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Ministerio del Poder Popular para la Educación
Superior
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Hemorragia Uterina Anormal
Sangrado que difiere del patrón menstrual en frecuencia,
cantidad y duración. Generadas principalmente por
alteraciones de la degeneración y descamación
endometrial normal.
Definición
• 25% son por causas orgánicas.
• 50-75% ocurre en mayores de 45 años.
• El otro 50% corresponde a:
30% entre 20 – 40 años.
19% Adolescentes.
1% Premenopáusicas.
Epidemiología
Eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario.
Ciclo Menstrual
OVARIO
Teca
Pregnenolona
Progesterona
Andrógenos
Granulosa
Estrógenos
LDL colesterol
Circulación
funciones
Circulación
funciones
LH
FSH
Ciclo Menstrual
Entonces lo podemos definir
como los cambios que
ocurren en el organismo de la
mujer, el cual esta mediado
por hormonas y que tiene su
máxima expresión en el área
genital
Ciclo Menstrual
Cada aproximadamente 28 días se repite una
secuencia cíclica de:
• Desarrollo folicular
• Ovulación
• Formación y degeneración de un cuerpo lúteo o
amarillo.
Los primeros 14 días del ciclo
menstrual implica desarrollo
folicular, y los últimos 14 días son
dominados por el cuerpo lúteo,
entre estas fases ocurre la
ovulación. Este desarrollo folicular
se cumple en diferentes fases.
Ciclo Ovárico
Ciclo Ovárico
Fase proliferativa: Al inicio de cada
ciclo la mayor parte del endometrio se
ha desprendido en la menstruación
quedando solamente una capa de
estroma endometrial basal, y las
únicas células epiteliales que
permanecen en las porciones
remanentes de las glándulas y las
criptas
Fase secretora: después de la
ovulación el cuerpo lúteo produce
progesterona y estrógeno, la
progesterona determina la
tumefacción y desarrollo secretor del
endometrio
Menstruación: Al no ocurrir la
fecundación y la involución del cuerpo
lúteo disminuye la cantidad de
estrógeno y progesterona y en
consecuencia el endometrio
rápidamente involuciona y aumenta la
tortuosidad de los vasos.
Ciclo Uterino
Se define entonces a la menstruación normal;
como la fase del ciclo menstrual donde hay
pérdida cíclica de sangre y otros elementos por
parte del útero, y que va precedida de ovulación.
Su normalidad la determinan:
• Duración: 3-7dias.
• Perdida sanguínea: 30-80ml.
• Periodos (intervalos) intermenstruales: 28 días
mas o menos 7 ( 21-35 días)
Ciclo Uterino
Hemorragia
intermenstruales
Menorragia o hipermenorrea:
Causas principales:
• Adolescentes y perimenopáusicas se
producen por HUD.
• Lesiones vulvovaginales, cuerpo
extraño, TU.
Metrorragia:
Causas principales:
•Fibroma
•Salpingitis
•Quiste ovárico
•Pólipos endometriales
•CA de cuello
•DIU
•Terapia estrogénica.
Irregulares del Ciclo Menstrual
Menometrorragia:
– Causas principales:
• Infecciones
• Pólipos
• Tumores
• Uso de fármacos.
• Retención de restos después de un aborto.
Polimenorrea:
– Causas principales:
• Sx de ovario poliquistico
• TU de ovario
• Mioma
• Pólipo
• Endometriosis
Oligomenorrea:
– Causas principales:
• Obesidad
• Perdida excesiva de peso.
• Hiperprolactinemia
• Trastornos psíquicos.
• Hipotiroidismo primario.
• Exceso de actividad física.
• Hiperandrogenismo.
Irregulares del Ciclo Menstrual
• Causas principales:
• Estenosis del himen
• Sx de Asherman
• ACO
Hipomenorrea
Amenorrea
Primaria:
Ausencia de menarquia <16 años o
<14años sin caracteres sexuales
secundarios.
Disgenesia gonadal
Himen imperforado
Agenesia de vagina
Quiste de ovario
Sx de Turner
Pseudohermafroditismo masculino.
Secundaria:
Mujer con periodos normales y
luego desaparición de los mismos.
Embarazo
Sx de Asherman
Sx de savage
Estenosis de endocervix
I.O. Primaria
Prolactinoma
Fisiológica:
Embarazo
Pubertad
Lactancia
Menopausia
Irregulares del Ciclo Menstrual
Diagnóstico diferencial de HUA en pacientes con útero grávido y no grávido
Grávido No grávido
Embarazo tubarico Mioma
Epitelioma corionico Salpingitis
Aborto incompleto Carcinoma
Cuerpo luteo persistente Pólipo endometrial
Mola hidatiforme Adenomiosis
Amenaza de aborto Hiperplasia endometrial
Carcinoma Endometritis
Cervicitis crónica Pólipo placentario
Retención de restos Cervicitis crónica
Pólipo cervical
Quiste hemorrágico
Tumor de la granulosa
Quiste claro
Otras causas: endometriosis, discrasias sanguíneas, enfermedad
vesical, enfermedad uretral, hemorroides, endocrinopatías.
Etiología
Prepuberales Adolescentes Años reproductivos Peri menopaúsica Postmenopáusica
Vulvovaginitis Anovulación Anovulación Anovulación Hormonas exógenas
Pubertad precoz (iatrogenia
por esteroides)
Embarazo Embarazo Causa orgánicas: pólipos Carcinoma
Traumatismos: abusos
sexuales.
Anomalías ginecológicas Disfunción tiroidea Mioma Prolapso genital
Cuerpo extraño Endocrinopatías (Cushing,
hipotiroidismo, hiperplasia
suprarrenal congénita)
Causa orgánica: fibroma,
pólipos.
Quiste de ovario. Vaginitis atrófica
Prolapso uretral Purpura trombocitopenica,
enfermedad de von
willerbrang, anemia de
fanconi, talasemia.
Infecciones Disfunción tiroidea Colpitis atrófica
Sarcoma de Botroides o
rabdomiosarcoma
Infecciones Hormonasexógenas Infecciones Tumores: vulvares, vaginales,
cervicales, ovario.
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TSH (iatrogénica)
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Clasificación etiológica de las Hemorragias Uterinas Anormales
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Neuropatías
Cardiopatías
Obesidad
Síndrome metabólico
Iatrogénicas Anticoagulantes
Corticoides
Tamoxifeno
THS
Anticonceptivos Hormonales Combinados
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Sólo gestágenos - Minipíldora
Inyectables Depot
DIU de LNG
DIU de cobre
Orgánica o Anatómica
Endometrial Pólipo Endometrial.
Endometritis
Hiperplasia Endometrial.
Atrofia Endometrial.
Adenocarcinoma
Miometrial Miomatosis
Adenomiosis
Endocrinas (HUD)
Primarias (Ovulatorias o Anovulatorias)
Secundarias (Ovulatorias o Anovulatorias)
Causas Sistémicas
• La Púrpura TrombocitopénicaIdiopática (PTI)
• Enfermedadde vonWillebrand(EvW):
↓ del factor de vWF.
La prevalencia es del 1,3%.
El 70% de las mujeres con EvW sufren de:
Menorragias
Dismenorreas.
• Otras entidades son:
Leucemias, Anemia aplástica, trastornos de la
coagulación y la anemia ferropénica.
Trastornos Hematológicos
HUA asociada a atrofia endometrial especialmente en pacientes
menopáusicas.
1. Colagenosis
2. Arteriosclerosis
3. Hipertensión
Este tipo de trastorno se mejora con pequeñas dosis de Estrógenos
(Es), que causan una ligera proliferación del endometrio y controlan
la hemorragía.
Causas Sistémicas
Trastornos del Lecho Vascular
• Cirrosis Hepática: se altera tanto la
conjugación de los Es por ↓ de las
proteínas transportadoras, como su
metabolismo.
• Neuropatías: Producen alteración en la
excreción de los Es y causan
frecuentemente amenorrea u
oligomenorrea.
• Cardiopatías severas: Producen anoxia
tisular y alteran la esteroidogénesis.
• Obesidad: alteración en el metabolismo
de los andrógenos (As); los Es son
liberados en forma persistente,
desaparece su pico preovulatorio y
ocurre anovulación.
Causas Sistémicas
Trastornos metabólicos
• Estrógenos
• Progestágenos
• Andrógenos exógenos
• Anticoagulantes
Causas Sistémicas
Iatrogénicas
Tumor de estructura diversa
pero de forma pediculada que
se forma y crece en las
membranas mucosas de
diferentes cavidades
Causas Orgánicas
Pólipos
Pólipos endocervicales
TU mas Fcte del Cuello
Uterino
Mas fcte en Multíparas
Metrorragia
Pólipos endometriales
TU benigno mas fcte del
endometrio
Se observa en Pre y
Postmenopáusicas
Puede ser Único o Múltiple
Asociado a:
HTA
Obesidad
Uso de tamoxifeno
Hiperplasia endometrial
Hiperestrogenismo
Miomas
Adenomiosis
Asintomáticos
Sintomáticos:
Metrorragia y Menorragia
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Causas Orgánicas
Infecciosas
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endometrio
Clínica:
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Malestar general
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Flujo anormal
Dismenorrea
Inflamación de la mucosa y
submucosa del cérvix
Producida por CH. trachomatys o
N. gonorreae.
Clínica:
Leucorrea,
Hemorragia postcoital
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Proliferación del endometrio, originada por estímulos estrogenitos no
compensados por la producción de progesterona que puede ser típico o
atípica.
Clínica:
- Menorragia
- Metrorragia
Varía
Causas Orgánicas
Hiperplasia Endometrial
Estado Fisiológico
Carcinoma in situ + TU ovárico (Algunas veces)
Causas Orgánicas
Cáncer Uterino
Endometrial
Tumor ginecológico más frecuente.
Postmenopáusica por encima de los 50 años,
con un pico máximo a los 70 años.
Factores de Riesgo
Nulíparas
Obesidad
Menopausia tardía
Menarquía precoz
Diabetes.
Clínica:
Metrorragia
Leucorrea
Dolor
Cervical
Segundo mas frecuente en mujeres a nivel
mundial después del Ca de Mama
Factores de riesgo
Inicio precoz de las relaciones sexuales
Múltiples compañeros sexuales
Compañero sexual promiscuo
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sexual
La multiparidad
Clínica:
Asintomático (1° Etapa)
Etapas mas Avanzadas
Metrorragia
Leucorrea
Dolor
Causas Orgánicas
Miometriales
Miomas Adenomiosis
Se conoce popularmente con el nombre de Fibroma y
desde el punto de vista anatomopatológico como
leiomioma, liomioma y fibromioma
Factores de Riesgo:
Baja paridad
Obesidad
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Clínica:
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los miomas intramurales.
Metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el
mioma submucoso.
Dolor
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Presencia de tejido endometrial en el
miometrio
Se presenta más en grandes multíparas,
después de la 3ª década.
Dolor pélvico
Dismenorrea
Hipermenorreas y pintas
intermenstruales.
 TÚ de ovario y trompade Falopio: Cualquier
TU de ovario produce HUA.
 Retención de restosplacentarios:Causa más
frecuente de HUA, el sangrado puede
variar pero en ocasiones es abundante. En
ocasiones el tejido se incorpora con
firmeza a la pared del útero formándose
pólipos placentarios.
En ocasiones es producida por:
1. Incapacidad del musculo uterino
para contraerse, mientras que en otros
momentos aparece por que
2. Se abren grandes senos venosos
cuando el útero trata de expulsar parte
del tejido placentario que todavía están
adheridos a su pared.
Causas Orgánicas
Hemorragias provenientes de un endometrio en el que no
existen patologías orgánicas demostrables y se producen como
consecuencia de una disfunción endocrina primaria del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario.
Causas No Orgánicas
Hemorragia Uterina Disfuncional
Epidemiologia:
• 80-90% Disfunción del eje.
70% ovario poliquistico
30% hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia
suprarrenal congénita, TU productor de andrógenos,
adenoma o disfunción hipotalomo-hipofisiaria.
•10-20% Ovulaciones cíclicas (disfuncionales).
Aparece en:
25% Etapa puberal.
30% Etapa reproductiva de la mujer.
50% Post menopáusica.
Causas No Orgánicas
Hemorragia Uterina Disfuncional
Deprivación de
estrógenos
Trans-
estrogénica
Deprivación de
progesterona
Trans-
progestacional
Causa del origen
del sangrado
Anovulatoria
• Trans – estrogénicas.
• Deprivación o supresión
de estrógenos
Ovulatoria
• Cuerpo lúteo persistente o
enfermedad de Halban –
trans estrogénica.
• Cuerpo lúteo insuficiente –
deprivación de
progesterona.
Hemorragia Uterina Disfuncional
Clasificación
Deprivación -
Supresión de
Estrógenos
Caída del pico
Debido a atrofia
folicular
Necrosis y
descamación
irregular del
endometrio
Polimenorreas y
metrorragias
Suspensión
Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)
Trans –
Estrogénica
exposición crónica a
estrógenos en
ausencia de
progesterona
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continuo del
endometrio
Estrógenos
Insuficientes
Isquemia y
necrosis distal
Hemorragia
severa, coágulos
Endometrio Proliferativo o Hiperplásico
Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)
Cuerpo lúteo
insuficiente -
Deprivación de
Progesterona
< FSH en fase folicular y
alteración en la relación
FSH/LH en la fase
proliferativa
< Receptores hormonales
en el folículo primordial
Incremento bajo en el
pico de la LH
Secreción baja de LH
durante la fase
secretoria
Cuerpo lúteo tiene
vida corta < 9 días
(fase lútea corta)
Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)
Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de
Halban – Trans - progestacional
Alteración en el
endometrio secretor al
inicio de la maduración
folicular
< FSH y de E2  endometrio
proliferativo con baja
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endometrio en
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Siempre tener en cuenta la
edad y la prevalencia de
factores y afecciones
relacionadas con el ciclo
vital femenino. Realizar
una evaluación
sistemática para detectar
la causa y poder hacer el
tratamiento
correspondiente; El
diagnóstico se hace por
exclusión al descartar
toda patología orgánica
y sistémica y utilizar
todas las medidas
complementarias.
Diagnóstico
• Interrogatorio
• Antecedentes
• Familiares
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• Enfermedades sistémicas
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• Biopsia de Endometrio
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y diagnóstico
• Ecografía Transvaginal
• Histerosonografía
• Histerosalpingografía
• Histeroscopia
• Resonancia nuclear
magnética
También se puede usar la laparoscopia y
colposcopia tanto diagnostica como
terapéutica.
Diagnóstico
El tratamiento de las HUA puede
realizarse de manera correcta si
antes se ha hecho un correcto
diagnostico ya que el tratamiento
varia de una forma a otra.
Descartar la existencia de una
patología orgánica:
-Embarazo y sus alteraciones
-Trastornos anatómicos
uterinos
-Afecciones del tracto genital
inferior
-Causas iatrogénicas
-Alteraciones hematológicas
-Patologías generales asociadas
El manejo de estas será
atendiendo la patología de base.
Conducta Terapéutica
Si la hemorragia es severa
debemos ante todo:
Hospitalizar
Transfundir
Colocar sonda
Foley y catéter
central
Establecer una vía
para toma de
sangre
Legrado uterino
por aspiración
(inconveniente:
hemorragias
recidivas)
Conducta Terapéutica
Una vez que se detiene la
hemorragia y se establece el
diagnóstico de una HUD el
tratamiento de elección es el
hormonal. Se tendrá en
cuenta la edad y el deseo de
la paciente para una
gestación.
Conducta Terapéutica
Anovulación (hemorragia leve)
 Tranquilizacion ,vigilancia estrecha
y hierro complementario.
 Levemente anémica se beneficiará
con el tratamiento hormonal.
 Si no está sangrando con intensidad
en el momento de la valoración, se
podrá prescribir un anticonceptivo
oral combinado con dosis bajas.
 Explicación a los padres sobre la
función de los ACO para el
tratamiento medico.
Adolescentes
Hemorragia moderada
 Dosis de hormonas mucho más
elevadas que las contenidas en
ACO.
 Anticonceptivos monofásicos
orales combinados (c/6 h durante
4 a 7 días).
 Advertir a la joven y su familia
sobre posibles efectos adversos
del tratamiento hormonal con
dosis elevadas.
 Advertir también que ocurrirá
hemorragia por supresión intensa
en el primer periodo.
Adolescentes
Hemorragia aguda
(tratamiento de urgencia)
 Hospitalización dependerá de la
intensidad de la hemorragia
actual y de la gravedad de la
anemia existente.
 Mediciones de coagulación y
hemostasia.
 Si se decide transfundir,
consultar con la adolescente y
sus padres.
 Estrógenos conjugados.
Adolescentes
Tratamientos Supresores a largo plazo
Progestágenos como noretindrona, acetato de noretindrona
o acetato de medroxiprogesterona VO diaria mantenida.
Regímenes combinados (no cíclicos) de estrógenos y
progestágenos VO.
Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(GnRh).
Adolescentes
Antinflamatorios no esteroideos
(AINES):
Ibuprofeno y el ácido mefenámico
disminuyen el flujo menstrual en 30
a 50 %.
Tratamiento hormonal:
-Aco : estrógenos y progestágenos.
-Contraindicados estrógenos usar:
Progestágenos orales y parenterales
(acetato de medroxiprogesterona oral)
Dispositivos intrauterino con
levonorgestrel.
Edad Reproductiva
Acetato de
medroxiprogesterona
Estrógenos y
progestagenos,son muy
utilizados donde ha
demostrado excelentes
resultados para controlar
recidivas de hemorragias.
Perimenopáusica
Alternativas para casos anteriores
• Danazol: Reduce perdida hemática
hasta en un 70% no debe ser
utilizado de rutina ya que produce
efectos adversos con gran
frecuencia.
• Análogos de la GnRH (Goserelina)
no ser utilizado de rutina ya que se
asocia con importantes efectos
adversos incluyen los
perimenopausica. Riesgo de
osteoporosis alto costo.
• Antifibrinoliticos: acido
tranesamico reduce perdida
hemática hasta en un 50%.
Conducta Terapéutica
Citrato de clomifeno
Para inducir ovulación a
dosis de 50-100 mg diarios
durante 5 días, comenzando
el tercer día del ciclo,
durante 3-6 meses.
Mujeres jóvenes con deseo de Embarazo
• Incremento de trastornos médicos
relacionados con la edad.
• Trastornos: osteoporosis y
trastornos cardiovasculares,
relacionados con déficit de
estrógenos.
• La utilización cada vez más
frecuente de tratamiento
sustitutivo hormonal durante la
menopausia ha hecho que las
hemorragias postmenopausicas
sean cada vez más frecuentes.
Post-menopáusicas
En ausencia de tratamiento
hormonal cualquier
hemorragia post menopáusica
requiere de una muestra de
endometrio.
• Biopsia.
• Examen pélvico.
• Prueba de Papanicolaou.
• Histeroscopia.
• Legrado.
Post-menopáusicas
Ablación del endometrio:
• Mujeres con HUD con impacto
sobre la calidad de vida, sin
deseos de fertilidad.
• Fracaso de tratamiento medico.
• 90%la menorragia mejora y 40-
50%produce amenorrea.
• Si embargo un 22% se precisa al
tiempo cirugía ulterior.
Persistencia de endometrio y se
ha descrito casos de
adenocarcinomas de endometrio.
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  • 1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina – Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia Hemorragia Uterina Anormal
  • 2. Sangrado que difiere del patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración. Generadas principalmente por alteraciones de la degeneración y descamación endometrial normal. Definición
  • 3. • 25% son por causas orgánicas. • 50-75% ocurre en mayores de 45 años. • El otro 50% corresponde a: 30% entre 20 – 40 años. 19% Adolescentes. 1% Premenopáusicas. Epidemiología
  • 4. Eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario. Ciclo Menstrual
  • 6. Entonces lo podemos definir como los cambios que ocurren en el organismo de la mujer, el cual esta mediado por hormonas y que tiene su máxima expresión en el área genital Ciclo Menstrual
  • 7. Cada aproximadamente 28 días se repite una secuencia cíclica de: • Desarrollo folicular • Ovulación • Formación y degeneración de un cuerpo lúteo o amarillo. Los primeros 14 días del ciclo menstrual implica desarrollo folicular, y los últimos 14 días son dominados por el cuerpo lúteo, entre estas fases ocurre la ovulación. Este desarrollo folicular se cumple en diferentes fases. Ciclo Ovárico
  • 9. Fase proliferativa: Al inicio de cada ciclo la mayor parte del endometrio se ha desprendido en la menstruación quedando solamente una capa de estroma endometrial basal, y las únicas células epiteliales que permanecen en las porciones remanentes de las glándulas y las criptas Fase secretora: después de la ovulación el cuerpo lúteo produce progesterona y estrógeno, la progesterona determina la tumefacción y desarrollo secretor del endometrio Menstruación: Al no ocurrir la fecundación y la involución del cuerpo lúteo disminuye la cantidad de estrógeno y progesterona y en consecuencia el endometrio rápidamente involuciona y aumenta la tortuosidad de los vasos. Ciclo Uterino
  • 10. Se define entonces a la menstruación normal; como la fase del ciclo menstrual donde hay pérdida cíclica de sangre y otros elementos por parte del útero, y que va precedida de ovulación. Su normalidad la determinan: • Duración: 3-7dias. • Perdida sanguínea: 30-80ml. • Periodos (intervalos) intermenstruales: 28 días mas o menos 7 ( 21-35 días) Ciclo Uterino
  • 11. Hemorragia intermenstruales Menorragia o hipermenorrea: Causas principales: • Adolescentes y perimenopáusicas se producen por HUD. • Lesiones vulvovaginales, cuerpo extraño, TU. Metrorragia: Causas principales: •Fibroma •Salpingitis •Quiste ovárico •Pólipos endometriales •CA de cuello •DIU •Terapia estrogénica. Irregulares del Ciclo Menstrual
  • 12. Menometrorragia: – Causas principales: • Infecciones • Pólipos • Tumores • Uso de fármacos. • Retención de restos después de un aborto. Polimenorrea: – Causas principales: • Sx de ovario poliquistico • TU de ovario • Mioma • Pólipo • Endometriosis Oligomenorrea: – Causas principales: • Obesidad • Perdida excesiva de peso. • Hiperprolactinemia • Trastornos psíquicos. • Hipotiroidismo primario. • Exceso de actividad física. • Hiperandrogenismo. Irregulares del Ciclo Menstrual
  • 13. • Causas principales: • Estenosis del himen • Sx de Asherman • ACO Hipomenorrea Amenorrea Primaria: Ausencia de menarquia <16 años o <14años sin caracteres sexuales secundarios. Disgenesia gonadal Himen imperforado Agenesia de vagina Quiste de ovario Sx de Turner Pseudohermafroditismo masculino. Secundaria: Mujer con periodos normales y luego desaparición de los mismos. Embarazo Sx de Asherman Sx de savage Estenosis de endocervix I.O. Primaria Prolactinoma Fisiológica: Embarazo Pubertad Lactancia Menopausia Irregulares del Ciclo Menstrual
  • 14. Diagnóstico diferencial de HUA en pacientes con útero grávido y no grávido Grávido No grávido Embarazo tubarico Mioma Epitelioma corionico Salpingitis Aborto incompleto Carcinoma Cuerpo luteo persistente Pólipo endometrial Mola hidatiforme Adenomiosis Amenaza de aborto Hiperplasia endometrial Carcinoma Endometritis Cervicitis crónica Pólipo placentario Retención de restos Cervicitis crónica Pólipo cervical Quiste hemorrágico Tumor de la granulosa Quiste claro Otras causas: endometriosis, discrasias sanguíneas, enfermedad vesical, enfermedad uretral, hemorroides, endocrinopatías. Etiología
  • 15. Prepuberales Adolescentes Años reproductivos Peri menopaúsica Postmenopáusica Vulvovaginitis Anovulación Anovulación Anovulación Hormonas exógenas Pubertad precoz (iatrogenia por esteroides) Embarazo Embarazo Causa orgánicas: pólipos Carcinoma Traumatismos: abusos sexuales. Anomalías ginecológicas Disfunción tiroidea Mioma Prolapso genital Cuerpo extraño Endocrinopatías (Cushing, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita) Causa orgánica: fibroma, pólipos. Quiste de ovario. Vaginitis atrófica Prolapso uretral Purpura trombocitopenica, enfermedad de von willerbrang, anemia de fanconi, talasemia. Infecciones Disfunción tiroidea Colpitis atrófica Sarcoma de Botroides o rabdomiosarcoma Infecciones Hormonasexógenas Infecciones Tumores: vulvares, vaginales, cervicales, ovario. TÚ de ovario. Ca de ovario. TU de ovario Infecciones TSH (iatrogénica) Causas por grupo etario Etiología
  • 16. Clasificación etiológica de las Hemorragias Uterinas Anormales Sistémicas Trastornos Hematológicos Déficit de hierro. Enfermedad de Von Willebrand PTTI Leucemias Trastornos del Lecho Vascular Colagenosis Arteriosclerosis Hipertensión Trastornos Metabólicos Cirrosis Hepática Neuropatías Cardiopatías Obesidad Síndrome metabólico Iatrogénicas Anticoagulantes Corticoides Tamoxifeno THS Anticonceptivos Hormonales Combinados Estrógenos-progestágenos Sólo gestágenos - Minipíldora Inyectables Depot DIU de LNG DIU de cobre Orgánica o Anatómica Endometrial Pólipo Endometrial. Endometritis Hiperplasia Endometrial. Atrofia Endometrial. Adenocarcinoma Miometrial Miomatosis Adenomiosis Endocrinas (HUD) Primarias (Ovulatorias o Anovulatorias) Secundarias (Ovulatorias o Anovulatorias)
  • 17. Causas Sistémicas • La Púrpura TrombocitopénicaIdiopática (PTI) • Enfermedadde vonWillebrand(EvW): ↓ del factor de vWF. La prevalencia es del 1,3%. El 70% de las mujeres con EvW sufren de: Menorragias Dismenorreas. • Otras entidades son: Leucemias, Anemia aplástica, trastornos de la coagulación y la anemia ferropénica. Trastornos Hematológicos
  • 18. HUA asociada a atrofia endometrial especialmente en pacientes menopáusicas. 1. Colagenosis 2. Arteriosclerosis 3. Hipertensión Este tipo de trastorno se mejora con pequeñas dosis de Estrógenos (Es), que causan una ligera proliferación del endometrio y controlan la hemorragía. Causas Sistémicas Trastornos del Lecho Vascular
  • 19. • Cirrosis Hepática: se altera tanto la conjugación de los Es por ↓ de las proteínas transportadoras, como su metabolismo. • Neuropatías: Producen alteración en la excreción de los Es y causan frecuentemente amenorrea u oligomenorrea. • Cardiopatías severas: Producen anoxia tisular y alteran la esteroidogénesis. • Obesidad: alteración en el metabolismo de los andrógenos (As); los Es son liberados en forma persistente, desaparece su pico preovulatorio y ocurre anovulación. Causas Sistémicas Trastornos metabólicos
  • 20. • Estrógenos • Progestágenos • Andrógenos exógenos • Anticoagulantes Causas Sistémicas Iatrogénicas
  • 21. Tumor de estructura diversa pero de forma pediculada que se forma y crece en las membranas mucosas de diferentes cavidades Causas Orgánicas Pólipos Pólipos endocervicales TU mas Fcte del Cuello Uterino Mas fcte en Multíparas Metrorragia Pólipos endometriales TU benigno mas fcte del endometrio Se observa en Pre y Postmenopáusicas Puede ser Único o Múltiple Asociado a: HTA Obesidad Uso de tamoxifeno Hiperplasia endometrial Hiperestrogenismo Miomas Adenomiosis Asintomáticos Sintomáticos: Metrorragia y Menorragia Dolor tipo Cólico
  • 22. Causas Orgánicas Infecciosas Inflamación sistémica del endometrio Clínica: Amenorrea o hipomenorrea Malestar general Fiebre Dolor pélvico o abdominal bajo Flujo anormal Dismenorrea Inflamación de la mucosa y submucosa del cérvix Producida por CH. trachomatys o N. gonorreae. Clínica: Leucorrea, Hemorragia postcoital Endometritis Cervicitis
  • 23. Proliferación del endometrio, originada por estímulos estrogenitos no compensados por la producción de progesterona que puede ser típico o atípica. Clínica: - Menorragia - Metrorragia Varía Causas Orgánicas Hiperplasia Endometrial Estado Fisiológico Carcinoma in situ + TU ovárico (Algunas veces)
  • 24. Causas Orgánicas Cáncer Uterino Endometrial Tumor ginecológico más frecuente. Postmenopáusica por encima de los 50 años, con un pico máximo a los 70 años. Factores de Riesgo Nulíparas Obesidad Menopausia tardía Menarquía precoz Diabetes. Clínica: Metrorragia Leucorrea Dolor Cervical Segundo mas frecuente en mujeres a nivel mundial después del Ca de Mama Factores de riesgo Inicio precoz de las relaciones sexuales Múltiples compañeros sexuales Compañero sexual promiscuo Alta incidencia de enfermedades de trasmisión sexual La multiparidad Clínica: Asintomático (1° Etapa) Etapas mas Avanzadas Metrorragia Leucorrea Dolor
  • 25. Causas Orgánicas Miometriales Miomas Adenomiosis Se conoce popularmente con el nombre de Fibroma y desde el punto de vista anatomopatológico como leiomioma, liomioma y fibromioma Factores de Riesgo: Baja paridad Obesidad Raza negra 35 – 45años Clínica: Hipermenorrea, polimenorrea o menorragias fctes en los miomas intramurales. Metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el mioma submucoso. Dolor Tumor Presencia de tejido endometrial en el miometrio Se presenta más en grandes multíparas, después de la 3ª década. Dolor pélvico Dismenorrea Hipermenorreas y pintas intermenstruales.
  • 26.  TÚ de ovario y trompade Falopio: Cualquier TU de ovario produce HUA.  Retención de restosplacentarios:Causa más frecuente de HUA, el sangrado puede variar pero en ocasiones es abundante. En ocasiones el tejido se incorpora con firmeza a la pared del útero formándose pólipos placentarios. En ocasiones es producida por: 1. Incapacidad del musculo uterino para contraerse, mientras que en otros momentos aparece por que 2. Se abren grandes senos venosos cuando el útero trata de expulsar parte del tejido placentario que todavía están adheridos a su pared. Causas Orgánicas
  • 27. Hemorragias provenientes de un endometrio en el que no existen patologías orgánicas demostrables y se producen como consecuencia de una disfunción endocrina primaria del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Causas No Orgánicas Hemorragia Uterina Disfuncional Epidemiologia: • 80-90% Disfunción del eje. 70% ovario poliquistico 30% hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita, TU productor de andrógenos, adenoma o disfunción hipotalomo-hipofisiaria. •10-20% Ovulaciones cíclicas (disfuncionales). Aparece en: 25% Etapa puberal. 30% Etapa reproductiva de la mujer. 50% Post menopáusica.
  • 28. Causas No Orgánicas Hemorragia Uterina Disfuncional Deprivación de estrógenos Trans- estrogénica Deprivación de progesterona Trans- progestacional Causa del origen del sangrado
  • 29. Anovulatoria • Trans – estrogénicas. • Deprivación o supresión de estrógenos Ovulatoria • Cuerpo lúteo persistente o enfermedad de Halban – trans estrogénica. • Cuerpo lúteo insuficiente – deprivación de progesterona. Hemorragia Uterina Disfuncional Clasificación
  • 30. Deprivación - Supresión de Estrógenos Caída del pico Debido a atrofia folicular Necrosis y descamación irregular del endometrio Polimenorreas y metrorragias Suspensión Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)
  • 31. Trans – Estrogénica exposición crónica a estrógenos en ausencia de progesterona Crecimiento continuo del endometrio Estrógenos Insuficientes Isquemia y necrosis distal Hemorragia severa, coágulos Endometrio Proliferativo o Hiperplásico Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)
  • 32. Cuerpo lúteo insuficiente - Deprivación de Progesterona < FSH en fase folicular y alteración en la relación FSH/LH en la fase proliferativa < Receptores hormonales en el folículo primordial Incremento bajo en el pico de la LH Secreción baja de LH durante la fase secretoria Cuerpo lúteo tiene vida corta < 9 días (fase lútea corta) Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)
  • 33. Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans - progestacional Alteración en el endometrio secretor al inicio de la maduración folicular < FSH y de E2  endometrio proliferativo con baja concentración de receptores P4 Descamación del endometrio en forma irregular o por parches Menstruación prolongada y abundante Trastorno en la maduración endometrial disociación estroma/glándulas Vida media > 11 días ¿Fertilización ? Trastornos en el transporte o anidación Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)
  • 35. Siempre tener en cuenta la edad y la prevalencia de factores y afecciones relacionadas con el ciclo vital femenino. Realizar una evaluación sistemática para detectar la causa y poder hacer el tratamiento correspondiente; El diagnóstico se hace por exclusión al descartar toda patología orgánica y sistémica y utilizar todas las medidas complementarias. Diagnóstico
  • 36. • Interrogatorio • Antecedentes • Familiares • Ginecológicos • Obstétricos • Enfermedades sistémicas • Examen Físico • Exámenes complementarios • Hematología completa • B-HCG • Concentración sérica de ferritina • Pruebas de coagulación Diagnóstico
  • 37. Determinaciones hormonales •FSH •LH •PrL •S-DHEA •T3 •T4 •Progesterona Trastornos Hormonales •Obesidad centrípeta •Hirsutismo •Acné •Crecimiento de la tiroides •Galactorrea •Pólipos •Miomas •Quistes de ovario Examen Bimanual •Consistencia del cuello •Tamaño y simetría del útero •Sensibilidad a la compresión •Dolor a la palpación de los anexos o a la movilización del útero
  • 38. • Biopsia de Endometrio • Legrado uterino terapéutico y diagnóstico • Ecografía Transvaginal • Histerosonografía • Histerosalpingografía • Histeroscopia • Resonancia nuclear magnética También se puede usar la laparoscopia y colposcopia tanto diagnostica como terapéutica. Diagnóstico
  • 39. El tratamiento de las HUA puede realizarse de manera correcta si antes se ha hecho un correcto diagnostico ya que el tratamiento varia de una forma a otra.
  • 40. Descartar la existencia de una patología orgánica: -Embarazo y sus alteraciones -Trastornos anatómicos uterinos -Afecciones del tracto genital inferior -Causas iatrogénicas -Alteraciones hematológicas -Patologías generales asociadas El manejo de estas será atendiendo la patología de base. Conducta Terapéutica
  • 41. Si la hemorragia es severa debemos ante todo: Hospitalizar Transfundir Colocar sonda Foley y catéter central Establecer una vía para toma de sangre Legrado uterino por aspiración (inconveniente: hemorragias recidivas) Conducta Terapéutica
  • 42. Una vez que se detiene la hemorragia y se establece el diagnóstico de una HUD el tratamiento de elección es el hormonal. Se tendrá en cuenta la edad y el deseo de la paciente para una gestación. Conducta Terapéutica
  • 43. Anovulación (hemorragia leve)  Tranquilizacion ,vigilancia estrecha y hierro complementario.  Levemente anémica se beneficiará con el tratamiento hormonal.  Si no está sangrando con intensidad en el momento de la valoración, se podrá prescribir un anticonceptivo oral combinado con dosis bajas.  Explicación a los padres sobre la función de los ACO para el tratamiento medico. Adolescentes
  • 44. Hemorragia moderada  Dosis de hormonas mucho más elevadas que las contenidas en ACO.  Anticonceptivos monofásicos orales combinados (c/6 h durante 4 a 7 días).  Advertir a la joven y su familia sobre posibles efectos adversos del tratamiento hormonal con dosis elevadas.  Advertir también que ocurrirá hemorragia por supresión intensa en el primer periodo. Adolescentes
  • 45. Hemorragia aguda (tratamiento de urgencia)  Hospitalización dependerá de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente.  Mediciones de coagulación y hemostasia.  Si se decide transfundir, consultar con la adolescente y sus padres.  Estrógenos conjugados. Adolescentes
  • 46. Tratamientos Supresores a largo plazo Progestágenos como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona VO diaria mantenida. Regímenes combinados (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos VO. Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh). Adolescentes
  • 47. Antinflamatorios no esteroideos (AINES): Ibuprofeno y el ácido mefenámico disminuyen el flujo menstrual en 30 a 50 %. Tratamiento hormonal: -Aco : estrógenos y progestágenos. -Contraindicados estrógenos usar: Progestágenos orales y parenterales (acetato de medroxiprogesterona oral) Dispositivos intrauterino con levonorgestrel. Edad Reproductiva
  • 48. Acetato de medroxiprogesterona Estrógenos y progestagenos,son muy utilizados donde ha demostrado excelentes resultados para controlar recidivas de hemorragias. Perimenopáusica
  • 49. Alternativas para casos anteriores • Danazol: Reduce perdida hemática hasta en un 70% no debe ser utilizado de rutina ya que produce efectos adversos con gran frecuencia. • Análogos de la GnRH (Goserelina) no ser utilizado de rutina ya que se asocia con importantes efectos adversos incluyen los perimenopausica. Riesgo de osteoporosis alto costo. • Antifibrinoliticos: acido tranesamico reduce perdida hemática hasta en un 50%. Conducta Terapéutica
  • 50. Citrato de clomifeno Para inducir ovulación a dosis de 50-100 mg diarios durante 5 días, comenzando el tercer día del ciclo, durante 3-6 meses. Mujeres jóvenes con deseo de Embarazo
  • 51. • Incremento de trastornos médicos relacionados con la edad. • Trastornos: osteoporosis y trastornos cardiovasculares, relacionados con déficit de estrógenos. • La utilización cada vez más frecuente de tratamiento sustitutivo hormonal durante la menopausia ha hecho que las hemorragias postmenopausicas sean cada vez más frecuentes. Post-menopáusicas
  • 52. En ausencia de tratamiento hormonal cualquier hemorragia post menopáusica requiere de una muestra de endometrio. • Biopsia. • Examen pélvico. • Prueba de Papanicolaou. • Histeroscopia. • Legrado. Post-menopáusicas
  • 53. Ablación del endometrio: • Mujeres con HUD con impacto sobre la calidad de vida, sin deseos de fertilidad. • Fracaso de tratamiento medico. • 90%la menorragia mejora y 40- 50%produce amenorrea. • Si embargo un 22% se precisa al tiempo cirugía ulterior. Persistencia de endometrio y se ha descrito casos de adenocarcinomas de endometrio. Tratamiento Quirúrgico
  • 54. Histerectomía Indicaciones: • Fracaso al tratamiento medico en mujeres de cierta edad que han completado sus deseos genésicos. • Mujeres postmenopausicas. Tratamiento Quirúrgico