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Estreñimiento en Pediatría. Miriam Nova. Mayo 2015

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Estreñimiento en Pediatría. Nociones básicas sobre el manejo.

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Estreñimiento en Pediatría. Miriam Nova. Mayo 2015

  1. 1. Estreñimiento en Pediatría Miriam Nova Sánchez Residente de Pediatría 2º año Hospital Universitario La Paz Servicio Gastroenterología Infantil 19 Mayo 2015
  2. 2. Introducción • Motivo de consulta frecuente. • Prevalencia variable: 0.3%-28% ▫ 3%-5% Visitas Atención Primaria. ▫ 25% visitas Consultas especializadas Gastroenterología. • Varones ligeramente más frecuente. • Importante diferenciar:  90-95 % Funcional  5-10 % Orgánico o secundario
  3. 3. Definición • Dos o más criterios durante mínimo 8 semanas:  Menos de 3 deposiciones a la semana.  Más de un episodio de incontinencia fecal a la semana.  Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.  Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.  Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación.  Defecación dolorosa. • Trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces; malestar en el paciente. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20 . Grupo PACCT 2005 Concepto clínico
  4. 4. 1 mes 2 meses Estreñimiento funcional
  5. 5. Fisiopatología ▫ Contracciones segmentadas: mezclan contenido luminal. ▫ Contracciones de gran amplitud, propulsivas, que movilizan el contenido hacia el recto.
  6. 6. • Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Defecación Fisiopatología Esfínter Interno Esfínter Externo Ascendente Distal 1º Contracción transitoria del esfínter externo Relajación puborrectal. Aumento de presión intrabdominal + = 2º
  7. 7. Fisiopatología Ascendente Distal • Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Retención Voluntaria
  8. 8. • Funcional 90-95% ▫ Factor desencadenante  Alimentación  Retirada del pañal  Inicio colegio  Estrés emocional  Fisura anal  Infecciones Etiología Estreñimiento y Encopresis
  9. 9. • Orgánico 5-10% Etiología López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.
  10. 10. • Disminución número de deposiciones ▫ Heces voluminosas, duras. Defecación dolorosa. ▫ Posturas retentivas. Llanto. • Dolor abdominal recurrente • Anorexia. Irritabilidad. • ITUs. Enuresis. • Masa palpable. Prolapso rectal. Fisura. Impactación. • Rectorragia. Encopresis. • Disquecia del lactante Descoordinación entre presión abdominal y relajación de esfínteres. Manifestaciones clínicas Roma III •Lactantes < 6 meses. •Esfuerzo y llanto durante 10 min antes de la deposición (blandas) •Ausencia de otros problemas de salud.
  11. 11. Diagnóstico • Historia clínica  AF: Enfermedades autoinmunes. Estreñimiento. Hirschprung.  AP: Embarazo. Eliminación meconio. Patología extradigestiva (respiratoria, urinaria…) Periodo neonatal.  EA: Inicio síntomas (evento desencadenante)  Destete. Retirada pañal. Escolaridad. Cambio domicilio.  Características y frecuencia de las deposiciones.  Número, consistencia, tamaño…  Síntomas acompañantes:  Encopresis. Sangrado. Proctalgia. Vómitos. Fallo de medro.  Alteración conducta. Posturas retentoras.  Medicación.  Hábitos alimentarios: vegetales, agua, abuso de lácteos…
  12. 12. Diagnóstico • Escala Bristol Tipos de heces según morfología.
  13. 13. Diagnóstico • Exploración Física  Estado general y nutricional. Todos sistemas.  Importante:  Área lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis…)  Neurológico: tono, fuerza, reflejos de MMII.  Abdomen: distensión, palpación de fecalomas.  Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano anterior…  Tacto rectal:  Tono esfínter, ampolla rectal.  Heces retenidas.  Estenosis del canal. Tacto rectal:Controversia¿Cuándo?¿Primera visita?¿Desconfianza?
  14. 14. • Signos de alarma ▫ Retraso ponderoestatural. ▫ Vómitos. ▫ Distensión abdominal. ▫ Ampolla rectal vacía. ▫ Hematoquecia. ▫ Pérdida fuerza en EEII. ▫ Ausencia reflejo cremastérico. Diagnóstico Sospecha Causa Orgánica Estudio y Pruebas complementarias
  15. 15. Pruebas complementarias • Si signos de alarma. • Descartar FQ y E. Hirschsprung (<1 año) • Si persiste estreñimiento a pesar de tratamiento adecuado. ▫ Rx abdomen: Distribución gas, obstrucción, columna lumbosacra ▫ Enema opaco: Anomalías anatómicas, megacolon (zona transición) ▫ Analítica: Hemograma, bioquímica, urocultivo, tiroideas, ATG y Ionotest ▫ RMN: Patologías intramedulares. ▫ Manometría anorrectal - Biopsia rectal: Sospecha Hirschsprung. ▫ Evaluación psicológica Valorar según sospecha Disminución sensibilidad rectal. Contracción paradójica del E. Externo. Ausencia de RAI. Ausencia células ganglionares. Aumento de fibras ACHE
  16. 16. Manejo del estreñimiento funcional (EF) • Objetivo ▫ Restaurar confianza del niño en sí mismo. ▫ Eliminar impactación fecal. ▫ Conseguir hábito defecatorio no doloroso. ▫ Normalizar dinámica familiar. ▫ Evitar recidivas. 1.Informar y explicar 2.Desimpactar 3.Tratamiento mantenimiento
  17. 17. 1. Informar y explicar • Información sencilla • Problema • Objetivo • Tratamiento • Confianza • Desmitificar creencias Manejo EF Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
  18. 18. 6,9 g 1. Informar y explicar 2. Desimpactar ▫ Eliminar retención fecal > mantener recto vacío > aumentar sensibilidad ▫ Evitar encopresis ▫ Dieta pobre en fibra. Rica en líquidos >> ¡Hay que vaciar! • Vía oral ▫ Polietilenglicol 3350 con electrolitos (PEG)  1-1,5 g /kg/día (2 tomas) Aumentar dosis cada día. ▫ Aceite Parafina (>2 años)  1-3 ml /kg /día Manejo EF 3-7 días 12-18 años: Movicol (adultos) Inicio 2 sobres/día. Máximo 8 sobres /día. 13,7 g
  19. 19. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar • Vía rectal ▫ Enemas de SSF:  5 ml/kg 2 veces / día. Poco efectivos. ▫ Enemas de fosfato hipertónicos:  3-5 ml/kg/12 horas Sólo > 2 años.  Trastornos hidroelectrolíticos: Hiperfosfatemia, Hipocalcemia...  Enema Casen (80, 140 y 250 cc) ▫ Enemas de aceite mineral a altas dosis:  15-20 ml/ año de edad/día (máximo 240 cc) 3 días Manejo EF Invasivo Peor tolerados No adecuado para uso repetido Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones) Baños antisépticos, pomadas cicatrizantes o con corticoide
  20. 20. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20. Manejo EF
  21. 21. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar 3. Tratamiento Mantenimiento. ▫ Modificaciones dietéticas  Ingesta abundante de líquidos.  Evitar ingesta excesiva de lácteos  Fibra adecuada (controvertido) ▫ Hábitos higiénicos  A partir de los 24 meses.  Sentarse tras las comidas (Reflejo gastrocólico)  Posición: apoyar pies en el suelo.  Refuerzo verbal. Paciencia.  Recompensa del esfuerzo Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas
  22. 22. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar 3. Tratamiento Mantenimiento. ▫ Medicación: Laxantes orales (3-6 meses) ▫ Ajustar dosis para conseguir:  1-2 deposiciones/ día; blandas, no dolorosas; vaciado completo.  Suspender tras 2 meses con hábito intestinal regularizado  Reducción progresiva  Recaídas si abandono temprano Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas Lubricantes Aceite Mineral Parafina Osmóticos PEG+electrolitos Lactulosa Hidróxido de Magnesio Estimulantes Sena (Senósidos) Bisacodilo No existe dosis exacta ni ideal
  23. 23. Lubricantes Estimulantes Osmóticos Lubricantes Estimulantes Osmóticos Aceite Mineral Parafina PEG con/sin electrolitos Lactulosa. Lactitiol Hidróxido de Magnesio Sena (Senósidos) Bisacodilo 4000 Casenlax Emportal (Lactitiol) 0.25 g/kg Carbonato Mg: Eupeptina
  24. 24. Nuevos fármacos… • Tegaserod ▫ Retirado efectos cardiovasculares • Lubiprostona • Almivopan • Prucalopride Bloquea receptores serotonina 5-HT4 Activa canales Cl tipo 2 Antagonista sintético receptores opiáceos μ Agonista selectivo receptos 5-HT4 Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121. Papel Serotonina en tractogastrointestinal… No estudios en niños…
  25. 25. ¿Cuándo derivar?  Fracaso tratamiento  Manejo complejo  Sospecha organicidad
  26. 26. Conclusión • Importante motivo consulta. • Mayoría Funcional. • Retención – Defecación dolorosa • Anamnesis y EF suficiente. • Confianza. • Información. Hábitos higiénicos. • Medicación adecuada.
  27. 27. Y eso es todo…
  28. 28. Bibliografía 1. Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121. 2. Bautista Casasnovas A, Argüelles Martín F, Peña Quintana L, et al. Recomendaciones para el tratamiento del estreñimiento funcional. An Pediatr 2011;74(1): 51.e1-51.e7. 3. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20. 4. López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264. 5. Sánchez Ruiz, F, Gilbert JJ, Bedate CakderónP, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría. Madrid; Ergón; 2010 p53-65. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf 6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74. 7. Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. 1. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf 2. Guía para médicos: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Estrenimiento-Funcional- Norgine_Guia%20para%20Pediatras.pdf

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