1. 1. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
2. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/007
Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Izin
Praktek
3. Permenkes No. 1419/Menkes/Per/X/2005
Tentang Penyelenggaraan Praktek Dokter
dan Dokter Gigi
4. Peraturan KKI No. 1 Tahun 2005 Tentang
Registrasi Dokter

2. 1. Fotocopy surat tanda regestrasi dokter yg diterbitkan dan
dilegalisir oleh KKI (Konsil Kedokteran Indonesia yg masih
berlaku.
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat
keterangan dari sarana pelayanan sebagai tempat praktek.
4. Surat Izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan
dimana dokter maksud berkerja (PNS).
5. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IDI)
6. Pas photo 4x6 = 2 lembar dan 3x4 = 3 lembar
 Jangka Waktu Izin = 5 Tahun (Kempenkes No.512 Tahun 2007 Bab II Izin
Praktek Psl. 5 ayat 2)
 Standar Waktu = 5 hari kerja

3. Dibuat oleh Paraf
Staf
PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER SPESIALIS
Elmareti
RENCANA MUTU Diperiksa oleh
RM - KPPT - 19 Kasi
Nawawi
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Disetujui oleh :
Kepala Kantor
Drs. AGUS SUSILO
Input Proses : Permohonan Izin Indikator Kinerja Mutu Pemilik Proses : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Keakuratan Kecepatan
Output Proses : Piagam / Surat Keputusan Kepala Kantor Halaman : 1 dari halaman 1
Pelanggan : Masyarakat Umum / Instansi dalam Kab. Muba Tanggal Terbit : 25 Januari 2010
BAGAN ALIR Indikator Pengukuran Mutu Pelaksanaan / Pengecekan
TINDAKAN
REKAMAN / REFERENSI/
NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN PENANGGU-
RECORD ACUAN
KET
Alat/Peralata Penanggung Jawab LANGAN
PEMOHON PETUGAS LOKET KASI BIDANG TIM TEKNIS KASUBBAG TU KEPALA KANTOR Standar Mutu Tolok Ukur Metode Pengukuran
n ( What)
Frekuensi (When)
(Who)
Mulai 1
Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan
Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon -
Berkas
pemohon
Perbup No. 5 Th.
2009
1. Pemohon 2. Menerima 2
Petugas pelayanan menerima berkas & meneliti
kelengkapan kemudian mengagendakannya bila Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK
Setelah menerima
Petugas Pelayanan - Buku agenda
Perbup No. 5 Th.
berkas 2009
lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang
mengaju- & meneliti
kan berkas
T
berkas Y
Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis,
Berkas Perbup No. 5 Th.
3 membentuk tim teknis untuk melaksanakan sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi -
pemohon 2009
pengecekan lapangan.
3. Koordinasi & 4. Pengecekan
Lengkap membentuk Lap.& reko-
tim teknis mendasi
PROSES
Tim Teknis Mengecek/meme-riksa ke Lapangan Formulir
setelah Perbup No. 5 Th.
PERMOHONAN 4 sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara Sesuai fakta Benar Visual ATK Tim Tehnis - BAP/rekomenda
pengecekan 2009
dan rekomendasi. si
5. Meneliti & IZIN
disposisi
Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan setelah berkas Berkas Perbup No. 5 Th.
5 Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Kepala Kantor -
mendisposisi untuk proses selanjutnya. lengkap pemohon 2009
6. Tindak lanjut
Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor,
disposisi 6 kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK
setelah berkas
lengkap
Kasi -
Berkas
pemohon
Perbup No. 5 Th.
2009
Izin Praktek
DP
7. Menanda 7
Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan Sesuai prosedur &
persyaratan Lengkap Visual ATK
setelah berkas
Kepala Kantor -
Berkas Perbup No. 5 Th.
dan Surat Izin Praktek lengkap pemohon 2009
Proses tangani SK
& SIPDU
setelah berkas Berkas Perbup No. 5 Th.
8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATK Kasubbag TU -
lengkap pemohon 2009
10. Menyerah- 9.Memberitahu 8. Mengagen-
11. Menerima
kan SK dan kan kepada dakan &
SK & Surat 9
Kasi membuat surat pemberitahuan kepada
Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi -
Berkas Perbup No. 5 Th.
SIPDU pemohon Arsip pemohon bahwa izin telah selesai. pemohon 2009
Izin (SIPDU)
Menyerahkan SK Izin & SIPDU kpd pemohon & Sesuai prosedur & Berkas Perbup No. 5 Th.
10 Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan -
menerima bukti pembayaran retribusi bila ada Ketentuan pemohon 2009
Selesai Berkas Perbup No. 5 Th.
11 Pemohon menerima SK & SIPDU Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon -
pemohon 2009