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 Diabetes Mellitus
CONCEPTO Síndrome caracterizado por la presencia de hiperglucemia, asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo graso y proteico, debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta de secrecion de la insulina por parte de las células beta del páncreas.
Clasificación.
La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia. Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. Tipo 1A: resulta de destrucción autoinmunitaria de las células beta, que ocasiona deficiencia de insulina.
Tipo 1B: carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células beta pancreáticas, pero desarrollan deficiencia de insulina. DM tipo 2: grupo heterogéneo de trastornos que se suelen caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno en la secreción de esta y aumento en la producción de glucosa.
Otros tipos de DM: otras causas son defectos genéticos de la secreción o acción de la insulina o situaciones que alteran la tolerancia la glucosa. La Diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud (MODY) se caracteriza por: herencia autosomica dominante, comienzo precoz de hiperglucemia y trastorno en la secreción de insulina.
La DM causada por enfermedad exocrina pancreática cuando se destruye mas del 80% de los islotes pancreáticos. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM. La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones víricas y a la rubéola congénita.
Diabetes Gestacional: descubrimiento de diabetes o intolerancia a la glucosa durante el embarazo, aparece de 2-5% de mujeres gestantes y revierte después del parto.
Epidemiología La DM es una de las enfermedades mas frecuentes en la clínica humana. La prevalencia global de la DM alcanza cifras de hasta el 6% En México, alrededor de 11 por ciento de la población mayor de 20 años padece diabetes.  Se calcula que en el momento actual hay 5.5 millones de personas diabéticas, de las que sólo 1.6 millones han sido diagnosticadas.  En nuestro país es la segunda causa de muerte.
DM tipo 1: la prevalencia en México es de 1 por 1,000 habitantes. Se presenta de igual forma en ambos sexos. DM tipo 2: prevalencia en México de 170 por 1,000 habitantes, predominio en mujeres(2:1)
CUADRO CLINICO La forma de presentación es muy variada y va desde coma cetoacidotico de comienzo súbito a glucosuria asintomática. Se puede presentar de 3 diferentes formas
Presentación metabólica Suele ocurrir en la DM tipo1, el comienzo de los síntomas es brusco (semanas o meses), poliuria franca, polidipsia evidente, polifagia llamativa ya que cursa con perdida de peso, hay astenia, nauseas, vómitos, taquipnea, alteraciones de conciencia, deshidratación y hasta coma.
Presentación No Metabólica Ocurre por lo regular en la DM tipo2, los síntomas metabólicos pueden ser mínimos o estar ausentes. El comienzo de los síntomas es prolongado (meses o años).     la poliuria y polidipsia no se valoran de forma adecuada. La astenia es discreta y la perdida de peso no es constante. Son frecuentes las infecciones genitourinarias, respiratorias, peridentarias y caries.
Presentación Asintomático. En muchas ocasiones se diagnostica por exámenes médicos de rutina, ya que la enfermedad es sintomática. La ADA recomienda la búsqueda en las situaciones: Historia familiar de parientes directos. Exceso de peso Edad superior a 40 años Hiperglucemia previa
Hipertensión arterial. Hiperlipidemia Antecedente de Diabetes Gestacional
ETIOPATOGENIA Diabetes mellitus Tipo II     La DM II incluye las formas no asociadas a procesos autoinmunes, aquí se engloban diversas alteraciones genéticas, metabólicas y clínicas. Para su estudio es útil diferenciarlas en dos grupos: ,[object Object]
DM II no asociada a obesidad ,[object Object]
Típico comienzo tardío de la enfermedad
Componente ambiental ,[object Object]
Alteraciones en la secreción insulinica
  producción hepática de glucosa en ayuno y postingesta   El incremento hepático de glucosa se debe al      de la glucogenolisis y la gluconeogénesis secundaria al     de lactato y ácidos grasos libres
ETIOPATOGENIA    Factores que caracterizan la DM Tipo II son: ,[object Object]
Secreción anómala de insulina   2 hipótesis propuesta  sobre cual es el defecto inicial    La primera, establece que la alteración primitiva es la resistencia a la acción insulinica (RI) definida como un estado en el cual se necesitan concentraciones de insulina superiores ala normal para una respuesta normal. Sus bases: ,[object Object]
 La existencia de RI predice el desarrollo de la enfermedad
Parcialmente reversible con TX adecuado ,[object Object]
ETIOPATOGENIA Factores ambientales  ,[object Object]
El sedentarismo es otro factor ambiental que facilita el desarrollo de DM, el ejercicio puede reducir la RI en DM, a través de la regulación del transportador de la glucosa (GLUT 4) en músculo.
La actividad física incrementa las concentraciones de GLUT 4 facilitando la entrada y utilización de glucosa.
La malnutrición fetal, podría contribuir a la DM en adulto por la reducción de la masa de células beta pancreáticas.      ,[object Object]
Presenta manifestaciones clínicas poco agresivas
Hipertensión arterial
Alteraciones lipídicas ,[object Object]
Patogénesisdiabetes mellitus tipo 2 Secreción de insulina deteriorada Hiperglucemia Incremento en la producción de glucosa hepática Disminuye captación de glucosa en músculo
Tipos de insulinasClasificación Origen Bovina Porcina Humana Latencia Ultracorta Corta Intermedia Larga Duración del efecto Tiempo máximo del efecto
Tipos de insulinas
IndicacionesDiabetes mellitus tipo 1 Tratamiento Diabetes Mellitus Tipo 1 Situaciones especiales Cirugía mayor Estrés Infecciones Traumatismo  Cetoacidosis diabética
INDICACIONESDIABETES MELLITUS TIPO 2 Agudas Traumatismos Cirugía mayor Estrés Infecciones Infarto del miocardio Embarazo Estado hiperosmolar Cetoacidosis diabética Interacción de medicamentos Crónicas Fracaso primario o secundario con hipoglucemiantes orales Alergias a hipoglucemiantes orales Hepatopatías Nefropatías
Consideraciones para la administración de insulina Requiere de supervisión médica Solo la insulina regular puede ser administrada por vía intravenosa o IM La insulina regular es compatible con otras insulinas Las insulinas se administran por vía subcutánea El intervalo de administración se establece de acuerdo al tipo de insulina
Sitios de administración de la insulina
Administrador de insulina
Niveles de glucosa e insulina en  sujetos normales [mg/dl] 300 Glucemia Insulina endógena 250 Desayuno 200 150 100 50 0 - 2 0 2 4 6 Tiempo (h)
Niveles de glucosa e insulina regular en pacientes diabéticos Glucemia Regular Hipoglucemia 300 250 Desayuno Hiperglucemia 200 Glucemia [mg/dl] 150 100 50 InsuljnaRegular s.c. 0 - 2 0 2 4 6
Glucemia Insulina lispro Insulina Lispro s.c. [mg/dl] 300 250 Desayuno 200 150 100 50 0 - 2 0 2 4 6 Tiempo (h) Niveles de glucosa e insulina lispro en pacientes diabéticos
Efectos adversos ,[object Object]
Lipodistrofia
Atrofia
Respuesta inmune a insulina
Hipertrofia
Efecto lipogénico por alta concentración de insulina local
Alergia
Resistencia,[object Object]
TratamientoDiabetes mellitus tipo 2 Secreción de insulina deteriorada Glibenclamida Tolbutamida Repaglinida Hiperglucemia Rosiglitazona Pioglitazona Metformina Disminuye captación de glucosa en músculo Incremento en la producción de glucosa hepática
TratamientoDiabetes mellitus tipo 2 Nutricional Dieta personalizada baja en calorías Ejercicio Incrementar la actividad física de manera moderada (30 a 45´/día) Cambios conductuales Modificar hábitos  Medicamentos

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Diabetes Mellitus: Concepto, Clasificación y Epidemiología

  • 2. CONCEPTO Síndrome caracterizado por la presencia de hiperglucemia, asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo graso y proteico, debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta de secrecion de la insulina por parte de las células beta del páncreas.
  • 4. La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia. Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. Tipo 1A: resulta de destrucción autoinmunitaria de las células beta, que ocasiona deficiencia de insulina.
  • 5. Tipo 1B: carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células beta pancreáticas, pero desarrollan deficiencia de insulina. DM tipo 2: grupo heterogéneo de trastornos que se suelen caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno en la secreción de esta y aumento en la producción de glucosa.
  • 6. Otros tipos de DM: otras causas son defectos genéticos de la secreción o acción de la insulina o situaciones que alteran la tolerancia la glucosa. La Diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud (MODY) se caracteriza por: herencia autosomica dominante, comienzo precoz de hiperglucemia y trastorno en la secreción de insulina.
  • 7. La DM causada por enfermedad exocrina pancreática cuando se destruye mas del 80% de los islotes pancreáticos. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM. La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones víricas y a la rubéola congénita.
  • 8. Diabetes Gestacional: descubrimiento de diabetes o intolerancia a la glucosa durante el embarazo, aparece de 2-5% de mujeres gestantes y revierte después del parto.
  • 9. Epidemiología La DM es una de las enfermedades mas frecuentes en la clínica humana. La prevalencia global de la DM alcanza cifras de hasta el 6% En México, alrededor de 11 por ciento de la población mayor de 20 años padece diabetes. Se calcula que en el momento actual hay 5.5 millones de personas diabéticas, de las que sólo 1.6 millones han sido diagnosticadas. En nuestro país es la segunda causa de muerte.
  • 10.
  • 11. DM tipo 1: la prevalencia en México es de 1 por 1,000 habitantes. Se presenta de igual forma en ambos sexos. DM tipo 2: prevalencia en México de 170 por 1,000 habitantes, predominio en mujeres(2:1)
  • 12. CUADRO CLINICO La forma de presentación es muy variada y va desde coma cetoacidotico de comienzo súbito a glucosuria asintomática. Se puede presentar de 3 diferentes formas
  • 13. Presentación metabólica Suele ocurrir en la DM tipo1, el comienzo de los síntomas es brusco (semanas o meses), poliuria franca, polidipsia evidente, polifagia llamativa ya que cursa con perdida de peso, hay astenia, nauseas, vómitos, taquipnea, alteraciones de conciencia, deshidratación y hasta coma.
  • 14. Presentación No Metabólica Ocurre por lo regular en la DM tipo2, los síntomas metabólicos pueden ser mínimos o estar ausentes. El comienzo de los síntomas es prolongado (meses o años). la poliuria y polidipsia no se valoran de forma adecuada. La astenia es discreta y la perdida de peso no es constante. Son frecuentes las infecciones genitourinarias, respiratorias, peridentarias y caries.
  • 15. Presentación Asintomático. En muchas ocasiones se diagnostica por exámenes médicos de rutina, ya que la enfermedad es sintomática. La ADA recomienda la búsqueda en las situaciones: Historia familiar de parientes directos. Exceso de peso Edad superior a 40 años Hiperglucemia previa
  • 16. Hipertensión arterial. Hiperlipidemia Antecedente de Diabetes Gestacional
  • 17.
  • 18.
  • 19. Típico comienzo tardío de la enfermedad
  • 20.
  • 21. Alteraciones en la secreción insulinica
  • 22. producción hepática de glucosa en ayuno y postingesta El incremento hepático de glucosa se debe al de la glucogenolisis y la gluconeogénesis secundaria al de lactato y ácidos grasos libres
  • 23.
  • 24.
  • 25. La existencia de RI predice el desarrollo de la enfermedad
  • 26.
  • 27.
  • 28. El sedentarismo es otro factor ambiental que facilita el desarrollo de DM, el ejercicio puede reducir la RI en DM, a través de la regulación del transportador de la glucosa (GLUT 4) en músculo.
  • 29. La actividad física incrementa las concentraciones de GLUT 4 facilitando la entrada y utilización de glucosa.
  • 30.
  • 33.
  • 34. Patogénesisdiabetes mellitus tipo 2 Secreción de insulina deteriorada Hiperglucemia Incremento en la producción de glucosa hepática Disminuye captación de glucosa en músculo
  • 35. Tipos de insulinasClasificación Origen Bovina Porcina Humana Latencia Ultracorta Corta Intermedia Larga Duración del efecto Tiempo máximo del efecto
  • 37. IndicacionesDiabetes mellitus tipo 1 Tratamiento Diabetes Mellitus Tipo 1 Situaciones especiales Cirugía mayor Estrés Infecciones Traumatismo Cetoacidosis diabética
  • 38. INDICACIONESDIABETES MELLITUS TIPO 2 Agudas Traumatismos Cirugía mayor Estrés Infecciones Infarto del miocardio Embarazo Estado hiperosmolar Cetoacidosis diabética Interacción de medicamentos Crónicas Fracaso primario o secundario con hipoglucemiantes orales Alergias a hipoglucemiantes orales Hepatopatías Nefropatías
  • 39. Consideraciones para la administración de insulina Requiere de supervisión médica Solo la insulina regular puede ser administrada por vía intravenosa o IM La insulina regular es compatible con otras insulinas Las insulinas se administran por vía subcutánea El intervalo de administración se establece de acuerdo al tipo de insulina
  • 40. Sitios de administración de la insulina
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45. Niveles de glucosa e insulina en sujetos normales [mg/dl] 300 Glucemia Insulina endógena 250 Desayuno 200 150 100 50 0 - 2 0 2 4 6 Tiempo (h)
  • 46. Niveles de glucosa e insulina regular en pacientes diabéticos Glucemia Regular Hipoglucemia 300 250 Desayuno Hiperglucemia 200 Glucemia [mg/dl] 150 100 50 InsuljnaRegular s.c. 0 - 2 0 2 4 6
  • 47. Glucemia Insulina lispro Insulina Lispro s.c. [mg/dl] 300 250 Desayuno 200 150 100 50 0 - 2 0 2 4 6 Tiempo (h) Niveles de glucosa e insulina lispro en pacientes diabéticos
  • 48.
  • 53. Efecto lipogénico por alta concentración de insulina local
  • 55.
  • 56. TratamientoDiabetes mellitus tipo 2 Secreción de insulina deteriorada Glibenclamida Tolbutamida Repaglinida Hiperglucemia Rosiglitazona Pioglitazona Metformina Disminuye captación de glucosa en músculo Incremento en la producción de glucosa hepática
  • 57. TratamientoDiabetes mellitus tipo 2 Nutricional Dieta personalizada baja en calorías Ejercicio Incrementar la actividad física de manera moderada (30 a 45´/día) Cambios conductuales Modificar hábitos Medicamentos
  • 58. Secretagogos de insulina Sulfonilureas Tolbutamida Glibenclamida (gliburida) Glipizida Glimepirida Meglitinidas Nateglinida Repaglinida
  • 59. Mecanismo de acción Estimulan la liberación de insulina Bloquea al canal de potasio sensible a ATP Reduce la biotransformación hepática de insulina Disminución de la concentración de glucagón Aumenta la potencia de insulina en tejidos blancos
  • 60. Sulfonilureas Se administran por vía oral Se deben administrar 30 min antes de los alimentos Eliminación por biotransformación hepática De segunda generación: 100 veces más potentes vida media corta (3 a 5 vs 4 a 7 horas) mayor duración del efecto hipoglucemiante (12 a 24 horas)
  • 61. Sulfonilureas Efectos adversos Hipoglucemia Náusea, vómito Ictericia colestática Anemia hemolítica o aplasica Contraindicaciones Diabetes tipo 1 Embarazo, lactación Daño renal o hepático
  • 62. Metformina Antihiperglucemiante Disminuye la producción de glucosa hepática (reduce la gluconeogénesis) Incrementa la acción de la insulina en músculo y grasa No causa liberación de insulina, glucagon, cortisol, hormona de crecimiento o somatostatina Reduce la absorción de glucosa en intestino
  • 63. Figure 1. Mechanisms of metformin action on hepatic glucose production and muscle glucose consumption. Metformin decreases hepatic gluconeogenesis by interfering with respiratory oxidation in mitochondria. It suppresses gluconeogenesis from several substrates, including lactate, pyruvate, glycerol, and amino acids. In addition, metformin increases intramitochondrial levels of calcium (Ca++), a modulator of mitochondrial respiration. In insulin-sensitive tissues (such as skeletal muscle), metformin facilitates glucose transport by increasing tyrosine kinase activity in insulin receptors and enhancing glucose transporter (GLUT) trafficking to the cell membrane. ADP = adenosine diphosphate; ATP = adenosine triphosphate; Ca++ = intracellular calcium levels; OAA = oxaloacetate; PEP = phosphoenolpyruvate; Pi = inorganic phosphate; TK = tyrosine kinase. From:   Kirpichnikov: Ann Intern Med, Volume 137(1).July 2, 2002.25-33
  • 64. Figure 2. Metformin and fatty acids. Metformin inhibits fatty acid (FA) production and oxidation, thereby reducing fatty acid–induced insulin resistance and hepatic glucose production. CoA = coenzyme A; CPT = carnitine palmitoyltransferase; FFA = free fatty acid; GLUT = glucose transporter; IGF-1 = insulin-like growth factor I; IRS-1 = insulin receptor substrate-1; OAA = oxaloacetate; PDH = pyruvate dehydrogenase; PFK = phosphofructokinase; PI-3 = phosphatidyl inositol-3. From:   Kirpichnikov: Ann Intern Med, Volume 137(1).July 2, 2002.25-33
  • 65. Figure 2. Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group. The diagnosis of diabetes was based on the criteria of the American Diabetes Association. [11] The incidence of diabetes differed significantly among the three groups (P<0.001 for each comparison). From:   N Engl J Med, Volume 346(6).February 7, 2002.393-403
  • 66. Figure 3. Fasting Plasma Glucose Concentrations (Panel A) and Glycosylated Hemoglobin Values (Panel B) According to Study Group. The analysis included all participants, whether or not diabetes had been diagnosed. Changes in fasting glucose values over time in the three groups differed significantly (P<0.001). Glycosylated hemoglobin values in the three groups differed significantly from 0.5 to 3 years (P<0.001). To convert the values for glucose to millimoles per liter, multiply by 0.05551. From:   N Engl J Med, Volume 346(6).February 7, 2002.393-403
  • 67. Metformina Efectosadversos Diarrea, náusea, anorexia Malestar abdominal, sabor metálico Acidosis láctica Contraindicaciones Daño renal o hepático Enfermedad pulmonar crónica Antecedentes de acidosis láctica
  • 68. Figure. Pharmacological Approaches to the Major Metabolic Defects of Type 2 Diabetes Mellitus From:   Inzucchi: JAMA, Volume 287(3).January 16, 2002.360-372
  • 69. InsulinomimeticosRosiglitazona y pioglitazona Mecanismo de acción: Agonista del receptor nuclear gama activado por peroxima proliferador Activación del gen responsable de insulina que regula el metabolismo de carbohidratos y lípidos Incrementa la captación de glucosa y metabolismo en músculo y tejido adiposo, disminuye la resistencia a insulina Promueve la redistribución de grasa corporal
  • 70. Rosiglitazona y pioglitazona Se administran una vez al día Su efecto máximo aparece 6 a 12 semanas Se biotransforman en el hígado (CYP2A8y CYP3A4) Se pueden administrar en pacientes con daño renal Disminuye triglicéridos (10 a 20 %) Aumenta HDL (19%) y LDL (12%) colesterol Reduce hemoglobina A1c (1 a 1.5%)
  • 71. Acarbosa y miglitol Inhibidor alfa glucosidasa a nivel de la mucosa intestinal También, inhibe glucoamilasa y sucrasa Disminuye la absorción de glucosa intestinal Reduce los niveles de glucosa postprandial en pacientes con diabetes mellitus
  • 72. Acarbosa y miglitol Efectos adversos Malaabsorción Flatulencia Diarrea Dolor abdominal Contraindicaciones Enfermedad intestinal inflamatoria Daño renal o hepático