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Ministerio del Poder Popular para la Educación
Superior
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Br. Devides Reides
Br. Díaz Mariana
Br. Duque Nodarse
Br. Espinosa María
Maracaibo, Mayo 2012
Se define a la enfermedad hipertensiva del
embarazo como el trastorno que se
presenta durante la gestación, parto o
puerperio que se caracteriza por la
elevación de las cifras tensiónales a
valores iguales o mayores de 140/90
mm Hg acompañada por signos y
síntomas que permiten clasificarla
según su severidad.
Definición
Epidemiología
SHE
MORTALIDAD
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Hemorragia Infecciones
63.000 muertes
anuales a nivel
mundial
28,6 % de muertes
maternas en
Venezuela
Enfermedad de las teorías
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Angiotensina-
Aldosterona
Invasión anormal trofoblastica
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Sensibilidad del efecto vasoconstrictor de la
Angiotensina II
Renina Angiotensina II
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Angiotensina II
Daño endotelial
TXA2
PG2
Factores inmunitarios
Intolerancia inmunológica
entre el trofoblasto y el
tejido materno.
Invasión trofoblastica
anormal
Desequilibrio
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Factor de Crecimiento
Transformante (TGFβ1)
Reacción
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Tipo II contra
Ag paternos
No se produce
una Reacción
inflamatoria
tipo I
Alteración en
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Exposición
limitada al semen
Inmunotolerancia Isquemia placentaria factores vasoconstrictores
Lesión endotelial diseminada (vasoespasmo e hipercoagulabilidad)
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Lesión vascular hipoproteinemia Edema extracelular
Retención de Sodio Hiperuricemia Creatinina de su aclaramiento
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Vasoespasmo de arterias retinianas y a nivel cerebral
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Proteinuria
Edad y paridad
Genético
Dietético
Hábito tabáquico
Embarazo múltiple
Enfermedad
trofoblastica
gestacional
Diabetes
Trombofilias
• Prueba de la tensión supina
• Sensibilidad a la Angiotensina II
• Calcio urinario
• Fibronectina
• Acido úrico
• Eco Doppler
SE BASA EN EL HALLAZGO CLÍNICO:
Cifras tensiónales elevadas
Alteraciones de laboratorio
Signos y síntomas
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia
Leve Severa
Eclampsia
Hipertensión Arterial Crónica
Hipertensión arterial crónica mas Hipertensión inducida por el
embarazo
Hipertensión transitoria
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Después de la semana 20
Proteinuria
Edema
PREECLAMPSIA LEVE
Tensión arterial 140/90
159/109
Proteinuria 300-500mg
Edema grado I-II
PREECLAMPSIA SEVERA
TA mayor de 160/110mmhg
Proteinuria mayor de 500mg
Edema grado III y IV
Signos y síntomas visuales
-Escotomas centelleantes
-Visión borrosa
-Amaurosis
PREECLAMPSIA SEVERA
Signos Neurológicos
-Tinitus
-Cefalea persistente
-Exacerbación de reflejos
osteotendinosos
-Clonus
-Coma
Se deben a los efectos de
Preeclampsia en el
cerebro:
• Hemorragia
•Anemia local
• Edema
•Trombosis
PREECLAMPSIA SEVERA
Dolor en hipocondrio y en epigastrio
Aumento de enzimas hepáticas
Edema pulmonar
Insuficiencia Renal Aguda
PREECLAMPSIA SEVERA
Trastornos del sistema de coagulación es signo de Preeclampsia severa
Clínica:
•Hematomas
•Petequias
•Sangrado
Laboratorio:
•Trombocitopenia
•Elevación de TP Y TPT
•Hipofibrinogenemia
•Coagulación
Intravascular diseminada
ECLAMPSIA
Cualquier signo o síntoma descrito anteriormente más
convulsiones o coma sin otra causa aparente
Síntomas Prodrómicos:
-Digestivos: nauseas, vómitos, dolor epigástrico, dolor en
hipocondrio derecho.
-Visuales: escotomas, diplopía, visión
oscura, centelleos, amaurosis.
-Neurológicos:
cefalea, hiperexcitabilidad, hiperreflexia, sensación
vertiginosa, somnolencia, zumbidos en los oídos.
PERIODO INVASIVO CONTRACCIONES
TONICAS
CONTRACCIONES
CLONICAS
COMA
TIEMPO 10 Seg 20-30 Seg 2-20 Min Inespecífico
CARACTERISTICAS
• Contracciones
fibrilares de los
músculos de la
cara
• Movimientos
oculares rápidos.
• Risa sardónica
• Cabeza con
movimientos de
negación.
• Espasmos
opistótonos.
• Manos
empuñadas en
pronación y los
brazos se pegan
al cuerpo.
• Tetania de los
músculos
respiratorios que
origina cianosis
• Espuma entre
los labios
amoratados
• Protrusión de
los globos
oculares
• Inspiración
profunda y
estertorosa
seguida de una
espiración más
ruidosa
• Violentas
sacudidas
• Antebrazos en
semiflexión y
pronación
forzada, se agitan
por delante del
abdomen
(redoblando el
tambor).
• Después queda
inmóvil
• Pérdida total del
conocimiento, y
la sensibilidad
obtusa,
• reflejos abolidos,
• movimientos
bruscos en
intervalos;
• reflejos
cornéales
abolidos y pupilas
midriáticas.
ECLAMPSIA
En las convulsiones se distinguen 4 periodos:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA MÁS HIPERTENSIÓN
ASOCIADA AL EMBARAZO
•140-90 mmHg
•Con o sin proteinuria
•Previa al embarazo o antes de las 20sem
•140-90 mmHg
•Con o sin proteinuria
•Previa al embarazo o antes de las
20sem
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA
•Cifras aisladas de tensión arterial
•No hay otros signos y síntomas
•Vigilancia estricta
DIAGNOSTICO PARACLINICO
HEMATOLOGÍA COAGULACIÓN FUNCIONALISMO
HEPATICO
Hemoglobina TP y TPT Transaminasas
Hematocrito Fibrinógeno
Plaquetas
FUNCIONALISMO RENAL
Creatinina
Depuración de Creatinina
Sérica
Acido Úrico
Proteinuria
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•ACV
•Enfermedades hipertensivas
•Lesiones del SNC ocupantes de espacio
•Enfermedades infecciosas
•Enfermedades metabólicas
Síndrome
HELLP
Hematoma
subcapsular
hepático
Hígado
Toxémico
Coagulación
Intravascula
r
Diseminada
Insuficiencia
Renal
Aguda
Edema
Agudo de
Pulmón
Déficit
neurológico
Desprendi
miento
Prematuro
de
Membrana
Muerte
Materna
MATERNAS FETALES
Síndrome HELLP
Hemólisis (H),
Enzimas hepáticas elevadas (EL),
y Plaquetas bajas (LP).
Cuadro Clínico
 Dolor en hipogastrio o hipocondrio derecho
 Nauseas y Vómitos
 Signos de trombocitopenia
Tratamiento
- Hemoderivados
Concentrado globular
Concentrado plaquetario
Complicaciones
- CID
- Hematoma Hepático
- IRA
Hematoma subcapsular hepático
Se debe a la obstrucción del riego sanguíneo, con la subsecuente
formación de un hematoma subcapsular.
-Mortalidad materno-fetal del 50%-
Cuadro Clínico
 Dolor persistente en epigastrio e hipocondrio
Diagnóstico
- Ecosonografía
- TAC
Sospecha de rotura hepática
Anteparto
Negativo
No Roto
EstableInestable
Cesárea
Posparto
Observar
Taponamiento
drenaje
Rotura
IntactoLaparotomía
Hemoderivados TAC
Roto
Observación
Hígado toxémico
Coagulación intravascular diseminada
60% de las mujeres que fallecen por eclampsia
Características
Vasodilatación arteriolar
↓
Vasoespasmo arterial Áreas de Infarto
10% de las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia
Factor genético como agente causal
Insuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmón
75% de las pacientes.
Se manifiesta por:
• Proteinuria
• Oliguria
Existen casos en que la
lesión progresa hacia oliguria
menor de 30 cc/h Anuria
3% de las pacientes
≥ Frecuencia en el periodo postparto.
Se caracteriza por:
• Disnea severa,
• Hipoxia grave y estertores difusos de
auscultación.
El manejo debe ser en UCI.
Déficit neurológico
El coma después de una convulsión es variable.
Cuando son poco frecuentes La mujer recupera
cierto grado de conocimiento después de cada
ataque.
En casos muy graves El coma persiste de una
convulsión a otra
La muerte puede sobrevenir antes de que la mujer
se despierte.
La ceguera
Variables grados de desprendimiento de
la retina e isquemia
Edema del lóbulo occipital.
La psicosis, en raras ocaciones aparece en mujeres
con eclampsia y la mujer se torna violenta.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
• Se descubre como hallazgo inesperado en el momento del parto
• Frecuente en pacientes que sufren de eclampsia.
• Su manejo no difiere del realizado en pacientes sin EHE
Muerte Materna
Muerte súbita de manera
sincrónica con una convulsión
Hemorragia
cerebral
masiva
↓ Flujo
uteroplacentario
consecuentemente
Hipoxia
Sufrimiento fetal
agudo
RCIU
Sufrimiento fetal
crónico
Las pacientes
con EHE ↓ O2 y
nutrientes que
llegan al feto
Debido a que, en muchos casos, es necesaria la interrupción
del embarazo antes del término, los recién nacidos
pretérmino son mucho más frecuentes en estas pacientes.
Fetales
Prevención
Ácido acetilsalicílico Ácido linoléico Calcio
Aspirina (60-100 mg/día)
↓
Inhibición de la síntesis
Plaquetaria de Tx
↓
↑ Producción endotelial de
Prostaciclina
↓
Prevención de EHE
ácido palmítico o
linoléico 40g/día por
VO
↓
↓ ácidos grasos
polisaturados
↓
favorecen la ausencia de
respuesta a la
Angiotensina II.
600 – 2000gr VO
↓
↓ Incidencia de EHE
↓
Favorece la producción
vascular de prostaciclinas e
incrementar la ausencia de
respuesta a la angiotensina II
 Obtener un recién nacido sano y
mantener la salud de la madre.
 A pesar de que la interrupción del
embarazo es el tratamiento definitivo de
la enfermedad, el manejo médico y
obstétrico depende de la severidad del
cuadro y de la edad gestacional.
Objetivos
Preeclampsia Leve
I. Manejo Medico
1. Hospitalización.
2. Dieta completa normosódica e hiperproteíca.
3. Reposo en decúbito lateral izquierdo
4. Uso de ferroterapia y suplementos vitamínico
5. Control de la PA C/6h
6. Evaluación del fondo de ojo y el peso diario.
7. Pruebas de Laboratorio
8. Evaluación del bienestar materno/fetal.
Estudio ecosonográfico
Monitoreo fetal no estresante
Embarazos pretérmino
26 y 34sem se debe usar inductores de madurez pulmonar fetal
36sem inductores de la secreción de surfactante pulmonar
Pacientes con diagnóstico definitivo de PEL
• Normalizacion de PA
• Proteinuria ≤ de 500 mg/24horas
• Síntomas: Cefalea,
Trastornos visuales
Epigastralgia.
El control prenatal se debe hacer 2 veces por semana para evaluación
materna y del bienestar
I. Manejo Obstétrico
Depende la EG
• EAT
interrupción del embarazo
• EPT
Con buena respuesta al tratamiento
Si la enfermedad empeora
Indicaciones para el tratamiento farmacológico:
Escasa respuesta al reposo
TA > 150/100mmHg
Gran variabilidad cicardiana de la TA
Pautas de tratamiento:
Hidralazina
VO de 50 mg/día TID o QID.
Si a las 48 horas la TA no se normaliza se ↑
progresivamente la dosis hasta máximo de
200mg/día.
Indicaciones para el ingreso de la
paciente:
• Cuando a pesar de tratamiento correcto
no se consiga una estabilización de la TA.
• Cuando no se pueda asegurar un buen
cumplimiento del control y tratamiento
de la paciente.
Los casos de preeclampsia severa por
el alto riesgo de complicaciones
deben ingresarse inmediatamente.
En estos casos existe un deterioro
progresivo del bienestar
materno/fetal por lo que el
tratamiento es la interrupción del
embarazo.
Preeclampsia Severa
Manejo Medico
Conducta general
• Al ingreso:
Controles posteriores:
 TA C/4-6H.
 Diario:
 Peso
 Balance hídrico
 Proteinuria cualitativa
 Movimientos fetales
 Semanal:
 Hemograma completo
 Función renal
 Sedimento
 Proteinuria cuantitativa
 amniocentesis
 Quincenal:
 Estudio de coagulación
 Proteinograma
 Enzimas hepáticas
 Ecografía
 Doppler umbilical
Esquema terapéutico:
Tratamiento
antihipertensivo
Alfametildopa
500-200mg VO c/6-
12h
Hidralazina
5-10mg EV c/10min
Por VO la dosis es de
50-300mg/d
Labetalol
50mg EV infusión
lenta durante 1min
Por VO 200-
12000mg/d c8-12h.
Nifedipina de
liberación prolongada
VO 10 – 20mg c/8 –
12h.
 Cuando la TA es igual o > 160/110mmHg:
10mg SL c/20min. 1amp de 0.150mg
diluida en 9cc de sol.
Al 0.9% IV pasar
2cc/5min.
5 – 10mg c/15 -
20min VP.
Tratamiento anticonvulsivo:
 Sulfato de magnesio:
Dosis de ataque
• 5g disuelta en
10cc de sol. a
pasar en
10min.
Dosis de
mantenimiento
• 5g disuelta en
500cc de sol. a
razón de 35
gotas
Recomendaciones:
• Antes de cada dosis evaluar el flujo urinario que debe ser de 100cc durante las 4h
previas, que el reflejo patelar este presente y que no halla depresión respiratoria.
• Pacientes con alteraciones renales se debe medir los niveles plasmáticos de
magnesio que debe estar entre 4-7mEq/L.
• El magnesio puede alterar el monitero fetal no estresante y producir hipotonía
del RN.
Tratamiento anticonvulsivo:
» Difenilhidantoina:
• Dosis inicial 15 – 20mg/kg IV diluida en sol. a una
velocidad de infusión no mayor a 25mg/min.
• Dosis de mantenimiento: 100mg c/8h.
Tratamiento para la IR por sobrecarga de magnesio:
» Gluconato de calcio:
• Dosis de 1g EV infusión lenta en coadministración con
O2. En caso de que no ceda realizar intubación
endotraqueal con respiración asistida.
Recomendaciones
No se debe asociar
el sulfato de
magnesio con otros
anticonvulsivantes.
Una vez
desaparecido los
signos y síntomas
se debe suspender
el sulfato de
magnesio y
mantenerla en
observación por lo
menos durante 6
horas más.
Los antibióticos
aminoglucosidos
potencian el efecto
del sulfato de
magnesio.
El sulfato actúa
sinérgicamente
con los relajantes
musculares
En pacientes con
TA diastólica de
90-100mmHg, no
se deben indicar
antihipertensivos
No usar diuréticos
Indicaciones para la finalización del embarazo independiente de la EG
Maternas Fetales
Trombocitopenia progresiva. Registro cardiotocografico patológico.
Persistencia de HTA severa a pesar del
tratamiento.
Perfil biofísico <4.
Incremento progresivo de la proteinuria. Doppler umbilical con flujo diastólico
revertido.
Aparición de signos prodrómicos de
eclampsia.
Madurez pulmonar confirmada.
Eclampsia.
Oligoanuria.
Aparición de complicaciones maternas
graves: Hemorragia cerebral, edema
pulmonar, ruptura hepática.
Manejo Obstétrico
Dependerá de la edad gestacional y del bienestar
materno/fetal.
 EAT: interrumpir la gestación. La via dependerá de las
condiciones del cuello uterino y del bienestar
materno/fetal.
• Con el bienestar conservado y respuesta al tratamiento
medico se mantiene una conducta expectante.
• Con el bienestar comprometido y sin respuesta o
aparición de complicaciones se debe interrumpir el
embarazo.
 Embarazo pretérmino  dilema obstétrico.
Las convulsiones son el
resultado del
empeoramiento del cuadro.
Interrupción del embarazo por
que al eliminar el tejido
trofoblastico se mejora la
sintomatología.
Eclampsia
Manejo Medico
Ingreso inmediato – UCI
Canalización de vena
Mantenimiento de via aérea permeable
Aspiración de secreciones faríngeas
Administrar O2 a razón de 6L/min (mascarilla al 30%).
Evitar lesiones maternas
Seguir los mismo cuidados que una preeclampsia severa.
Esquema terapéutico*
Toma de muestra de sangre arterial para pH y gases
Rx simple de tórax para descartar bronco aspiración
Intubación y curarizacion
Control de complicaciones (edema pulmonar, IC, Abruptio placentae, CID).
*Esquema terapéutico:
El tratamiento antihipertensivo es similar al de la preeclampsia
severa.
Tratamiento anticonvulsivo:
Sulfato de magnesio
Dosis de ataque: 5g en 10cc de
sol.
Dosis de mantenimiento: 5g en
500cc
Benzodiazepinas
Dosis de ataque: 40mg EV
Dosis de mantenimiento:
10mg/h en perfusión continua.
Fenitoina
Dosis de ataque: 15mg/kg EV.
Dosis de mantenimiento: 200mg
VO.
Barbitúricos de acción corta
• Tiopental o amobarbital en caso de que las medidas anteriores
fallen.
Manejo Obstétrico
SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO
La vía, aunque es preferible vía vaginal con el fin de no añadir el trauma
quirúrgico a una paciente en malas condiciones, si el cuello no esta
maduro, hay mala respuesta al anticonvulsivante o hay sufrimiento fetal
agudo se debe practicar cesárea.
Controles iniciales Seguimiento Indicación de
ingreso
hospitalario
Tratamiento
farmacológico
Pruebas analíticas Pruebas
Complementarias.
Monitoreo fetal
ante parto.
TA >
160/100mmHg
Igual al usado
en la
preeclampsia.
Hemograma
completo, recuento y
formula.
ECG Las analíticas se
repiten en la
semana 25 – 28 y
32- 35.
Desarrollo de
preeclampsia
sobreañadida.
Funcionalismo renal Fondo de ojo En presencia de
nefropatía las
analíticas se
realizaran
mensualmente.
Ionograma: Na, K, Ca. Ecografía renal
Funcionalismo
hepático
Coagulación
Orina de 24h.
*Catecolaminas en orina de 24h en caso de sospecha de feocromocitoma.
Hipertensión Crónica
 Hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreañadida.
Semejante al de la preeclampsia grave.
Debe evacuarse el útero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de
gestación.
Valorar la esterilización quirúrgica con el criterio de la pareja.
 Hipertensión gestacional.
En cuanto a la tensión, se remite a lo ya establecido en el tratamiento para la
preeclampsia leve.
El reposo hasta hacer desaparecer el síntoma principal que es la hipertensión.
Se realiza un seguimiento intentando descartar preeclampsia o prevenirla que
incluye: interrogatorio, toma de TA, peso y examen de orina en busca de
proteinuria.
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  • 1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina – Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia Br. Devides Reides Br. Díaz Mariana Br. Duque Nodarse Br. Espinosa María Maracaibo, Mayo 2012
  • 2. Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensiónales a valores iguales o mayores de 140/90 mm Hg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad. Definición
  • 4. 63.000 muertes anuales a nivel mundial 28,6 % de muertes maternas en Venezuela
  • 5. Enfermedad de las teorías Invasión trofoblastica Factores inmunitarios anormal Daño endotelial Sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona
  • 7. Aterosis en un vaso sanguíneo del lecho placentario
  • 8. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona En el embarazo normal: Sensibilidad del efecto vasoconstrictor de la Angiotensina II Renina Angiotensina II ECA Aldosterona Hipertensión: Angiotensina II
  • 10. Factores inmunitarios Intolerancia inmunológica entre el trofoblasto y el tejido materno. Invasión trofoblastica anormal Desequilibrio • Ausencia de Ac Bloqueadores. • Disminución de Th1. • Activación de neutrófilos. • Participación de citocinas.
  • 11. • Adolescentes • Nulíparas • Multíparas con nueva pareja Factor de Crecimiento Transformante (TGFβ1) Reacción inflamatoria Tipo II contra Ag paternos No se produce una Reacción inflamatoria tipo I Alteración en la placentación Exposición limitada al semen
  • 12. Inmunotolerancia Isquemia placentaria factores vasoconstrictores Lesión endotelial diseminada (vasoespasmo e hipercoagulabilidad) Endotelio Glomerular Endoteliosis glomerular Lesión vascular hipoproteinemia Edema extracelular Retención de Sodio Hiperuricemia Creatinina de su aclaramiento Infarto o ruptura hepática son raros. Transaminasa Edema agudo de pulmón por RVP Vasoespasmo de arterias retinianas y a nivel cerebral Hipoperfusión multiorganica Proteinuria
  • 17. • Prueba de la tensión supina • Sensibilidad a la Angiotensina II • Calcio urinario
  • 18. • Fibronectina • Acido úrico • Eco Doppler
  • 19.
  • 20. SE BASA EN EL HALLAZGO CLÍNICO: Cifras tensiónales elevadas Alteraciones de laboratorio Signos y síntomas
  • 21. Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia Leve Severa Eclampsia Hipertensión Arterial Crónica Hipertensión arterial crónica mas Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión transitoria
  • 22. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO Después de la semana 20 Proteinuria Edema
  • 23. PREECLAMPSIA LEVE Tensión arterial 140/90 159/109 Proteinuria 300-500mg Edema grado I-II
  • 24. PREECLAMPSIA SEVERA TA mayor de 160/110mmhg Proteinuria mayor de 500mg Edema grado III y IV Signos y síntomas visuales -Escotomas centelleantes -Visión borrosa -Amaurosis
  • 25. PREECLAMPSIA SEVERA Signos Neurológicos -Tinitus -Cefalea persistente -Exacerbación de reflejos osteotendinosos -Clonus -Coma Se deben a los efectos de Preeclampsia en el cerebro: • Hemorragia •Anemia local • Edema •Trombosis
  • 26. PREECLAMPSIA SEVERA Dolor en hipocondrio y en epigastrio Aumento de enzimas hepáticas Edema pulmonar Insuficiencia Renal Aguda
  • 27. PREECLAMPSIA SEVERA Trastornos del sistema de coagulación es signo de Preeclampsia severa Clínica: •Hematomas •Petequias •Sangrado Laboratorio: •Trombocitopenia •Elevación de TP Y TPT •Hipofibrinogenemia •Coagulación Intravascular diseminada
  • 28. ECLAMPSIA Cualquier signo o síntoma descrito anteriormente más convulsiones o coma sin otra causa aparente Síntomas Prodrómicos: -Digestivos: nauseas, vómitos, dolor epigástrico, dolor en hipocondrio derecho. -Visuales: escotomas, diplopía, visión oscura, centelleos, amaurosis. -Neurológicos: cefalea, hiperexcitabilidad, hiperreflexia, sensación vertiginosa, somnolencia, zumbidos en los oídos.
  • 29. PERIODO INVASIVO CONTRACCIONES TONICAS CONTRACCIONES CLONICAS COMA TIEMPO 10 Seg 20-30 Seg 2-20 Min Inespecífico CARACTERISTICAS • Contracciones fibrilares de los músculos de la cara • Movimientos oculares rápidos. • Risa sardónica • Cabeza con movimientos de negación. • Espasmos opistótonos. • Manos empuñadas en pronación y los brazos se pegan al cuerpo. • Tetania de los músculos respiratorios que origina cianosis • Espuma entre los labios amoratados • Protrusión de los globos oculares • Inspiración profunda y estertorosa seguida de una espiración más ruidosa • Violentas sacudidas • Antebrazos en semiflexión y pronación forzada, se agitan por delante del abdomen (redoblando el tambor). • Después queda inmóvil • Pérdida total del conocimiento, y la sensibilidad obtusa, • reflejos abolidos, • movimientos bruscos en intervalos; • reflejos cornéales abolidos y pupilas midriáticas. ECLAMPSIA En las convulsiones se distinguen 4 periodos:
  • 30. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA MÁS HIPERTENSIÓN ASOCIADA AL EMBARAZO •140-90 mmHg •Con o sin proteinuria •Previa al embarazo o antes de las 20sem •140-90 mmHg •Con o sin proteinuria •Previa al embarazo o antes de las 20sem
  • 31. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA •Cifras aisladas de tensión arterial •No hay otros signos y síntomas •Vigilancia estricta
  • 32. DIAGNOSTICO PARACLINICO HEMATOLOGÍA COAGULACIÓN FUNCIONALISMO HEPATICO Hemoglobina TP y TPT Transaminasas Hematocrito Fibrinógeno Plaquetas FUNCIONALISMO RENAL Creatinina Depuración de Creatinina Sérica Acido Úrico Proteinuria
  • 33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL •ACV •Enfermedades hipertensivas •Lesiones del SNC ocupantes de espacio •Enfermedades infecciosas •Enfermedades metabólicas
  • 34.
  • 36. Síndrome HELLP Hemólisis (H), Enzimas hepáticas elevadas (EL), y Plaquetas bajas (LP). Cuadro Clínico  Dolor en hipogastrio o hipocondrio derecho  Nauseas y Vómitos  Signos de trombocitopenia
  • 37. Tratamiento - Hemoderivados Concentrado globular Concentrado plaquetario Complicaciones - CID - Hematoma Hepático - IRA
  • 38. Hematoma subcapsular hepático Se debe a la obstrucción del riego sanguíneo, con la subsecuente formación de un hematoma subcapsular. -Mortalidad materno-fetal del 50%- Cuadro Clínico  Dolor persistente en epigastrio e hipocondrio Diagnóstico - Ecosonografía - TAC
  • 39. Sospecha de rotura hepática Anteparto Negativo No Roto EstableInestable Cesárea Posparto Observar Taponamiento drenaje Rotura IntactoLaparotomía Hemoderivados TAC Roto Observación
  • 40. Hígado toxémico Coagulación intravascular diseminada 60% de las mujeres que fallecen por eclampsia Características Vasodilatación arteriolar ↓ Vasoespasmo arterial Áreas de Infarto 10% de las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia Factor genético como agente causal
  • 41. Insuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmón 75% de las pacientes. Se manifiesta por: • Proteinuria • Oliguria Existen casos en que la lesión progresa hacia oliguria menor de 30 cc/h Anuria 3% de las pacientes ≥ Frecuencia en el periodo postparto. Se caracteriza por: • Disnea severa, • Hipoxia grave y estertores difusos de auscultación. El manejo debe ser en UCI.
  • 42. Déficit neurológico El coma después de una convulsión es variable. Cuando son poco frecuentes La mujer recupera cierto grado de conocimiento después de cada ataque. En casos muy graves El coma persiste de una convulsión a otra La muerte puede sobrevenir antes de que la mujer se despierte. La ceguera Variables grados de desprendimiento de la retina e isquemia Edema del lóbulo occipital. La psicosis, en raras ocaciones aparece en mujeres con eclampsia y la mujer se torna violenta.
  • 43. Desprendimiento Prematuro de Placenta • Se descubre como hallazgo inesperado en el momento del parto • Frecuente en pacientes que sufren de eclampsia. • Su manejo no difiere del realizado en pacientes sin EHE
  • 44. Muerte Materna Muerte súbita de manera sincrónica con una convulsión Hemorragia cerebral masiva
  • 45. ↓ Flujo uteroplacentario consecuentemente Hipoxia Sufrimiento fetal agudo RCIU Sufrimiento fetal crónico Las pacientes con EHE ↓ O2 y nutrientes que llegan al feto Debido a que, en muchos casos, es necesaria la interrupción del embarazo antes del término, los recién nacidos pretérmino son mucho más frecuentes en estas pacientes. Fetales
  • 46.
  • 47. Prevención Ácido acetilsalicílico Ácido linoléico Calcio Aspirina (60-100 mg/día) ↓ Inhibición de la síntesis Plaquetaria de Tx ↓ ↑ Producción endotelial de Prostaciclina ↓ Prevención de EHE ácido palmítico o linoléico 40g/día por VO ↓ ↓ ácidos grasos polisaturados ↓ favorecen la ausencia de respuesta a la Angiotensina II. 600 – 2000gr VO ↓ ↓ Incidencia de EHE ↓ Favorece la producción vascular de prostaciclinas e incrementar la ausencia de respuesta a la angiotensina II
  • 48.  Obtener un recién nacido sano y mantener la salud de la madre.  A pesar de que la interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la enfermedad, el manejo médico y obstétrico depende de la severidad del cuadro y de la edad gestacional. Objetivos
  • 49. Preeclampsia Leve I. Manejo Medico 1. Hospitalización. 2. Dieta completa normosódica e hiperproteíca. 3. Reposo en decúbito lateral izquierdo 4. Uso de ferroterapia y suplementos vitamínico 5. Control de la PA C/6h 6. Evaluación del fondo de ojo y el peso diario. 7. Pruebas de Laboratorio 8. Evaluación del bienestar materno/fetal. Estudio ecosonográfico Monitoreo fetal no estresante
  • 50. Embarazos pretérmino 26 y 34sem se debe usar inductores de madurez pulmonar fetal 36sem inductores de la secreción de surfactante pulmonar Pacientes con diagnóstico definitivo de PEL • Normalizacion de PA • Proteinuria ≤ de 500 mg/24horas • Síntomas: Cefalea, Trastornos visuales Epigastralgia. El control prenatal se debe hacer 2 veces por semana para evaluación materna y del bienestar
  • 51. I. Manejo Obstétrico Depende la EG • EAT interrupción del embarazo • EPT Con buena respuesta al tratamiento Si la enfermedad empeora Indicaciones para el tratamiento farmacológico: Escasa respuesta al reposo TA > 150/100mmHg Gran variabilidad cicardiana de la TA Pautas de tratamiento: Hidralazina VO de 50 mg/día TID o QID. Si a las 48 horas la TA no se normaliza se ↑ progresivamente la dosis hasta máximo de 200mg/día.
  • 52. Indicaciones para el ingreso de la paciente: • Cuando a pesar de tratamiento correcto no se consiga una estabilización de la TA. • Cuando no se pueda asegurar un buen cumplimiento del control y tratamiento de la paciente.
  • 53. Los casos de preeclampsia severa por el alto riesgo de complicaciones deben ingresarse inmediatamente. En estos casos existe un deterioro progresivo del bienestar materno/fetal por lo que el tratamiento es la interrupción del embarazo. Preeclampsia Severa
  • 55. Controles posteriores:  TA C/4-6H.  Diario:  Peso  Balance hídrico  Proteinuria cualitativa  Movimientos fetales  Semanal:  Hemograma completo  Función renal  Sedimento  Proteinuria cuantitativa  amniocentesis  Quincenal:  Estudio de coagulación  Proteinograma  Enzimas hepáticas  Ecografía  Doppler umbilical
  • 56. Esquema terapéutico: Tratamiento antihipertensivo Alfametildopa 500-200mg VO c/6- 12h Hidralazina 5-10mg EV c/10min Por VO la dosis es de 50-300mg/d Labetalol 50mg EV infusión lenta durante 1min Por VO 200- 12000mg/d c8-12h. Nifedipina de liberación prolongada VO 10 – 20mg c/8 – 12h.
  • 57.  Cuando la TA es igual o > 160/110mmHg: 10mg SL c/20min. 1amp de 0.150mg diluida en 9cc de sol. Al 0.9% IV pasar 2cc/5min. 5 – 10mg c/15 - 20min VP.
  • 58. Tratamiento anticonvulsivo:  Sulfato de magnesio: Dosis de ataque • 5g disuelta en 10cc de sol. a pasar en 10min. Dosis de mantenimiento • 5g disuelta en 500cc de sol. a razón de 35 gotas Recomendaciones: • Antes de cada dosis evaluar el flujo urinario que debe ser de 100cc durante las 4h previas, que el reflejo patelar este presente y que no halla depresión respiratoria. • Pacientes con alteraciones renales se debe medir los niveles plasmáticos de magnesio que debe estar entre 4-7mEq/L. • El magnesio puede alterar el monitero fetal no estresante y producir hipotonía del RN.
  • 59. Tratamiento anticonvulsivo: » Difenilhidantoina: • Dosis inicial 15 – 20mg/kg IV diluida en sol. a una velocidad de infusión no mayor a 25mg/min. • Dosis de mantenimiento: 100mg c/8h. Tratamiento para la IR por sobrecarga de magnesio: » Gluconato de calcio: • Dosis de 1g EV infusión lenta en coadministración con O2. En caso de que no ceda realizar intubación endotraqueal con respiración asistida.
  • 60. Recomendaciones No se debe asociar el sulfato de magnesio con otros anticonvulsivantes. Una vez desaparecido los signos y síntomas se debe suspender el sulfato de magnesio y mantenerla en observación por lo menos durante 6 horas más. Los antibióticos aminoglucosidos potencian el efecto del sulfato de magnesio. El sulfato actúa sinérgicamente con los relajantes musculares En pacientes con TA diastólica de 90-100mmHg, no se deben indicar antihipertensivos No usar diuréticos
  • 61. Indicaciones para la finalización del embarazo independiente de la EG Maternas Fetales Trombocitopenia progresiva. Registro cardiotocografico patológico. Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. Perfil biofísico <4. Incremento progresivo de la proteinuria. Doppler umbilical con flujo diastólico revertido. Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. Madurez pulmonar confirmada. Eclampsia. Oligoanuria. Aparición de complicaciones maternas graves: Hemorragia cerebral, edema pulmonar, ruptura hepática.
  • 62. Manejo Obstétrico Dependerá de la edad gestacional y del bienestar materno/fetal.  EAT: interrumpir la gestación. La via dependerá de las condiciones del cuello uterino y del bienestar materno/fetal. • Con el bienestar conservado y respuesta al tratamiento medico se mantiene una conducta expectante. • Con el bienestar comprometido y sin respuesta o aparición de complicaciones se debe interrumpir el embarazo.  Embarazo pretérmino  dilema obstétrico.
  • 63. Las convulsiones son el resultado del empeoramiento del cuadro. Interrupción del embarazo por que al eliminar el tejido trofoblastico se mejora la sintomatología. Eclampsia
  • 64. Manejo Medico Ingreso inmediato – UCI Canalización de vena Mantenimiento de via aérea permeable Aspiración de secreciones faríngeas Administrar O2 a razón de 6L/min (mascarilla al 30%). Evitar lesiones maternas Seguir los mismo cuidados que una preeclampsia severa. Esquema terapéutico* Toma de muestra de sangre arterial para pH y gases Rx simple de tórax para descartar bronco aspiración Intubación y curarizacion Control de complicaciones (edema pulmonar, IC, Abruptio placentae, CID).
  • 65. *Esquema terapéutico: El tratamiento antihipertensivo es similar al de la preeclampsia severa. Tratamiento anticonvulsivo: Sulfato de magnesio Dosis de ataque: 5g en 10cc de sol. Dosis de mantenimiento: 5g en 500cc Benzodiazepinas Dosis de ataque: 40mg EV Dosis de mantenimiento: 10mg/h en perfusión continua. Fenitoina Dosis de ataque: 15mg/kg EV. Dosis de mantenimiento: 200mg VO. Barbitúricos de acción corta • Tiopental o amobarbital en caso de que las medidas anteriores fallen.
  • 66. Manejo Obstétrico SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO La vía, aunque es preferible vía vaginal con el fin de no añadir el trauma quirúrgico a una paciente en malas condiciones, si el cuello no esta maduro, hay mala respuesta al anticonvulsivante o hay sufrimiento fetal agudo se debe practicar cesárea.
  • 67. Controles iniciales Seguimiento Indicación de ingreso hospitalario Tratamiento farmacológico Pruebas analíticas Pruebas Complementarias. Monitoreo fetal ante parto. TA > 160/100mmHg Igual al usado en la preeclampsia. Hemograma completo, recuento y formula. ECG Las analíticas se repiten en la semana 25 – 28 y 32- 35. Desarrollo de preeclampsia sobreañadida. Funcionalismo renal Fondo de ojo En presencia de nefropatía las analíticas se realizaran mensualmente. Ionograma: Na, K, Ca. Ecografía renal Funcionalismo hepático Coagulación Orina de 24h. *Catecolaminas en orina de 24h en caso de sospecha de feocromocitoma. Hipertensión Crónica
  • 68.  Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida. Semejante al de la preeclampsia grave. Debe evacuarse el útero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestación. Valorar la esterilización quirúrgica con el criterio de la pareja.  Hipertensión gestacional. En cuanto a la tensión, se remite a lo ya establecido en el tratamiento para la preeclampsia leve. El reposo hasta hacer desaparecer el síntoma principal que es la hipertensión. Se realiza un seguimiento intentando descartar preeclampsia o prevenirla que incluye: interrogatorio, toma de TA, peso y examen de orina en busca de proteinuria.