Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Superior
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Hemorragia Uterina Anormal

Sangrado que difiere del patrón menstrual en frecuencia,
cantidad y duración. Generadas principalmente por
alteraciones de la degeneración y descamación
endometrial normal.
Definición

• 25% son por causas orgánicas.
• 50-75% ocurre en mayores de 45 años.
• El otro 50% corresponde a:
30% entre 20 – 40 años.
19% Adolescentes.
1% Premenopáusicas.
Epidemiología

Eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario.
Ciclo Menstrual

OVARIO
Teca
Pregnenolona
Progesterona
Andrógenos
Granulosa
Estrógenos
LDL colesterol
Circulación
funciones
Circulación
funciones
LH
FSH
Ciclo Menstrual

Entonces lo podemos definir
como los cambios que
ocurren en el organismo de la
mujer, el cual esta mediado
por hormonas y que tiene su
máxima expresión en el área
genital
Ciclo Menstrual

Cada aproximadamente 28 días se repite una
secuencia cíclica de:
• Desarrollo folicular
• Ovulación
• Formación y degeneración de un cuerpo lúteo o
amarillo.
Los primeros 14 días del ciclo
menstrual implica desarrollo
folicular, y los últimos 14 días son
dominados por el cuerpo lúteo,
entre estas fases ocurre la
ovulación. Este desarrollo folicular
se cumple en diferentes fases.
Ciclo Ovárico

Ciclo Ovárico

Fase proliferativa: Al inicio de cada
ciclo la mayor parte del endometrio se
ha desprendido en la menstruación
quedando solamente una capa de
estroma endometrial basal, y las
únicas células epiteliales que
permanecen en las porciones
remanentes de las glándulas y las
criptas
Fase secretora: después de la
ovulación el cuerpo lúteo produce
progesterona y estrógeno, la
progesterona determina la
tumefacción y desarrollo secretor del
endometrio
Menstruación: Al no ocurrir la
fecundación y la involución del cuerpo
lúteo disminuye la cantidad de
estrógeno y progesterona y en
consecuencia el endometrio
rápidamente involuciona y aumenta la
tortuosidad de los vasos.
Ciclo Uterino

Se define entonces a la menstruación normal;
como la fase del ciclo menstrual donde hay
pérdida cíclica de sangre y otros elementos por
parte del útero, y que va precedida de ovulación.
Su normalidad la determinan:
• Duración: 3-7dias.
• Perdida sanguínea: 30-80ml.
• Periodos (intervalos) intermenstruales: 28 días
mas o menos 7 ( 21-35 días)
Ciclo Uterino

Hemorragia
intermenstruales
Menorragia o hipermenorrea:
Causas principales:
• Adolescentes y perimenopáusicas se
producen por HUD.
• Lesiones vulvovaginales, cuerpo
extraño, TU.
Metrorragia:
Causas principales:
•Fibroma
•Salpingitis
•Quiste ovárico
•Pólipos endometriales
•CA de cuello
•DIU
•Terapia estrogénica.
Irregulares del Ciclo Menstrual

Menometrorragia:
– Causas principales:
• Infecciones
• Pólipos
• Tumores
• Uso de fármacos.
• Retención de restos después de un aborto.
Polimenorrea:
– Causas principales:
• Sx de ovario poliquistico
• TU de ovario
• Mioma
• Pólipo
• Endometriosis
Oligomenorrea:
– Causas principales:
• Obesidad
• Perdida excesiva de peso.
• Hiperprolactinemia
• Trastornos psíquicos.
• Hipotiroidismo primario.
• Exceso de actividad física.
• Hiperandrogenismo.
Irregulares del Ciclo Menstrual

• Causas principales:
• Estenosis del himen
• Sx de Asherman
• ACO
Hipomenorrea
Amenorrea
Primaria:
Ausencia de menarquia <16 años o
<14años sin caracteres sexuales
secundarios.
Disgenesia gonadal
Himen imperforado
Agenesia de vagina
Quiste de ovario
Sx de Turner
Pseudohermafroditismo masculino.
Secundaria:
Mujer con periodos normales y
luego desaparición de los mismos.
Embarazo
Sx de Asherman
Sx de savage
Estenosis de endocervix
I.O. Primaria
Prolactinoma
Fisiológica:
Embarazo
Pubertad
Lactancia
Menopausia
Irregulares del Ciclo Menstrual

Diagnóstico diferencial de HUA en pacientes con útero grávido y no grávido
Grávido No grávido
Embarazo tubarico Mioma
Epitelioma corionico Salpingitis
Aborto incompleto Carcinoma
Cuerpo luteo persistente Pólipo endometrial
Mola hidatiforme Adenomiosis
Amenaza de aborto Hiperplasia endometrial
Carcinoma Endometritis
Cervicitis crónica Pólipo placentario
Retención de restos Cervicitis crónica
Pólipo cervical
Quiste hemorrágico
Tumor de la granulosa
Quiste claro
Otras causas: endometriosis, discrasias sanguíneas, enfermedad
vesical, enfermedad uretral, hemorroides, endocrinopatías.
Etiología

Prepuberales Adolescentes Años reproductivos Peri menopaúsica Postmenopáusica
Vulvovaginitis Anovulación Anovulación Anovulación Hormonas exógenas
Pubertad precoz (iatrogenia
por esteroides)
Embarazo Embarazo Causa orgánicas: pólipos Carcinoma
Traumatismos: abusos
sexuales.
Anomalías ginecológicas Disfunción tiroidea Mioma Prolapso genital
Cuerpo extraño Endocrinopatías (Cushing,
hipotiroidismo, hiperplasia
suprarrenal congénita)
Causa orgánica: fibroma,
pólipos.
Quiste de ovario. Vaginitis atrófica
Prolapso uretral Purpura trombocitopenica,
enfermedad de von
willerbrang, anemia de
fanconi, talasemia.
Infecciones Disfunción tiroidea Colpitis atrófica
Sarcoma de Botroides o
rabdomiosarcoma
Infecciones Hormonasexógenas Infecciones Tumores: vulvares, vaginales,
cervicales, ovario.
TÚ de ovario. Ca de ovario. TU de ovario Infecciones
TSH (iatrogénica)
Causas por grupo etario
Etiología

Clasificación etiológica de las Hemorragias Uterinas Anormales
Sistémicas
Trastornos Hematológicos Déficit de hierro.
Enfermedad de Von Willebrand
PTTI
Leucemias
Trastornos del Lecho Vascular Colagenosis
Arteriosclerosis
Hipertensión
Trastornos Metabólicos Cirrosis Hepática
Neuropatías
Cardiopatías
Obesidad
Síndrome metabólico
Iatrogénicas Anticoagulantes
Corticoides
Tamoxifeno
THS
Anticonceptivos Hormonales Combinados
Estrógenos-progestágenos
Sólo gestágenos - Minipíldora
Inyectables Depot
DIU de LNG
DIU de cobre
Orgánica o Anatómica
Endometrial Pólipo Endometrial.
Endometritis
Hiperplasia Endometrial.
Atrofia Endometrial.
Adenocarcinoma
Miometrial Miomatosis
Adenomiosis
Endocrinas (HUD)
Primarias (Ovulatorias o Anovulatorias)
Secundarias (Ovulatorias o Anovulatorias)

Causas Sistémicas
• La Púrpura TrombocitopénicaIdiopática (PTI)
• Enfermedadde vonWillebrand(EvW):
↓ del factor de vWF.
La prevalencia es del 1,3%.
El 70% de las mujeres con EvW sufren de:
Menorragias
Dismenorreas.
• Otras entidades son:
Leucemias, Anemia aplástica, trastornos de la
coagulación y la anemia ferropénica.
Trastornos Hematológicos

HUA asociada a atrofia endometrial especialmente en pacientes
menopáusicas.
1. Colagenosis
2. Arteriosclerosis
3. Hipertensión
Este tipo de trastorno se mejora con pequeñas dosis de Estrógenos
(Es), que causan una ligera proliferación del endometrio y controlan
la hemorragía.
Causas Sistémicas
Trastornos del Lecho Vascular

• Cirrosis Hepática: se altera tanto la
conjugación de los Es por ↓ de las
proteínas transportadoras, como su
metabolismo.
• Neuropatías: Producen alteración en la
excreción de los Es y causan
frecuentemente amenorrea u
oligomenorrea.
• Cardiopatías severas: Producen anoxia
tisular y alteran la esteroidogénesis.
• Obesidad: alteración en el metabolismo
de los andrógenos (As); los Es son
liberados en forma persistente,
desaparece su pico preovulatorio y
ocurre anovulación.
Causas Sistémicas
Trastornos metabólicos

• Estrógenos
• Progestágenos
• Andrógenos exógenos
• Anticoagulantes
Causas Sistémicas
Iatrogénicas

Tumor de estructura diversa
pero de forma pediculada que
se forma y crece en las
membranas mucosas de
diferentes cavidades
Causas Orgánicas
Pólipos
Pólipos endocervicales
TU mas Fcte del Cuello
Uterino
Mas fcte en Multíparas
Metrorragia
Pólipos endometriales
TU benigno mas fcte del
endometrio
Se observa en Pre y
Postmenopáusicas
Puede ser Único o Múltiple
Asociado a:
HTA
Obesidad
Uso de tamoxifeno
Hiperplasia endometrial
Hiperestrogenismo
Miomas
Adenomiosis
Asintomáticos
Sintomáticos:
Metrorragia y Menorragia
Dolor tipo Cólico

Causas Orgánicas
Infecciosas
Inflamación sistémica del
endometrio
Clínica:
Amenorrea o hipomenorrea
Malestar general
Fiebre
Dolor pélvico o abdominal bajo
Flujo anormal
Dismenorrea
Inflamación de la mucosa y
submucosa del cérvix
Producida por CH. trachomatys o
N. gonorreae.
Clínica:
Leucorrea,
Hemorragia postcoital
Endometritis Cervicitis

Proliferación del endometrio, originada por estímulos estrogenitos no
compensados por la producción de progesterona que puede ser típico o
atípica.
Clínica:
- Menorragia
- Metrorragia
Varía
Causas Orgánicas
Hiperplasia Endometrial
Estado Fisiológico
Carcinoma in situ + TU ovárico (Algunas veces)

Causas Orgánicas
Cáncer Uterino
Endometrial
Tumor ginecológico más frecuente.
Postmenopáusica por encima de los 50 años,
con un pico máximo a los 70 años.
Factores de Riesgo
Nulíparas
Obesidad
Menopausia tardía
Menarquía precoz
Diabetes.
Clínica:
Metrorragia
Leucorrea
Dolor
Cervical
Segundo mas frecuente en mujeres a nivel
mundial después del Ca de Mama
Factores de riesgo
Inicio precoz de las relaciones sexuales
Múltiples compañeros sexuales
Compañero sexual promiscuo
Alta incidencia de enfermedades de trasmisión
sexual
La multiparidad
Clínica:
Asintomático (1° Etapa)
Etapas mas Avanzadas
Metrorragia
Leucorrea
Dolor

Causas Orgánicas
Miometriales
Miomas Adenomiosis
Se conoce popularmente con el nombre de Fibroma y
desde el punto de vista anatomopatológico como
leiomioma, liomioma y fibromioma
Factores de Riesgo:
Baja paridad
Obesidad
Raza negra
35 – 45años
Clínica:
Hipermenorrea, polimenorrea o menorragias fctes en
los miomas intramurales.
Metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el
mioma submucoso.
Dolor
Tumor
Presencia de tejido endometrial en el
miometrio
Se presenta más en grandes multíparas,
después de la 3ª década.
Dolor pélvico
Dismenorrea
Hipermenorreas y pintas
intermenstruales.

 TÚ de ovario y trompade Falopio: Cualquier
TU de ovario produce HUA.
 Retención de restosplacentarios:Causa más
frecuente de HUA, el sangrado puede
variar pero en ocasiones es abundante. En
ocasiones el tejido se incorpora con
firmeza a la pared del útero formándose
pólipos placentarios.
En ocasiones es producida por:
1. Incapacidad del musculo uterino
para contraerse, mientras que en otros
momentos aparece por que
2. Se abren grandes senos venosos
cuando el útero trata de expulsar parte
del tejido placentario que todavía están
adheridos a su pared.
Causas Orgánicas

Hemorragias provenientes de un endometrio en el que no
existen patologías orgánicas demostrables y se producen como
consecuencia de una disfunción endocrina primaria del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario.
Causas No Orgánicas
Hemorragia Uterina Disfuncional
Epidemiologia:
• 80-90% Disfunción del eje.
70% ovario poliquistico
30% hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia
suprarrenal congénita, TU productor de andrógenos,
adenoma o disfunción hipotalomo-hipofisiaria.
•10-20% Ovulaciones cíclicas (disfuncionales).
Aparece en:
25% Etapa puberal.
30% Etapa reproductiva de la mujer.
50% Post menopáusica.

Causas No Orgánicas
Hemorragia Uterina Disfuncional
Deprivación de
estrógenos
Trans-
estrogénica
Deprivación de
progesterona
Trans-
progestacional
Causa del origen
del sangrado

Anovulatoria
• Trans – estrogénicas.
• Deprivación o supresión
de estrógenos
Ovulatoria
• Cuerpo lúteo persistente o
enfermedad de Halban –
trans estrogénica.
• Cuerpo lúteo insuficiente –
deprivación de
progesterona.
Hemorragia Uterina Disfuncional
Clasificación

Deprivación -
Supresión de
Estrógenos
Caída del pico
Debido a atrofia
folicular
Necrosis y
descamación
irregular del
endometrio
Polimenorreas y
metrorragias
Suspensión
Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)

Trans –
Estrogénica
exposición crónica a
estrógenos en
ausencia de
progesterona
Crecimiento
continuo del
endometrio
Estrógenos
Insuficientes
Isquemia y
necrosis distal
Hemorragia
severa, coágulos
Endometrio Proliferativo o Hiperplásico
Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)

Cuerpo lúteo
insuficiente -
Deprivación de
Progesterona
< FSH en fase folicular y
alteración en la relación
FSH/LH en la fase
proliferativa
< Receptores hormonales
en el folículo primordial
Incremento bajo en el
pico de la LH
Secreción baja de LH
durante la fase
secretoria
Cuerpo lúteo tiene
vida corta < 9 días
(fase lútea corta)
Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)

Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de
Halban – Trans - progestacional
Alteración en el
endometrio secretor al
inicio de la maduración
folicular
< FSH y de E2  endometrio
proliferativo con baja
concentración de receptores P4
Descamación del
endometrio en
forma irregular o
por parches
Menstruación
prolongada y
abundante
Trastorno en la
maduración
endometrial
disociación
estroma/glándulas
Vida media
> 11 días
¿Fertilización ?
Trastornos
en el
transporte
o anidación
Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Disfunción suprarrenal
Anorexia nerviosa
Alteraciones Endocrinas Secundarias Asociadas a la HUA

Siempre tener en cuenta la
edad y la prevalencia de
factores y afecciones
relacionadas con el ciclo
vital femenino. Realizar
una evaluación
sistemática para detectar
la causa y poder hacer el
tratamiento
correspondiente; El
diagnóstico se hace por
exclusión al descartar
toda patología orgánica
y sistémica y utilizar
todas las medidas
complementarias.
Diagnóstico

• Interrogatorio
• Antecedentes
• Familiares
• Ginecológicos
• Obstétricos
• Enfermedades sistémicas
• Examen Físico
• Exámenes complementarios
• Hematología completa
• B-HCG
• Concentración sérica de ferritina
• Pruebas de coagulación
Diagnóstico

Determinaciones
hormonales
•FSH
•LH
•PrL
•S-DHEA
•T3
•T4
•Progesterona
Trastornos Hormonales
•Obesidad centrípeta
•Hirsutismo
•Acné
•Crecimiento de la tiroides
•Galactorrea
•Pólipos
•Miomas
•Quistes de ovario
Examen Bimanual
•Consistencia del cuello
•Tamaño y simetría del
útero
•Sensibilidad a la
compresión
•Dolor a la palpación de
los anexos o a la
movilización del útero

• Biopsia de Endometrio
• Legrado uterino terapéutico
y diagnóstico
• Ecografía Transvaginal
• Histerosonografía
• Histerosalpingografía
• Histeroscopia
• Resonancia nuclear
magnética
También se puede usar la laparoscopia y
colposcopia tanto diagnostica como
terapéutica.
Diagnóstico

El tratamiento de las HUA puede
realizarse de manera correcta si
antes se ha hecho un correcto
diagnostico ya que el tratamiento
varia de una forma a otra.

Descartar la existencia de una
patología orgánica:
-Embarazo y sus alteraciones
-Trastornos anatómicos
uterinos
-Afecciones del tracto genital
inferior
-Causas iatrogénicas
-Alteraciones hematológicas
-Patologías generales asociadas
El manejo de estas será
atendiendo la patología de base.
Conducta Terapéutica

Si la hemorragia es severa
debemos ante todo:
Hospitalizar
Transfundir
Colocar sonda
Foley y catéter
central
Establecer una vía
para toma de
sangre
Legrado uterino
por aspiración
(inconveniente:
hemorragias
recidivas)
Conducta Terapéutica

Una vez que se detiene la
hemorragia y se establece el
diagnóstico de una HUD el
tratamiento de elección es el
hormonal. Se tendrá en
cuenta la edad y el deseo de
la paciente para una
gestación.
Conducta Terapéutica

Anovulación (hemorragia leve)
 Tranquilizacion ,vigilancia estrecha
y hierro complementario.
 Levemente anémica se beneficiará
con el tratamiento hormonal.
 Si no está sangrando con intensidad
en el momento de la valoración, se
podrá prescribir un anticonceptivo
oral combinado con dosis bajas.
 Explicación a los padres sobre la
función de los ACO para el
tratamiento medico.
Adolescentes

Hemorragia moderada
 Dosis de hormonas mucho más
elevadas que las contenidas en
ACO.
 Anticonceptivos monofásicos
orales combinados (c/6 h durante
4 a 7 días).
 Advertir a la joven y su familia
sobre posibles efectos adversos
del tratamiento hormonal con
dosis elevadas.
 Advertir también que ocurrirá
hemorragia por supresión intensa
en el primer periodo.
Adolescentes

Hemorragia aguda
(tratamiento de urgencia)
 Hospitalización dependerá de la
intensidad de la hemorragia
actual y de la gravedad de la
anemia existente.
 Mediciones de coagulación y
hemostasia.
 Si se decide transfundir,
consultar con la adolescente y
sus padres.
 Estrógenos conjugados.
Adolescentes

Tratamientos Supresores a largo plazo
Progestágenos como noretindrona, acetato de noretindrona
o acetato de medroxiprogesterona VO diaria mantenida.
Regímenes combinados (no cíclicos) de estrógenos y
progestágenos VO.
Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(GnRh).
Adolescentes

Antinflamatorios no esteroideos
(AINES):
Ibuprofeno y el ácido mefenámico
disminuyen el flujo menstrual en 30
a 50 %.
Tratamiento hormonal:
-Aco : estrógenos y progestágenos.
-Contraindicados estrógenos usar:
Progestágenos orales y parenterales
(acetato de medroxiprogesterona oral)
Dispositivos intrauterino con
levonorgestrel.
Edad Reproductiva

Acetato de
medroxiprogesterona
Estrógenos y
progestagenos,son muy
utilizados donde ha
demostrado excelentes
resultados para controlar
recidivas de hemorragias.
Perimenopáusica

Alternativas para casos anteriores
• Danazol: Reduce perdida hemática
hasta en un 70% no debe ser
utilizado de rutina ya que produce
efectos adversos con gran
frecuencia.
• Análogos de la GnRH (Goserelina)
no ser utilizado de rutina ya que se
asocia con importantes efectos
adversos incluyen los
perimenopausica. Riesgo de
osteoporosis alto costo.
• Antifibrinoliticos: acido
tranesamico reduce perdida
hemática hasta en un 50%.
Conducta Terapéutica

Citrato de clomifeno
Para inducir ovulación a
dosis de 50-100 mg diarios
durante 5 días, comenzando
el tercer día del ciclo,
durante 3-6 meses.
Mujeres jóvenes con deseo de Embarazo

• Incremento de trastornos médicos
relacionados con la edad.
• Trastornos: osteoporosis y
trastornos cardiovasculares,
relacionados con déficit de
estrógenos.
• La utilización cada vez más
frecuente de tratamiento
sustitutivo hormonal durante la
menopausia ha hecho que las
hemorragias postmenopausicas
sean cada vez más frecuentes.
Post-menopáusicas

En ausencia de tratamiento
hormonal cualquier
hemorragia post menopáusica
requiere de una muestra de
endometrio.
• Biopsia.
• Examen pélvico.
• Prueba de Papanicolaou.
• Histeroscopia.
• Legrado.
Post-menopáusicas

Ablación del endometrio:
• Mujeres con HUD con impacto
sobre la calidad de vida, sin
deseos de fertilidad.
• Fracaso de tratamiento medico.
• 90%la menorragia mejora y 40-
50%produce amenorrea.
• Si embargo un 22% se precisa al
tiempo cirugía ulterior.
Persistencia de endometrio y se
ha descrito casos de
adenocarcinomas de endometrio.
Tratamiento Quirúrgico

Histerectomía
Indicaciones:
• Fracaso al tratamiento
medico en mujeres de cierta
edad que han completado sus
deseos genésicos.
• Mujeres postmenopausicas.
Tratamiento Quirúrgico