínculos: Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales,fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a loscambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo quedificulta la toma de decisiones. Aunque sus rasgos son consonantes con losestándares culturales de occidente, estos sujetos toman sus responsabilidadescon tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a losdetalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Sus responsabilidades lescrean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros. Se los hallamado personalidad hipernormal, ya que buscan que los otros los considerencabales, exitosos y maduros. Resultan ser personas artificiosas en cuanto a lasinteracciones interpersonales. El proceso interpersonal con estas personasrequiere de una gran inversión de tiempo y energía. En general se trata desujetos cuya infancia se caracterizó por la sobreprotección, control excesivo ydéficit en la recompensación de logros.
  44. 44. Construcción de la relación terapéutica: Al principio aceptan al terapeuta como una autoridad o un experto . Amedida que avanza la terapia tienden a desvanecerse ya que comienzan aestablecer una confianza mutua como seres humanos. Aprenden que elterapeuta no posee todas las respuestas a sus dilemas y a aceptar en ciertaforma las diferencias individuales. Si bien por sus rasgos característicos cumplen adecuadamente con lastareas y prescripciones terapéuticas, presentan un gran déficit a la hora deconectarse emocionalmente. Las emociones suelen ser equiparadas a lapérdida de control lo cual les atemoriza. Los terapeutas más directivos o confrontadores pueden revivirinadvertidamente las experiencias evolutivas tempranas del compulsivo, locual refuerza su tendencia a la autocrítica e irritabilidad no manifiesta. Puede generarse así una dinámica viciada en la cual el terapeuta sefrustra y siente desorientado por la intelectualización del paciente, y estesintiéndose avergonzado se encierra más tras una barricada de lógica yracionalidad. Esta fijación en los detalles, desafectivización y racionalidad puededespertar reacciones de tremendo aburrimiento en el terapeuta. En su afán de empatia y calidez, el terapeuta debe también moderar susintentos por acceder a información más de tipo emocional . Estos pacientes sesienten amenazados ante la posibilidad de que sus sentimientos afloren, porende, ante un intento excesivo o apresurado del terapeuta de hacerlosmanifiestos, sólo aumentaran su ansiedad.
  45. 45. CAPITULO IV: GUÍA PRÁCTICA PARA EL TERAPEUTA COGNITIVO COMPORTAMENTAL EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD A continuación señalaremos una serie de recomendaciones para el terapeuta que trabaje con pacientes con trastornos de la personalidad a fin de que pueda establecer una adecuada alianza terapéutica y consecuentes mejores resultados en la vida del paciente. En esta especie de guía practica mostraremos las conclusiones o los puntos recabados que nos resultan de mayor relevancia para el terapeuta. Estos se postularan de la siguiente manera: 1. Los cuidados básicos del terapeuta: 1.1) Dificultades y 1.2) Factores de auto- protección 2. Uso de la relación terapéutica en general: 2.1) Requisito previo o sine qua non y 2.2) Técnica 3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo con pacientes con los distintos trastornos de personalidad: 3.1) Cluster A, 3.2). Cluster B y 3.3) Cluster C1. Los cuidados básicos del terapeuta: dificultades y auto-protección Para que exista una buena relación terapéutica, es necesario que el profesionalcomience por regular algunas dificultades personales vinculadas a la practica clínica yque procure aumentar los factores autoprotectivos que evitan el burn out que este tipo depacientes suelen generar en su persona.
  46. 46. 1.1 Dificultades por parte del terapeuta: Enumeraremos a continuación algunos de los problemas que transita el clínico yque pueden afectar su disponibilidad física y afectiva dentro de las sesiones.Estado físico: - Cansancio: Dificulta la concentración necesaria para escuchar y actuar adecuadamente. Los pacientes con un trastorno border por ejemplo pueden provocar una mayor fatiga ante una de sus explosivas crisis. - Incomodidad: Las condiciones del lugar o características del encuentro pueden entorpecer la comunicación. Un ambiente pequeño puede generar dificultades para mantener los espacios que requieren los pacientes del cluster A. - Enfermedad: Los malestares físicos influyen negativamente en su estado de animo lo cual dificulta la plena escucha. La empatía y la paciencia se pueden ver limitadas por un estado inadecuado de salud. Además la relación tiene una función modélica que debemos tomar con responsabilidad. - Falta de motivación: Debemos estar atentos a nuestro propio estado de animo y a nuestra propias capacidades y limitaciones. Probablemente sea difícil para un terapeuta sentirse motivado tras haber realizado una innumerable serie de consultas de pacientes con trastornos severos de personalidad.Conflictos emocionales: En estos casos cuando el orientador capta más sus ruidos emocionales que elmensaje del interlocutor, si no logra eliminar esos ruidos, entonces no podrá tener unabuena escucha. El terapeuta debe ser consciente de cuando sus propios problemaslimitan la labor terapéutica. de lo contrario las reacciones contratransferencialesinapropiadas podrán aflorar más fácilmente.
  47. 47. Preocupación por la respuesta: Es frecuente, sobre todo en terapeutas incipientes, estar demasiado preocupadospor la respuesta que deben dar, lo cual disminuye la concentración en la escucha. Ocurreque se gastan más energías en acallar sus propios miedos, preparando las respuestas,que en escuchar los problemas del interlocutor. Esto se incrementa cuando se asocia alfenómeno descrito por Nunnaly (1971) como “la ansiedad del mensaje”, es decir cuandoel tema planteado es tabú para el orientador (sexo, religión, etc). Este tipo de ansiedadpodría ser interpretada erróneamente por los distintos tipos de pacientes. Por ejemplo elnarcisista podrá aprovechar nuestra actitud dubitativa para desprestigiarnos o elparanoide le atribuirá intenciones ocultas a nuestra respuesta ansiosa.Auto-conocimiento: Hemos visto que si determinados rasgos de personalidad del terapeuta no sonreconocidos por este, pueden combinarse o chocar explosivamente con los del paciente.Ya decía Young “El medico debe conocer su ecuación personal, para no violentar alpaciente”. La estrategia consiste en conocer nuestras vulnerabilidades caracterológicaspara poder prever nuestras reacciones ante determinados pacientes.1.2. Factores de auto-protección para el terapeuta Algunas de las sugerencias que refieren Beck y Freeman (1990) para elterapeuta quien trabaja con pacientes con trastornos de personalidad son: - Tener extrema paciencia - Establecer objetivos realistas - Poseer seguridad en si mismo y un estilo interpersonal asertivo - Tener un sentido claro de los limites personales - Gran sentido del humor
  48. 48. Terapeutas experientes en este tipo de patología como Cory Newmanrecomiendan también no llenar la consulta con demasiados pacientes que sufran untrastorno de personalidad. Así también, para afrontar el burn out que fomentar este tipode pacientes, mencionan la importancia de que el terapeuta se integre a grupos desupervisión con colegas (es decir desahogarse con un colega o terapeuta propio en vezde con su familia o con el propio paciente). Es fundamental que el terapeuta se cuideprimero a si mismo, logrando así también que sus pacientes se vean beneficiados (comoocurre con la “máscara de oxígeno” en el avión) y que los suyos no se veanperjudicados.2. Uso de la relación terapéutica2.1. Requisito previo o “sine qua non” Ha sido demostrado que la alianza terapéutica resulta ser un buen predictor delos resultados conseguidos por todas las corrientes terapéuticas (Luborsky, 2000). Lasprincipales variables precursoras de una buena relación terapéutica son entre tantas:Variables generales: - La selectividad interpersonal paciente terapeuta - Vínculo positivo - Acuerdo en los objetivos y en las tareas - Cambios en las relaciones actuales a través del vinculo establecidoVariables del terapeuta que favorecen el vinculo - Empatía, calidez y sentido común - Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas - Habilidades sociales y tacto para comunicar adecuadamente los malentendidos - Salud psicofísica del mismo
  49. 49. Variables del paciente que determinan el vinculo - Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida (apego). - La motivación y expectativas respecto al tratamiento - Rasgos característicos de su personalidadVariables comunicacionales: - Una actitud empática - Mantenimiento de un constante feedback - Proporcionar una adecuada escucha La importancia de considerar a la relación terapéutica como un constructoplausible de ser mejorado en favor del proceso terapéutico adquiere vital relevancia conpacientes diagnosticados con trastornos de personalidad. Pues se trata de personasquienes no ha establecido un adecuado apego en su desarrollo ni han logrado estableceradecuadas relaciones interpersonales en la posterioridad.2.2. Uso de la relación terapéutica como técnica El vinculo con el terapeuta, además de servir como “sine qua non” del clima deconfianza necesario para la situación de consultorio, ha comenzado a ser empleadacomo una forma de re-educar las relaciones interpersonales del sujeto. En este sentidopuede ser emplearse para: - Evaluar la modalidad vincular del paciente y determinar el tipo de desorden caracterológico - Modelar vínculos más adaptativos mediante: 1. La instancia de confrontación empática 2. El uso de la reparentización limitada
  50. 50. 3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo conpacientes con los distintos trastornos de personalidad. Siguiendo la clasificación del DSM-IV, podemos aproximarnos a comprendermás las diferencias y especificidades de la relación terapéutica con cada tipo depaciente. De esto modo lograremos manejar de un modo más efectivo el vinculopreviniendo abandonos en el tratamiento, reacciones inadecuadas de nuestra parte eincluso reconociendo nuestros propios limites de intervención. Resumiremos entonces las recomendaciones y precauciones que en cada casoresulta conveniente adoptar.3.1 La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A Clientes Paranoides Impronta básica en - “No puedo confiar en nadie” sus vínculos - “Los demás me estafan y dañan”. - Acepte abiertamente la desconfianza - Aborde el tema de la confianza a través del motivo de consulta Construcción de la - Tranquilice al paciente proporcionándole un control mayor obre la dinámica derelación terapéutica las sesiones - Evite la confrontación directa - Maneje su propia ansiedad - Tenga mucha paciencia, tómese el tiempo necesario - Contenga sus sentimientos de defensa y hostilidad - Emplee el sentido común y tacto Clientes Esquizoides Impronta básica en - “Los otros no significan nada para mi” sus vínculos - “No necesito el contacto” - Establezca objetivos consonantes - Recuerde que es preferible que el cliente tenga una experiencia terapéutica breve y positiva - Mantenga una postura cálida y empática al comienzo, y más directiva luego Construcción de la - Cuide su lenguaje verbal y paraverbal; puede ser sujeto a erróneasrelación terapéutica interpretaciones - Es improbable que el paciente valore la relación terapéutica; no se frustre por esto - Sea creativo y busque motivaciones para mantener reforzado al paciente - Este preparado para obtener en mucho tiempo pequeños logros
  51. 51. Clientes Esquizotípicos Impronta básica en - “Los demás tienen intenciones mágicas especiales” sus vínculos - Podrá ser visto por el paciente como un intruso, tenga entonces mucho tacto a la hora de generar la confianza - Acepte el distanciamiento y los largos silencios del paciente manejando su propia ansiedad Construcción de la - Tenga una extraordinaria pacienciarelación terapéutica - Mediante el vinculo, modele patrones normales de relación interpersonal - Apele a la empatía y calidez humana para que esta experiencia pueda ser reforzante y generalizada por el paciente3.2. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B Clientes Histriónicos Impronta básica en - “Necesito ser admirado y amado” sus vínculos - Sepa que será inicialmente considerado un “salvador omnipotente”; no refuerce esta glorificación - No deje que el paciente acomode o minimice los objetivos a fin de cumplirlos rápidamente y agradar - Planifique las sesiones y no se deje cautivar por los relatos superficiales del Construcción de la pacienterelación terapéutica - Si es terapeuta mujer, sepa que el paciente le confiera sentimientos de rechazo o celos; si el paciente es de su sexo opuesto, manténgase alerta de las posibles insinuaciones provocativas o de conquista - Controle sus reacciones: va a sentirse absorbido o avasallado - Busque una relación cooperativa y mediante el descubrimiento guiado fomente mayor autonomía en el cliente - Enséñele a comunicarse asertivamente con los otros a fin de que no generen en otros el mismo agobio que generó en ud. Clientes Narcisista Impronta básica en - “Mis deseos son tus deseos” sus vínculos - “Yo soy superior, tu no vales” - Cuando evalúe a estos pacientes espere cuestionamientos o resistencias de él (querrá ver los test, pedirá 2 opiniones, etc) Construcción de la - No se vea envuelto en un apoyo excesivo: pueden creer que por eso valenrelación terapéutica menos o que por su grandiosidad merecen mas (ambos aspectos negativos) - Este atento con las combinaciones letales: a. Si ud tiene rasgos narcisistas, no se alíe en una sociedad de retroalimentación petulante b. Si ud es inseguro o principiante no se sienta desaprobado
  52. 52. Sigue narcisistas - Cuide sus reacciones ante la desvalorización del pacienteConstrucción de la - No le iguale con otros pacientes, sería lo peor para élrelación terapéutica - Empleé táctica para no acentuar la “herida narcisista” - Establecida la confianza, seleccione reacciones que haya generado en ud y señáleselas con sutileza Clientes BorderlineImpronta básica en - “Me enfadaré mucho si tratas de dejarme” sus vínculos - Puede resultar en un vinculo adecuado al inicio, que disminuirá en tanto el paciente crea que ud no le cuida demasiado, no se alarme - Este preparado para afrontar frecuentes saboteos cuando la terapia avance - Controle sus respuestas contratransferencialesConstrucción de la - Limite el numero de este tipo de paciente en su consultarelación terapéutica - En las crisis del paciente aparecen los patrones caóticos en las relaciones interpersonales; apóyelo aquí con empatia y limites claros, firmes y estables (reparentización limitada) - No ceda ante las demandas emocionales excesivas, ni deje que lo manipule - Recuerde que el objetivo es serenar y matizar (llevar a grises) sus emociones de amor – odio ante los otros - Apoye consistentemente y emplee una confrontación amable cuando la relación se haya afianzado Clientes AntisocialesImpronta básica en - “Si no ataco yo primero, seré la victima”; “prefiero entonces despreciarte” sus vínculos - “Haré lo que quiera cuando quiera” - Dado que carecen de empatía y de introspección, crear el vinculo no es tarea fácilConstrucción de la - Preséntese no en rol de juez, sino la de auxiliar o socio cooperativorelación terapéutica - No entre en su juego de manipulación cuando le diga que se “arrepiente”, recuerde que carecen de este sentimiento - Para evitar luchas de poder, explicítele que por su vulnerabilidad a ceder, ud será muy firme en sus posturas (así ganará credibilidad) - Contenga sus reacciones de: enojo, cinismo, temor, desprecio. - Si ud posee rasgos obsesivos, conténgase aun más ante este quebrantador nato de normas - Busque conseguir un sentimiento de apego que estos pacientes probablemente nunca desarrollaron (sea cálido y cuidadoso con él) - Emplee la reparentización limitada: de cuidado y responsabilícelo a el de ejercer cuidado a otros también - No apele a la introspección como estrategia - Sea practico - Actúe como la conciencia del paciente
  53. 53. 3.3. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C Clientes DependientesImpronta básica - “Cuida de mi y protégeme” en sus vínculos - Brinde escucha, aceptación y seguridad a través de un vinculo empático para contrarrestar la critica y culpa que han incorporado - Inicialmente verá un progreso rápido, pues debido a su gran dependencia hará todo lo que le indiquen para no ser abandonadoConstrucción de - No caiga en las trampas terapéuticas que suelen ocurrir con estos pacientes “ideales”; la relación recuerde que mediante el buen vinculo podemos apelar a una reparentización limitada pero terapéutica encauzada hacia la autonomía - Sea consciente de sus propios rasgos: Si posee rasgos narcisistas: cuide ser muy directivo ya que esto contribuye con la dependencia Si presenta rasgos maternales: controle sus excesivos cuidados que pueden confirmar la necesidad de ser protegidos que albergan los pacientes - Ante todo fomente autonomía e individualización; no funcione como su “muleta” - Prevea la culminación del proceso terapéutico, ya que suelen haber importantes recaídas. Clientes EvitativosImpronta básica - “Quiero gustarte, pero se que me odiaras” en sus vínculos - Mantenga una notable paciencia para lograr construir un clima de confianza, vaya muy despacio y no lo presione - Temen a ser dañados por tanto proporciónele una empatía precisa y el apoyo no critico. - Este atento a sus simulaciones de mejora motivadas por su temor a defraudarle; no se deje engañar si plantea el discurso exacto que ud desearía escucharConstrucción de - No reaccione negativamente cuando cancela sesiones o pone excusas para evitar la relación - Las correcciones y señalamientos requieren de una gran delicadeza y feedback terapéutica - Muéstrele que su valía personal se mantiene aun con estos señalamientos Clientes Obsesivos – CompulsivosImpronta básica - “No quiero equivocarme”en sus vínculos - “Tu sabrás que soy perfecto” - Inicialmente lo aceptaran como un experto, luego esta imagen cobrara carácter más humano e imperfectoConstrucción de - Tendrá éxito en el cumplimiento de las tareas pero notará un gran déficit a la hora dela relación conectarse emocionalmente (esto causa alta ansiedad en el paciente)terapéutica - No sea demasiado directivo o confrontador, esto podría hacerle reexperimentar vínculos tempranos que refuercen su autocrítica generando tristeza, ansiedad o irritabilidad. - Prevea sentirse aburrido ante la intelectualización o desafectivización de estos pacientes - Modere los intentos de acceder a las emociones y afectos del paciente, pues ellos temen mucho a esa perdida de control emocional

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