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Terapia de esquemas 2009 - Lic Psic Maira Tiscornia

  1. 1. Tiscornia, 2009 1 La Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles. Lic.Psic. Maira TiscorniaResumenEn la actualidad, los terapeutas clínicos se encuentran ante el desafío de buscar nuevosmarcos teóricos y modelos terapéuticos que respondan más eficientemente con aquellospacientes de severidad más compleja. Los Trastornos de la Personalidad y los pacientesresistentes a los abordajes tradicionales son un dilema que el terapeuta afrontacotidianamente. El modelo de Terapia Cognitivo- Conductual estándar, no ha demostradoser eficaz con este tipo de pacientes; y consecuentemente nuevos modelos derivados delmismo han comenzado a desarrollar otras soluciones clínicas. En los últimos años, laTerapia de Esquemas ha surgido como un modelo conceptual y clínico que unificaconceptos extraídos de diversas modalidades terapéuticas. El mismo ha logrado explicar yconceptualizar más adecuadamente las problemáticas severas. En este artículo se introducenlos conceptos centrales de esta modalidad terapéutica y se enfatiza la especificidad de suempleo (138 palabras).- Palabras clave:Terapia de Esquemas – Trastornos de Personalidad – Pacientes dificiles 3
  2. 2. Tiscornia, 2009 1AbstractNowadays, clinic therapists have the challenge of finding new theoretical and therapeuticmodels that can respond more efficiently to the treatment of complex and severe patients.Personality disorders and resistant patient implies a frequent dilemma for the clinician’swork. The traditional Cognitive Behavioral model has not proven to be efficient enough inthe treatment of this kind of patient; and therefore new models have been developed.Schema Therapy has got much attention in recent years. This modality is positioned amongthe cognitive behavioral paradigm as one of the new conceptual and clinical models thatunified and conceptualize more properly those severe psychological conditions. In thispaper, central concepts and practical descriptions of the way that Schema therapy works aredescribed. This is followed by a description of specific uses of this therapeutical approach(133).- Key words:Schema Therapy – Personality Disorders – Resistant PatientsDatos de publicación y cita de este articulo:“El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles”. Revista de laSociedad uruguaya de Análisis y Modificación de la Conducta (SUAMOC). Publicaciónoficial Nº2- Setiembre 2009. 4
  3. 3. Tiscornia, 2009 1 Introducción a la tematica Los Trastornos de la Personalidad (TC), son uno de los problemas clínicos másresistentes que debe afrontar el terapeuta en su practica privada (Beck & Freeman, 1990).Pese a la baja eficacia de los tratamientos psiquiátricos y psicológicos tradicionales, en laactualidad algunas nuevas líneas terapéuticas parecen proporcionar mejores resultados.Tanto la Terapia Dialéctica de Marsha Lineham como la Terapia de Esquemas desarrolladapor Jeffrey Young, son dos de los abordajes que demuestran tener mayor efectividad paralos pacientes con TP (Keegan, 2004). La especificidad de la Terapia de Esquemas En los últimos años, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha procurado desarrollarestrategias para el trabajo con pacientes con TP y otros trastornos psicológicos resistentes ocrónicos. Así pues, surgió la “Terapia de Esquemas”, como una expansión de la TCCtradicional propuesta por Aaron Beck y sus colegas (Young, 1999). El fundador de estemodelo - Jeffrey Young - dio origen a la Terapia de Esquemas, a través de lasobservaciones que realizó en su experiencia como terapeuta cognitivo-conductual. La bajaeficacia de la TCC en los pacientes con TP, llevo a que Young comenzase a postular sumodelo (Tineo, 1997). De esta forma, fue desarrollando este modelo de intervenciónclínica que resulta oportuno para aquellos pacientes que presenten TP u otras dificultadespsicológicas de alta severidad y/o cronicidad . Un criterio para determinar cuándo esnecesario apelar a esta modalidad terapéutica refiere a que estos pacientes no cumplen conlos requerimientos o supuestos básicos del modelo de TCC estándar. Pues los mismospresentan dificultades para (Young, 1999): 1. Identificar sus propias emociones y cogniciones lo cual interfiere con la técnica de reestructuración cognitiva típica. 5
  4. 4. Tiscornia, 2009 1 2. Articular sus problemas de forma concreta o centrada. Usualmente se trata de pacientes con una problemática inespecífica, generalizada a múltiples áreas de su vida y crónica. 3. Asumir tareas fuera de sesión. 4. Establecer una relación terapéutica favorable. 5. Modificar conductas, pensamientos y emociones disfuncionales ya que estas se encuentran integradas a su identidad haciendo que los cambios resulten desestabilizantes y peligrosos para su persona. 6. Modificar sus patrones en el tiempo, pues dada la rigidez de sus patrones, los cambios suelen requerir de un abordaje más prolongado. De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamenteprometedores en los trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapiade Esquemas, empiezan a trazas directrices más efectivas con los pacientes con TP (Tineo,1997; Keegan, 2004). Conceptos fundamentales del modelo de Esquemas La Terapia de Esquemas, partiendo del paradigma de la TCC tradicional, incorporaelementos de la Teoría del apego, la Gestalt, la Teoría de las Relaciones Objetales, elConstructivismo y las escuelas Psicoanalíticas. Mediante la unificación conceptual de estoselementos se logran trazar directrices para un tratamiento que parece responder a lacomplejidad de factores implicados en el sufrimiento y la problemática de los pacientes conTP u otras patologías severas (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Existen una serie de conceptos básicos que sustentan al modelo de la Terapia deEsquemas. En primer lugar, tenemos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) yen segundo término al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una 6
  5. 5. Tiscornia, 2009 1conceptualización clara del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparación delas necesidades básicas insatisfechas durante su infancia (Young et cols., 2003). Las necesidades emotivas básicas que describe este modelo se resumen en: 1) Elsentido de pertenencia logrado a través de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptación, 2)La autonomía, 3) La libertad para expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5)Los límites realistas y control. Cuando los padres o figuras de apego fallan a la hora deproveer al niño de estos pilares básicos, entonces los EDTs y /o Modos comienzan aoriginarse y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta trayendo severasdificultades (Young, 1999). Los EDTs o también llamadas Trampas Vitales (Young et cols., 2003), diferente alconcepto de esquema planteado por Aaron Beck (Young 1999). El concepto propuesto porYoung (1999; 2003), plantea que estos son: “temas amplios o patrones que comprometenlos recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes al si mismoy a las relaciones con los demás. Estos se originan durante la infancia o adolescencia y seperpetúan a lo largo la historia del sujeto”. Si bien fueron patrones que inicialmentesirvieron adaptativamente para que el sujeto pudiese afrontar las vicisitudes de un entornocomplejo; en la actualidad estos le generan disfuncionalidad en una o varias áreas de suvida (Young, 2003). El objetivo esencial de esta terapia, radica en que el paciente pueda identificardichos EDTs, linkerlos con los eventos pasados que los originaron y que aprenda adesarrollar mecanismos menos rígidos y más saludables para desenvolverse en el mundo.Para favorecer este proceso, Young (1999) desarrolló una categorización en donde se hanencontrado 18 EDTs que resultan más recurrentes en este tipo de pacientes y que secorresponden con ciertas necesidades básicas insatisfechas (ver tabla 1). 7
  6. 6. Tiscornia, 2009 1 Asimismo, fue desarrollado un Cuestionario de Esquemas que ayuda a laidentificación de los mismos durante la etapa de evaluación clínica (Petrocelli et cols.,2001).Una vez identificados los EDTs preponderantes en el paciente, estos deben aprender aentender como estos operan en la vida actual. Usualmente, dichos EDTs son activados porsituaciones de la vida adulta que poseen similitudes (pueden ser leves) o que les hacensentir de modo similar a como lo hicieron en las situaciones en que se originaron.Consecuentemente, el sujeto desplegará un estilo de afrontamiento que si bien en el pasadole resultó útil; en la actualidad le genera perturbación o infelicidad (Young, 2003). Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento que describe el modelo son: 1)La sobre compensación: Por ejemplo, un paciente con el EDT de Imperfección, puedeintentar superarlo mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arroganteante los demás. 2) El mantenimiento del EDT: El sujeto perpetúa el esquema, seleccionandoparejas que constantemente confirman sus creencias. En el caso anterior, la persona podríaelegir a una pareja extremadamente crítica. 3) La evitación del EDT: Ocurre cuando elsujeto se empeña e evitar el malestar de la activación del esquema. Por ejemplo, unapersona con esquema de abandono, podría optar por no comprometerse en un vínculoafectivo a fin de no exponerse a la posibilidad de activar su EDT (Tineo, 1997). Una vez identificados los EDT y los mecanismos a través de los cuales estos semantienen, el sujeto se encuentra en condiciones de comenzar a modificarlos (Young,2003). Las técnicas que propone el modelo para hacerlo se dividen en: estrategiascognitivas (Ej.: revisar las cogniciones que sustentan a los esquemas o el uso de flashcardspara contrarrestarlos), estrategias experienciales o emocionales (Ej.: recrear diálogosmediante la imaginería), técnicas interpersonales (uso de la relación terapéutica,reparentización limitada y confrontación empática) y técnicas conductuales (modificaciónde conductas relacionadas con los EDTs). 8
  7. 7. Tiscornia, 2009 1 Si bien la conceptualización y abordaje a través de la categorización de los EDTs,ha demostrado ser útil en pacientes con TP; esta categorización del modelo resultóinsuficiente en la medida que el trastorno tenia una mayor intensidad (Petrocelli et cols.,2001). Por ejemplo, los pacientes Borderline más severos, no solo punteaban elevado en lamayoría de los EDTs (siendo poco factible la identificación de los mismos); sino quetambién iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo día.Así pues, Jeffrey Young comenzó a desarrollar el concepto de Modos que explica mejor aeste tipo de pacientes más severos. Los Modos hacen referencia a partes del sí mismo (que contienen EDTs yrespectivos estilos de afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidadconsistente (Young, 2003). Los Modos consisten en pensamientos, emociones y conductasrelacionadas que forman parte de un patrón recurrente en la vida del sujeto. Los Modos sontemporales y se activan ante determinados estresores. Los individuos con patologíacomprometida suelen cambiar rápidamente de Modo o poseen un predominio excesivo deuno de ellos. Por ejemplo, los Modos más identificados en los pacientes Borderline hansido el modo “niño abandonado”, el “niño enojado”, el “padre punitivo” y el “distanciadoprotector” (Young, 2003). Al igual que con los EDTs, Young desarrollo una categorización que incluye 10Modos (Ver tabla2). En la actualidad, se esta desarrollando también el nuevo Cuestionariode Modos que permitirá ayudar al paciente a identificar los Modos que se activan demanera más recurrente. Una vez que se han identificado los mismos y los mecanismos através de los cuales éstos operan; el paciente estará en condiciones de comenzar a emplearlas distintas técnicas que propone el modelo. La finalidad de este abordaje es desarrollar yaumentar la presencia del modo “adulto saludable”, enseñándole al paciente a moderar,integrar o sanar los otros Modos disfuncionales (Young, 2003). 9
  8. 8. Tiscornia, 2009 1 Mirada critica La Terapia de Esquemas ha sido cuestionado respecto a su solidez tantoepistemológica como científica. Sin embargo, cabe destacar que el mismo Young, tomandola cita de Segal (1988), lo postula como “una heurística clínica conveniente” y no como unmodelo psicopatológico cerrado y comprensivo (Young, 1999). Así también, pone derelieve que los constructos del mismo aun se encuentran en la etapa de comprobaciónempírica y por tanto deberán ser vistos como especulativos (Young, 1999). Igualmente, existen algunas hipótesis que apoyan el valor científico del modelo.Pues el modelo basado en esquemas se amalgama adecuadamente con las explicacionesbiológicas actuales. Partiendo de las investigaciones propuestas por Ledoux (1996, citadoen Young, 2003), se plantea la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive elsignificado emocional de las situaciones traumáticas en la zona de la amígdala mientras queel procesamiento cognitivo conciente ocurre en otras áreas tales como ser el hipocampo yneocortex. De esta forma, se ha visto que las respuestas que fueron instauradas mediante elregistro emocional, pueden dispararse sin participación de sistemas de procesamientocognitivo. He aquí una de las hipótesis que sostienen el por qué de la inefectividad de lastécnicas cognitivas tradicionales en estos pacientes y que sustenta el uso de las técnicasexperienciales o emocionales del Modelo de Esquemas. Esto también explica las frecuentesverbalizaciones que traen a consulta los pacientes con TP como ser: “Entiendo, pero no lopuedo cambiar” o “Entiendo pero no puedo evitar esto que siento”. La Terapia deEsquemas, contempla los correlatos biológicos que acompañan a las manifestacionesclínicas del paciente, favoreciendo la efectividad de las técnicas propuestas. Otro aspecto favorable que se le atribuye al modelo, refiere a que éste propone unaconceptualización que no sólo ayuda al profesional a comprender el cuadro clínico delpaciente; sino que también resulta muy simple, clara y comprensible para el propio pacientey / o sus familiares. 10
  9. 9. Tiscornia, 2009 1 Por ultimo, la Terapia de Esquemas exige una constante autoevaluación ycrecimiento por parte de la persona del terapeuta. Dado que las técnicas del modeloimplican una participación activa y un compromiso emocional por parte del terapeuta; éstedebe monitorear y supervisar su desempeño de manera constante. El terapeuta de esquemases entrenado de modo tal que debe monitorear las posibles reacciones que puedan activarseen la consulta o que puedan referir corresponden a sus propias problemáticas (Young,2006). Los conceptos humanistas relacionados con la empatía, calidez y autenticidad sonrequisitos básicos que el terapeuta de esquemas deberá poseer para poder desarrollaradecuadamente las técnicas propuestas. 11
  10. 10. Tiscornia, 2009 1 Referencias: Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. NewYork: Guilford Press. Keegan. E. (2004). Abordaje cognitivo del trastorno límite de la personalidad.Citado en Vertex. Revista Argentina de Psiquiátrica, 2004, Vol XV: 287-294. Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptiveSchemas of Personality Disorder Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-559. Tineo. L. (1997). El proceso terapéutico en la Terapia Centrada en Esquemas.Citado en Caro. I. (1997). Manual de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestión yprocesos psicoterapéuticos. Barcelona: Paidos. Young, J. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paidós. Young, J. Klosko, J. y M, Weishaar (2003). Schema Therapy. A practicioner´sguide. New York: The Guildford Press. Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema FocusedApproach. Florida: Professional Resource Press. Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for PersonalityDisorders. Workshop Material. 12
  11. 11. Tiscornia, 2009 1Tabla 1.Necesidades básicas insatisfechas y Esquemas desadaptativos Tempranos Grupo según necesidades tempranas Esquemas Desadaptativos Tempranos insatisfechas (EDTs) Desconexión y rechazo Abandono / inestabilidad Desconfianza / abuso Privación o carencia emocional Defectuosidad / vergüenza Aislamiento / alineación Incapacidad de autonomía Dependencia / incompetencia Vulnerabilidad al daño / enfermedad Fusión / identidad no desarrollada Fracaso Falta de limites Derechos/ grandiosidad Insuficiente autocontrol Gobierno de los otros Sometimiento / subyugación Auto- sacrificio Búsqueda de aprobación Hipervigilancia e inhibición Negativismo / pesimismo Inhibición emotiva Hiper-critica o sobre-exigencias Castigo/ intolerancia 13
  12. 12. Tiscornia, 2009 1Tabla 2.Modos identificados según la Terapia de EsquemasModos de niño Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o rechazado). Enojado Impulsivo/ indisciplinado FelizModos Sumiso/ claudicantedisfuncionales deafrontamiento Distanciado/desapegado protector Sobre compensadorModos parentales Padre punitivodisfuncionales Padre demandanteModo funcional Adulto saludable*Cabe señalar que se están efectuando investigaciones que agregarán aportes a lamencionada clasificación de Modos. 14

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